• 1। परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. निशान अनुबंध जारी करें
  • 4. हार्वेस्ट स्किन ग्राफ्ट्स
  • 5. स्किन ग्राफ्ट इनसेट्स
  • 6. बोलस्टर्स और ड्रेसिंग घावों की स्थापना समाप्त करें
  • 7. पोस्ट-ऑप रिमार्क्स
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पूर्वकाल जांघ से स्प्लिट-थिकनेस स्किन ग्राफ्ट्स के साथ द्विपक्षीय पृष्ठीय पैर के निशान संकुचन रिलीज

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Jonah Poster1; Jonathan Friedstat, MD1,2

1Shriners Hospitals for Children - Boston
2Massachusetts General Hospital

सार

पृष्ठीय पैर की जली हुई चोटों के बाद जलने के निशान का संकुचन एक सामान्य सीक्वेला है। टखने में जलन के 11.9% बाल रोगी अनुबंध विकसित करते हैं। पृष्ठीय पैर का संकुचन मेटाटार्सोफैंगल संयुक्त हाइपरेक्स्टेंशन और इंटरफैंगल संयुक्त हाइपरेक्स्टेंशन का कारण बनता है। यह हानि महत्वाकांक्षा और दैनिक गतिविधियों जैसे जूते पहनने को प्रभावित करती है। जैसे-जैसे बच्चा बड़ा होता है, ये मुद्दे समय के साथ और तेज होते जाते हैं। यहां हम एक ऐसे युवा लड़के का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसने अपनी पीठ के निचले हिस्से, द्विपक्षीय नितंबों, पैरों और पैरों में 32% कुल शरीर की सतह क्षेत्र की ज्वाला का सामना किया। इस रोगी को पहले पैर के पृष्ठीय भाग के द्विपक्षीय संकुचन से गुजरना पड़ा था। क्योंकि संकुचनों की पुनरावृत्ति हुई, हमने पूर्वकाल बायीं जांघ से काटी गई विभाजन-मोटाई 1:1 जालीदार त्वचा ग्राफ्ट का उपयोग करके एक द्विपक्षीय पृष्ठीय पैर के निशान संकुचन रिलीज का प्रदर्शन किया। हम प्राकृतिक इतिहास, प्रमुख अंतःक्रियात्मक तकनीकों और पश्चात घाव प्रबंधन की रूपरेखा तैयार करते हैं।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

बाल चिकित्सा आबादी में संकुचन की घटना 28% है, और 11.9% बाल रोगी टखने में जलन के साथ अनुबंध विकसित करते हैं। 1 जलने से बाल मृत्यु दर बहुत कम होकर 1% से 2% हो गई है। इस बढ़ी हुई उत्तरजीविता को देखते हुए, विशेष रूप से बड़े जले के लिए, पुनर्वास और पुनर्निर्माण पर अधिक जोर दिया जाता है ताकि रोगी समाज में वापस आ सकें। पैर के डोरसम के संकुचन से मेटाटार्सोफैंगल (एमटीपी) और टैलोक्रूरल जोड़ में टेंडन और मांसपेशी समूहों को छोटा कर दिया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप एक निश्चित हाइपरेक्स्टेड स्थिति होती है। 2 , 3 जबकि पाद पृष्ठीय भाग कुल जले हुए सतह क्षेत्र का एक छोटा क्षेत्र है, इस संरचनात्मक स्थान पर संकुचन दुर्बल करने वाले परिणाम पैदा कर सकता है। इन रोगियों को बिगड़ा हुआ महत्वाकांक्षा, दैनिक गतिविधियों को निष्पादित करने में कठिनाई जैसे पर्याप्त जूते खोजने में कठिनाई होती है, और खराब सौंदर्य संबंधी चिंताओं के साथ छोड़ दिया जाता है। जैसे-जैसे बच्चा बड़ा होता है, ये मुद्दे और तेज होते जाते हैं, और इनैलेस्टिक निशान ऊतक को और सिकोड़ते हैं। 4 पुनर्वास चिकित्सा संकुचन के खिलाफ रक्षा की पहली पंक्ति है, जिसमें दैनिक गति अभ्यास और एंटीडिफॉर्मिटी पोजीशन में स्प्लिंटिंग शामिल है। 5 ठेके उन रोगियों के लिए बदतर हैं जिन्हें पर्याप्त जलने की देखभाल और पुनर्वास नहीं मिलता है। 6 बिस्तर पर पड़े रोगियों के लिए, पर्याप्त पुनर्वास संभव नहीं हो सकता है। जले हुए संकुचन एक शक्तिशाली और अथक बल हैं जो प्रारंभिक पुनर्वास और निशान प्रबंधन के बावजूद भी हो सकते हैं।

