Rives-Stoppa 切口疝的肌后修复术

第一章

所以今天我们要做一个腹侧 切口疝修补术。 患者是一名 76 岁的女性 因结肠癌进行右结肠切除术的患者，以及 她在那个切口上长了一个切口疝。 她的另一个重要病史是腹主动脉瘤， 血管内修复， 和 她患上了疝气 结肠切除术后不久， 和 来看我，我们只是差不多， 我们等待了一会儿。 我想确保她的癌症得到治疗， 并且没有复发的迹象。 然后，她的腹主动脉瘤是， 有效治疗 而且没有扩大。 而她昨天实际上已经对此进行了随访—— 或 2 天前的星期一， 看起来不错。 她一直非常急于解决这个问题。 它是有症状的，而且—— 这是手术的主要适应症。 她没有任何医疗并发症 比如肠梗阻或任何原因， 因此，我们修复它的原因是它困扰了她。 我们打算做一个 retrorectus 网格放置以修复此内容。 有很多不同的技术 用于疝气修复， 对于中等大小的中央腹疝 - 这可能是我的默认技术， 出于我们将在文章中讨论的一系列原因， 但本质上它涉及的是 重新打开旧切口， 释放任何可能被困在疝气中的肠道。 然后我们通常会切除疝囊， 这是包含的腹膜囊 所有疝气内容物。 然后我们制作我们的后直肌皮瓣， 我们基本上是双侧切开后直肌鞘 并横向解剖该组织层 一直到半月线， 这是直肌的外侧缘。 这就是我们将放置网格的空间。 创建该空间后， 然后我们重新闭合后层， 并希望通过释放该区域 之前没有遇到的地方， 在疝气部位， 我们现在能够把它放在一起。 然后我们将网格放入该空间 并放置一些经筋膜缝合线- 穿过前筋膜的缝线 把它放在适当的位置。 然后我们关闭前筋膜 在网格的顶部，我们通常 在网片上方的直肌后间隙中留出引流管。 而这些是关键步骤。

第 2 章

所以，这只是一个大的腹疝，当她醒着时 你可以看到这会突出多少。 她之前接受过右结肠切除术。 所以对于她的公寓来说，这并不明显， 但缺陷是关于这一点的，也差不多是关于这一点。 你可以在那里看到它。 好的，我拿一支记号笔，然后我们可以执行暂停。 只要记下她的旧伤疤就行了。 我不知道，我有一种感觉，我们最终会切除 很多皮肤， 但我们不妨先回顾一下旧的伤疤。 我认为我们可以在那里做。 然后。。。是的。是的。 好。

第 3 章

好的，切口。 你以前做过这样的事吗？ 是的，我们在 十一月。 谢谢。您希望 Bovie 设置做什么？ 30， 30 开始。是的。 我们最终将不得不接受大量这些冗余。 是的。 好。 我们可能会进入这里。 我认为我们会发现这是一个非常非常薄的。 看，您已经在这里了。 只需落在你的手指上。如果它是免费的， 我认为会的。 只是在这里要小心。好的，很好。 对于右结肠切除术来说，这是一个很大的疝气。 你想知道她的动脉瘤病史，对吧？ 如果它是内在的东西。 这是一个持续的理论。 是的。只要度过难关就好。 只需打开整个东西。 囊也很大。 嗡地叫那个小家伙。 是的，就用你的手指。 好吧，这可能很好。 那么我们为什么不呢——让我们先去掉这个囊。 我们可以提供接送服务吗？

