• 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Libera las contracturas de las cicatrices
  • 4. Cosecha de injertos de piel
  • 5. Inserciones de injerto de piel
  • 6. Terminar de colocar refuerzos y vendar heridas
  • 7. Comentarios postoperatorios
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Liberación bilateral de la contractura de la cicatriz del pie dorsal con injertos de piel de espesor parcial del muslo anterior

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Jonah Poster1; Jonathan Friedstat, MD1,2

1Shriners Hospitals for Children - Boston
2Massachusetts General Hospital

Resumen

La contractura de la cicatriz de quemadura es una secuela común después de las lesiones por quemadura del dorso del pie. Hasta el 11,9% de los pacientes pediátricos con quemaduras en el tobillo desarrollan contracturas. La contractura del dorso del pie provoca hiperextensión de la articulación metatarsofalángica e hiperextensión de la articulación interfalángica. Este impedimento afecta la deambulación y las actividades diarias, como usar zapatos. Estos problemas solo se intensifican con el tiempo a medida que el niño crece. Aquí presentamos el caso de un niño que sufrió una quemadura de llama del 32% del área total de la superficie corporal en la parte inferior de la espalda, las nalgas bilaterales, las piernas y los pies. Este paciente se había sometido previamente a una liberación de contractura bilateral del dorso del pie. Debido a que las contracturas recurrieron, realizamos una liberación de la contractura de la cicatriz del dorso bilateral del pie utilizando un injerto de piel mallado 1:1 de espesor parcial extraído de la parte anterior del muslo izquierdo. Describimos la historia natural, las técnicas intraoperatorias clave y el manejo posoperatorio de la herida.

Descripción general del caso

Fondo

La incidencia de contractura en la población pediátrica es del 28% y el 11,9% de los pacientes pediátricos con quemaduras en el tobillo desarrollan contracturas. 1 La incidencia de mortalidad pediátrica por quemaduras ha disminuido considerablemente al 1% o 2%. Dado este aumento de la supervivencia, especialmente para grandes quemaduras, hay un mayor énfasis en la rehabilitación y reconstrucción para que los pacientes puedan regresar a la sociedad. Las contracturas del dorso del pie provocan el acortamiento de los tendones y grupos musculares a lo largo de la articulación metatarsofalángica (MTP) y talocrural, lo que da como resultado una posición hiperextendida fija. 2 , 3 Si bien el dorso del pie es un área pequeña de la superficie total quemada, las contracturas en esta ubicación anatómica pueden tener consecuencias debilitantes. Estos pacientes quedan con problemas de deambulación, dificultad para realizar actividades diarias como encontrar calzado adecuado y preocupaciones estéticas deficientes. Estos problemas solo se intensifican a medida que el niño crece, contrayendo aún más el tejido cicatricial inelástico. 4 La terapia de rehabilitación es la primera línea de defensa contra las contracturas y consiste en ejercicios de movimiento diarios y entablillado en posiciones antideformidad. 5 Las contracturas son peores para los pacientes que no reciben el cuidado y la rehabilitación adecuados para las quemaduras. 6 Para pacientes postrados en cama, la rehabilitación adecuada puede no ser posible. Las contracturas por quemadura son una fuerza poderosa e implacable que puede ocurrir incluso a pesar de la rehabilitación temprana y el manejo de la cicatriz.

La liberación y el injerto es un método estándar para la corrección de contracturas grandes. 7 Este procedimiento devuelve el rango completo de movimiento a las articulaciones del tobillo y los dedos de los pies.

Historia enfocada del paciente

El paciente presentado en este caso es un niño de 4 años de edad, a quien atendimos después de sufrir una quemadura por llama mientras jugaba al escondite un año y ocho meses antes de la cirugía actual. El área de superficie corporal total afectada fue del 32%, incluida la zona lumbar, los glúteos bilaterales, las piernas y los pies. Al paciente le fue bien desde su injerto temprano inicial, pero desarrolló contracturas en la articulación del tobillo por las que previamente se sometió a liberación e injerto. El procedimiento detallado en el presente artículo buscó abordar la contractura recurrente del dorso del pie en ambos pies mediante liberación e injerto. Su puntaje de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos antes de la cirugía era I.