बड़े अनुबंधों के सुधार के लिए रिलीज और ग्राफ्टिंग एक मानक तरीका है। 7 यह प्रक्रिया टखने और पैर की उंगलियों के जोड़ों में गति की पूरी श्रृंखला लौटाती है।

रोगी का केंद्रित इतिहास

इस मामले में पेश किया गया मरीज एक 4 साल का पुरुष है, जिसकी देखभाल हमने वर्तमान सर्जरी से एक साल आठ महीने पहले लुका-छिपी खेलते समय आग की लपटों को झेलने के बाद की थी। प्रभावित कुल शरीर की सतह का क्षेत्रफल 32% था, जिसमें उसकी पीठ के निचले हिस्से, द्विपक्षीय नितंब, पैर और पैर शामिल थे। रोगी ने अपने प्रारंभिक प्रारंभिक ग्राफ्टिंग से अच्छा प्रदर्शन किया, लेकिन टखने के जोड़ में सिकुड़न विकसित हो गई जिसके लिए वह पहले रिलीज और ग्राफ्टिंग कर चुका था। वर्तमान लेख में विस्तृत प्रक्रिया ने रिलीज और ग्राफ्टिंग के माध्यम से दोनों पैरों पर आवर्तक पृष्ठीय पैर के संकुचन को संबोधित करने की मांग की। सर्जरी से पहले उनका अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट स्कोर I था।

शारीरिक परीक्षा

प्रक्रिया से तीन दिन पहले, हमने गति की सीमा और अधिकतम तनाव वाले क्षेत्रों की पहचान के लिए सर्जिकल साइट की जांच की। शारीरिक परीक्षण से एक स्वस्थ युवा लड़के का पता चला, जो अपने माता-पिता के साथ अपनी प्रेसर्जरी नियुक्ति के लिए इच्छुक था। उनके घाव पहले से ग्राफ्ट किए गए सर्जिकल साइटों पर दिखाई देने वाले हाइपरट्रॉफिक स्कारिंग और डिस्पिग्मेंटेशन के साथ पूरी तरह से बंद थे।

प्राकृतिक इतिहास

जलने के संकुचन का परिणाम होने की अधिक संभावना होती है, और पूरी मोटाई वाले घावों, लोचदार त्वचा के क्षेत्रों में घावों के संदर्भ में अधिक गंभीर होते हैं। संकुचन का विकास लंबे समय तक घाव बंद होने और रोगी की गतिहीनता के साथ सहसंबद्ध होता है। जब अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो संकुचन कैप्सुलर संकुचन, कण्डरा को छोटा करने और संयुक्त में मांसपेशी समूहों को छोटा करने का कारण बनते हैं। पैर के पृष्ठीय भाग पर संकुचन में, टेलोक्रुरल और एमटीपी जोड़ रोगी की चाल, दैनिक गतिविधियों और उपस्थिति को प्रभावित करते हैं।

उपचार के विकल्प

जलने के संकुचन को दूर करने के लिए कई प्रकार के सर्जिकल हस्तक्षेप हैं, जिनमें स्थानीय घूर्णन त्वचा के फ्लैप, रिलीज और ग्राफ्टिंग, ऊतक विस्तारक, या मुक्त फ्लैप पुनर्निर्माण शामिल हैं। विधि का चुनाव कई प्रकार के कारकों पर निर्भर करता है जैसे कि संकुचन का आकार, संकुचन का स्थान, दाता स्थल की त्वचा की उपलब्धता, सर्जन का अनुभव और रोगी की वरीयता। एक जोड़ पर बड़े संकुचन के लिए, रिलीज और ग्राफ्टिंग पसंदीदा तरीका है।

