• 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. रिलीज निशान Contractures
  • 4. फसल त्वचा Grafts
  • 5. त्वचा ग्राफ्ट इनसेट
  • 6. खत्म सेटिंग Bolsters और ड्रेसिंग घावों
  • 7. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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द्विपक्षीय पृष्ठीय पैर निशान अनुबंध पूर्वकाल जांघ से विभाजित मोटाई त्वचा Grafts के साथ रिलीज

Jonathan Friedstat, MD1,2; Jonah Poster1
1Shriners Hospitals for Children - Boston
2Massachusetts General Hospital

Main Text

बर्न निशान संकुचन पृष्ठीय पैर की जलने की चोटों के बाद एक आम अनुक्रम है। टखने में जलन के साथ बाल रोगियों के 11.9% के रूप में कई contractures विकसित करते हैं। पृष्ठीय पैर का संकुचन मेटाटार्सोफैलेंजियल संयुक्त हाइपरएक्सटेंशन और इंटरफैलेंजियल संयुक्त हाइपरएक्सटेंशन का कारण बनता है। यह हानि एम्बुलेशन और दैनिक गतिविधियों जैसे कि जूते पहनने को प्रभावित करती है। ये मुद्दे केवल समय के साथ तेज होते हैं क्योंकि एक बच्चा बढ़ता है। यहां हम एक युवा लड़के के मामले को पेश करते हैं, जिसे 32% कुल शरीर की सतह क्षेत्र की लौ का सामना करना पड़ा, जो अपनी पीठ के निचले हिस्से, द्विपक्षीय नितंबों, पैरों और पैरों को जला देता है। इस रोगी को पहले पैर के डोरसम की द्विपक्षीय अनुबंध रिलीज से गुजरना पड़ा था। क्योंकि contractures recurred, हम एक द्विपक्षीय पृष्ठीय पैर निशान contracture रिलीज एक विभाजन मोटाई का उपयोग कर प्रदर्शन किया 1: 1 meshed त्वचा ग्राफ्ट पूर्वकाल बाईं जांघ से काटा. हम प्राकृतिक इतिहास, प्रमुख इंट्राऑपरेटिव तकनीकों और पश्चात घाव प्रबंधन की रूपरेखा तैयार करते हैं।

बाल चिकित्सा आबादी में संकुचन की घटना 28% है, और टखने में जलने वाले बाल रोगियों में से 11.9% अनुबंध विकसित करते हैं। 1 जलने से बाल चिकित्सा मृत्यु दर की घटना बहुत कम हो गई है 1% से 2% तक। इस बढ़े हुए अस्तित्व को देखते हुए, विशेष रूप से बड़े जलने के लिए, पुनर्वास और पुनर्निर्माण पर अधिक जोर दिया जाता है ताकि रोगी समाज में लौट सकें। पैर के डोरसम के संकुचन मेटाटार्सोफैलेंगल (एमटीपी) और टैलोक्रुरल संयुक्त में टेंडन और मांसपेशी समूहों के छोटे होने का कारण बनते हैं जिसके परिणामस्वरूप एक निश्चित हाइपरएक्सपेंडेड स्थिति होती है। 2, 3 जबकि पैर डोरसम कुल जलने वाली सतह क्षेत्र का एक छोटा सा क्षेत्र है, इस संरचनात्मक स्थान पर अनुबंध दुर्बल परिणामों का कारण बन सकता है। इन रोगियों को बिगड़ा हुआ एम्बुलेशन, दैनिक गतिविधियों को निष्पादित करने में कठिनाई जैसे कि पर्याप्त जूते खोजने और खराब सौंदर्य संबंधी चिंताओं के साथ छोड़ दिया जाता है। ये मुद्दे केवल तेज होते हैं क्योंकि बच्चा बढ़ता है, आगे लोचदार निशान ऊतक को अनुबंधित करता है। 4 पुनर्वास चिकित्सा अनुबंधों के खिलाफ रक्षा की पहली पंक्ति है, जिसमें दैनिक गति अभ्यास और एंटीडिर्फॉर्मिटी पदों में स्प्लिंटिंग शामिल है। 5 अनुबंध उन रोगियों के लिए बदतर हैं जो पर्याप्त जला देखभाल और पुनर्वास प्राप्त नहीं करते हैं। 6 बिस्तर पर पड़े रोगियों के लिए, पर्याप्त पुनर्वास संभव नहीं हो सकता है। बर्न कॉन्ट्रैक्टर्स एक शक्तिशाली और असहनीय बल है जो शुरुआती पुनर्वास और निशान प्रबंधन के बावजूद भी हो सकता है।

