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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Narbenkontrakturen lösen
  • 4. Ernte Hauttransplantate
  • 5. Hauttransplantat-Einsätze
  • 6. Beenden Sie das Setzen von Polstern und das Verbinden von Wunden
  • 7. Anmerkungen nach dem Op
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Bilaterale dorsale Fußnarbenkontrakturfreisetzung mit Split-Dicken-Hauttransplantaten aus dem vorderen Oberschenkel

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Jonathan Friedstat, MD1,2; Jonah Poster1
1Shriners Hospitals for Children - Boston
2Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Dieser Patient ist also 5 Jahre alt, und er erlitt vor etwa 1 bis 2 Jahren eine Flammenverbrennung, die eine Hauttransplantation in einige der tieferen Bereiche an seinen Füßen erforderte. Er hatte einige Narben, was nicht ungewöhnlich ist, wenn die Kräfte der Narbe irgendwie am Rücken des Fußes ziehen und die Zehen dazu bringen, sich dorsal in einer Position zu bewegen, die anatomisch nicht normal ist. Und so hat er dafür eine Freigabe erfahren, aber wenn Kinder wachsen und sich entwickeln, ist es nicht ungewöhnlich, dass die Hauttransplantate nicht mit der Wachstumsrate des restlichen Körpers Schritt halten und so kann es wieder auftreten, was für ihn passiert ist. Und wir werden auf der früheren Seite der Dinge intervenieren, so dass sein Grad seiner Operation nicht so umfangreich sein wird. Einige Kinder, die mit dieser Art von Verletzungen von außerhalb der Vereinigten Staaten kommen, können die Zehen fast den ganzen Weg zurückbeugen, manchmal wieder auf sich selbst auf den Rücken des Fußes. Diese sind viel schwieriger zu beheben und haben kein so gutes funktionales Ergebnis, so dass er durch das frühe Erreichen eines besseren Ergebnisses ein besseres Ergebnis erzielen sollte. Der heutige Fall wird also im Wesentlichen darin bestehen, die Enge zu lösen, die durch Narbenbildung und die Hauttransplantate verursacht wurde, die nicht mit seinem Wachstum Schritt halten, und dann genug Haut hinzuzufügen, so dass die Zehen wieder in eine normale Position zurückkehren, so dass, sobald alles verheilt ist, er sich bewegen und gehen und normal gehen kann. In diesem Vorgang gibt es 3 Hauptschritte. Die erste besteht darin, das Gewebe freizugeben, und es besteht normalerweise darin, sich für einen Bereich mit maximaler Spannung zu entscheiden, wobei ein Querschnitt quer dazu gemacht wird, senkrecht zur Spannungsebene. Und sobald Sie das tun und Sie es vollständig freigegeben haben, machen Sie V-Rückschnitte an den Enden, damit ein Hauttransplantat an Ort und Stelle sitzen kann. Der erste Schritt ist also die Freisetzung, der zweite Schritt besteht darin, die Größe der Wunde zu messen und dort ein Hauttransplantat einzufügen. Und dann ist der dritte Schritt, den Verband anzuziehen, was für ihn eigentlich ziemlich wichtig ist, denn eines der Dinge, die wir zu tun versuchen, sind Hauttransplantate, von denen wir wissen, dass sie sich zusammenziehen werden, also anstatt es einfach loszulassen und es eine flache Ebene sein zu lassen, geben wir es frei und fügen Haut auf beiden Seiten hinzu. So dass, selbst wenn sich das Hauttransplantat zusammenzieht, immer noch zusätzliche Haut vorhanden ist, so dass er, wenn er wächst und sich entwickelt, die meiste Zeit aus dieser und auch zusätzlichen Haut herausholt, so dass er sich leichter bewegen kann. Das sind also die 3 Schritte der Operation.

KAPITEL 2

Wir werden versuchen, den Bereich zu finden, in dem es am engsten ist, der irgendwo hier sein wird. Solange wir es also loslassen und die Haut herausziehen lassen, sollte es seine Zehenbewegung verbessern. Sehen Sie, dass ich an den Zehen ziehe, um alles auf maximale Spannung zu setzen, um zu simulieren, wie es nach seiner Veröffentlichung sein wird. Und ich denke, überall in dieser Nähe sollte funktionieren. Also wie, Sie können damit beginnen - ich werde mit etwas wie hier anfangen, und dann wird es wahrscheinlich herauskommen. Schneidest du ein und untergräbst dann einiges? Wir verwenden die - wir verwenden einige doppelte Haken, um die Hautränder nach hinten zu heben, so dass Sie wie ein - Sie schaffen wie ein U-förmiger Trog. Weil sich das Hauttransplantat zusammenziehen wird. Rechts. Wenn Sie also die zusätzliche Haut hier und hier hinzufügen, erhalten Sie, selbst wenn sie sich zusammenzieht, mehr Haut, als wenn Sie sie einfach loslassen und flach lassen, denn dann schrumpft diese noch mehr. Das wird dir mehr Haut bringen, es sieht einfach irgendwie lustig aus. Mal sehen, auf dieser Seite, irgendwie dasselbe, wie es hier meistens durchzieht, und Sie können sehen, wie selbst wenn ich an seinen Zehen ziehe, bewegt sich sein Knie nach oben, weil alles hier so eng ist. Solange wir also diesen Teil der Enge lösen ... Und was hast du gesagt, waren die Probleme mit dem Gehen - nun, ich schätze, mehr distal als proximal? Wenn Sie distal gehen, direkt an den Zehen, können Sie es tun, aber dann müssen Sie K-Drähte in jeden der Zehen stecken, damit er sie nicht bewegt. Und wenn man bedenkt, wie mobil dieses Kind zu Beginn ist ... Wenn wir hier die Spannung abnehmen, sollte es die Zehen fixieren. Wenn seine Zehen mehr nach hinten gestreckt wären, wie schwerer, dann müssten Sie sie gerade ziehen und dann würden Sie wahrscheinlich die K-Drähte brauchen - seine ist nicht so schlimm. Sie können sehen, dass es sehr mild ist, wenn Sie es auf dem Seitenprofil betrachten, sehen Sie, dass es irgendwie auf der Seite ist. Als ob sie zurückgezogen und verlängert werden, aber sie sind es nicht, es ist nicht schrecklich. Außerdem denke ich, dass er und K-Drähte schwieriger sein werden. Also, können wir einige injizierbare Epi sehen?

