Rives-Stoppa 切口疝的肌后修复术

关于腹疝修复的最佳方法尚未达成共识，技术的选择通常由患者因素和外科医生的专业知识共同决定。成分分离技术允许腹直肌向内推进，以形成中线无张力的筋膜闭合。在这种情况下，我们描述了带有直肌后网放置的后部成分分离，也称为 Rives-Stoppa 肌后修复。该技术具有低发病率和死亡率，可提供持久的修复，复发率和手术部位感染率低，同时提供动态肌肉支持和生理张力，防止事件发生，并允许网片整合到现有的腹壁中。

据估计，腹壁疝每年影响 500 万美国人。疝气是由于腹壁结构完整性丧失而形成的。现有的最佳估计表明，美国约三分之一的疝修补术是针对腹疝的，在所有修复的腹疝中，三分之二是原发性腹疝，三分之一是切口疝。¹ 结缔组织疾病、肥胖、吸烟、类固醇使用、糖尿病和其他因素可能使患者易患原发性疝，而切口疝根据定义，是由于筋膜闭合破裂造成的。切口疝形成的危险因素包括如上所述的患者因素，以及指数手术时的技术因素，例如伤口感染、筋膜闭合技术、手术类型和切口的选择。一旦疝气形成，其自然病程是由于疝气位置壁张力增加而逐渐扩大。对于有症状的疝，应强烈考虑进行疝修补术，对于导致肠梗阻或绞窄性疝的嵌顿性疝，疝修补术是必需的。据估计，每年有 30 亿美元用于腹壁疝相关的医疗保健支出。^2、3 在这种情况下，我们对有症状的切口疝进行 Rives-Stoppa 肌后修复术。

这是一名 76 岁的女性，有血管内修复后腹主动脉瘤状态、慢性阻塞性肺病以及因结肠癌导致切口疝的右结肠切除术的病史，她接受了择期疝修补术。该患者一直处于正常的健康状况，直到 2017 年 5 月筛查结肠镜检查发现右结肠癌。她于 2017 年 6 月继续进行腹腔镜辅助右结肠切除术，随后接受化疗和放疗以治疗 T4N2 结肠腺癌。她的结肠切除术并发大切口疝，她的化疗并发厌食和体重明显减轻。在监测期间，注意到她患上了一个 5.2 cm 的肾下腹主动脉瘤，为此她于 2018 年 9 月接受了血管内修复术。随着时间的推移，她的疝气逐渐扩大，症状越来越严重，干扰了她的日常生活活动。选择性计划使用直肌后补片放置进行修复。她的术前体重指数 （BMI） 为 20.2，血清白蛋白为 4.0 g/dl，美国麻醉医师协会 （ASA） 状态为 3。鉴于术前轴向成像显示结肠充满粪便且膨胀，术前进行肠道准备以减压结肠。术前给予头孢唑啉和依诺肝素。

经检查，注意到她的腹部柔软，腹疝大，可复位且无压痛，无上覆皮肤变化。

腹部计算机断层扫描 （CT） 显示中线中央腹侧疝进行性扩大，包含小肠和大肠，没有肠道受损或上游肠道扩张的证据。它还证明了她之前接受过右结肠切除术和肾下腹主动脉瘤的血管内修复（图1）。

图 1：患者术前腹部 CT 扫描。CT 扫描的轴向平面（左）和矢状面（右）显示患者的肾下腹动脉瘤的既往右结肠切除术和既往血管内修复。

腹疝不需要修复，除非有症状，因为肠梗阻和绞窄很少见。即使在有症状的患者中，也不需要修复所有疝，因为非手术治疗是一种安全的选择。修复术的复杂性、患者的合并症和症状的严重程度会影响任何特定患者的风险-获益概况。一个国际疝气专家联盟确定吸烟状况、肥胖 （BMI 大于 35）、ASA 状态 3 或以上、既往手术部位感染、浅表皮肤变化和肠皮瘘形成是影响腹疝修补术后手术结果的最相关危险因素。⁴ 疝气专家一致认为，对于未进行减肥干预的 BMI 为 50 或更高的患者、主动吸烟者或糖化血红蛋白 （HbA1c） >8% 的患者，不建议进行择期腹疝修补术。^4-6

在急性嵌顿或绞窄的情况下，紧急手术修复是首选治疗，并且可能是唯一的选择，即使对于可能无法接受择期修复的高危患者也是如此。紧急修复的目标是缓解急性疼痛和肠梗阻（如果存在），并预防或治疗肠梗死。最佳修复技术因确切情况而异，包括营养状况、急性生理机能和污染的存在等因素。一般来说，患者合并症的程度越严重，在紧急情况下修复应该越简单。偶尔，营养良好的患者，没有严重的生理紊乱或任何污染，可能会急性出现，并且仍然适合进行复杂的、确定性的修复。

有许多技术可用于修复中线腹疝或切口疝。疝气修复可以在有或没有网片的情况下进行，并且可以以开放、腹腔镜或机器人方式进行。网片可以作为衬垫（腹膜下方）、亚衬层（直肌和后直肌鞘之间）、高嵌体（筋膜上方）或嵌体（筋膜边缘之间）放置。