第 4 章

所以只要开始它，然后它就会钝地剥落。 是的。 是的，试试看——这款皮肤可能会消失， 但尽量避免它。是的。 是的，很好。 几乎可以肯定，一旦你开始了， 我们可以像那样剥皮。 那么，你有 Kocher 吗？ 就把它放在囊上。 还有另一个？ 你可能需要开始它 在皮肤上的几个地方。 但是——是的， 大部分会直截了当地归结。 这在 sac 上有点太多了， 但是——你去吧。 是的，你想这样做。 是的。 这将使您保持在正确的平面上，并且 它看起来有点粗糙，但它是自动的 防止你扣眼， 如果你得到—— 它有点维持 - 是的 - 你所有的皮下 组织。 所以这有点粘， 当你直率地走时，你可以感觉到它。 所以就把它除以，在这里得分不多。 得到那个乐队。 好了。 只需连接到您在正确位置的 Over Here。 很好，你可以感受到那种释放。是的。 只是这里的厚度增加了一点。 好了。 是的，将您的 Kocher 移动到这里。 这可能比你想要的要多一点—— 只抓住囊。 是的。 继续- 得分更高一点。 我们打算派人去找任何......不。 是的。 回来这里一点点？是的，是的。 评分，然后剥离。 是的，您可能已经准备好去皮了。 是的，很好。 而且膝盖垫很适合摩擦。 是的，摩擦真的帮了你 在那里进入正确的平面。 这里也是一样的， 就一直往下。好。 好了，然后你马上回到 缺陷的边缘在这里， 然后你就可以消费了。 所以，是的。我的意思是——解开那些小网膜粘连。 有点瑞士俗气。 你差不多—— 差不多回到了那里的边缘， 所以你可以把它从这边切除。 是的，你不想进入—— Retrorectus Space 还不错， 或者真的是直筋膜。 这是疝囊，我们不需要寄送。 在那里做一点曲线。你有 Kocher- 其他 Kocher？ 不，我认为它更像是在那里。 好吧，它基本上不是标本。所以不是标本。 它基本上是疝囊的左半部分， 这里还有更多内容 实际上，你并没有完全理解这一切。 请 Kochers 回来？ 只需做同样的事情。 我认为这应该很快就会消失。 如果它没有下来，就给一个快速的分数。 然后它会的。 很容易看到面部边缘。 你有 DeBakey 吗？ 去吧，在那里煮我。 那是正常的穿孔器。是的。 是的，如果我们服用这张皮肤，我们最终可能会服用它， 但是——好吧， 所以这已经定义得很清楚了。你为什么不干脆拿下—— 拿那一点点粘着。 那是镰状的，我们可能会去掉它， 但是我们现在不需要担心它，好吧， 现在让我们切除另一侧的囊。 如果您看到任何血管， 确保您真的明白，因为我们将放弃 这又回来了，我们要忘记它。 好。 有时，对于这些宽大的囊，我会抓住它的嘴唇。是的。 所以甚至像—— 来一会儿——看看我—— 是的。 是的，这给了你飞机。 湿润的，湿润的。 我们还没有完全准备好， 但是，一旦我们完成了所有 SAC 业务， 我们会使用它。 给你。 是的。 现在剥皮。 拉扯皮肤将是最好的方法。 是的。 是的。 很好，是的。 我的意思是，当你在正确的位置时，你可以感觉到它。 让我来看看这些。 这里也是一样的，我们得 跟着它回到这里的这个小洞穴里。 那是疝气中间的那条小筋膜带。 是的。 给你。 这仍然被附加。 把这一切剥开—— 正好沿着筋膜边缘。 我们将采用低于此的所有内容。 是的，只是转弯。 请向我发送 Kocher。 然后升到高处，我们就开始了。 现在，其余部分应该都去掉了。 好的，继续消费税。 好。 所以，让我们确保这是止血的， 然后我们会把它全部放回去。 好，我们现在拿那条绿色毛巾。 我们只需掩盖内脏。 是的，确保你把它放在肠道上。 因此，我们希望至少超出 5 厘米。 然后我们就明白了 非常接近 Xiphoid，所以—— 你知道的，决定， 我们稍微谈到了一点——你减少它吗？ 或者你只是说我们离得那么近， 让我们涵盖所有内容。 凭借她那种直肌分离， 我可能会倾向于这样做。 但我们为什么不呢—— 为什么不至少打开它到这里， 因为那大约是我们的 5 厘米。 看看她的筋膜有多薄， 因为那就像腹膜前一样。 保持在同一条线上。 我们不想看到直肌，直到我们想看到直肌- 这很快就会发生。你希望我继续吗？ 是的，我想——我是说我们不妨， 至少打开那里的脂肪。 好。 好吧，很好。好。 所以现在我们要抬起我们的襟翼， 我们差不多回到了 rectus 这里。 所以。。。 是的，就打开—— 打开腹膜前... 或。 也许 - 打开这个腹膜前脂肪 再往前走一点，然后 我们会先清理一下...... 只是，是的—— 油炸任何...... 是的，我想你是......看起来可能有点。 是的，我认为你是对的，确实如此。 你有 Kocher 回来了吗？ 然后把这最后一点囊从这里拿出来。 多一点囊。 是的，差不多就是这样，那就是—— 那是她的镰状，那是筋膜。 你为什么不干脆干掉 falc。 请问你有 Schnidt 吗？ 你可以把它弄掉。我们只需—— 然后我们把它夹住，是的。 然后是 2-0 的平局。 是的，请。 好 所以。。。 同样，这只是腹膜前，你可以 Bovie 它只是为了更容易 当我们开始襟翼升起时，但是...... 只是——你不必追逐它。 只要确保你把它炸了。是的。 好。 所以，这是我们的直肌边界。 在疝气水平， 现在我们正好谈到缺陷。在这儿 她把这个范围真的很广 白线， 我们想要...... 是的 我们想要—— 白线与前筋膜相配。 所以当你上到这里时，你跟着直肌， 就在你开始抬起你的皮瓣时， 你不想结束 在这里，在直肌外侧，因为没有后直肌 直肌鞘在那里。 我来喝几杯 Kochers。 很好。 确保你的灯已设置好。 也许，你想让那个站在你这边。 所以，你要找到直肌鞘的位置。 然后制作一个 后鞘小切口 相当内在， 但不要太内向以至于你错过它。 我认为鞘就在这里，所以我想我想像这里一样。是的，是的，是的，就在那里，是的，是的。 然后我会为你抓住它。 你有老鼠牙吗？

