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허벅지 앞쪽에서 분할 두께 피부 이식편으로 양측 등발 흉터 구축 해제

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Jonathan Friedstat, MD1,2; Jonah Poster1
1Shriners Hospitals for Children - Boston
2Massachusetts General Hospital

Main Text

화상 흉터 구축은 등쪽 발의 화상 부상 후 흔한 후유증입니다. 발목에 화상을 입은 소아 환자의 11.9 %가 구축을 일으 킵니다. 등쪽 발의 구축은 중족 지간 관절 과신전 및 지간 관절 과신전을 유발합니다. 이 장애는 보행 및 신발 착용과 같은 일상 활동에 영향을 미칩니다. 이러한 문제는 어린이가 성장함에 따라 시간이 지남에 따라 심화됩니다. 여기에서는 허리, 양측 엉덩이, 다리 및 발에 총 표면적 화염 화상을 입은 어린 소년의 사례를 제시합니다. 이 환자는 이전에 발 등쪽의 양측 구축 방출을 받았습니다. 구축이 재발했기 때문에 왼쪽 허벅지 앞쪽에서 채취한 분할 두께 1:1 메쉬 피부 이식편을 사용하여 양측 등쪽 발 흉터 구축 해제를 수행했습니다. 우리는 자연사, 주요 수술 중 기술 및 수술 후 상처 관리에 대해 간략하게 설명합니다.

소아 인구의 구축 발생률은 28 %이며, 발목에 화상을 입은 소아 환자의 11.9 %가 구축을 일으킨다. 1 화상으로 인한 소아 사망률은 1 %에서 2 %로 크게 감소했습니다. 특히 큰 화상의 경우 이러한 생존율 증가를 감안할 때 환자가 사회로 돌아갈 수 있도록 재활 및 재건에 더 중점을 둡니다. 발 등쪽의 구축은 중족지절(MTP)과 탈로클라운탈 관절을 가로지르는 힘줄과 근육 그룹의 단축을 유발하여 고정된 과신전 위치를 만듭니다. 2, 3 발 등쪽은 전체 화상 표면적의 작은 영역이지만 이 해부학적 위치의 구축은 쇠약해지는 결과를 초래할 수 있습니다. 이 환자들은 보행 장애, 적절한 신발 찾기와 같은 일상 활동 수행의 어려움, 열악한 미적 문제로 남아 있습니다. 이러한 문제는 아이가 성장함에 따라 심화되어 비탄력성 흉터 조직을 더욱 수축시킵니다. 4 재활 치료는 구축에 대한 첫 번째 방어선이며, 매일의 동작 운동과 반기형 자세에서의 부목으로 구성된다. 5 적절한 화상 치료와 재활을 받지 못한 환자의 경우 구축이 더 나쁩니다. 6 병상에 누워 있는 환자의 경우, 적절한 재활이 불가능할 수 있다. 화상 구축은 조기 재활 및 흉터 관리에도 불구하고 발생할 수 있는 강력하고 무자비한 힘입니다.

방출 및 접목은 큰 구축을 교정하기위한 표준 방법입니다. 7 이 절차는 발목과 발가락의 관절에 전체 운동 범위를 되돌립니다.

이 사례에 제시된 환자는 4 세 남성으로, 현재 수술 1 년 8 개월 전에 숨바꼭질을하다가 화염 화상을 입은 후 돌 보았습니다. 영향을 받은 총 신체 표면적은 허리, 양측 엉덩이, 다리 및 발을 포함하여 32%였습니다. 환자는 초기 이식부터 잘 수행되었지만 이전에 방출 및 이식을받은 발목 관절에서 구축이 발생했습니다. 이 기사에 자세히 설명된 절차는 방출 및 이식을 통해 양쪽 발의 재발하는 등발 구축을 해결하려고 했습니다. 수술 전 그의 미국 마취과 학회 점수는 I였습니다.

시술 3 일 전에 수술 부위의 운동 범위를 검사하고 최대 장력 영역을 확인했습니다. 신체 검사 결과 건강한 어린 소년이 부모와 함께 수술 전 약속 장소로 걸어가는 것으로 나타났습니다. 그의 상처는 이전에 이식 된 수술 부위에서 눈에 띄는 비후성 흉터와 색소 침착으로 완전히 닫혔습니다.

화상 구축은 전체 두께 상처, 탄력있는 피부 부위의 상처로 인해 발생할 가능성이 더 높으며 더 심한 경향이 있습니다. 구축의 발달은 상처 봉합 및 환자의 부동성에 대한 장기간의 경과 관련이 있습니다. 치료하지 않고 방치하면 구축은 캡슐 수축, 힘줄의 단축 및 관절 전체의 근육 그룹 단축을 유발합니다. 발 등쪽의 구축에서 탈로캐럴과 MTP 관절은 과도하게 확장되어 환자의 보행, 일상 활동 및 외모에 영향을 미칩니다.