KAPITEL 3

Was wir also tun werden, ist, dass wir darunter infiltrieren und dann werden wir es veröffentlichen. Es ist ein verdünntes injizierbares epi, um zu versuchen, Blutungen zu minimieren. Es wird die ganze Zeit bei Verbrennungen zur Hämostase mit Spenderstellen verwendet. Dasselbe hier drüben.

Also dann mit einer Hand, ich halte hier - da ich Linkshänder bin, halte ich dann das Messer in meiner anderen Hand. Alles klar, Einschnitt. Wir fangen dort an. Was ich möchte, dass du tust, ist, durchzuhalten und auch raus. Sehen Sie, wie es die Narbe aufzieht? Ich nehme das Messer zurück. Also jetzt, wenn du das durchmachst und weiter ziehst, auch wenn du es fühlst ... Ziehen Sie weiter - los geht's. Das ist also immer noch alles Narbe, Sie können das Sub-Q-Fett dort sehen. Jetzt - wir werden uns neu anpassen, kommen Sie einfach ein wenig in diese Richtung. Dann auf und ab. Lassen Sie mich das für Sie anpassen. Und du kannst ziemlich ziehen - da gehst du hin. Weil Sie die Befreiung als... Einer meiner Kollegen beschrieb es so, als ob das Schneiden von Sellerie so ist, wie es sich anfühlt. Es ist auch nicht ungewöhnlich, dass die anfänglichen Markierungen, die Sie schätzen, nicht dort sind, wo Sie möchten, dass Ihre endgültigen Einschnitte enden, also - mal sehen, ob wir diese Band bekommen können. Außerdem müssen Sie nicht immer jedes Mal an der gleichen Stelle schneiden. Na bitte. Und wieder ist es nur ein sehr leichter Schnitt. Der Grund, warum Sie hier langsam und sanft sind, ist, dass Sie nicht in die Sehnen schneiden wollen, die es ihm ermöglichen, seinen Fuß zu bewegen. Sie sehen auch, wie ich ziehe, ich setze auch Spannung auf alles, was auch bei einigen der Veröffentlichungen hilft. Lassen Sie mich Ihnen hier helfen. Der Schlüssel dazu ist einfach so - weil dieses verbrannte Gewebe nicht das beste ist, Sie versuchen, ein wenig tiefer in das Gewebe zu gelangen, und dann das Epi einweicht - die Lösung minimiert Blutungen, aber dann hilft auch das Dabbing damit. Eine andere Technik ist, dass Sie mit dem Messer drücken können. Es muss nicht immer ein Schneidinstrument sein. Nun, was wir tun wollen, ist zu schauen und zu sehen, ob wir genug von einer Veröffentlichung bekommen haben. Es ist immer noch eng hier, also werden wir das ein bisschen mehr verlängern, und dann wahrscheinlich das Gleiche hier drüben, bevor wir die Darts machen. Und dann kommen wir zurück und wir werden mehr von diesem Narbengewebe durchdringen. Alles klar- das sieht mehr aus - perfekt. Sie können sehen, wie es ist - wenn Sie hart ziehen, sehen Sie, wie es alles aufzieht? Wir werden also in der Lage sein, das leichter durchzustehen. Sie werden fühlen - es fast - Sie können die Körnigkeit davon fühlen, wenn Sie es durchschneiden. Man spürt es wohl in der, in den Doppelhaken. Es ist sehr hart. Es ist sehr zähes Gewebe. Mm hmm. Und noch einmal, es muss nicht immer ein Schnitt gerade an einer Stelle sein, man kann manchmal hier schneiden, um es freizugeben, aber es ist - manchmal ist es - es ist auch eine Pushing-Aktion, also ... Sehen Sie, es ist wie sanftes Schieben, es ist keine schneidende Aktion, die ... Sie können sehen, dass es hier eine Band gibt. Sie können es wahrscheinlich auf der... Aber es sollte sich alles viel weicher anfühlen. Jetzt komme ich zurück, und Sie werden sehen, wie - wenn Sie nur seine Zehen nehmen und Sie ziehen und die Dinge gerade richten, wird das Gewebe manchmal ein bisschen mehr gleiten. Es kann sein, dass es dort noch etwas mehr zu veröffentlichen gibt. Aber Sie können sehen, wie wir jetzt auf einigermaßen gutes Gewebe schauen, wie wenn Sie eine gute Schicht bekommen, werden Sie entweder auf Sub-Q-Fett sein oder es wird nur noch ein bisschen Narbengewebe übrig sein. Aber wir sind nicht wie tief in den Sehnen und allem anderen, es ist alles sehr oberflächlich. Also lasst uns dieses letzte bisschen hier rüberbringen. Weil Sie sehen können, wie es ist - Sie sehen, wie es sich in der Farbe unterscheidet? Auch anatomisch ist man hier nicht über irgendwelche kritischen Strukturen in Bezug auf Sehnen, also... Der Trick besteht auch nicht darin, das Ding wieder bluten zu lassen, aber manchmal ist das einfach - das kann auch passieren. Okay. Wenn Sie sich jetzt seine Zehen ansehen, sehen Sie, dass sie nicht mehr so hyperverlängert sind wie früher? Was wir tun können - was wichtiger ist, ist diese Seite, also - was wir tun werden, ist, dass wir dort oben bleiben, und dann lassen Sie mich das ausleihen. Haken Sie hier. Manchmal, nur durch Ziehen - hier, lassen Sie mich diesen Teil machen. Manchmal, indem Sie alleine ziehen, bekommen Sie das Gewebe frei, und dann, was es nicht tut, können Sie dann mit etwas scharfem und chirurgischem lösen. Und sehen Sie, wie das anfängt, diese U-Form zu schaffen, über die wir gesprochen haben? Und dann möchte ich, dass du dich gerade hältst, senkrecht zu seinen Füßen, und dann kümmere ich mich um seine Zehen. Dies ist wieder ein wirklich guter Ort für genau diese Pushing-Aktion. Es kann Ihnen helfen, die Dinge zu befreien. Es ist also nicht so sehr ein Schneiden als ein Schieben. Sehen Sie, wie nur eine Push-Aktion mit einem Skalpell - Es kann wirklich hilfreich sein, es schützt Sie davor, bestimmte Dinge zu verletzen, wenn Sie vorsichtig sind, wie die Blutgefäße. Schauen Sie sich nun seine Haut an. Sie sehen, wie faltig alles ist, weil wir die ganze Spannung weggenommen haben. Jetzt gehen seine Zehen zurück dorthin, wo sie sein wollen, und dann, wenn Sie diese Haut benutzen, wird sie sich erzwingen - es wird all diese Spannung wegnehmen, was helfen wird, wenn sie sich umgestaltet. Wie seine Zehen hier sind jetzt sehr weich. Es gibt keine Spannung. Und was wir tun werden, ist, dass wir hier ein wenig hinzufügen, aber der größere, der wichtigere Ort, um diese Art von Kante aufzurollen, ist distal, weil wir dort die meiste Haut wollen. Aber er hat seinen Mangel an beiden Stellen, also werden wir auf der anderen Seite das Gleiche tun. Dann nehmen wir V die Seiten heraus, so dass Sie ein rechteckiges Pfropfpf hineinlegen können. Und dann werden wir gut sein. Dann geht es weiter auf die andere Seite. Also mache ich jetzt das Gleiche hier drüben. Also fangen wir an... Alles klar. Manchmal können Sie es durch Ziehen beginnen. Entspannen Sie sich hier. Na bitte. Na bitte. Messer bitte. Also dasselbe. Sehr wenig Druck. Ich finde es hilfreich, in der Mitte zu beginnen und dann auf eine Seite hinzuarbeiten, aber man könnte von einer Seite aus beginnen und zur anderen gehen. Aber Sie können sehen, dass es hier einen dünnen kleinen Nerv gibt. Ja. So können Sie vermeiden - nun, vielleicht nicht da, aber - Sie können versuchen, einige Blutungen zu vermeiden. Sie können sehen, wo Sie die Spannung aufbauen. Also indem ich ziehe... Plain sollte in Ordnung sein. Du könntest Narben für immer jagen, also musst du irgendwann einen Punkt auswählen und dann aufhören. Und das Problem, für das wir hierher kamen, war das Problem seines Knöchels und seiner Zehen. Könnten wir also weiter gehen und mehr Narben finden? Ja, aber Sie müssen auch mit der Idee an den Ort kommen, was das Problem ist und was Sie zu beheben versuchen. Wenn Sie mehr definieren, können Sie auch sehen, dass es einfacher ist zu sagen, wo wichtige Strukturen sind und wo nicht, so dass Sie klarer erkennen können, dass all dies nur Narbe ist. Wir können hier unsere V's machen. Genau da. Und die V's sind in der Regel ungefähr die Länge der - die Menge der Untergrabung, so dass die Kante - wird hier schöner sitzen. Lassen Sie uns das ein wenig aufschlüsseln. Das blutet mehr, weil ich hier nicht so viel injiziert habe. Also, die epi soaks können dabei helfen. Okay. Machen Sie es auf diese Weise. Und dann, wenn du das Taschentuch greifen willst, greifst du und arbeitest darunter. Eine andere Sache, die Sie auch tun können, ist, Ihren Tonabnehmer als Haken zu verwenden, damit Sie die Haut nicht greifen und traumatisieren, weil sie - wie gesagt - etwas zerbrechlicher ist, so dass Sie entweder Ihre Tonabnehmer einstecken oder einfach einen der Zinken verwenden können. In Ordnung, das ist genug da. Okay. Nun, jetzt können wir sehen, dass es hier Laxheit in der Haut gibt, es gibt Laxheit in der Haut hier drüben, und wenn wir Haut hinzufügen und diese ganze Sache ausfüllen, wird es eine Menge Spannung abnehmen. Wird es alles reparieren? Nein, ich glaube nicht, dass die Operation all das tun kann, aber sie wird viel umbauen. Sie müssen in der Lage sein, dies zu bewegen. Es ist also wahrscheinlich - wir werden die 4 in der Wache verwenden, weil das ungefähr 10 cm ist. Und dann, um all die Abneigung zu maximieren, die wir gerade gemacht haben, werden wir ungefähr 8 cm brauchen. Also brauchen wir eine 10 mal 8. Und was Sie dann tun können, ist, dies unter Ihren erhöhten Kanten zu verstauen, um es an Ort und Stelle zu halten.