第 5 章

您喜欢将其拔出，还是不在乎？ 没关系，只要你—— 你只想看到肌肉的背面， 然后您就知道您来对地方了。Schnidt，拜托了。 完善。 然后一旦我们进入这里， 你可以更中间地提出来。 是的，你想要的一样多， 你知道，我们显然将不得不伸展 this 到中线， 所以我们—— 我们不想回到这里， 它只会让到达那里变得更加困难。 是的，它真的是直肌一直向上。 这是站不住脚的。 它总是很脆弱的，但是...... 70 岁老人脆弱？ 我以为你是说 Schnidt 很脆弱，我当时想...... Schnidt 并不脆弱。 当我们来到这里时，我们将—— 我们将到达弧线下方。 嗡嗡作响。 这里没有什么好伤的，所以 你可以把这些东西煎炸。 一旦我们到达弧线以下， 我们将非常免费地参加 - 空间。 腹膜前间隙。 我通常只做侧面，然后横向向下发展。 但我直到 我同时做了两边，因为它要容易得多 自- 所以把它拉下来—— 从角落见面要容易得多 当你有另一边时。 是的- 而我们——我认为我们不需要 扩展我们的- 远端切口，所以只是......就拿这个？ 下来吧，所以拿起你的后部 在那里鞘并接受这些小粘附物，是的。 马上把它们拿下来。 这将使我们进入腹膜前空间 然后最终是 Retzius 的空间。 这应该一直向下。 我们已经在她的耻骨旁了， 所以你可以感觉到——现在你可以感觉到。 希望你能从我的头上看到 这大有帮助。 这很容易。是的。 所以现在再拿 2 个 Kochers。 把它们放在这里，然后 你可以横向开发它，是的，然后得到 您需要的任何止血。 所以把你的 Kochers 放在你这边。 另一个 Kocher。 不寻常——Bovie 拜托—— 异常脆弱。 我不确定你有没有，但是—— 我们一会儿再看。 是的，拿个 DeBakey——是的，DeBakey 更适合那个。 我一会儿就要把老鼠牙拿回来，对不起。把两者都留在这里。 这里也得到了另一个。 所以你现在可以放弃它。 所以，这是正在下降的下腹。 好吧，我们不—— 我们想把它放出来。我们想采用穿支器。 我们不想进入下腹部， 所以让我们开始吧。 然后我们发现—— 希望它只是一个小小的支线， 我们可以保留这一点。 看到了吗？ 看到它，不——看到，它就在那里。是的。 好。好。 好的，然后 一旦我们确定它是——是的，没错—— 这就是我们要去的地方。 所以把你的 Kochers 放回去。 并保持上腹部向上。 她好瘦，我是说—— 坦率地说，我之前已经把它记下来了， 而且至少有一次我能记得 我实际上不得不结扎它。 但- 通常是—— 没那么容易得到它。

