Bilaterale dorsale Fußnarbenkontrakturfreisetzung mit Split-Dicken-Hauttransplantaten aus dem vorderen Oberschenkel

Die Brandnarbenkontraktur ist eine häufige Folge nach Verbrennungsverletzungen des Rückenfußes. Bis zu 11,9% der pädiatrischen Patienten mit Verbrennungen am Knöchel entwickeln Kontrakturen. Die Kontraktur des dorsalen Fußes verursacht eine Hyperextension des Metatarsophalangealgelenks und eine Hyperextension des Interphalangealgelenks. Diese Beeinträchtigung wirkt sich auf die Gehfähigkeit und die täglichen Aktivitäten wie das Tragen von Schuhen aus. Diese Probleme verstärken sich im Laufe der Zeit nur noch, wenn ein Kind wächst. Hier präsentieren wir den Fall eines kleinen Jungen, der eine 32% ige Flammenverbrennung der gesamten Körperoberfläche an seinem unteren Rücken, seinem beidseitigen Gesäß, seinen Beinen und Füßen erlitt. Dieser Patient hatte zuvor eine bilaterale Kontrakturfreisetzung des Rückens des Fußes erfahren. Da Kontrakturen wieder auftraten, führten wir eine bilaterale dorsale Fußnarbenkontrakturfreisetzung mit einem 1:1-Meshed-Hauttransplantat mit gespaltener Dicke durch, das aus dem vorderen linken Oberschenkel geerntet wurde. Wir skizzieren die Naturgeschichte, die wichtigsten intraoperativen Techniken und das postoperative Wundmanagement.

Die Inzidenz von Kontrakturen in der pädiatrischen Bevölkerung beträgt 28%, und 11,9% der pädiatrischen Patienten mit Verbrennungen am Knöchel entwickeln Kontrakturen. ¹ Die Inzidenz der pädiatrischen Mortalität durch Verbrennungen ist stark auf 1% bis 2% gesunken. Angesichts dieses erhöhten Überlebens, insbesondere bei großen Verbrennungen, wird die Rehabilitation und der Wiederaufbau stärker in den Vordergrund gerückt, damit die Patienten in die Gesellschaft zurückkehren können. Kontrakturen des Rückens des Fußes verursachen eine Verkürzung von Sehnen und Muskelgruppen im metatarsophalangealen (MTP) und talokrural Gelenk, was zu einer festen überdehnten Position führt. ^{2, 3} Während der Fußdorsum ein kleiner Bereich der gesamten Verbrennungsfläche ist, können Kontrakturen an dieser anatomischen Stelle schwächende Folgen haben. Diese Patienten haben eine eingeschränkte Gehfähigkeit, Schwierigkeiten bei der Durchführung täglicher Aktivitäten wie die Suche nach geeignetem Schuhwerk und schlechte ästhetische Bedenken. Diese Probleme verstärken sich nur, wenn das Kind wächst und das unelastische Narbengewebe weiter zusammenzieht. ⁴ Die Rehabilitationstherapie ist die erste Verteidigungslinie gegen Kontrakturen, bestehend aus täglichen Bewegungsübungen und Schienen in Antideformitätspositionen. ⁵ Kontrakturen sind schlimmer für Patienten, die keine angemessene Verbrennungsversorgung und Rehabilitation erhalten. ⁶ Für bettlägerige Patienten ist eine adäquate Rehabilitation möglicherweise nicht möglich. Verbrennungskontrakturen sind eine starke und unerbittliche Kraft, die auch trotz frühzeitiger Rehabilitation und Narbenbehandlung auftreten kann.

Das Freisetzen und Pfropfen ist eine Standardmethode zur Korrektur großer Kontrakturen. ⁷ Dieses Verfahren gibt den Gelenken des Knöchels und der Zehen den vollen Bewegungsumfang zurück.