एक रिलीज और ग्राफ्टिंग प्रक्रिया के साथ, या तो एक पूर्ण-मोटाई या स्प्लिट-मोटाई ग्राफ्ट का उपयोग किया जा सकता है। बड़े दोष वाले बढ़ते बच्चों में, स्प्लिट-थिकनेस ग्राफ्ट अधिक उपयुक्त होता है। स्प्लिट-थिकनेस ग्राफ्ट का उपयोग करने से रक्त की कम आपूर्ति, दाता स्थल पर दर्द का कम बोझ और त्वचा के झड़ने की संभावना कम होने का लाभ मिलता है।

प्रक्रिया के दौरान और उसके बाद संयुक्त के स्थिरीकरण के लिए Kirschner तारों (K- तार) का उपयोग किया जा सकता है। वे विशेष रूप से उपयोगी होते हैं जब चीरा साइट पैर के पृष्ठीय भाग से अधिक दूर होती है। हालांकि, सक्रिय बच्चों में, के-तार अधिक दर्द और कम गतिशीलता पैदा करके पोस्टऑपरेटिव देखभाल को जटिल बनाते हैं।

उपचार के लिए एक और विचार यह है कि क्या प्रक्रिया में देरी की जाए। जैसे-जैसे बच्चा बढ़ता है, सिकुड़न का कसना पड़ोसी के ऊतकों में हस्तक्षेप करेगा, जिससे संयुक्त मांसपेशी समूहों और टेंडन को अपरिवर्तनीय क्षति होगी। प्रारंभिक शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप सर्वोत्तम कार्यात्मक परिणाम के लिए जोड़ों को पूरी तरह से आंदोलन वापस करने का सबसे अच्छा अवसर प्रदान करता है।

उपचार के लिए तर्क

यह देखते हुए कि रोगी ने फिर से पैर के पीछे एक बड़ा संकुचन विकसित किया था, रिलीज और स्प्लिट-थिक ग्राफ्टिंग पसंदीदा सुधारात्मक विकल्प था। 7 हमने एमटीपी जोड़ में के-वायर इंसर्शन की आवश्यकता से बचने के लिए चीरे की रेखा को टेलोक्रुरल जोड़ से अधिक समीपस्थ बनाने का विकल्प चुना। के-वायर इंसर्शन का उपयोग न करने से, हम आशा करते हैं कि पोस्टऑपरेटिव दर्द कम होगा और माता-पिता के लिए घाव की देखभाल में आसानी होगी।

विशेष ध्यान

4 साल की उम्र के बढ़ते बच्चे के लिए स्प्लिट-थिकनेस ग्राफ्ट और शुरुआती सर्जिकल हस्तक्षेप का उपयोग सबसे अच्छा है। वयस्क आबादी के लिए, के-तार, पूर्ण-मोटाई वाले ग्राफ्ट और विलंबित सर्जिकल हस्तक्षेप के उपयोग की आवश्यकता हो सकती है।

विचार-विमर्श

हमने एक 4 साल के बच्चे के पैर के पिछले हिस्से के जले हुए अनुबंध के मामले को प्रस्तुत किया। उन्होंने बिना किसी जटिलता के पूर्वकाल जांघ से एक द्विपक्षीय रिलीज और स्प्लिट-थिक 1:1 मेशेड स्किन ग्राफ्ट किया। अंतिम परिणाम ने दोनों पैरों पर संकुचन की पूरी रिहाई का प्रदर्शन किया, पैरों और पैर की उंगलियों को एक तटस्थ स्थिति में लौटा दिया।

