CAPÍTULO 1
Entonces, este paciente tiene 5 años y sufrió una quemadura de llama hace aproximadamente 1 o 2 años, lo que requirió un injerto de piel en algunas de las áreas más profundas de sus pies. Tenía algunas cicatrices, lo cual no es poco común donde las fuerzas de la cicatriz tiran del dorso del pie y hacen que los dedos se muevan dorsalmente en una posición que no es anatómicamente normal. Así que se sometió a una liberación para eso, pero a medida que los niños crecen y se desarrollan, no es raro que los injertos de piel no sigan el ritmo de crecimiento del resto de su cuerpo y, por lo tanto, puede reaparecer, que es lo que sucedió. para él. Y vamos a intervenir en el lado anterior de las cosas, para que el grado de su operación no sea tan extenso. Algunos niños que vienen de fuera de los Estados Unidos con este tipo de lesiones, pueden tener los dedos de los pies flexionados, ya sabes, casi completamente hacia atrás, a veces completamente hacia atrás sobre sí mismos en el dorso del pie. Esos son mucho más difíciles de arreglar y no tienen un resultado funcional tan bueno, por lo que al llegar a él temprano, debería obtener un mejor resultado. Entonces, el caso de hoy esencialmente será liberar la tirantez causada por la cicatrización y los injertos de piel que no se mantienen al ritmo de su crecimiento, y luego agregar suficiente piel para que los dedos de los pies vuelvan a su posición normal, para que una vez que todo sane, él Podrá moverse, deambular y caminar normalmente. En esta operación hay 3 pasos principales. La primera es para liberar el tejido, y suele consistir en decidir sobre una zona de máxima tensión, realizando una incisión transversal a través de ella, perpendicular al plano de tensión. Y una vez que haga eso y lo haya liberado por completo, haga cortes en V en los extremos para permitir que un injerto de piel se asiente en su lugar. Entonces, el primer paso es la liberación, el segundo paso es medir el tamaño de la herida y colocar un injerto de piel allí. Y luego, el tercer paso es colocar el vendaje, que en realidad es bastante importante para él, porque una de las cosas que tratamos de hacer es injertos de piel que sabemos que se van a contraer, así que en lugar de simplemente soltarlo y dejarlo plano plano, lo liberamos y agregamos piel a ambos lados, de modo que incluso cuando el injerto de piel se contraiga, todavía habrá piel extra presente, de modo que a medida que crezca y se desarrolle, obtendrá el mayor tiempo posible de esto y también extra. piel, para que pueda moverse más fácilmente. Así que esos son los 3 pasos de la operación.
CAPITULO 2
Intentaremos encontrar el área donde está más apretado, que estará en algún lugar por aquí. Entonces, siempre que lo sueltemos y dejemos que la piel se mueva, debería mejorar el movimiento de los dedos de los pies. Mira que estoy tirando de los dedos de los pies para poner todo en tensión máxima para simular cómo será después de su lanzamiento. Y creo que cualquier lugar en esta vecindad debería funcionar. Entonces, puede comenzar con... Comenzaré con algo como aquí, y luego probablemente saldrá disparado. ¿Haces incisiones y luego socavas un poco? Usaremos el- usamos algunos ganchos dobles para elevar los bordes de la piel hacia atrás, así que creas como un- creas como un canal en forma de U. Porque el injerto de piel se va a contraer. Derecha. Entonces, al agregar la piel adicional aquí y aquí, incluso cuando se contrae, obtendrá más piel que si simplemente la soltara y la dejara plana, porque entonces se encogerá aún más. Esto te dará más piel, simplemente se ve un poco divertido. Veamos, de este lado, más o menos lo mismo, pasa principalmente por aquí, y puedes ver que incluso cuando tiro de los dedos de los pies, su rodilla se mueve hacia arriba porque todo está muy apretado por aquí. Entonces, siempre y cuando liberemos esta parte de tensión... ¿Y cuáles dijo que eran los problemas de ir, bueno, supongo, liberar más distalmente en lugar de proximalmente? Si vas distal, justo a la altura de los dedos de los pies, puedes hacerlo, pero luego tienes que poner alambres de Kirschner en cada uno de los dedos de los pies, para que no los mueva. Y teniendo en cuenta cuán móvil es este niño en la línea de base... Si quitamos la tensión aquí, debería arreglar los dedos de los pies. Si sus dedos de los pies estuvieran más hiperextendidos hacia atrás, como más severamente, entonces tendría que enderezarlos y luego probablemente necesitaría los cables K-no está tan mal. Puedes ver que es... es muy suave cuando lo miras en el perfil lateral, ves que está algo así como en el costado. Como si estuvieran retraídos y extendidos, pero no lo están, no es terrible. Además, creo que él y los cables K serán más difíciles. Entonces, ¿podemos ver algo de epi inyectable?