रिलीज और ग्राफ्टिंग बड़े अनुबंधों के सुधार के लिए एक मानक विधि है। 7 यह प्रक्रिया टखने और पैर की उंगलियों के जोड़ों को गति की पूरी श्रृंखला लौटाती है।

इस मामले में प्रस्तुत रोगी एक 4 वर्षीय पुरुष है, जिसे हमने वर्तमान सर्जरी से पहले एक साल और आठ महीने पहले लुकाछिपी खेलते हुए लौ जलने को बनाए रखने के बाद देखभाल की थी। प्रभावित कुल शरीर की सतह का क्षेत्र 32% था, जिसमें उनकी पीठ के निचले हिस्से, द्विपक्षीय नितंबों, पैरों और पैरों को शामिल किया गया था। रोगी ने अपने प्रारंभिक शुरुआती ग्राफ्टिंग से अच्छी तरह से किया, लेकिन टखने के जोड़ पर अनुबंध विकसित किया, जिसके लिए वह पहले रिलीज और ग्राफ्टिंग से गुजरा था। वर्तमान लेख में विस्तृत प्रक्रिया ने रिलीज और ग्राफ्टिंग के माध्यम से दोनों पैरों पर आवर्तक पृष्ठीय पैर अनुबंध को संबोधित करने की मांग की। सर्जरी से पहले उनकी अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट स्कोर मैं था।

प्रक्रिया से तीन दिन पहले, हमने गति की सीमा के लिए सर्जिकल साइट की जांच की और अधिकतम तनाव के क्षेत्रों की पहचान की। शारीरिक परीक्षा से एक स्वस्थ युवा लड़के का पता चला जो अपने माता-पिता के साथ अपनी पूर्व-सर्जरी नियुक्ति के लिए तैयार था। उनके घावों को पहले से ग्राफ्ट किए गए सर्जिकल साइटों पर दिखाई देने वाले हाइपरट्रॉफिक स्कारिंग और डिस्पिग्मेंटेशन के साथ पूरी तरह से बंद कर दिया गया था।

बर्न अनुबंधों के परिणामस्वरूप होने की अधिक संभावना होती है, और लोचदार त्वचा के क्षेत्रों में पूर्ण मोटाई के घावों, घावों के संदर्भ में अधिक गंभीर होते हैं। अनुबंधों का विकास घाव बंद करने और रोगी की गतिशीलता के लिए लंबे समय तक सहसंबंधित है। जब अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो अनुबंध कैप्सुलर संकुचन, कण्डरा को छोटा करने और संयुक्त में मांसपेशियों के समूहों को छोटा करने का कारण बनता है। पैर के डोरसम पर अनुबंध में, टैलोक्रुरल और एमटीपी जोड़ों को रोगी की चाल, दैनिक गतिविधियों और उपस्थिति को प्रभावित करने वाले हाइपरएक्सटेंड होते हैं।

स्थानीय घूर्णन त्वचा फ्लैप, रिलीज और ग्राफ्टिंग, ऊतक विस्तारक, या मुफ्त फ्लैप पुनर्निर्माण सहित जलने के अनुबंध को राहत देने के लिए सर्जिकल हस्तक्षेपों की एक श्रृंखला है। 8 विधि का चुनाव विभिन्न कारकों पर निर्भर करता है जैसे कि अनुबंध का आकार, अनुबंध की साइट, दाता साइट त्वचा की उपलब्धता, सर्जन का अनुभव, और रोगी की प्राथमिकता। एक संयुक्त पर बड़े अनुबंधों के लिए, रिलीज और ग्राफ्टिंग पसंदीदा विधि है।