चीरा की रेखा को अधिकतम तनाव के क्षेत्रों की कल्पना करने के लिए पैर को एक तल-फ्लेक्स्ड स्थिति में जोड़कर चुना गया था। हमने घाव स्थल पर गति को कम करने के लिए पैर की उंगलियों में के-तारों को डालने की आवश्यकता से बचने के लिए तालोक्रुरल जोड़ के लिए अधिक समीपस्थ चीरा लगाने का विकल्प चुना। एक युवा सक्रिय लड़के के लिए, के-वायर्स के उपयोग से पोस्टऑपरेटिव दर्द अधिक होगा और देखभाल करने वालों के लिए पोस्टऑपरेटिव घाव देखभाल को जटिल करेगा।

रक्त की हानि को रोकने के लिए हेमोस्टेसिस प्रदान करने के लिए रिलीज की साइट पर पतला एपिनेफ्रिन इंजेक्ट किया गया था। हमने बाएं पैर में मूल रूप से प्रत्याशित की तुलना में एक बड़ा क्षेत्र जारी करने का विकल्प चुना। चूंकि एपिनेफ्रीन को परिधीय क्षेत्र में इंजेक्ट नहीं किया गया था, इसलिए कुछ रक्तस्राव हुआ। इस परिधीय रक्तस्राव को माइक्रोवैस्कुलचर के स्पॉट इलेक्ट्रोकॉटरी द्वारा नियंत्रित किया गया था।

अंतर्निहित चमड़े के नीचे के ऊतकों और रक्त वाहिकाओं को चीरने से बचने के लिए कोमल सतही कटौती का उपयोग करके रिलीज शुरू की गई थी। निशान ऊतक के छांटने को कम करने के लिए तनाव पैदा करने के लिए डबल हुक का उपयोग करके त्वचा के किनारों को ऊंचा किया गया। एक स्केलपेल की हमेशा आवश्यकता नहीं होती है, और जारी क्षेत्र के किनारों पर त्वचा के नीचे के निशान ऊतक को अलग करने के लिए एक स्वाइप-पुशिंग गति तकनीक का उपयोग किया जा सकता है। हम सावधान थे कि चमड़े के नीचे के वसा में कटौती न करें। निशान ऊतक और अंतर्निहित प्रावरणी स्पष्ट रूप से अलग थे।

द्विपक्षीय रिलीज क्षेत्रों को बाएं पैर पर 10 x 8 सेमी और दाहिने पैर पर 7 x 12 सेमी मापा गया। इन क्षेत्रों को फसल के लिए दाता क्षेत्र का अनुमान लगाने के लिए जोड़ा गया था। सर्जिकल घाव बिस्तर के किनारे की आकृति को कवर करने की आवश्यकता के कारण दाता कटाई क्षेत्र में अतिरिक्त क्षेत्र जोड़ा गया था। हम इस बात के प्रति सचेत थे कि घुटने के बहुत पास फसल न काटें ताकि दर्द न हो और घुटने में गति की सीमा कम हो जाए। दाता साइट क्षेत्र को चमड़े के नीचे की परत में पर्याप्त इंजेक्शन योग्य एपिनेफ्रिन के साथ तैयार किया गया था। फिर से, पतला एपिनेफ्रीन हेमोस्टेसिस प्रदान करता है। इंजेक्टेड एपिनेफ्रिन का उपयोग करने का एक अतिरिक्त लाभ यह है कि समाधान की मात्रा एक अन्यथा गोलाकार शारीरिक क्षेत्र में दाता की त्वचा को काटने के लिए एक अधिक सपाट सतह बनाती है। जब डर्माटोम का उपयोग किया जाता है, तो एक समान विभाजन-मोटाई ग्राफ्ट काटा जा सकता है। ध्यान दें, हमने डर्माटोम स्क्रू को कस दिया और जाँच की कि गैप के माध्यम से स्केलपेल ब्लेड को पार करके डर्माटोम ब्लेड की दूरी एक समान है।

हमने कई कारणों से फुल-थिक ग्राफ्ट के बजाय स्प्लिट-थिक 1:1 ग्राफ्ट का विकल्प चुना, जिसमें डोनर साइट की कम रुग्णता भी शामिल है। पूर्ण-मोटाई वाले ग्राफ्ट्स को अंतर्निहित डर्मिस में पर्याप्त छिड़काव की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से ग्राफ्ट-टेक के शुरुआती चरणों में। पूर्ण-मोटाई वाले ग्राफ्ट के साथ, एपिडर्मिस धीमा हो सकता है, जो बच्चे और परिवार के लिए कष्टदायक हो सकता है। अंत में, क्योंकि वह एक बढ़ता हुआ बच्चा था, भविष्य में रिलीज की आवश्यकता हो सकती है; इसलिए, स्प्लिट-थिकनेस ग्राफ्ट को प्राथमिकता दी गई।