Also dasselbe. Sie können sehen, wie leicht der Druck ist, den ich darauf ausübe, weil ich weiß, dass ich auch ziehe. Sehen Sie, wie es nur von - ich mache nichts anderes, als nur Spannung und sehr leichten Druck mit dem Messer zu halten, aber Sie können es sehen, Sie können es fühlen. Ich denke, das ist auch alles Narbengewebe. ja. Aber sehen Sie, es ist wirklich, wirklich leichter Druck. Aber siehst du, wie das die Spannung wirklich schön aufbaut? Die meiste Arbeit wird von dir erledigt, indem du Spannung hältst. Das Skalpell ist wie - nur etwas von dieser Spannung loszulassen, und wieder ist es immer - nicht immer genau - ich verteile es irgendwie über einen größeren Bereich, anstatt jedes Mal direkt in der Mitte zu schneiden. Kann ich ein injizierbares epi sehen? Da die Enden zu bluten scheinen, werden wir ein wenig mehr hinzufügen. Kommen wir jetzt auf diese Seite zurück. Also noch einmal, Sie können - einiges davon wieder, nur ein Zug und ein Gefühl. Dort können Sie beginnen, eine der Sehnen zu sehen, also... Ich denke, oder es könnte Narbengewebe sein. Mal sehen. Nein, es ist Narbengewebe. Aber sie können sich sehr ähnlich sehen, also... Ein weiterer Grund, einfach langsam zu gehen. Die Narbenbildung kann Dinge an Orte bringen, an denen Sie auch nicht erwarten, sie zu finden. Also hier siehst du - du stellst Spannung auf, und dann erzeuge ich die Gegenspannung mit meinem - meistens ist es mit meinem Zeigefinger. Sie sehen also, wie Sie, wenn Sie hochziehen, sehen, wie sich das einrichtet? Und wenn ich dann am Fuß herunterziehe, entsteht die Gegenspannung. Weil Sie Spannung sowohl nach oben als auch nach unten und nach vorne und hinten bekommen, dann macht es es wirklich einfach, einfach hereinzukommen, eine Art Schub mit der Skalpellklinge. Und wir schützen die Schiffe wieder. Nett. Mit diesen Kanten möchten Sie versuchen, die vereteten Kanten ein wenig zu halten - dick genug, um die Durchblutung der zu unterstützen - weil das Hauttransplantat von diesem Wundbett leben muss, also, wenn Sie es zu dünn machen, dann können Sie dies töten, wenn Sie es zu lang machen, können Sie es töten. Es wird also irgendwie wie ein Augapfel. Ja. Also jetzt werden wir es tun - Sie können bereits sehen, wie schauen Sie sich die Haut hier an - wie, wenn Sie - Sie können sehen, dass es besser ist, es hat einige Falten. Okay. Jetzt ist alles, was wir tun, diese herauszunehmen. Und geben Sie sie Syntek zurück, und wir werden die Darts hier machen. Dort - und hier. Ein weiterer Trick ist manchmal, wenn es weg ist, wie den ganzen Weg offen, anstatt den Pfeil auf der Unterseite des Fußes zu machen, was Sie tun können, ist, Ihren Dart auf diese Weise zurück zu machen. Ja. Ich fühle mich gerade an diesem Punkt mit - um sicherzustellen, dass wir genug von einem rel haben - ja, das sollte gut sein. Und wir werden auf diese Weise rotieren. Wenn wir zusätzliche Haut haben, könnten wir hier einen Pfeil zurück machen, weil dies immer noch ein wenig eng ist, aber es ist nicht schlecht. Also lasst uns das tun. Messen. Das könnte sein... Dieser ist also nicht ganz so groß wie der andere Fuß, es geht wahrscheinlich um 7 und dann um 7 mal 12.