Examen físico

Tres días antes del procedimiento, examinamos el sitio quirúrgico para el rango de movimiento e identificamos áreas de tensión máxima. El examen físico reveló un niño sano que deambulaba a su cita previa a la cirugía acompañado de sus padres. Sus heridas estaban completamente cerradas con cicatrices hipertróficas visibles y despigmentación en sitios quirúrgicos previamente injertados.

Historia Natural

Es más probable que las contracturas por quemadura se deban a heridas de espesor total, y tienden a ser más graves en el contexto de heridas en áreas de piel elástica. El desarrollo de contracturas se correlaciona con un tiempo prolongado hasta el cierre de la herida y la inmovilidad del paciente. Cuando no se tratan, las contracturas provocan contracción capsular, acortamiento del tendón y acortamiento de los grupos musculares a lo largo de la articulación. En las contracturas del dorso del pie, las articulaciones talocrural y metatarsofalángica se hiperextienden afectando la marcha, las actividades diarias y la apariencia del paciente.

Opciones de tratamiento

Hay una variedad de intervenciones quirúrgicas para aliviar la contractura de la quemadura, que incluyen colgajos de piel giratorios locales, liberación e injertos, expansores de tejido o reconstrucción con colgajo libre. 8 La elección del método depende de una variedad de factores, como el tamaño de la contractura, el sitio de la contractura, la disponibilidad de piel del sitio donante, la experiencia del cirujano y la preferencia del paciente. Para contracturas grandes sobre una articulación, el método preferido es la liberación y el injerto.

Con un procedimiento de liberación e injerto, se puede usar un injerto de espesor completo o de espesor parcial. En niños en crecimiento con defectos grandes, un injerto de espesor parcial es más adecuado. El uso de un injerto de espesor parcial brinda la ventaja de requerir menos suministro de sangre, menos carga de dolor en el sitio donante y menor probabilidad de desprendimiento de la piel.

Se pueden utilizar agujas de Kirschner (agujas de Kirschner) para estabilizar la articulación durante y después del procedimiento. Son especialmente útiles cuando el sitio de la incisión es más distal al dorso del pie. Sin embargo, en niños activos, los alambres K complican el cuidado postoperatorio al causar más dolor y menos movilidad.

Otra consideración para el tratamiento es si se debe retrasar el procedimiento. A medida que el niño crece, el endurecimiento de la contractura interferiría con el tejido vecino, provocando daños irreversibles en los grupos musculares y tendones articulares. La intervención quirúrgica temprana brinda la mejor oportunidad para devolver el rango completo de movimiento a las articulaciones para obtener el mejor resultado funcional.

Justificación del tratamiento

Dado que el paciente había desarrollado nuevamente una gran contractura en el dorso del pie, la liberación y el injerto de espesor parcial fueron la opción correctiva preferida. 7 Decidimos hacer la línea de incisión más proximal a la articulación talocrural para evitar la necesidad de insertar agujas de Kirschner en la articulación MTP. Al no utilizar la inserción de agujas de Kirschner, esperábamos reducir el dolor posoperatorio y facilitar el cuidado de las heridas para los padres.

Consideraciones Especiales

El uso de un injerto de espesor parcial y la intervención quirúrgica temprana es lo mejor para un niño en crecimiento de 4 años de edad. Para la población adulta, puede estar justificado el uso de alambres de Kirschner, injertos de espesor total y una intervención quirúrgica diferida.