CAPÍTULO 3
Así que lo que haremos es infiltrarnos debajo de esto y luego lo liberaremos. Es una epi inyectable diluida para tratar de minimizar el sangrado. Se usa todo el tiempo en quemaduras para hemostasia con sitios donantes. Lo mismo aquí.
Entonces, con una mano, sostengo aquí, ya que soy zurdo, luego sostengo el cuchillo con la otra mano. Muy bien, incisión. Empezaremos por ahí. Lo que quiero que hagas es aguantar y también salir. ¿Ves cómo cubre la cicatriz? Recuperaré el cuchillo. Así que ahora, a medida que pasas por esto y sigues tirando incluso cuando lo sientes... Sigue tirando, ahí lo tienes. Así que eso sigue siendo toda cicatriz, puedes ver la grasa sub-Q allí. Ahora, nos reajustaremos, ven aquí un poco. Luego arriba y afuera. Déjame ajustar este para ti. Y puedes tirar bastante como- ahí lo tienes. Porque sentirás la liberación como... Uno de mis colegas lo describió como que cortar apio es más o menos lo que se siente. Tampoco es raro que las marcas iniciales que usted estima no estén donde quiere que terminen sus incisiones finales, así que, veamos si podemos conseguir esa banda. Además, no siempre tiene que cortar en el mismo lugar cada vez. Aquí vamos. Y de nuevo, es solo un corte muy ligero. La razón por la que eres lento y gentil aquí es porque no quieres cortar los tendones que le permiten mover el pie. También puede ver que mientras tiro, también pongo tensión en todo, lo que también ayuda con algo de la liberación. Déjame ayudarte aquí. La clave con esto es que, debido a que este tejido quemado no es el mejor, intenta profundizar un poco más en el tejido, y luego el epi empapa, la solución minimiza el sangrado, pero luego frotarlo también ayuda. Otra técnica es que puedes empujar con el cuchillo. No siempre tiene que ser un instrumento cortante. Ahora, lo que queremos hacer es mirar y ver si tenemos suficiente lanzamiento. Todavía está apretado aquí, así que extenderemos esto un poco más, y luego probablemente lo mismo aquí, antes de hacer los dardos. Y luego regresaremos y atravesaremos más de este tejido cicatricial. Muy bien, eso se ve más perfecto. Puedes ver cómo es... cuando tiras con fuerza, ¿ves cómo se levanta todo? Entonces seremos capaces de superar eso más fácilmente. Lo sentirás, casi, puedes sentir la aspereza cuando lo cortas. Lo sientes probablemente en los ganchos dobles. es muy duro Es un tejido muy duro. Mm mmm. Y de nuevo, no siempre tiene que ser un corte recto en un lugar, a veces puedes cortar aquí para soltarlo, pero a veces es una acción de empujar también, así que... Mira, es como empujar suavemente. , no es acción cortante que… Puedes ver que hay una banda aquí. Probablemente puedas escucharlo explotar en el... Pero todo debería sentirse mucho más suave. Ahora volveré, y verás que, si solo tomas los dedos de sus pies y tiras y enderezas las cosas, a veces el tejido se deslizará un poco más. Todavía puede haber algunos más para lanzar allí. Pero puede ver cómo ahora estamos viendo un tejido razonablemente bueno, como cuando obtiene una buena capa, tendrá grasa sub-Q o solo quedará un poco de tejido cicatricial. Pero no estamos como en lo profundo de los tendones y todo lo demás, todo es muy superficial. Así que vamos a obtener este último poco por aquí. Porque puedes ver cómo es, ¿ves cómo es diferente en color? Además, anatómicamente no estás sobre ninguna estructura crítica similar en términos de tendones aquí, así que... El truco tampoco es hacer que esa cosa sangre de nuevo, pero a veces eso es solo... eso también puede suceder. Bueno. Si miras los dedos de sus pies ahora, ¿ves cómo no están tan hiperextendidos como solían estar? Lo que podemos hacer... lo que es más importante es este lado, así que... lo que haremos es aguantar allí y luego dejarme esto prestado. Gancho aquí. A veces, simplemente tirando- aquí, déjame hacer esta parte. A veces, al jalar solo, logra que el tejido se suelte, y luego, lo que sea que no lo haga, puede liberarlo con algo afilado y quirúrgico. ¿Y ven cómo eso está empezando a crear esa forma de U de la que hablábamos? Y luego lo que quiero que hagas es sostenerte derecho, perpendicular a sus pies, y luego me ocuparé de sus dedos. Este es nuevamente un muy buen lugar para esa acción de empuje. Puede ayudarte a liberar las cosas. Así que no es tanto un corte como un empujón. Vea cómo simplemente empujar con un bisturí puede ser realmente útil, lo protege de lastimar ciertas cosas si tiene cuidado, como los vasos sanguíneos. Ahora, mira su piel. Ya ves como está todo arrugado, porque le hemos quitado toda la tensión. Ahora sus dedos de los pies vuelven a donde quieren estar, y luego, cuando eviertas esa piel, se forzará, eliminará toda esa tensión, lo que ayudará a medida que se remodela. Como, sus dedos aquí ahora son muy suaves. No hay tensión. Y lo que haremos es agregar un poco aquí, pero el lugar más grande, más o menos, más importante para enrollar ese tipo de borde, es distalmente porque ahí es donde queremos más piel. Pero tiene su deficiencia en ambos lugares, así que haremos lo mismo en el otro lado. Luego hacemos una V en los lados, para que pueda colocar un injerto rectangular. Y luego estaremos bien. Luego pasamos al otro lado. Así que ahora hago lo mismo aquí. Así que, vamos a empezar... Muy