KAPITEL 4

Also werden wir ungefähr einen 10-cm-Schutz machen, der ungefähr so lang ist. Und dann brauchten wir 8 für den ersten. Das bringt uns also hierher, und dann können wir es ein bisschen mehr betrügen, wenn wir wollen, ich will nicht zu nahe an sein Knie kommen, aber wir könnten sicherlich ein wenig weiter runterkommen. Also 8 würde uns dorthin bringen. 7 würde uns hierher bringen. Wenn wir also ein wenig mehr nehmen, sollte das beide Füße abdecken. Nun, was wir tun werden... Die Wache ist ungefähr 4 in, also - genau dort.

Vier. Alles klar. Oh, Sie können mir einfach die Spritze geben. Es ist eine andere Möglichkeit, scharfe Handhabung zu minimieren, ist das - lassen Sie es einfach dort, wo Sie zuletzt gearbeitet haben. Was dies bewirkt, ist, dass es die Haut aufspannt und auch bei der Hämostase hilft. Und wenn Sie es tun, muss es auch außerhalb des Bereichs kommen, weil dies die Oberfläche rau macht, so dass das Dermatom - es wird sehr fest sein. Das Dermatom wird also etwas haben, gegen das es sich wehren kann. Sie können Hauttransplantate ohne diese Tumeszenzität ernten, aber wenn die Oberfläche unregelmäßig ist, ist es schwieriger, manchmal mit dem Dermatom einen guten Kauf zu erzielen. Dies trägt dazu bei, die Oberfläche flacher zu machen. Die andere Sache, die Sie sehen werden, ist, dass ich meine Finger hier entlang reibe, um zu sehen, wo es nicht fest ist, oder wo es solche Schlaglöcher gibt - wo es nicht genug lokal oder nicht lokal gibt, die Epi verdünnen. Weil Sie möchten, dass es glatt genug ist, dass die Dermatomklinge darüber läuft. Das sollte es tun.

Mineralöl. Kann ich den Schraubendreher sehen?

In Ordnung, also überprüfen Sie immer, ob es sicher ist. Und wir werden wahrscheinlich 12 Tausendstel gehen. Haben Sie eine 10-Klinge? Sie können echte alte Schule bekommen, einige Leute überprüfen, ob es einheitlich ist. Wenn Sie keine 10 haben, ist es in Ordnung, wir können - es gibt mir nur eine Vorstellung davon, wie groß das Transplantat sein wird. Eine Hand kann unter das Bein gehen. So in etwa. Ja. Was Sie tun werden, ist, das Gewebe einfach nach oben zu drehen, damit ich einen guten Kauf für das Dermatom bekommen kann, und dann ziehen Sie auf diese Weise herunter. Sie haben genug Beleuchtung? Ja. Ihr Jungs - ihr seid gut? Okay. Eines der Probleme, wenn Sie es injizieren, ist, dass es sich dehnt, und der Kauf war nicht großartig, aber wir werden sehen - wir sollten genug Haut haben, wenn nicht, können wir immer etwas mehr ernten. Alles klar. 1:1? Ja. Sie können sehen - also sehen Sie hier fast 10, 9,5, weniger, weil die Klinge nicht voll eingerastet war, aber wenn Sie sie ausstrecken, tut sie dies manchmal. Wenn wir müssen, werden wir hier einen weiteren Streifen nehmen.

KAPITEL 5

Es sollte zu diesem Zeitpunkt ziemlich trocken sein. Gelegentlich gibt es eine Kleinigkeit, aber... Außerdem ist es schön zu sehen, wie die Hautränder ein wenig bluten.