根据指南，对于 1 > cm 的缺损应考虑补片修复，对于 >2 cm 的缺损，建议进行^补片修复 。几项随机试验表明，补片的复发率较低。^7-9 然而，与没有补片的修复相比，补片与更高的并发症发生率相关，包括感染、糜烂和瘘管。^7、10、11 丹麦一项基于登记的队列研究表明，补片修复与复发率较低的再次手术相关 （开孔补片 12.3%、腹腔镜补片 10.6%、非补片 17.1%）。¹² 在 5 年随访中，接受开网修复的患者网片相关并发症的累积发生率为 5.6%。¹²

疝气网片通常可分为两大类：合成和生物。合成网片的组织向内生长和粘附很有吸引力;然而，它的缺点是会导致浆膜表面粘连。一些合成网片产品在与内脏接触的网片侧面加入防粘剂，以允许腹膜内放置，而不必担心组织侵蚀。生物网片为在受污染的领域提供了一种替代方案，与合成网片相比，可以降低伤口感染的严重程度和发生感染时对网片移植的需要。尽管有这些理论优势，但在感染领域中，生物制剂优于合成网片的教条越来越受到审查，部分原因是高成本以及与生物网片相关的高复发率和并发症。最近的研究为合成或生物合成网片在污染环境中的适用性提供了越来越多的支持，同时挑战了生物网片的所谓优势。^{13-15 岁}

开腹镜疝修补术技术的头对头比较一直是许多随机试验的主题。2014 年的一项系统评价表明，与开放修复术相比，腹腔镜手术的伤口感染和引流发生率较低，但肠损伤发生率较高。¹⁶ 一项 Cochrane 评价和随后的荟萃分析得出了相同的结论。^17、18 元腹腔镜修补术可能有益的情况可能包括大疝缺损、怀疑多发性缺损和肥胖。随着机器人手术平台的普及，机器人辅助疝修补术变得越来越普遍。虽然它们具有与腹腔镜修复相似的适应症，但机器人辅助疝修补不会改善结果，但会延长手术时间并增加成本。^19、20 元

大或复杂的腹壁缺损是一个特别具有挑战性的手术问题。欧洲疝气协会将缺损为 >10 cm 的疝归类为大疝。²¹ 选择处理大面积或复杂疝气缺损的技术通常取决于外科医生的专业知识和患者情况。后直肌补片放置的后部成分分离具有复发率低、伤口并发症（如血清肿或感染）发生率低以及将廉价的无涂层网片很好地整合到腹壁中的优势。

使用网格放置进行后组件分离的步骤如下：

1） 切开和进入腹腔。

2） 疝囊清扫术和切除术。

3） 后直肌鞘夹层和闭合。

4） 网格放置。

5） 引流管放置。

6） 前直肌鞘闭合。

7） 皮肤闭合。

一旦进入腹腔，根据粘连的程度，可能需要进行粘连松解术。一旦内脏从腹壁上脱离，就必须从腹壁和筋膜上解剖疝囊。如果您认为您可能需要疝气囊来帮助闭合，请不要将其全部切除。我们使用钝性解剖来剥落疝囊，便于在正确的平面上快速解剖，从而保持上覆皮肤和皮下脂肪的最大厚度。疝囊通常沿筋膜边缘切除，但可以在计划的直肌后修复中保留，用作后鞘闭合的附加组织。然后切开后直肌鞘，将后筋膜与腹直肌分开。这将创建放置直肌后肌网格的空间。这种夹层被横向输送到半月线，即腹直肌的外侧缘。可视化半月线很重要，因为识别这种结构和外侧穿孔神经血管束是避免腹壁重建中一些最具潜在破坏性并发症的关键。从半月线的内侧走出去很重要，在 Retzius 的间隙下到 Cooper 很重要，在剑突下站起来构成了充分的解剖。当这种夹层发生时，会遇到穿孔血管。在内侧，必须牺牲这些才能形成这个空间，但应保留外侧穿支。弓线以下的下夹层进入 Retzius 腔，可以一直延伸到 Cooper 韧带。剑突下腔的上夹层可能具有挑战性，因为后鞘需要在不进入前筋膜的情况下从白线的后部分离。一旦两侧在夹层的上部和下部连接在一起，后直肌鞘就闭合了。鞘以奔跑的方式闭合，小咬合在一起以分散张力。这一层闭合不是为了强度，而是在网片和腹腔内脏器之间提供一层保护。由于疝气的多个部位、先前的修复和造口等原因，后鞘可能很脆弱和薄。在这种情况下，我们使用连续二分法和中断的 8 字形缝合线来接近薄的后鞘。后鞘闭合应无张力。如果后鞘无法在中线闭合，或者张力过大，可以进行腹横肌松解术 （TAR），可以用疝囊弥合间隙（如果可能的话，需要在病例开始时保留），或者可以使用涂层网片。在这种情况下，不执行 TAR 的决定可能会引起争议，但我们并不认为存在需要这样做的紧张因素。一旦后筋膜闭合，注意力就转向网片放置。在这种情况下，我们使用了 30x30 厘米的聚丙烯网片，该网片被切割成一定尺寸，填充了从半月线到半月线以及从肋缘到耻骨的直肌后空间。非阻隔涂层网片的优点是允许在网片的两侧快速掺入。网片通过前筋膜用经筋膜缝合线固定到位。应注意放置经筋膜缝合线，使其在网片和切口上均匀分布张力。网孔固定在上侧和下侧，然后依次固定在两侧，交替两侧以确保均匀的张力。这种技术的变化很常见——一些外科医生将网片固定在前筋膜或后筋膜上，而不放置经筋膜缝合线，有些外科医生根本不使用缝合线，依靠网片的摩擦力将其固定到位。然后将引流管（在本例中为两个 19 轮 Blake 引流管）放置在网片水平上方的直直肌间隙中。然后，前筋膜在网片顶部以奔跑的方式闭合并引流。这是一个强度层，筋膜应该聚在一起，而不会过度紧张。然后切除多余的皮肤，必要时引流皮下空间，并闭合皮肤。