bien. Entonces, a veces, puede comenzar tirando. Relájate aquí. Aquí vamos. Aquí vamos. cuchillo por favor Entonces lo mismo. Muy poca presión. Creo que es útil comenzar en el centro y luego trabajar hacia un lado, pero podría comenzar desde un lado e ir hacia el otro. Pero pueden ver que aquí hay un pequeño nervio delgado. Sí. Así que puedes evitar, bueno, tal vez no, pero puedes intentar evitar un poco de sangrado. Puedes ver dónde estás configurando la tensión. Así que tirando de mí... Simple debería estar bien. Podrías perseguir cicatrices para siempre, por lo que, en algún momento, tienes que elegir un punto y luego detenerte. Y el problema por el que vinimos aquí fue el problema de su tobillo y sus dedos. Entonces, ¿podríamos ir más allá y encontrar más cicatrices? Sí, pero también tienes que llegar al lugar con la idea de cuál es el problema y qué estás tratando de solucionar. Además, a medida que define más, puede ver que es más fácil saber dónde están y dónde no están las estructuras importantes, por lo que puede decir más claramente que todo esto es solo una cicatriz. Podemos hacer nuestras V aquí. Justo ahí. Y las V generalmente son del largo de la cantidad de socavamiento, de modo que el borde se asentará aquí debajo mejor. Avancemos esto un poco. Esto sangra más porque no me inyecté tanto aquí. Entonces, los remojos epi pueden ayudar con eso. Bueno. Hacerlo de esta forma. Y luego, si vas a agarrar el tejido, lo agarras y trabajas debajo. Otra cosa que puedes hacer es usar tu pastilla como un gancho, así no estás agarrando y traumatizando la piel porque es, como dijimos, es un poco más frágil, así que puedes meter tus pastillas o simplemente usar una de los dientes Muy bien, eso es suficiente allí. Bueno. Bueno, ahora podemos ver que hay laxitud en la piel aquí, hay laxitud en la piel aquí, y cuando agregamos piel y rellenamos todo eso, se va a quitar mucha tensión. ¿Va a arreglar todo? No, no creo que la operación pueda hacer todo eso, pero va a remodelar mucho. Necesitas poder mover esto. Así que es probable que usemos el 4 en guardia porque son unos 10 cm. Sí. Y luego, para maximizar toda esa eversión que acabamos de hacer, vamos a necesitar unos 8 cm. Así que necesitaremos un 10 por 8. Y luego lo que puede hacer es meter esto debajo de sus bordes elevados para mantenerlo en su lugar.
Entonces lo mismo. Puedes ver cuán ligera es la presión que estoy ejerciendo, porque sé que también estoy tirando. Fíjate cómo salta con... No estoy haciendo nada más que mantener la tensión y una presión muy ligera con el... con el cuchillo, pero puedes verlo, puedes sentirlo. Creo que esto también es todo tejido cicatricial. Sí. Pero, verás, es una presión muy, muy ligera. ¿Pero ves cómo eso está estableciendo la tensión realmente bien? La mayor parte del trabajo lo hace usted manteniendo la tensión. El bisturí es como-simplemente liberando algo de esa tensión, y de nuevo, siempre-no siempre exactamente-lo estoy extendiendo sobre un área más grande en lugar de simplemente cortar directamente por el centro cada vez. ¿Puedo ver algún epi inyectable? Como parece que las puntas quieren sangrar, pondremos un poco más. Volvamos a este lado ahora. Entonces, de nuevo, puedes, algo de eso otra vez, solo un tirón y una sensación. Allí se puede empezar a ver uno de los tendones, así que... creo, o podría ser tejido cicatricial. Veamos aquí. No, es tejido cicatricial. Pero pueden verse muy similares, así que... Otra razón para ir despacio. La cicatrización puede poner cosas en lugares donde tampoco esperas encontrarlas. Así que aquí ves, estableces la tensión, y luego creo la contratensión con mi, principalmente con mi dedo índice. Entonces, ¿ves cómo cuando te detienes, ves cómo eso lo configura? Y luego, cuando jalo el pie hacia abajo, eso crea la contratensión. Debido a que se está tensando tanto hacia arriba como hacia abajo, y para la parte anterior y posterior, entonces es muy fácil simplemente entrar, empujar con la hoja del bisturí. Y volvemos a proteger las naves. Agradable. Con estos bordes, debe tratar de mantener los bordes evertidos un poco, lo suficientemente gruesos para soportar la perfusión de la herida, porque el injerto de piel tiene que vivir de este lecho de la herida, así que, si lo hace demasiado delgado, entonces puede matar esto, si lo hace demasiado largo, puede matarlo. Entonces, se convierte en algo así como un globo ocular. Sí. Así que ahora haremos- ya puedes ver, como mira la piel aquí- como, si puedes- puedes ver que está mejor, tiene algunas arrugas. Bueno. Así que ahora todo lo que hacemos es eliminarlos. Y dáselos a Syntek, y nosotros haremos los dardos aquí. Allá y aquí. Otro truco es que, a veces, si se ha ido, como si estuviera completamente abierto, en lugar de colocar la pinza en la parte inferior del pie, lo que puede hacer es colocar la pinza hacia atrás de esta manera. Sí. Me siento en este punto con- asegurarme de que tenemos suficiente re- sí, eso debería ser bueno. Y vamos a rotar de esta manera. Si tenemos más piel, podríamos hacer un salto por aquí porque todavía está un poco apretado, pero no está mal. Así que hagamos esto. Medida. Esto podría ser... Así que este no es un lanzamiento tan grande como el otro pie, probablemente sea alrededor de 7, y luego... 7 por 12.