Alles klar. Stellen Sie sicher, dass Sie einige 2-0 Seiden geladen und einsatzbereit haben. Alles klar. Was wir vielleicht tun werden, ist, dass wir mit der dünneren Seite hier drüben beginnen und sehen, wie das... Es rollt sich immer zur Dermis-Seite hin. Also, wenn Sie ein dünneres Transplantat nehmen, ist das eine Möglichkeit zu sagen, und dann können Sie auch Kochsalzlösung verwenden, um... Was ich also mache, ist, dass ich eine Seite aufstelle, es spielt keine Rolle, welche. Kann ich einen Adson sehen? Mit Zähnen. Und was wir tun werden, ist, dass wir es einfach weiter auf diese Weise betrügen, so viel wir können. Du hast diese 2-0 Seide bekommen? Sie können es einfach überall hinsetzen, wo es in Ordnung ist. Also werden wir hier zuerst ein paar hineinlegen. Ein weiteres 2-0. Was ich also tue, ist, diese an Ort und Stelle zu bringen, um die Spannung aufzubauen. Ich habe sie außerhalb des veredelten Bereichs platziert. Und dann verlasse ich die Schleife, so dass sie leicht auszuschneiden ist.

Schnappen. Heften Sie die Ecken fest. Jetzt... In Ordnung, also um das schön hinlegen zu können, muss man es irgendwie verstauen. Stellen Sie sich vor, wie es sein wird, unter die Haut zu stecken. Sie möchten es also nicht direkt am Rand schneiden. Du verlässt dich immer ein wenig mehr, wenn du weißt, dass... Wenn Sie es dazu bringen wollen, den ganzen Weg hinein zu gehen, nehmen Sie dieses kleine bisschen mehr und stecken es um den Rand. Dann wirst du das sehen, wenn du das herausziehst, und du steckst es immer wieder ein, während du herumgehst, so dass du die Menge an Haut maximierst, die du für die Freigabe bekommst. Ich werde dich hier mit deiner rechten Hand halten lassen. Und halten Sie den Zeh mit Ihrer Linken fest, und dann das Gleiche, Sie arbeiten sich einfach weiter herum. Wenn Sie versehentlich die Haut heften ... Heften Sie das Transplantat an Ort und Stelle oder platzieren Sie es wie Chromic? Nein, nein, Grundnahrungsmittel. Es wird zu lange dauern, Chromic zu machen. Außerdem wird er für seinen Stent-Down zurückkommen. Also... So können Sie irgendwie sehen, wo die Kante ist. Und ich ziehe nicht hart, wenn ich hart ziehe, dehnt es alles. Ich möchte, dass es schön und flach liegt. Manchmal können Sie es tatsächlich dazu bringen, mit einem oder zwei Grundnahrungsmitteln für Sie an Ort und Stelle zu bleiben. Wenn Sie wie um diese Ecken arbeiten. Und doch stelle ich mir auch diese ganze Sache mit einem großen, sperrigen Verband vor, der all diese Haut nach unten drückt. Alles klar. In Ordnung, also gibt es eine, die teilweise erledigt ist.

Also werden wir versuchen, uns aufzustellen. Auf andere Weise, wenn Sie keine Hilfe haben, wie - wenn Sie nicht hier wären, und ich würde das alleine tun, würde ich diese Stiche zuerst einsetzen, weil es einfacher wird, das Transplantat hineinzustecken. Noch ein Stich. Deshalb gehe ich parallel - einige Leute werden sie durch das Transplantat oder zum Transplantat anstelle der Heftklammern stecken. Noch einer. Kannst du den Fuß einfach genau dort halten?

Wir bleiben einfach bei einem... Nun, lass uns dich haben ... Schnappen. Jetzt - halten Sie genau dort für mich. Nicht das Ende der Welt, aber... Und was wir tun werden, ist, bevor wir den Rest davon schneiden, werden wir das an Ort und Stelle beheben. Und Sie können den Rand des Hefters benutzen - sehen Sie, wie ich ihn um 90 Grad drehe? Sehen Sie, wie es sich ändert, wenn Sie - deshalb schneide ich nicht alles auf einmal, ich komme näher. Sehen Sie, wie es nicht mehr so viel zieht? Auf diese Weise erhalten Sie eine bessere Freigabe. Und du ziehst einfach weiter an diesen Nähten. Lassen Sie uns nun mehr drehen. Oh ja, zieh weiter hierher. Alles klar, bleib nett und still für eine Sekunde. Je mehr Sie also in diese seitlichen Täler der Veröffentlichung einsteigen, desto mehr Haut wird er haben, wenn wir fertig sind. Jetzt können Sie sich also entspannen. Jetzt machen wir nur noch einen ganzen Haufen Seide.

Jetzt wiederhole ich einfach das Gleiche wie hundertmal. Großer Biss von Narbengewebe. Luftknoten. Und Sie möchten sie dicht beieinander platzieren, mit ein wenig Überlappung. Dann werden wir diese in einer Sekunde schnappen. Nach diesem Stich. Ich benutze 2-0-Seide, weil sie etwas härter sind als die 3-0 - 3-0 sind irgendwie fadenscheinig, wir machen dasselbe mit zentralen Linien. Kinder sind sehr geschickt darin, aus Verbänden herauszukommen, und 2-0 geben Ihnen eine bessere Chance, dass es bleibt. Stich. Jetzt machen wir einfach immer und immer wieder dasselbe, und dann werden wir Polster einsetzen. Mit dem Adaptic, eines der Dinge, die ich mache, ist, dass ich einige Fenestrationen darin mache, wie Sie uns Kuchenkruste gesehen haben - Sie haben uns schon einmal gesehen, wie wir die Hauttransplantate Kuchenkruste gemacht haben, wo Sie wie ein paar Löcher darin machen, so dass - also werden wir dasselbe für den Adaptic tun, weil er ziemlich gut darin ist, Wasser und Flüssigkeit davon abzuhalten, durch ihn hindurchzulaufen. Und was Sie wollen, ist genug davon, um durchzukommen, so dass es den Verband durchnässt, was die Infektionsrate für sie niedrig hält. Na bitte. Jetzt sind wir also bereit, unsere Verstärkung einzusetzen.