एक रिलीज और ग्राफ्टिंग प्रक्रिया के साथ, या तो एक पूर्ण मोटाई या विभाजन-मोटाई ग्राफ्ट का उपयोग किया जा सकता है। बड़े दोषों के साथ बढ़ते बच्चों में, एक विभाजन-मोटाई ग्राफ्ट अधिक उपयुक्त है। स्प्लिट-मोटाई ग्राफ्ट का उपयोग करने से कम रक्त की आपूर्ति की आवश्यकता, दाता साइट पर दर्द का कम बोझ, और त्वचा की कमी की संभावना कम होने का लाभ मिलता है।

Kirschner तारों (K-तारों) का उपयोग प्रक्रिया के दौरान और बाद में संयुक्त के स्थिरीकरण के लिए किया जा सकता है। वे विशेष रूप से उपयोगी होते हैं जब चीरा साइट पैर के डोरसम के लिए अधिक दूरस्थ होती है। हालांकि, सक्रिय बच्चों में, के-वायर अधिक दर्द और कम गतिशीलता पैदा करके पोस्टऑपरेटिव देखभाल को जटिल बनाते हैं।

उपचार के लिए एक और विचार यह है कि प्रक्रिया में देरी करना है या नहीं। जैसे-जैसे बच्चा बढ़ता है, अनुबंध को कसना पड़ोसी ऊतक के साथ हस्तक्षेप करेगा, जिससे संयुक्त मांसपेशी समूहों और टेंडन को अपरिवर्तनीय नुकसान होगा। प्रारंभिक सर्जिकल हस्तक्षेप सबसे अच्छा कार्यात्मक परिणाम के लिए जोड़ों को आंदोलन की पूरी श्रृंखला वापस करने का सबसे अच्छा अवसर प्रदान करता है।

यह देखते हुए कि रोगी ने फिर से पैर के डोरसम के लिए एक बड़ा अनुबंध विकसित किया था, रिलीज और स्प्लिट-मोटाई ग्राफ्टिंग पसंदीदा सुधारात्मक विकल्प था। 7 हमने एमटीपी संयुक्त में के-तार सम्मिलन की आवश्यकता से बचने के लिए चीरा की रेखा को टैलोक्रूरल संयुक्त के लिए अधिक समीपस्थ बनाने का फैसला किया। के-वायर सम्मिलन का उपयोग न करके, हमने पोस्टऑपरेटिव दर्द को कम करने और माता-पिता के लिए घाव की देखभाल को कम करने की उम्मीद की।

एक विभाजन-मोटाई ग्राफ्ट और शुरुआती सर्जिकल हस्तक्षेप का उपयोग 4 साल की उम्र के बढ़ते बच्चे के लिए सबसे अच्छा है। वयस्क आबादी के लिए, के-तारों, पूर्ण मोटाई ग्राफ्ट, और विलंबित सर्जिकल हस्तक्षेप के उपयोग को वारंट किया जा सकता है।

हमने पैर के डोरसम के जलने के अनुबंध के साथ एक 4 वर्षीय लड़के के मामले को प्रस्तुत किया। वह किसी भी जटिलताओं के बिना पूर्वकाल जांघ से एक द्विपक्षीय रिहाई और विभाजन मोटाई 1: 1 meshed त्वचा ग्राफ्ट से गुजरा। अंतिम परिणाम ने दोनों पैरों पर अनुबंध की पूरी रिहाई का प्रदर्शन किया, पैरों और पैर की उंगलियों को एक तटस्थ स्थिति में वापस कर दिया।