Discusión

Presentamos el caso de un niño de 4 años con contracturas por quemadura en el dorso del pie. Se sometió a una liberación bilateral y un injerto de piel mallado 1:1 de espesor parcial de la parte anterior del muslo sin ninguna complicación. El resultado final demostró la liberación completa de la contractura en ambos pies, devolviendo los pies y los dedos de los pies a una posición neutral.

La línea de incisión se eligió manipulando el pie en una posición de flexión plantar para visualizar las áreas de máxima tensión. Optamos por realizar una incisión más proximal a la articulación talocrural para evitar la necesidad de insertar alambres de Kirschner en los dedos de los pies para minimizar el movimiento en el sitio de la herida. Para un niño joven y activo, el uso de alambres de Kirschner causaría más dolor posoperatorio y complicaría el cuidado de las heridas posoperatorias para los cuidadores.

Se inyectó epinefrina diluida en el sitio de liberación para proporcionar hemostasia y evitar la pérdida de sangre. Optamos por liberar un área más grande de lo previsto originalmente en el pie izquierdo. Debido a que no se inyectó epinefrina en el área periférica, se produjo algo de sangrado. Este sangrado periférico se controló mediante electrocauterización puntual de la microvasculatura.

La liberación se inició mediante cortes superficiales suaves para evitar lacerar el tejido subcutáneo y los vasos sanguíneos subyacentes. Los bordes de la piel se elevaron utilizando ganchos dobles para crear tensión y facilitar la escisión del tejido cicatricial. No siempre se necesita un bisturí, y se puede usar una técnica de movimiento de deslizar y empujar para hacer cortes posteriores para separar el tejido cicatricial debajo de la piel en los bordes del área liberada. Tuvimos cuidado de no cortar la grasa subcutánea. El tejido cicatricial y la fascia subyacente eran visiblemente distintos.

Las áreas de liberación bilateral se midieron 10 x 8 cm en el pie izquierdo y 7 x 12 cm en el pie derecho. Estas áreas se combinaron para estimar el área donante a cosechar. Se agregó un área adicional al área de recolección de donantes para tener en cuenta la necesidad de cubrir los contornos de los bordes del lecho de la herida quirúrgica. Tuvimos cuidado de no cosechar demasiado cerca de la rodilla para no crear dolor y disminuir el rango de movimiento de la rodilla. El área del sitio donante se preparó con abundante epinefrina inyectable en la capa subcutánea. Nuevamente, la epinefrina diluida proporcionó hemostasia. Una ventaja adicional de usar epinefrina inyectada es que el volumen de la solución crea una superficie más plana para recolectar la piel del donante en un área anatómica circular. Cuando se usa el dermatoma, se puede obtener un injerto uniforme de espesor parcial. Es de destacar que apretamos los tornillos del dermatoma y verificamos que la distancia de la hoja del dermatoma sea uniforme al pasar una hoja de bisturí a través del espacio.

Optamos por un injerto de espesor parcial 1:1 en lugar de un injerto de espesor total por varias razones, incluida la menor morbilidad del sitio donante. Los injertos de espesor total requieren una amplia perfusión de la dermis subyacente, especialmente en las primeras fases de la toma del injerto. Con los injertos de espesor completo, la epidermis puede desprenderse, lo que podría ser angustiante para el niño y la familia. Finalmente, debido a que era un niño en crecimiento, es posible que se necesiten liberaciones futuras; por lo tanto, se prefirió un injerto de espesor parcial.

No se debe subestimar la importancia de los apósitos para heridas para garantizar el éxito de la toma de injertos en un defecto grande, ya que cumplen muchas funciones. El propósito del apósito no es solo protección. El refuerzo de Adaptic Kerlix y la gasa llenaron el canal creado por la liberación, presionando el injerto en el lecho de la herida, incluso en los bordes. Colocamos suturas de seda 2-0 uniformemente alrededor del sitio del injerto. Estas suturas se ataron para sujetar y comprimir el apósito en el lecho de la herida. Se cortaron fenestraciones en el cabezal Adaptic para permitir que los medicamentos tópicos llegaran al lecho de la herida. Un catéter de caucho rojo, con orificios cortados en el extremo distal, se adjuntó al exterior del vendaje para facilitar la irrigación de la solución de Sulfamylon sobre los vendajes.