Wenn Sie es falten, geht es schneller. Aber was Sie tun, ist, winzige kleine Löcher zu machen. Wenn Sie falten, dann bekommen Sie es auf beiden Seiten. Und wenn Sie zwischendurch noch einen wollen, falten Sie einfach eine weitere Naht. Jetzt gibt es Löcher, so dass es abfließen kann. Alles klar. Sie möchten zuerst den Bolster anziehen? Wir können zuerst den Booster machen. Alles klar. Also wird sich einiges davon nach oben krümmen, also lasse ich immer viel mehr. Das sollte mehr als genug sein. Ein wenig quietschend. Alles klar. Jetzt... Ich versuche sicherzustellen, dass es viele... In Ordnung, Sie haben ein Bad jeglicher Art - Salzlösung? Nur etwas, mit dem man es benetzen kann. Es spielt keine Rolle - es ist nur etwas, weil eine nasse Gaze besser konform ist. Siehst du, wie sich die Form verändert, wenn du sie nass machst? Dry Dressing tut das nicht, also... Sicher. Die meisten Polster bestehen aus Xeroform und Baumwolle und lassen sie eine Woche lang einwirken. Wenn Sie einen Polster länger einwirken lassen, heilt das Hauttransplantat besser. Und wenn aus irgendeinem Grund etwas nicht braucht, dann - oop- Schere? Schwer. Noch einer. Nach 2 Wochen ist ein Hauttransplantat also mehr geheilt als nach 1 Woche. Und wenn Sie den Verband anlassen, sind es nur 2 Wochen, in denen er davor geschützt ist, dass er herumläuft und sich als normales Kind bewegt. Wenn Sie es nach einer Woche abnehmen, ist es nicht so gut geheilt. Es ist nicht so geschützt. Außerdem hält dies die Haut offen. Ist Xeroform eine der Baumwolle, die wir für die... Ja, weil wir es nicht aufsaugen wollten. Das ist die traditionellere. Also, was jetzt passieren wird... Okay- 1, 2, 3, 4- 1, 2- Nö, wir brauchen einen Webster. Sie sehen also, wie das alles schön in das Wundbett komprimiert? Es zieht die Haut um sich herum. Das ist es, was du willst, denn das wird ihm das Beste bringen - sehen Sie, wie die Haut hochgezogen wird? Also, was ich jetzt tun werde, den ersten mit einem Surg-Knoten herunterzuziehen, Sie werden den Knoten mit einem Webster greifen und ihn einfach halten, und dann ist es genau wie das Verpacken der Geburt - ja - es ist wie das Verpacken von Geburtstags- oder Weihnachtsgeschenken. So sind die 2-0 Seiden stärker, so dass sie besser halten. Sie können es also mit einer Single tun. Sie können es auch mit Doubles tun. Sie können sehen, wie es aussieht. Manchmal sieht es nicht ganz so gut aus, also mache ich sie einzeln. Sehen Sie, wie viel mehr es komprimiert, wenn Sie es als Individuum tun? Also jetzt, mit - das ist wahrscheinlich der wichtigste Teil des Falls, ist darauf zu achten, wie das Polster dieses Hauttransplantat komprimieren wird. Sie haben also gesehen, wie groß diese Kerlix ist und wie sie jetzt wie fast nichts aussieht? Das liegt daran, dass alles, was Kerlix jetzt hier drinnen ist, das Transplantat gegen die Seitenwand drückt. Dasselbe hier. So können Sie sehen, indem Sie es organisiert halten, macht es ein wenig einfacher zu tun. Einige Leute sind wirklich besessen davon, und sie wollen, dass jeder einzelne mit dem separaten SNaP geschnappt wird. Ich brauche nicht so viel. Aber während Sie - während ich weiterging, achtete ich darauf, wie viele - wie viele ich hineinlegte, damit sie gleichmäßig voneinander entfernt waren. Und dann schneide ich die Stiche nicht bis zum Ende. Nun, was Sie manchmal sehen werden, ist, dass die Haut hochgezogen werden kann, aber Sie wissen - hier ist ein weiterer guter Weg, wie Sie sagen können, wie entspannt die Haut ist. Selbst mit diesem Bolster und allem, siehst du, wie die Spannung abgebaut wird? Manchmal zieht der Bolster es - halte durch. Manchmal zieht das Polster die Haut zurück, und es sieht so aus, als ob die Kontraktur von der Art und Weise, wie das Polster an Ort und Stelle ist, zurückgekommen ist. Es ist nicht - Sie müssen sich darüber keine Sorgen machen, Sie müssen - da ist es wichtig, darauf zu achten, was Sie im OP tun. Und das passiert manchmal - ein weiteres 2:0. Macht nichts, ich habe es verstanden. Also fügst du einfach einen anderen ein. Oh. Ich schneide einfach das alte aus und ersetze es durch ein anderes. Ein weiterer Vorteil, sie so an der Außenkante zu nähen, ist, wenn es so knallt, können Sie einfach zurückgehen und es ersetzen. Alles klar. Das ist also der lustige Teil. Du hältst die eine Seite, ich halte die andere. Es ist wie ein Haarschnitt. Es ist. Also lasse ich die Schwänze lange genug, damit man sie immer sehen kann. Lassen Sie mich einfach geben - es ist sehr - ja. Wie befriedigend. Haben Sie noch eine 2-0-Seide? Manchmal nur, um es ihnen zu erleichtern, den Verband anzupassen - Haben Sie einen Adson mit Zähnen? Ich will dir nicht in den Finger stechen. Oh, das wird funktionieren - wenn Sie nur den Fuß halten, und ich werde den Adson für eine Sekunde nehmen, nur weil ich Sie nicht stechen will. Manchmal, was Sie tun können - das ist alles nur für den Fall, dass die Reha die Schiene einsetzt. Ja. Holen Sie sich einfach einen großen Bissen von der Gaze. Oh, gotcha. Nadel. Es fügt der Schiene keine Funktion hinzu. Wie sieht es überhaupt mit dem Kissen aus, es sieht nur rein kosmetisch aus und erleichtert ihnen das Nähen. Noch einer. In Ordnung, das wird gut sein, sie werden in der Lage sein, ein schönes zu machen - aber Sie können sehen, wie schauen Sie sich jetzt seine Zehen an, und es gibt immer noch viel Nachlässigkeit und das ist nicht einmal - warten Sie, bis all dies herunterkommt, und die Haut entspannt sich dann noch mehr. Sie sehen also, wie schön es ist, also bekommen Sie diesen Trog, also wird es so aussehen. Alles klar.