Der Patient, der in diesem Fall vorgestellt wird, ist ein 4-jähriger Mann, den wir betreuten, nachdem wir ein Jahr und acht Monate vor der aktuellen Operation eine Flammenverbrennung erlitten hatten, während wir Verstecken spielten. Die betroffene Gesamtkörperoberfläche betrug 32%, einschließlich seines unteren Rückens, seines bilateralen Gesäßes, seiner Beine und Füße. Der Patient ging von seiner ersten frühen Transplantation an gut, entwickelte aber Kontrakturen am Sprunggelenk, für die er zuvor freigelassen und transplantiert wurde. Das in diesem Artikel beschriebene Verfahren zielte darauf ab, die wiederkehrende dorsale Fußkontraktur an beiden Füßen durch Freisetzung und Transplantation anzugehen. Seine Punktzahl der American Society of Anaesthesiologist vor der Operation war I.

Drei Tage vor dem Eingriff untersuchten wir die Operationsstelle auf Bewegungsfreiheit und identifizierten Bereiche mit maximaler Spannung. Die körperliche Untersuchung ergab einen gesunden Jungen, der in Begleitung seiner Eltern zu seinem Termin vor der Operation schlenderte. Seine Wunden waren mit sichtbaren hypertrophen Narben und Dyspigmentierung an zuvor transplantierten Operationsstellen vollständig verschlossen.

Verbrennungskontrakturen sind eher auf Wunden in voller Dicke zurückzuführen und neigen dazu, im Zusammenhang mit Wunden in voller Dicke schwerer zu sein. Die Entwicklung von Kontrakturen korreliert mit einer längeren Zeit bis zum Wundverschluss und der Immobilität des Patienten. Unbehandelt verursachen Kontrakturen eine Kapselkontraktion, eine Verkürzung der Sehne und eine Verkürzung der Muskelgruppen im gesamten Gelenk. Bei Kontrakturen am Rückenbereich des Fußes dehnen sich die talokralen und MTP-Gelenke aus, was den Gang, die täglichen Aktivitäten und das Aussehen des Patienten beeinflusst.

Es gibt eine Reihe von chirurgischen Eingriffen zur Linderung der Verbrennungskontraktur, einschließlich lokaler rotierender Hautlappen, Freisetzung und Transplantation, Gewebeexpander oder freie Lappenrekonstruktion. ⁸ Die Wahl der Methode hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, wie der Größe der Kontraktur, der Stelle der Kontraktur, der Verfügbarkeit von Haut an der Spenderstelle, der Erfahrung des Chirurgen und der Präferenz des Patienten. Bei großen Kontrakturen über einem Gelenk ist das Freisetzen und Pfropfen die bevorzugte Methode.

Bei einem Freisetzungs- und Pfropfverfahren kann entweder ein Volldicken- oder ein Split-Thickness-Pfropfen verwendet werden. Bei wachsenden Kindern mit großen Defekten ist ein Split-Thickness-Transplantat besser geeignet. Die Verwendung eines Split-Thickness-Transplantats bietet den Vorteil, dass weniger Blutversorgung, weniger Schmerzen an der Spenderstelle und eine geringere Wahrscheinlichkeit von Hautabplatzungen erforderlich sind.

Kirschnerdrähte (K-Drähte) können zur Stabilisierung des Gelenks während und nach dem Verfahren verwendet werden. Sie sind besonders nützlich, wenn die Inzisionsstelle distaler zum Rückenbereich des Fußes ist. Bei aktiven Kindern erschweren K-Drähte jedoch die postoperative Versorgung, indem sie mehr Schmerzen und weniger Mobilität verursachen.

Eine weitere Überlegung für die Behandlung ist, ob das Verfahren verzögert werden soll. Wenn das Kind wächst, würde die Straffung der Kontraktur das benachbarte Gewebe stören und irreversible Schäden an den Gelenkmuskelgruppen und Sehnen verursachen. Ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff bietet die beste Gelegenheit, den Gelenken den vollen Bewegungsumfang für das beste funktionelle Ergebnis zurückzugeben.