국소 회전 피부 플랩, 릴리스 및 이식, 조직 확장기 또는 자유 플랩 재건을 포함하여 화상 구축을 완화하기 위한 다양한 외과적 개입이 있습니다. 8 방법의 선택은 구축의 크기, 구축 부위, 기증자 부위 피부의 가용성, 외과 의사의 경험 및 환자의 선호도와 같은 다양한 요인에 따라 달라집니다. 관절에 대한 큰 구축의 경우 방출 및 이식이 선호되는 방법입니다.

방출 및 접목 절차로, 전체 두께 또는 분할 두께 이식편이 사용될 수있다. 큰 결함이있는 성장하는 어린이의 경우 분할 두께 이식편이 더 적합합니다. 분할 두께 이식편을 사용하면 혈액 공급이 덜 필요하고 기증자 부위의 통증 부담이 적으며 피부가 벗겨질 가능성이 감소하는 이점이 있습니다.

Kirschner 와이어 (K- 와이어)는 절차 중 및 절차 후에 조인트의 안정화를 위해 사용될 수 있습니다. 절개 부위가 발의 등쪽에 더 말단 일 때 특히 유용합니다. 그러나 활동적인 어린이의 경우 K- 와이어는 더 많은 통증과 이동성을 유발하여 수술 후 관리를 복잡하게 만듭니다.

치료에 대한 또 다른 고려 사항은 절차를 지연할지 여부입니다. 아이가 성장함에 따라 구축이 조여지면 이웃 조직을 방해하여 관절 근육 그룹과 힘줄에 돌이킬 수없는 손상을 입힐 수 있습니다. 조기 외과 적 개입은 최상의 기능적 결과를 위해 관절에 대한 모든 범위의 움직임을 되돌릴 수있는 최상의 기회를 제공합니다.

환자가 다시 발의 등쪽에 큰 구축을 일으켰다는 것을 감안할 때, 방출 및 분할 두께 이식이 선호되는 교정 옵션이었습니다. 7 우리는 MTP 조인트에 K-와이어 삽입의 필요성을 피하기 위해 절개 라인을 탈로클 조인트에 더 근접하게 만들기로 결정했습니다. K-와이어 삽입을 사용하지 않음으로써 수술 후 통증을 줄이고 부모의 상처 치료를 용이하게 하기를 희망했습니다.

분할 두께 이식편과 조기 외과 적 개입의 사용은 4 세의 성장하는 어린이에게 가장 좋습니다. 성인 인구의 경우 K- 와이어, 전층 이식편 및 지연된 외과 적 개입의 사용이 보증 될 수 있습니다.

우리는 발 등쪽의 화상 구축을 가진 4 세 소년의 사례를 제시했습니다. 그는 합병증 없이 허벅지 앞쪽에서 양측 방출 및 분할 두께 1:1 메쉬 피부 이식을 받았습니다. 최종 결과는 두 발에 대한 구축이 완전히 해제되어 발과 발가락을 중립 위치로 되돌립니다.

절개 선은 최대 장력 영역을 시각화하기 위해 발을 발바닥 굴곡 위치로 조작하여 선택되었습니다. 우리는 상처 부위의 움직임을 최소화하기 위해 발가락에 K- 와이어를 삽입 할 필요가 없도록 탈로 클 관절에 더 가까운 부분을 절개하기로 결정했습니다. 어린 활동적인 소년의 경우 K- 와이어를 사용하면 수술 후 통증이 더 많이 발생하고 간병인의 수술 후 상처 관리가 복잡해집니다.

희석 된 에피네프린을 방출 부위에 주사하여 혈액 손실을 방지하기 위해 지혈을 제공했습니다. 우리는 왼발에서 원래 예상했던 것보다 더 넓은 영역을 방출하기로 결정했습니다. 에피네프린이 주변 부위에 주입되지 않았기 때문에 약간의 출혈이 발생했습니다. 이 말초 출혈은 미세 혈관의 반점 전기 소작에 의해 제어되었습니다.

방출은 밑에있는 피하 조직과 혈관을 찢는 것을 피하기 위해 부드러운 표면 절단을 사용하여 시작되었습니다. 흉터 조직의 절제를 용이하게하기 위해 장력을 만들기 위해 이중 후크를 사용하여 피부 가장자리를 높였습니다. 메스가 항상 필요한 것은 아니며 스 와이프 푸시 모션 기술을 사용하여 방출 된 부위의 가장자리에서 피부 밑에있는 흉터 조직을 분리하기 위해 백 컷을 만들 수 있습니다. 우리는 피하 지방을 자르지 않도록주의했습니다. 흉터 조직과 밑에있는 근막은 눈에 띄게 뚜렷했습니다.