CAPÍTULO 4
Entonces, vamos a hacer un protector de 10 cm, que es aproximadamente ese largo. Y luego necesitábamos 8 para el primero. Entonces eso nos pone hasta aquí, y luego podemos hacer trampa un poco más si queremos, no quiero acercarme demasiado a su rodilla, pero ciertamente podríamos bajar un poco más. Entonces 8 nos pondría allí. 7 nos pondría hasta aquí. Entonces, si tomamos un poco más, eso debería cubrir ambos pies. Ahora lo que haremos... El guardia mide aproximadamente 4 pulgadas, así que... justo por allí.
cuatro Está bien. Oh, puedes pasarme la jeringa. Otra forma de minimizar el manejo brusco es que simplemente déjelo donde estuvo trabajando por última vez. Lo que esto hace es levantar la piel y también ayuda con la hemostasia. Y si lo vas a hacer también tiene que salir fuera de la zona porque eso va a dejar la superficie rugosa, por lo que el dermatoma va a quedar bien firme. Así que el dermatoma tendrá algo contra lo que empujar. Puede cosechar injertos de piel sin este tumescente, pero si la superficie es irregular, a veces es más difícil conseguir un buen agarre con el dermatomo. Entonces, esto ayuda a que la superficie sea más plana. La otra cosa que me verán hacer es frotar mis dedos aquí para ver dónde no está firme, o dónde hay baches de... donde no hay suficiente local, o no local, que diluya epi. Porque desea que sea lo suficientemente suave como para que la cuchilla del dermatoma pase por encima. Deberias hacer eso.
Aceite mineral. ¿Puedo ver el destornillador?
Muy bien, así que siempre verifique para asegurarse de que sea seguro. Y vamos a ir probablemente a 12 milésimas. Tienes hoja 10? Pueden obtener la vieja escuela real, algunas personas verifican para asegurarse de que sea uniforme. Si no tiene un 10, está bien, podemos, solo me da una idea de qué tan grande será el injerto. Una mano tal vez vaya debajo de la pierna. Como eso. Sí. Lo que vas a hacer es simplemente rotar el tejido hacia arriba, para que pueda obtener un buen agarre en el dermatomo, y luego tirar hacia abajo de esa manera. ¿Tienes suficiente iluminación? Sí. Ustedes, ¿están bien? Bueno. Uno de los problemas cuando lo inyectas es que se estira, y la compra no fue muy buena en esto, pero ya veremos, deberíamos tener suficiente piel, si no, siempre podemos cosechar un poco más. Está bien. 1:1? Sí. Puede ver, entonces verá casi 10, 9.5, menos aquí porque la cuchilla no estaba completamente enganchada, pero cuando la estira, a veces hace esto. Si es necesario, tomaremos otra tira por aquí.
CAPÍTULO 5
Debe estar bastante seco en este punto. De vez en cuando hay algo, pero... Además, es agradable ver que los bordes de la piel sangran un poco.
Está bien. Asegúrese de tener algunas sedas 2-0 cargadas y listas para usar. Está bien. Tal vez lo que haremos es comenzar con el lado más delgado aquí y ver cómo... Siempre se curva hacia el lado de la dermis. Entonces, si está tomando un injerto más delgado, esa es una forma de saberlo, y luego también puede usar solución salina para... Entonces, lo que hago es alinear un lado, no importa cuál. ¿Puedo ver un Adson? con dientes Entonces, lo que haremos es seguir engañando de esta manera tanto como podamos. ¿Tienes esas sedas 2-0? Puedes simplemente sentarlo en cualquier lugar está bien. Así que vamos a poner un par aquí primero. Otro 2-0. Entonces, lo que hago es colocarlos en su lugar para ayudar a establecer la tensión. Los puse fuera del área injertada. Y luego dejo el bucle, para que sea fácil de cortar.