Angesichts der Tatsache, dass der Patient erneut eine große Kontraktur am Rücken des Fußes entwickelt hatte, war die Freisetzungs- und Splitdickentransplantation die bevorzugte Korrekturoption. ⁷ Wir haben uns entschieden, die Schnittlinie proximal zum talokländlichen Gelenk zu machen, um das Einfügen von K-Draht in das MTP-Gelenk zu vermeiden. Durch den Verzicht auf K-Wire-Insertion hofften wir, postoperative Schmerzen zu reduzieren und die Wundversorgung der Eltern zu erleichtern.

Die Verwendung eines Split-Thickness-Transplantats und ein früher chirurgischer Eingriff sind am besten für ein wachsendes Kind im Alter von 4 Jahren geeignet. Für die erwachsene Bevölkerung kann die Verwendung von K-Drähten, Transplantaten in voller Dicke und verzögerten chirurgischen Eingriffen gerechtfertigt sein.

Wir präsentierten den Fall eines 4-jährigen Jungen mit Verbrennungskontrakturen des Rückens des Fußes. Er unterzog sich einer beidseitigen Freisetzung und einer 1:1-Spaltdicke vernetzten Hauttransplantation vom vorderen Oberschenkel ohne Komplikationen. Das Endergebnis zeigte eine vollständige Lockerung der Kontraktur über beiden Füßen, wodurch die Füße und Zehen in eine neutrale Position zurückversetzt wurden.

Die Schnittlinie wurde gewählt, indem der Fuß in eine plantargebeugte Position manipuliert wurde, um die Bereiche der maximalen Spannung zu visualisieren. Wir haben uns dafür entschieden, proximal proximaler zum talokralen Gelenk zu schneiden, um zu vermeiden, dass K-Drähte in die Zehen eingeführt werden müssen, um die Bewegung an der Wundstelle zu minimieren. Für einen kleinen aktiven Jungen würde die Verwendung von K-Drähten mehr postoperative Schmerzen verursachen und die postoperative Wundversorgung für die Pflegekräfte erschweren.

Verdünntes Epinephrin wurde an der Stelle der Freisetzung injiziert, um Hämostase zu verursachen und Blutverlust zu verhindern. Wir haben uns entschieden, einen größeren Bereich als ursprünglich erwartet im linken Fuß freizugeben. Da Epinephrin nicht in den peripheren Bereich injiziert wurde, traten einige Blutungen auf. Diese periphere Blutung wurde durch Spot-Elektrokauterisation der Mikrovaskulatur kontrolliert.

Die Freisetzung wurde mit sanften oberflächlichen Schnitten eingeleitet, um zu vermeiden, dass das darunter liegende Unterhautgewebe und die Blutgefäße zerrissen werden. Die Hautränder wurden mit Doppelhaken erhöht, um Spannung zu erzeugen und die Entfernung von Narbengewebe zu erleichtern. Ein Skalpell wird nicht immer benötigt, und eine Wisch-Schiebe-Bewegungstechnik kann verwendet werden, um Rückenschnitte zu machen, um Narbengewebe unter der Haut an den Rändern des freigegebenen Bereichs zu trennen. Wir achteten darauf, nicht in das subkutane Fett zu schneiden. Das Narbengewebe und die darunter liegende Faszie waren sichtbar ausgeprägt.