Tradicionalmente, los aderezos se dejan durante una semana. Dejamos el vendaje durante dos semanas. Esto proporcionó más tiempo para la curación; un vendaje voluminoso hace que el movimiento sea más difícil para el niño que, naturalmente, desearía estar activo.

El tiempo total del procedimiento fue de tres horas y cuarenta y cinco minutos. El paciente se despertó sin incidentes del procedimiento en condición estable. La pérdida de sangre estimada fue de 20 ml. La tensión causada por la contractura fue liberada, como lo demuestra la laxitud presente en la piel suprayacente, especialmente en la parte distal del pie. El paciente pasó la noche y regresó a las dos semanas para retirar el stent. Anticipamos que este niño puede necesitar procedimientos adicionales en el futuro para la liberación de contracturas o cirugía con láser para tratar la cicatrización hipertrófica.

Equipo

Los equipos especiales utilizados en este procedimiento incluyeron ganchos dobles, apósito estéril seco Kerlix ™ Xeroform™ Telfa ™, refuerzo Cuticerin Adaptic , sedas 2-0 no absorbibles, catéter blando rojo tamaño 8-F y botas de rehabilitación estabilizadoras.

Divulgaciones

Los autores no tienen divulgaciones para informar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Goverman J, Mathews K, Goldstein R, et al. Contracturas pediátricas en lesiones por quemaduras: un estudio de la base de datos nacional del sistema modelo de quemaduras. J Burn Care Res . 2017;38(1):e192-9. doi:10.1097/BCR.0000000000000341 .
  2. Sheridan, R. Burns: un enfoque práctico para el tratamiento inmediato y la atención a largo plazo. Manson Publishing Ltd, Londres; 2012. doi:10.1111/j.1524-4725.2012.02503 .
  3. Sheridan, R. (2018). Rehabilitación de quemaduras . Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/318436-overview (Consultado el 22 de octubre de 2019).
  4. Alison Jr WE, Moore ML, Reilly DA, Phillips LG, McCauley RL, Robson MC. Reconstrucción de contracturas por quemadura de pie en niños. J Burn Care Res . 1993;14(1):34-8. doi:10.1097/00004630-199301000-00009 .
  5. Iwuagwu FC, Wilson D, Bailie F. El uso de injertos de piel en la liberación de contracturas posquemaduras: una revisión de 10 años. Cirugía Plast Reconstr. 1999;103(4):1198-204. doi:10.1097/00006534-199904040-00015 .
  6. Hayashida K, Akita S. Algoritmos de tratamiento quirúrgico para contracturas posteriores a quemaduras. Traumatismos por Quemaduras . 2017;5(1):9. doi:10.1186/s41038-017-0074-z .
  7. Cartotto R, Cicuto BJ, Kiwanuka HN, Bueno EM, Pomahac B. Deformidades posquemaduras comunes y su manejo. Surg Clin North Am . 2014;94(4):817-37. doi:10.1016/j.suc.2014.05.006 .
  8. Chiou GJ, Puri V, Davis DJ. Reconstrucción de quemaduras de pie. En “Cirugía Reconstructiva Global” 2019; 285-29. Elsevier. doi:10.1016/B978-0-323-52377-6.00037-9 .

Cite this article

Jonah Poster, Jonathan Friedstat, MD. Liberación bilateral de la contractura de la cicatriz del pie dorsal con injertos de piel de espesor parcial del muslo anterior. J Med Insight. 2022;2022(286). https://doi.org/10.24296/jomi/286

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Article Information
Publication Date2022/04/29
Article ID286
Production ID0286
Volume2022
Issue286
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/286