Siesta. Grapa las esquinas. Ahora... Muy bien, entonces para que esto se acueste bien, tienes que acomodarlo. Imagínese cómo va a ser escondido debajo de la piel. Así que no querrás cortarlo justo en el borde. Siempre te dejas un poco más, sabiendo que... Si quieres que se evierta completamente, tomas ese poco más y lo metes alrededor del borde. Luego verás que a medida que sacas esto, y lo sigues metiendo a medida que avanzas, de modo que maximizas la cantidad de piel que obtienes para la liberación. Lo que haré es que lo sostenga aquí con la mano derecha. Y sigue sujetando el dedo del pie con la izquierda, y luego lo mismo, sigues avanzando. Si accidentalmente engrapas la piel... ¿Engrapas el injerto en su lugar o lo colocas como Chromic? No, no, básico. Llevará demasiado tiempo hacer Chromic. Además, va a volver para que le coloquen el stent. Entonces... Entonces puedes ver dónde está el borde. Y no estoy tirando fuerte, si tiro fuerte se estira todo. Quiero que se acueste agradable y plano. A veces, puede lograr que se quede en su lugar con una o dos grapas. Si estás trabajando como a la vuelta de esas esquinas. Y, sin embargo, también estoy imaginando todo esto con un vendaje grande y voluminoso empujando toda esa piel hacia abajo. Está bien. Muy bien, entonces hay uno parcialmente hecho.
Así que intentaremos organizarnos. De otra manera, si no tienes ayuda, como si no estuvieras aquí, y yo estuviera haciendo esto solo, pondría estos puntos primero, porque hará que sea más fácil colocar el injerto. Otra puntada. Es por eso que voy en paralelo: algunas personas los colocarán a través del injerto o al injerto en lugar de las grapas. Otro. ¿Puedes sostener el pie justo ahí?
Nos quedaremos con un... Bueno, vamos a tenerte... SNaP. Ahora, espera justo ahí para mí. No es el fin del mundo, pero... Y lo que haremos es, antes de cortar el resto, arreglaremos esto en su lugar. Y puedes usar el borde de la engrapadora. ¿Ves cómo lo giro 90 grados? Mira cómo cambia como tú, por eso no corto todo de una vez, me acerco. ¿Ves cómo ya no tira tanto? Obtendrá una mejor liberación de esa manera. Y sigue tirando de esas suturas. Ahora vamos a rotar más. Oh sí, sigue tirando aquí. Está bien, quédate tranquilo y quieto por un segundo. Entonces, cuanto más te metas en esos, esos canales laterales del lanzamiento, más piel tendrá cuando terminemos. Así que ahora puedes seguir adelante y relajarte. Ahora solo vamos a hacer un montón de sedas.
Ahora solo repito lo mismo como cien veces. Gran mordisco de tejido cicatricial. Nudo de aire. Y desea espaciarlos juntos, con un poco de superposición. Entonces los ajustaremos en un segundo. Después de esta puntada. Uso sedas 2-0 porque son un poco más duras que las 3-0, las 3-0 son un poco endebles, hacemos lo mismo con las líneas centrales. Los niños son muy hábiles para quitarse los vendajes, y los 2-0 le dan más posibilidades de que se queden. Puntada. Ahora seguimos haciendo lo mismo una y otra vez, y luego pondremos refuerzos. Con el Adaptic, una de las cosas que hago es hacer algunas fenestraciones en él, como si nos hubieras visto pie- costra: nos ha visto hacer una costra de pastel en los injertos de piel antes, donde le hace un par de agujeros, de modo que vamos a hacer lo mismo para el Adaptic, porque es bastante bueno para mantener el agua y los fluidos. de correr a través de él. Y lo que quiere es suficiente para pasar, de modo que empape el vendaje, lo que mantiene baja la tasa de infección para ellos. Aquí vamos. Así que ahora estamos listos para poner nuestro refuerzo.