组分分离于 1990 年首次被描述。²² 用于中度或大尺寸疝，该术语包括涉及肌筋膜前移皮瓣的各种技术，以允许腹直肌内侧前移，以形成中线无张力筋膜闭合。可以在有或没有网格的情况下进行组分分离;然而，单独缝合修复的复发率仍然较高。成分分离技术可用于大至 20 cm 的疝缺损，如果使用二次释放或补充补片来桥接残余缺损，有时甚至更大。

成分分离技术的解剖学和功能要素包括 （1） 平移腹壁的肌肉层以扩大组织表面积;（2） 分离肌肉层以允许每个单独的肌肉单位最大限度地扩张;（3） 断开肌肉单位与其筋膜鞘的连接以促进扩张;（4） 使用腹壁肌肉组织覆盖腹腔内内容物;（5） 使用双侧活动来平衡腹壁的力量并集中中线。^{22 元、23} 元可以使用前路或后路进行成分分离，有或没有二次释放，以提供额外的进展。技术的选择通常取决于外科医生的经验和专业知识，因为两者都成功地促进了直肌的内侧推进以闭合大而复杂的腹疝。前部成分分离涉及外斜腱膜的分裂，以允许肌筋膜瓣推进到中线。²⁴ 然而，前部技术通常是在创建大皮瓣的情况下进行的，因此伤口并发症更常见，尽管穿支保留和内窥镜技术可能会缓解其中一些问题。²⁵ 外斜肌松解也会导致腹壁的一层横向破坏，如果要使用网片，则需要腹膜内衬垫或高嵌体网片。²⁴ 这与本例中使用的后部成分分离技术形成鲜明对比，在该技术中，腹壁的所有层都得到保留，并且没有大的皮下皮瓣。对于较大的疝，在这种情况下使用的技术可以通过使用 TAR 来扩展，它提供了更广泛的外侧腹壁动员到中线，并允许放置更大的网状假体，但代价是外侧破坏了一层腹壁（在这种情况下是腹横肌）。^24-27 岁

许多人主张在成分分离过程中使用网片加固，这主要是基于对上述网片对降低腹疝疝复发率的好处的推断。已经使用了各种合成和生物网片产品。没有大型随机对照试验比较有和没有补片修复的组件分离。如果要使用网片，后部组件分离有助于将网片放置在腹膜外 sublay 位置。理论上，这允许血管化组织整合到两侧，并可能导致较低的复发率。如上所述，与前部分离相比，这种姿势与避免大皮瓣相结合可能会减少伤口并发症，尽管直接的比较数据很少。²⁸

病程简单的患者通常在 3 到 5 天内住院，以控制疼痛和改善饮食。根据它们的位置、放置的时间和每天的产量来移除引流管。身体活动通常在短期内受到限制，尽管这尚未得到严格的研究。与后部成分分离相关的并发症发生率和死亡率很少见。对于大的或复杂的腹疝，一项使用成分分离修复病态肥胖患者腹疝的研究报告称，主要围手术期发病率为 8%，围手术期死亡率为 1%。²⁵ 发病率主要归因于手术部位感染、血清肿/血肿和皮瓣坏死，这些感染的发生率各不相同。成分分离后长期随访的研究有限，但用网片分离成分的复发率似乎低于 10%。

上述病例在不到两个半小时内完成，估计失血量为 75 毫升。她的术后病程简单，于术后第 4 天 （POD） 出院回家。已在随访中对她进行了观察，并且恢复没有困难。她的引流管在 POD 13 和 POD 17 上被移除。她进行了用于腹主动脉瘤监测的间隔轴向成像，证明了修复的完整性（图2）。

图 2：患者术后腹部 CT 扫描。CT 扫描的轴向平面（左）和矢状面（右）显示了腹疝修复的完整性。

腹腔镜缝合通行证或 Reverdin 针。

30x30 厘米聚丙烯网。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。视频或文本文章中均未包含任何身份信息。