चीरा की रेखा को अधिकतम तनाव के क्षेत्रों की कल्पना करने के लिए एक प्लांटर-फ्लेक्स्ड स्थिति में पैर में हेरफेर करके चुना गया था। हमने घाव स्थल पर आंदोलन को कम करने के लिए पैर की उंगलियों में के-तारों को डालने की आवश्यकता से बचने के लिए टैलोक्रुरल संयुक्त के लिए अधिक समीपस्थ को शामिल करने का विकल्प चुना। एक युवा सक्रिय लड़के के लिए, के-तारों का उपयोग अधिक पश्चात दर्द का कारण बनेगा और देखभाल करने वालों के लिए पश्चात के घाव की देखभाल को जटिल करेगा।

पतला एपिनेफ्रीन रक्त की हानि को रोकने के लिए हेमोस्टेसिस प्रदान करने के लिए रिलीज की साइट पर इंजेक्ट किया गया था। हमने मूल रूप से बाएं पैर में प्रत्याशित की तुलना में एक बड़े क्षेत्र को जारी करने का विकल्प चुना। क्योंकि एपिनेफ्रीन को परिधीय क्षेत्र में इंजेक्ट नहीं किया गया था, इसलिए कुछ रक्तस्राव हुआ। इस परिधीय रक्तस्राव को माइक्रोवैस्कुलचर के स्पॉट इलेक्ट्रोकॉटरी द्वारा नियंत्रित किया गया था।

अंतर्निहित चमड़े के नीचे के ऊतकों और रक्त वाहिकाओं को कम करने से बचने के लिए कोमल सतही कटौती का उपयोग करके रिलीज शुरू की गई थी। निशान ऊतक के उच्छेदन को कम करने के लिए तनाव पैदा करने के लिए डबल हुक का उपयोग करके त्वचा के किनारों को ऊंचा किया गया था। एक स्केलपेल की हमेशा आवश्यकता नहीं होती है, और जारी किए गए क्षेत्र के किनारों पर त्वचा के अंतर्निहित निशान ऊतक को अलग करने के लिए वापस कटौती करने के लिए एक स्वाइप-पुशिंग मोशन तकनीक का उपयोग किया जा सकता है। हम सावधान थे कि चमड़े के नीचे वसा में कटौती न करें। निशान ऊतक और अंतर्निहित प्रावरणी स्पष्ट रूप से अलग थे।

द्विपक्षीय रिलीज क्षेत्रों को बाएं पैर पर 10 x 8 सेमी और दाएं पैर पर 7 x 12 सेमी मापा गया था। इन क्षेत्रों को फसल के लिए दाता क्षेत्र का अनुमान लगाने के लिए जोड़ा गया था। अतिरिक्त क्षेत्र को दाता कटाई क्षेत्र में जोड़ा गया था ताकि सर्जिकल घाव बिस्तर के किनारे की रूपरेखा को कवर करने की आवश्यकता के लिए खाता हो। हम ध्यान में रखते थे कि घुटने के बहुत करीब फसल न लें ताकि दर्द पैदा न हो और घुटने में गति की सीमा कम हो जाए। दाता साइट क्षेत्र को चमड़े के नीचे की परत में पर्याप्त इंजेक्शन योग्य एपिनेफ्रीन के साथ तैयार किया गया था। फिर से, पतला एपिनेफ्रीन हेमोस्टेसिस प्रदान करता है। इंजेक्टेड एपिनेफ्रीन का उपयोग करने का एक अतिरिक्त लाभ यह है कि समाधान की मात्रा अन्यथा परिपत्र शारीरिक क्षेत्र में दाता त्वचा की कटाई के लिए एक अधिक सपाट सतह बनाती है। जब डर्माटोम का उपयोग किया जाता है, तो एक समान विभाजन-मोटाई ग्राफ्ट काटा जा सकता है। ध्यान दें, हमने डर्माटोम शिकंजा कस दिया और जांच की कि डर्मेटोम ब्लेड की दूरी अंतराल के माध्यम से एक स्केलपेल ब्लेड को पारित करके समान है।