Si lo doblas, va más rápido. Pero lo que estás haciendo es hacer pequeños agujeros. Si doblas, entonces lo obtienes en ambos lados. Y si quieres otro en el medio, simplemente dobla otra costura. Ahora hay agujeros, por lo que puede drenar. Está bien. ¿Quieres poner el cabezal primero? Podemos hacer el refuerzo primero. Está bien. Entonces, algo de esto se va a curvar, así que siempre dejo mucho más. Esto debería ser más que suficiente. Un poco chirriante. Está bien. Ahora... estoy tratando de asegurarme de que haya suficiente... Muy bien, ¿tienes un poco de solución salina? Solo algo para mojarlo. No importa, es solo algo porque una gasa húmeda se ajustará mejor. ¿Ves cómo cambia la forma cuando lo mojas? El vendaje seco no hace eso, así que... Seguro. La mayoría de los refuerzos están hechos de Xeroform y algodón, y se dejan durante una semana. Si deja un refuerzo por más tiempo, el injerto de piel se cura mejor. Y si por alguna razón algo no toma entonces- oop- ¿Tijeras? Pesado. Otro. Entonces, a las 2 semanas, un injerto de piel está más curado que a la semana. Y si deja el vendaje puesto, son solo 2 semanas en las que está protegido de que él corra y se mueva, siendo un niño normal. Si te lo quitas a la semana, no está tan bien curado. No está tan protegido. Además, esto mantiene abierta la piel con el stent. ¿Es Xeroform uno de los de algodón que usamos para el… Sí, porque no lo íbamos a mojar. Esa es la más tradicional. Entonces, ¿qué va a pasar ahora? Bien, 1, 2, 3, 4, 1, 2, no, necesitaremos un Webster. Entonces, ¿ves cómo eso comprime todo bien en el lecho de la herida? Está tirando de la piel a su alrededor. Eso es lo que quieres, porque eso le dará lo mejor: ¿ves cómo se arranca la piel? Así que ahora lo que voy a hacer, amarrar el primero con un nudo quirúrgico, vas a agarrar el nudo con un Webster y simplemente sostenerlo, y luego es como envolver el nacimiento, sí, es como envolver regalos de cumpleaños o vacaciones. Entonces, las sedas 2-0 son más fuertes, por lo que aguantan mejor. Entonces puedes hacerlo con un solo. También puedes hacerlo con dobles. Puedes ver cómo se ve. A veces no se ve tan bien, así que los haré individualmente. ¿Ves cuánto más se comprime cuando lo haces como individuo? Así que ahora, esta es probablemente la parte más importante del caso, es prestar atención a cómo el refuerzo va a comprimir ese injerto de piel. Entonces, ¿viste lo grande que es este Kerlix y cómo ahora parece casi nada? Eso es porque todo Kerlix ahora está aquí adentro empujando el injerto contra la pared lateral. Lo mismo aqui. Para que pueda ver, mantenerlo organizado lo hace un poco más fácil de hacer. Algunas personas están realmente obsesionadas con eso, y quieren que cada uno se rompa con el SNaP por separado. No necesito tanto. Pero a medida que avanzaba, estaba prestando atención a cuántos, cuántos estaba poniendo para que estuvieran espaciados uniformemente. Y luego no corto los puntos hasta el final. Ahora, a veces, lo que verá es que la piel se puede estirar, pero ya sabe, aquí hay otra buena manera de saber, como, mire qué tan relajada está la piel. Incluso con este refuerzo y todo, ¿ves cómo se quita la tensión? A veces, el refuerzo tirará de él, espera. A veces, el refuerzo tirará de la piel hacia atrás y parecerá que la contractura volvió por la forma en que se colocó el refuerzo. No es... no tienes que preocuparte por eso, tienes que... ahí es donde importa prestar atención a lo que estás haciendo en el quirófano. Y eso pasa a veces, otro 2-0. No importa, lo tengo. Así que solo pones otro. Oh. Cortaré el viejo y lo reemplazaré por otro. Entonces, otro beneficio de coserlos en el borde exterior de esa manera es que si salta así, puede regresar y reemplazarlo. Está bien. Así que esta es la parte divertida. Sostén un lado, yo sostendré el otro. Es como un corte de pelo. Está. Así que dejo las colas lo suficientemente largas para que siempre puedas verlas. Déjame dar- es muy- sí. Que satisfactorio. Tienes otra seda 2-0? A veces, solo para que les resulte más fácil colocar el vendaje. ¿Tiene un Adson con dientes? No quiero pincharte el dedo. Oh, eso funcionará, si solo sostienes el pie, y tomaré el Adson por un segundo solo porque no quiero pincharte. A veces, lo que puedes hacer es solo para cuando el centro de rehabilitación te ponga la férula. Sí. Solo dale un buen mordisco a la gasa. Oh, te tengo. Aguja. No añade ninguna función a la férula. Lo que es el refuerzo en absoluto, es solo un aspecto puramente cosmético, y hace que sea más fácil para ellos coser. Uno mas. Está bien, eso será bueno, podrán hacer un buen- pero puedes ver, mira sus dedos de los pies ahora, y todavía hay mucha laxitud y eso ni siquiera- espera hasta que todo esto se resuelva, y la piel se relaja aún más. Entonces ves cómo está muy bien evertido, entonces obtienes ese canal, para que se vea así. Está bien.