एक बड़े दोष में ग्राफ्ट-टेक की सफलता सुनिश्चित करने के लिए घाव ड्रेसिंग के महत्व को कम करके नहीं आंका जाना चाहिए क्योंकि यह कई कार्य प्रदान करता है। ड्रेसिंग का उद्देश्य केवल सुरक्षा नहीं है। एडैप्टिक केर्लिक्स बोलस्टर और गॉज ने रिलीज द्वारा बनाई गई गर्त को भर दिया, किनारों सहित घाव के बिस्तर में ग्राफ्ट को दबा दिया। हमने ग्राफ्ट साइट के चारों ओर समान रूप से 2-0 रेशम के टांके लगाए। ये टांके घाव के बिस्तर में ड्रेसिंग को पकड़ने और संपीड़ित करने के लिए बंधे थे। सामयिक दवाओं को घाव के बिस्तर तक पहुंचने की अनुमति देने के लिए फेनेस्ट्रेशन को एडेप्टिक बोल्स्टर में काट दिया गया था। एक लाल रबर कैथेटर, बाहर के छोर में छेद के साथ, पट्टियों के ऊपर सल्फामाइलन समाधान की सिंचाई को आसान बनाने के लिए ड्रेसिंग के बाहर से जुड़ा हुआ था।

परंपरागत रूप से, ड्रेसिंग को एक सप्ताह के लिए छोड़ दिया जाता है। हमने दो सप्ताह के लिए ड्रेसिंग छोड़ दी। इसने उपचार के लिए और समय प्रदान किया; एक भारी ड्रेसिंग उस बच्चे के लिए आंदोलन को कठिन बना देती है जो स्वाभाविक रूप से सक्रिय होना चाहता है।

कुल प्रक्रिया का समय तीन घंटे पैंतालीस मिनट था। रोगी स्थिर स्थिति में प्रक्रिया से असमान रूप से जाग गया। अनुमानित रक्त हानि 20 मिली थी। सिकुड़न के कारण होने वाला तनाव मुक्त हो गया था, जैसा कि ऊपर की त्वचा पर मौजूद ढिलाई से प्रकट होता है, विशेष रूप से पैर के बाहर के हिस्से पर। रोगी रात भर रुका और दो सप्ताह में स्टेंट टेकडाउन के लिए लौटा। हम अनुमान लगाते हैं कि हाइपरट्रॉफिक स्कारिंग को संबोधित करने के लिए इस बच्चे को भविष्य में संकुचन रिलीज या लेजर सर्जरी के लिए अतिरिक्त प्रक्रियाओं की आवश्यकता हो सकती है।

उपकरण

इस प्रक्रिया में उपयोग किए जाने वाले उपकरणों के विशेष टुकड़ों में डबल हुक, ज़ीरोफॉर्म ™ टेल्फा सूखी बाँझ ड्रेसिंग केरलिक्स रैप, क्यूटिसरिन एडेप्टिक बोलस्टर, गैर-अवशोषित 2-0 रेशम, आकार 8-एफ लाल नरम कैथेटर, और स्थिर पुनर्वास जूते शामिल हैं।

खुलासे

लेखकों के पास रिपोर्ट करने के लिए कोई खुलासे नहीं हैं।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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Jonah Poster, Jonathan Friedstat, MD. पूर्वकाल जांघ से स्प्लिट-थिकनेस स्किन ग्राफ्ट्स के साथ द्विपक्षीय पृष्ठीय पैर के निशान संकुचन रिलीज. J Med Insight. 2022;2022(286). https://doi.org/10.24296/jomi/286

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Publication Date2022/04/29
Article ID286
Production ID0286
Volume2022
Issue286
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/286