हमने कई कारणों से पूर्ण-मोटाई वाले ग्राफ्ट के बजाय एक विभाजन-मोटाई 1: 1 ग्राफ्ट का विकल्प चुना, जिसमें दाता साइट की कम रुग्णता भी शामिल है। पूर्ण मोटाई grafts अंतर्निहित डर्मिस के लिए पर्याप्त परफ्यूजन की आवश्यकता होती है, विशेष रूप से ग्राफ्ट-टेक के शुरुआती चरणों में। पूर्ण मोटाई वाले ग्राफ्ट के साथ, एपिडर्मिस बंद हो सकता है, जो बच्चे और परिवार के लिए परेशान हो सकता है। अंत में, क्योंकि वह एक बढ़ता हुआ बच्चा था, इसलिए भविष्य की रिहाई आवश्यक हो सकती है; इसलिए, एक विभाजित-मोटाई ग्राफ्ट पसंद किया गया था।

एक बड़े दोष में ग्राफ्ट-टेक की सफलता सुनिश्चित करने के लिए घाव ड्रेसिंग के महत्व को कम करके नहीं आंका जाना चाहिए क्योंकि यह कई कार्य प्रदान करता है। ड्रेसिंग का उद्देश्य न केवल सुरक्षा है। Adaptic Kerlix को मजबूत और धुंध रिलीज द्वारा बनाई गर्त भर दिया, घाव बिस्तर में ग्राफ्ट को दबाने, किनारों पर सहित. हमने ग्राफ्ट साइट के चारों ओर समान रूप से 2-0 रेशम टांके लगाए। इन टांके को पकड़ने और घाव के बिस्तर में ड्रेसिंग को संपीड़ित करने के लिए बांधा गया था। घाव के बिस्तर तक पहुंचने के लिए सामयिक दवाओं की अनुमति देने के लिए फेनेस्ट्रेशन को एडाप्टिक में काट दिया गया था। एक लाल रबर कैथेटर, जिसमें डिस्टल एंड में काटे गए छेद होते हैं, पट्टियों पर सल्फामिलोन समाधान की सिंचाई को आसान बनाने के लिए ड्रेसिंग के बाहर से जुड़ा हुआ था।

परंपरागत रूप से, ड्रेसिंग को एक सप्ताह के लिए छोड़ दिया जाता है। हमने दो सप्ताह के लिए ड्रेसिंग छोड़ दी। इसने उपचार के लिए और समय प्रदान किया; एक भारी ड्रेसिंग बच्चे के लिए आंदोलन को कठिन बनाती है जो स्वाभाविक रूप से सक्रिय होना चाहता है।

कुल प्रक्रिया का समय तीन घंटे और पैंतालीस मिनट था। रोगी स्थिर स्थिति में प्रक्रिया से अनजाने में जाग गया। अनुमानित रक्त हानि 20 मिलीलीटर थी। अनुबंध के कारण तनाव जारी किया गया था, जैसा कि अतिरंजित त्वचा पर मौजूद शिथिलता से स्पष्ट है, विशेष रूप से पैर के दूरस्थ भाग पर। रोगी रात भर रहा और स्टेंट टेकडाउन के लिए दो सप्ताह में लौट आया। हम उम्मीद करते हैं कि इस बच्चे को हाइपरट्रॉफिक स्कारिंग को संबोधित करने के लिए अनुबंध रिलीज या लेजर सर्जरी के लिए भविष्य में अतिरिक्त प्रक्रियाओं की आवश्यकता हो सकती है।

इस प्रक्रिया में उपयोग किए जाने वाले उपकरणों के विशेष टुकड़ों में डबल हुक, ज़ेरोफॉर्म™ टेलफा सूखी बाँझ ड्रेसिंग केरिक्स रैप, क्यूटिसेरिन एडेप्टिक बूस्टर्न, गैर-अवशोषित 2-0 सिल्क, आकार 8-एफ लाल नरम कैथेटर और पुनर्वास जूते को स्थिर करना शामिल था।

लेखकों के पास रिपोर्ट करने के लिए कोई प्रकटीकरण नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

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Cite this article

Friedstat J, Poster J. Bilateral dorsal foot scar contracture release with split-thickness skin grafts from the anterior thigh. J Med Insight. 2022;2022(286). doi:10.24296/jomi/286.