Muy bien, tres, tres. Toma, relájalo por un segundo. También puedes ver al mantenerte alejado, cómo eso ayuda cuando tiras hacia arriba, tiras de la piel. Entonces, al hacerlo aquí, vea cómo crea ese espacio para que cuando entre la gasa, le dé esa forma agradable a la almohada. Una de las cosas que no aprecié inicialmente fue la importancia de los refuerzos, en realidad fue algo que aprendí de Matt Donilon. Realmente puede usar un refuerzo para dar forma a las cosas y cómo se asentará el injerto, y puede hacerlo funcional. En la mayoría de las cosas, no importa, como si estuvieras haciendo un cáncer de piel y hay un pequeño injerto de piel que te estás poniendo, simplemente- todo lo que tiene que hacer es proteger el área del injerto de piel, pero aquí como si tuviera que hacer algo más que proteger el injerto de piel, está dando forma a la piel y creando ese canal... Y también muerdo bien el tejido, estos no son como pequeños bocados ligeros, delicados, superfic- estos son - porque la cicatriz, como dije, no es el mejor tejido. Así que necesitas un bocado más grande de cosas buenas y resistentes. Otra puntada. Sí, te mostraré. Esta es una técnica antigua que no uso mucho, pero para esto será bueno porque de lo contrario va a verter este vendaje todo, la solución en todo el pie. Y eso llega a ser un poco desafiante, así que... Siguiente puntada. Al menos la otra cosa buena: los niños, sus pies son más pequeños. Adultos, esto lleva más tiempo porque todo es más grande. Es una de las pocas veces en una cirugía en la que se hacen nudos de aire a propósito. Sutura. Y que no te griten. Y que no te griten, exactamente. En cuanto al tiempo, bien. Siguiente puntada.
CAPÍTULO 6
Tijeras pesadas. Así que desliza esto un poco. Debido a que tenía más en el otro lado, voy a recortar un poco aquí. Así no tenemos que poner esa puntada extra. Está bien. Así que verán como, el primer par lo doblo, para que se asiente en ese comedero. Entonces, puedes ver de nuevo cómo, probablemente podría incluso poner una pizca más, pondremos un poco más porque, recuerda, dejé ese, así que teníamos un poco más. Ves cómo te emocionas un poco más con eso... Queremos intentar hacer lo mismo. Así que calcularé cuánto había tomado antes de dejar caer el anterior... Así que puedes ver, cuando lo simulas, ves cómo eso... ¿qué tan bien se invierte? Así que los haremos individualmente porque creo que se vería mejor, pero a veces lo que haremos es unirlos todos como 3. Funciona, pero es un poco, esto es un poco más preciso. Y ya que vas a- Creo que se ve mejor de esa manera. Comprime el refuerzo. ¿Ves cómo, la diferencia? Entonces, para algunas cosas no importa. Está bien. Es solo para el donante, no importa. Solo tiene que ser algo para... de nuevo, ¿ves qué bien se ve? El vendaje es muy, muy importante. Es una de las cosas que aprendes en la cirugía plástica, es como, no es solo un vendaje que pones sobre alguien, bueno, a veces lo es, a veces es realmente solo un vendaje, pero a veces tiene una función. Y, este refuerzo también lo va a entablillar, le va a hacer más difícil mover su... ¿Es ese el correcto? Tengo uno de cada uno. Esta férula hará que le resulte más difícil mover los pies y los dedos de los pies sin que los atraviesen con alambres de Kirschner, lo cual es... podríamos haberlo hecho, pero es un poco menos morboso hacerlo de esta manera. Aquí vamos. Está bien. Dos más. Así es como se ve si haces 2, solo para mostrarte la diferencia. No creo que haga una gran diferencia, pero, especialmente aquí en el borde, donde no estamos tratando de evertir los bordes debajo. todo. Hace que vaya un poco más rápido, porque estás atando 2 en lugar de 1. Muy bien, ¿quieres hacer la parte divertida? ¿Cuántos Kerlix tienes? Hola. ¿Cómo te va? Bien. Hola. Bien. Entonces, puse almohadones de amarre, y voy a engrapar algunos catéteres de goma roja para que mamá pueda irrigar directamente sobre los almohadones. Engrapadora. Catéter de goma roja y una tijera pesada. Entonces, para hacer agujeros, simplemente recorta las esquinas. Luego, se despliegan. El truco consiste en no cortar todo el catéter. Es más difícil porque estos son más pequeños, y... ¿Ves los agujeros? Mira, lo mismo. Entonces que pueden hacer… ¿De dónde quieren que saque el catéter para que lo irriguen? Algo así como sacarlo... ¿Frontal, Lateral? Lateral, como derecha-derecha-ahora un poco arriba-sí, eso es como perfecto. ¿Justo ahí? Bueno. ¿Tijeras otra vez? Sí. Ahora trata de no cortarte, o... Entonces, ¿no hay alambres de Kirschner? No, hice la liberación más proximal, así que- Bien, genial. Debería tener un aspecto muy agradable, va a tener un montón de piel cuando quites esto, y... Es mejor no tener alambres K en un niño que crees que se va a levantar. Si. Así que... Pondré uno más aquí. De acuerdo, entonces, eso es... ¿es lo suficientemente bueno como para que puedas solucionarlo? Sí. Está bien.