Alles klar, drei, drei. Hier entspannen Sie es für eine Sekunde. Sie können auch sehen, indem Sie sich fernhalten, wie das hilft, wenn Sie hochziehen, es zieht die Haut. Wenn Sie es hier draußen tun, sehen Sie, wie es diesen Raum schafft, so dass, wenn Gaze hereinkommt, es Ihnen das gibt - die schöne Form des Polsters. Eines der Dinge, die ich anfangs nicht zu schätzen wusste, war, wie wichtig die Boller sind, es war tatsächlich etwas, das ich von Matt Donilon gelernt habe. Sie können wirklich ein Polster verwenden, um Dinge zu formen und wie das Transplantat sitzen wird, und Sie können es funktional machen. In den meisten Dingen spielt es keine Rolle, wie Sie einen Hautkrebs machen und es gibt ein kleines kleines Hauttransplantat, das Sie anziehen, Sie sind nur - alles, was es tun muss, ist den Hauttransplantatbereich zu schützen, aber hier muss es mehr tun als nur das Hauttransplantat schützen, es formt die Haut und schafft diesen Trog, das... Und ich bekomme auch einen guten Biss in das Gewebe, das ist nicht wie kleines winziges Licht, zierliche Bisse, oberflächlich - das sind - weil die Narbe, wie gesagt, es ist nicht das beste Gewebe. Sie brauchen also einen größeren Bissen von gutem, winterhartem Zeug. Noch ein Stich. Ja, ich werde es Ihnen zeigen. Das ist eine Art alte Technik, die ich nicht sehr oft benutze, aber dafür wird es gut sein, weil sie sonst diesen Verband ganz gießen wird - die Lösung über den ganzen Fuß. Und das wird irgendwie herausfordernd, also ... Nächster Stich. Zumindest die andere schöne Sache - Kinder, ihre Füße sind kleiner. Erwachsene, das dauert länger, weil alles größer ist. Es ist eines der wenigen Male in der Chirurgie, dass Sie jemals absichtlich Luftknoten binden können. Naht. Und nicht angeschrien werden. Und nicht angeschrien werden, genau. Zeitlich gut. Nächster Stich.

KAPITEL 6

Schwere Schere. Also scoot das ein wenig. Weil ich extra auf der anderen Seite hatte, werde ich hier nur ein wenig abschneiden. Auf diese Weise müssen wir diesen zusätzlichen Stich nicht einfügen. Alles klar. Sie werden also sehen, wie das erste Paar, das ich irgendwie falte, ich falte es, also sitzt es in diesem Trog. Also, Sie können wieder sehen, wie - könnte wahrscheinlich sogar ein bisschen mehr - wir werden ein wenig mehr anziehen, weil - denken Sie daran, dass ich das fallen gelassen habe, also hatten wir ein wenig mehr. Sie sehen, wie Sie wie ein bisschen mehr Austrunk darauf bekommen ... Wir wollen versuchen, dasselbe zu tun. Also werde ich schätzen, wie viel ich hatte, bevor ich das vorherige fallen ließ ... Sie können also sehen, wenn Sie es simulieren, sehen Sie, wie das - wie schön sich das umkehrt? Also werden wir sie einzeln machen, weil ich denke, dass es schöner aussieht, aber manchmal werden wir sie alle als 3 binden. Es funktioniert, aber es ist ein wenig - das ist ein wenig präziser. Und da Sie - ich denke, es sieht auf diese Weise schöner aus. Es komprimiert den Bolster ein. Sehen Sie, wie - der Unterschied? Also, für einige Dinge spielt es keine Rolle. Es ist in Ordnung. Es ist nur für den Spender, es spielt keine Rolle. Es muss nur etwas sein, um - noch einmal, zu sehen, wie schön das aussieht? Das Dressing ist sehr, sehr wichtig. Es ist eines der Dinge, die man in der plastischen Chirurgie lernt, es ist nicht nur ein Verband, den man über einige legt - nun, manchmal ist es so, manchmal ist es wirklich nur ein Verband, aber manchmal hat es Funktion. Und - dieser Bolster wird es auch aufrollen - es wird es für ihn schwieriger machen, seine... Ist das richtig? Ich habe von jedem einen bekommen. Diese Schiene wird es ihm erschweren, seine Füße und Zehen zu bewegen, ohne dass sie K-Drähte durch sie hindurchstecken, was - wir hätten tun können, aber es ist nur ein bisschen weniger morbide, es auf diese Weise zu tun. Na bitte. Alles klar. Zwei weitere. So sieht es also aus, wenn Sie 2 machen, nur um Ihnen den Unterschied zu zeigen - ich glaube nicht, dass es einen so großen Unterschied macht, aber - besonders hier am Rande, wo wir nicht versuchen, die Kanten unter allem zu verwischen. Es macht es ein bisschen schneller, weil Sie 2 statt 1 binden. Alles klar, du willst den lustigen Teil machen? Wie viele Kerlix haben Sie? Hallo. Wie geht es? Gut. Hallo. Gut. Also lege ich Bindebolzen an, und ich werde einige rote Gummikatheter einstecken, damit Mama einfach direkt auf die Polster bewässern kann. Tacker. Roter Gummikatheter und eine schwere Schere. Um also Löcher zu machen, schneiden Sie einfach Ecken ab. Dann entfalten sie sich. Der Trick besteht nicht darin, den ganzen Katheter zu durchschneiden. Es ist schwieriger, weil diese kleiner sind, und es ist... Sie sehen also die Löcher? Sehen Sie, dasselbe. Also dann, was Sie tun können... Wo soll ich den Katheter herausbringen, damit sie ihn bewässern können? Irgendwie bringen Sie es heraus ... Vorderseite? Seitlich, wie rechts - rechts - jetzt ein bisschen nach oben - ja, das ist wie perfekt. Genau da? Okay. Wieder eine Schere? Ja. Jetzt versuchst du, dich nicht selbst zu schneiden, oder... Also keine K-Drähte? Nein, ich habe die Veröffentlichung proximal gemacht, also - Okay, großartig. Er sollte eine wirklich nette - wie, er wird eine Tonne Haut haben, wenn man das runternimmt, und... Es ist besser, keine K-Drähte in einem Kind zu haben, von dem Sie denken, dass es aufstehen wird. Ja, si. Also... Ich werde nur noch einen hier einfügen. In Ordnung, also, das ist - ist das gut genug für Sie, um es zu umgehen? Ja. Alles klar.