Die beidseitigen Auslösebereiche wurden 10 x 8 cm am linken Fuß und 7 x 12 cm am rechten Fuß gemessen. Diese Flächen wurden kombiniert, um die zu erntende Spenderfläche zu schätzen. Dem Spendererntebereich wurde eine zusätzliche Fläche hinzugefügt, um der Notwendigkeit Rechnung zu tragen, die Kantenkonturen des chirurgischen Wundbettes abzudecken. Wir achteten darauf, nicht zu nahe am Knie zu ernten, um keine Schmerzen zu erzeugen und den Bewegungsumfang im Knie zu verringern. Der Bereich der Spenderstelle wurde mit reichlich injizierbarem Adrenalin in die subkutane Schicht vorbereitet. Auch hier sorgte verdünntes Adrenalin für Hämostase. Ein zusätzlicher Vorteil der Verwendung von injiziertem Adrenalin besteht darin, dass das Volumen der Lösung eine flachere Oberfläche schafft, um Spenderhaut in einem ansonsten kreisförmigen anatomischen Bereich zu ernten. Wenn das Dermatom verwendet wird, kann ein gleichmäßiges Split-Thickness-Transplantat geerntet werden. Bemerkenswert ist, dass wir die Dermatomschrauben angezogen und überprüft haben, ob der Dermatomklingenabstand gleichmäßig ist, indem wir eine Skalpellklinge durch den Spalt geführt haben.

Wir haben uns aus verschiedenen Gründen für ein 1:1-Transplantat mit geteilter Dicke anstelle eines Transplantats mit voller Dicke entschieden, einschließlich einer geringeren Morbidität der Spenderstelle. Volldickentransplantate erfordern eine reichliche Durchblutung der darunter liegenden Dermis, insbesondere in den frühen Phasen der Transplantatnahme. Bei Transplantaten in voller Dicke kann die Epidermis abfallen, was für das Kind und die Familie belastend sein könnte. Schließlich, weil er ein wachsendes Kind war, könnten zukünftige Freilassungen notwendig sein; Daher wurde ein Split-Thickness-Transplantat bevorzugt.

Die Bedeutung von Wundauflagen für den Erfolg der Pfropfentnahme bei einem großen Defekt ist nicht zu unterschätzen, da sie viele Funktionen bietet. Der Zweck des Verbandes ist nicht nur der Schutz. Adaptic Kerlix Bolster und Gaze füllten den durch die Freisetzung erzeugten Trog und drückten das Pfropfmittel in das Wundbett, auch an den Rändern. Wir platzierten 2-0 Seidennähte gleichmäßig um die Transplantatstelle. Diese Nähte wurden gebunden, um den Verband zu halten und in das Wundbett zu komprimieren. Fenestrationen wurden in den Adaptic-Bolster geschnitten, damit topische Medikamente das Wundbett erreichen können. Ein roter Gummikatheter mit Löchern, die in das distale Ende geschnitten waren, wurde an der Außenseite des Verbandes angebracht, um die Bewässerung von Sulfamylonlösung über die Bandagen zu erleichtern.

Traditionell werden Verbände für eine Woche eingeschaltet. Wir ließen den Verband für zwei Wochen an. Dies gab weitere Zeit für die Heilung; Ein sperriger Verband erschwert die Bewegung für das Kind, das natürlich aktiv sein möchte.

Die Gesamtverfahrenszeit betrug drei Stunden und fünfundvierzig Minuten. Der Patient erwachte ereignislos aus dem Eingriff in stabilem Zustand. Der geschätzte Blutverlust betrug 20 ml. Die durch die Kontraktur verursachte Spannung wurde gelöst, wie die Laxheit auf der darüber liegenden Haut, insbesondere auf dem distalen Teil des Fußes, zeigt. Der Patient blieb über Nacht und kehrte nach zwei Wochen zur Stentnahme zurück. Wir gehen davon aus, dass dieses Kind in Zukunft zusätzliche Verfahren zur Kontrakturentlastung oder Laseroperation benötigt, um hypertrophe Narben zu behandeln.

Zu den speziellen Ausrüstungsgegenständen, die bei diesem Verfahren verwendet wurden, gehörten Doppelhaken, Xeroform™ Telfa^™ trockene sterile Kerlix-Hülle^™ , Cuticerin Adaptic-Polster^™ , nicht resorbierbare 2-0-Seide, roter Softkatheter der Größe 8-F und stabilisierende Rehabilitationsstiefel.

Die Autoren haben keine Offenlegungen zu berichten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.