Oh, mira, estaba hecho para ser. En algunos niños, normalmente engraparía esto. Pero como va a salir por un par de semanas, no le van a gustar mucho las grapas, así que pongamos unas cuantas aquí en las esquinas para mantenerlo en su lugar. Está bien.
No querrás hacer agujeros más allá de donde quieres que salga porque... Sí.
CAPÍTULO 7
Sí, así que... ya sabes, en general creo que el caso salió bastante bien. Creo que una de las cosas que es realmente interesante notar es cuán apretado estaba su pie de antemano, y cómo una vez que se liberó la tensión, se podía ver que en realidad estaba desarrollando arrugas en la parte distal de los dedos. Las cosas que hicieron que esta operación fuera un éxito fueron la planificación de la liberación más arriba en el dorso del pie para que no tuviéramos que poner alambres de Kirschner en los dedos del pie, eso ayuda mucho en términos de hacerlo más fácil para él en términos de su recuperación. También es menos doloroso. Los refuerzos funcionaron muy bien, pudieron superponerse y comprimir el vendaje profundamente en las heridas, de modo que obtendremos una buena aposición del injerto de piel a la superficie de la herida. Y, ya sabes, algunas personas dejarán el vestido, todos se dejan los vendajes durante diferentes períodos de tiempo. La forma tradicional en que siempre me enseñaron fue alrededor de una semana, más o menos, pero lo que descubrí de otros mentores es que cuanto más esperas, más curado se vuelve el injerto. Y en un niño pequeño como este, que no siempre es el más confiable y está dispuesto a hacer lo que le pedimos, mantener el vendaje en su lugar protege el injerto que actúa como una especie de refuerzo o una especie de relleno de espacio. para ayudar a dejar que todo se asiente y comprimir el injerto en su lugar para que a las 2 semanas, el injerto esté aún más curado y listo para más actividad normal como la de un niño de 5 años. A diferencia de si te lo quitas a la semana, será un poco antes. Entonces, en términos de, ya sabes, puntos de enseñanza únicos pertinentes a este caso, creo que ese es, probablemente, y ya sabes, veremos cómo se ven las cosas en un par de semanas cuando quitemos los vendajes. , pero espero que tenga un buen resultado, y probablemente haremos algunas cosas para él en el futuro, es común a medida que estos niños crecen y se desarrollan, ya sea más cirugía y/o tratamiento con láser, pero espero que tenga un buen resultado una vez que se hayan quitado todos los vendajes. Entonces, la diferencia entre los injertos de espesor parcial y total depende del tamaño del defecto y la edad del paciente. Los injertos divididos son buenos porque seguirá creciendo, y vamos a seguir necesitando hacer esto una y otra vez, y el tamaño de estos defectos habría sido muy grande para tomar como un injerto de espesor total. Y la morbilidad de tomar un injerto de espesor completo habría implicado tomar un gran trozo de piel de algún lugar de él, y simplemente no tiene ese tipo de laxitud de la piel para llenar ambas heridas del dorso del pie. Entonces, cuando usted... cuando el injerto de piel que necesita es demasiado grande para hacer un injerto de espesor completo, esa es una razón para hacer una división. Otra es si sabes que vas a regresar una y otra vez, como esperarías de él, para hacer un trabajo de injertos divididos. Creo que, en este caso, las heridas eran lo suficientemente grandes como para que un injerto de espesor completo probablemente no sería la primera opción porque requeriría mucho trabajo adicional. Y no sabemos cómo va a crecer y desarrollarse. Y otra ventaja de ese tipo de forma de U en la que obtenemos piel adicional en el costado es que, aunque sabemos que un injerto de espesor parcial se contraerá, lo hará, obtendremos piel adicional allí. Los beneficios de los injertos divididos son que debido a que son más delgados y tienen un grosor parcial en lugar de un grosor total, tienden a sanar mucho más fácilmente porque necesitan menos suministro nutricional y de sangre del lecho de la herida durante las primeras etapas. fases de cicatrización de heridas, ya sabes, los injertos de espesor parcial tendrán entre 10 y 12 milésimas de pulgada, tal vez un poco más de espesor, mientras que un injerto de espesor completo será toda la epidermis y la dermis. Y a veces, si esa es una dermis muy gruesa, entonces tienes problemas con la superficie de la piel que se desprende. Y finalmente se cura, pero es angustioso para los pacientes y sus familias. Por lo tanto, un injerto dividido le dará una mejor curación, y en un niño que también tiene algo de ansiedad y otros problemas, ayuda a que sea más fácil para ellos, de modo que hay menos cosas que hacer una vez que se quita el vendaje, y pueden volver a ser niños.