양측 방출 영역은 왼발에서 10 x 8cm, 오른발에서 7 x 12cm로 측정되었습니다. 이 지역은 수확 할 기증자 지역을 추정하기 위해 결합되었습니다. 추가적인 면적은 수술 상처 베드의 가장자리 윤곽을 덮을 필요성을 설명하기 위해 공여자 수확 영역에 추가되었다. 우리는 무릎에 통증을 유발하고 운동 범위를 감소시키지 않도록 무릎에 너무 가깝게 수확하지 않도록주의했습니다. 공여자 부위 영역을 충분한 주사 가능한 에피네프린으로 피하 층으로 준비시켰다. 다시, 희석 된 에피네프린은 지혈을 제공했습니다. 주입된 에피네프린을 사용하는 것의 한 가지 추가 이점은 용액의 부피가 원형 해부학적 영역에서 기증자 피부를 수확하기 위해 더 평평한 표면을 생성한다는 것입니다. 피부 분절이 사용될 때, 균일 한 분할 두께 이식편이 수확 될 수있다. 참고로, 우리는 피부 분열 나사를 조이고 메스 블레이드를 틈새에 통과시켜 피부 분열 블레이드 거리가 균일한지 확인했습니다.

우리는 기증자 부위의 이환율 감소를 포함하여 여러 가지 이유로 전체 두께 이식편보다는 분할 두께 1:1 이식편을 선택했습니다. 전체 두께 이식편은 특히 이식편 채취의 초기 단계에서 기본 진피에 충분한 관류가 필요합니다. 전층 이식편을 사용하면 표피가 벗겨져 어린이와 가족에게 고통스러울 수 있습니다. 마지막으로, 그는 성장하는 아이 였기 때문에 향후 석방이 필요할 수 있습니다. 따라서, 분할 두께 이식편이 선호되었다.

큰 결함에서 이식편 채취의 성공을 보장하기 위한 상처 드레싱의 중요성은 많은 기능을 제공하기 때문에 과소평가되어서는 안 됩니다. 드레싱의 목적은 보호 만이 아닙니다. 적응 Kerlix 볼스터와 거즈는 방출에 의해 생성 된 골짜기를 채우고 가장자리를 포함하여 상처 침대로 이식편을 눌렀습니다. 우리는 이식 부위 주위에 2-0 개의 실크 봉합사를 골고루 배치했습니다. 이 봉합사는 드레싱을 상처 침대로 고정하고 압축하도록 묶었습니다. 국소 약물이 상처 침대에 도달할 수 있도록 Adaptic 볼스터로 절단되었습니다. 말단부에 구멍이 뚫린 빨간색 고무 카테터를 드레싱 외부에 부착하여 붕대 위에 설파 밀론 용액의 관개를 용이하게했습니다.

전통적으로 드레싱은 일주일 동안 그대로 둡니다. 우리는 드레싱을 2 주 동안 그대로 두었습니다. 이것은 치유를위한 더 많은 시간을 제공했습니다. 부피가 큰 드레싱은 자연스럽게 활동하기를 원하는 어린이의 움직임을 더 어렵게 만듭니다.

총 시술 시간은 3 시간 45 분이었다. 환자는 안정된 상태에서 절차에서 무사히 깨어났습니다. 예상 출혈량은 20ml였다. 구축으로 인한 긴장은 위에 놓인 피부, 특히 발의 말단 부분에 존재하는 느슨함에 의해 입증 된 바와 같이 해제되었습니다. 환자는 하룻밤을 머물다가 스텐트 테이크 다운을 위해 2 주에 돌아 왔습니다. 우리는 이 아이가 비대성 흉터를 해결하기 위해 구축 방출 또는 레이저 수술을 위해 향후 추가 절차가 필요할 수 있을 것으로 예상합니다.

이 절차에 사용된 특수 장비에는 이중 후크, Xeroform™ Telfa 건식 멸균 드레싱 Kerlix 랩, Cuticerin 적응 볼스터, 비흡수성 2-0 실크, 크기 8-F 빨간색 소프트 카테터 및 안정화 재활 부츠가 포함됩니다.

저자는보고 할 공개가 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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Cite this article

Friedstat J, Poster J. 허벅지 앞쪽에서 분할 두께 피부 이식편으로 양측 등쪽 발 흉터 구축 방출. J 메드 인사이트. 2022;2022(286). 도이 : 10.24296 / 조미 / 286.