Oh, schau mal - es war wie gemacht. Bei manchen Kindern würde ich das normalerweise nur heften. Aber weil er für ein paar Wochen ausgehen wird, wird er Heftklammern nicht sehr mögen, also lasst uns ein paar hier an den Ecken setzen, um es an Ort und Stelle zu halten. Alles klar.

Sie möchten keine Löcher an der Stelle vorbeischneiden, an der Sie möchten, dass sie herauskommt, weil... Ja.

KAPITEL 7

Ja, also ich - wissen Sie, insgesamt denke ich, dass der Fall ziemlich gut gelaufen ist. Ich denke, eines der Dinge, die wirklich interessant zu bemerken sind, ist, wie eng sein Fuß vorher war und wie man, sobald die Spannung gelöst war, sehen konnte, dass er tatsächlich Falten im distalen Teil seiner Zehen entwickelte. Dinge, die diese Operation erfolgreich machten, waren die Planung der Freigabe weiter oben auf dem Rücken des Fußes, so dass wir keine K-Drähte in die Zehen stecken mussten - das hilft sehr, wenn es darum geht, es ihm in Bezug auf seine Genesung zu erleichtern. Es ist auch weniger schmerzhaft. Die Polster gingen sehr gut weiter, sie konnten sich überlappen und den Verband tief in die Wunden komprimieren, so dass wir eine gute Apposition des Hauttransplantats an die Oberfläche der Wunde erhalten. Und, wissen Sie, einige Leute werden das Kleid verlassen - jeder lässt Verbände für unterschiedliche Zeiträume an. Die traditionelle Art und Weise, wie ich immer unterrichtet wurde, war ungefähr eine Woche, geben oder nehmen, aber was ich von anderen Mentoren gefunden habe, ist, dass je länger man wartet, desto geheilter wird das Transplantat. Und bei einem kleinen Kind wie diesem, das nicht immer das zuverlässigste und bereitwilligste ist, das zu tun, was wir von ihm verlangen, schützt das Halten des Verbandes das Transplantat, das als eine Art Polster oder ein, eine Art Raumfüller fungiert, um alles zu beruhigen und das Transplantat an Ort und Stelle zu komprimieren, so dass bei 2 Wochen, Das Transplantat wird noch mehr geheilt und bereit für mehr von der normalen Aktivität eines 5-Jährigen. Im Gegensatz zu einer Woche, wenn Sie es abnehmen, wird es ein bisschen früher sein. Also, in Bezug auf, wissen Sie, eine Art einzigartige Lehrpunkte, die für diesen Fall relevant sind, denke ich, dass das wahrscheinlich derjenige ist, und wissen Sie, wir werden sehen, wie die Dinge in ein paar Wochen aussehen, wenn wir die Verbände ausziehen, aber ich würde erwarten, dass er ein gutes Ergebnis hat, und wissen Sie, wir werden wahrscheinlich in Zukunft einige Sachen für ihn tun, Es ist nur üblich, wenn diese Kinder wachsen und sich entwickeln, sei es mehr Operation und / oder Laserbehandlung, aber ich würde erwarten, dass er ein gutes Ergebnis hat, sobald alle Verbände aus sind. Der Unterschied zwischen Split- und Full-Thickness-Transplantaten hängt also von der Größe des Defekts und dem Alter des Patienten ab. Split-Grafts sind gut, weil er weiter wachsen wird, und wir werden dies immer wieder tun müssen, und die Größe dieser Defekte wäre sehr groß gewesen, um es als Volldickentransplantat zu nehmen. Und die Morbidität der Einnahme eines Transplantats in voller Dicke hätte bedeutet, ein großes Stück Haut von irgendwo auf ihm zu nehmen, und er hat einfach nicht diese Art von Hautschlaffheit, um beide dorsalen Fußwunden zu füllen. Also, wenn Sie - wenn das Hauttransplantat, das Sie brauchen, zu groß ist, um ein Full-Thickness-Transplantat zu machen, ist das ein Grund, eine Spaltung zu machen. Eine andere ist, wenn Sie wissen, dass Sie immer und immer wieder zurückkommen werden, wie Sie es von ihm erwarten würden, indem Sie Split-Grafts-Arbeit machen. Ich denke, in diesem Fall waren die Wunden groß genug, so dass ein Transplantat in voller Dicke wahrscheinlich nicht die erste Wahl wäre, da dies viel zusätzliche Arbeit erfordern würde. Und wir wissen nicht, wie er wachsen und sich entwickeln wird. Und ein weiterer Vorteil dieser Art von U-Form, bei der wir zusätzliche Haut auf der Seite bekommen, ist, dass, obwohl wir wissen, dass sich ein Split-Thickness-Transplantat zusammenziehen wird, es wird - wir werden zusätzliche Haut dort hineinbekommen. Die Vorteile der Split-Transplantate sind, dass, weil sie dünner sind und sie Split-Dicke im Gegensatz zu Full-Thickness haben, sie dazu neigen, viel leichter zu heilen, weil sie weniger Nährstoff- und Blutversorgung aus dem Wundbett während der frühen Phasen der Wundheilung benötigen, wissen Sie, Split-Thickness-Transplantate werden irgendwo zwischen 10 und 12 ein Tausendstel eines Zolls sein, vielleicht etwas dicker, während ein Transplantat in voller Dicke die gesamte Epidermis und Dermis ist. Und manchmal, wenn das eine sehr dicke Dermis ist, dann stößt man auf Probleme mit der Oberfläche der Haut, die irgendwie abfällt. Und schließlich heilt es, aber es ist beunruhigend für Patienten und ihre Familien. Also, ein Split-Graft wird ihm eine bessere Heilung geben, und bei einem Kind, das auch einige Angstzustände und andere Probleme hat, hilft es, es für sie einfacher zu machen, so dass es weniger Dinge gibt, die getan werden müssen, sobald der Verband abfällt, und sie können wieder ein Kind sein.