但她真的很脆弱。是的，很好。 很好，现在我们来讨论这个问题。 所以。。。 我想知道， 我通常在 Schnidt 上做这件事，就像我们这样做一样， 但我想她会—— 她会接受，她会接受手指，是的。 那里的小穿孔器，我又只是—— 你想真正地留在你的后鞘上 这样我们就不会再次降低上腹。 就像，就像——你是，你是——你太高了。 好了，你快到了—— 你想在另一端拿走它， 靠近帖子 - Take it Post- 靠近后鞘。 很少能看到上腹上部 就像那只是一个非常瘦弱的病人。 是的，很好。而你的手指真的会告诉你—— 我可以在你的 Bovie 上做，或者你可以自己做—— 你知道最内侧范围在哪里。 这很不寻常 坦率地说，有一个瘦弱的病人，之前只做过一次手术 并且之前没有疝气修复。 所以她在这方面是个桃子。 是的，所以如果你认为这会有帮助，你就把你的 Kochers 上调。 所以这开始成为我们必须做出决定的地方—— 我们是——我们是不是要剑突？ 因为我们差不多和我们一样高 如果我们不仅仅是一个直的 retrorectus， 而且它看起来相当有前途， 我不得不说，有时你必须走得更高 因为没有它，你永远无法到达中线， 因为你没有—— 你没有在足够广泛的区域发布它， 但她并不是特别紧。 所以——我认为我们可能应该做另一边。 现在，我们在这里能做的是—— 是完全横向发展的，就像更接近半月线一样，所以...... 是的。 你有没有——让我们试试 理查森。她是如此—— 薄，等等 这些小穿孔器——是的——有容器， 通常最好—— 我喜欢把它们捡起来煎——是的。 否则我会担心午夜牛仔效应。是的。 因为它现在可能不会流血，但是...... 好。 我不确定里面有什么容器。是的，是的，看起来不像。 现在就找找吧—— 你可以看到那里可能有一个很小的。 你能帮我借一下吗？ 是的，很好。 现在我们不需要为她提供 TAR。 如果你要去，就 当您开始在横向看到很多这样的穿孔时， 我会- 我会潜得更深，我会潜得更深 因为- 有些麻木的患者， 你知道，这让人感到紧张。 如果与服用几个穿孔器有所不同 并能够保持 retrorectus 与 必须走得更宽， 一般来说，我会使用穿孔器。 好。 所以你可以看到上腹上部。 老实说，很少看到这一点， 她就是又好又瘦， 容易多了， 更常见于 有点进入下上腹部 偶然或至少看到了它。 花生有时对此有好处，但是 她真的不需要它。 她就像卷得很好。 是的，她的剥皮很漂亮。 我认为我们实际上是在寻找 又在 Linea Semilunaris。 非常，是的， 能这么清楚地看到它非常罕见。 是的。 更右一点—— 我们希望我们的 MASH 部署在空间中，因此我们不希望 路上的东西太多了。 好吧，看起来—— 相当不错。 向下检查。 确保。。。 我们也许可以来这里一点，但我不知道我们是否需要它。 是的，我认为我们没有。 在这里，为了部署我们的网格，我们需要 确保我们是 张开大面。 所以对于下疝， 这一直延伸到库珀韧带， 你可以解决这个问题。 我有时会这样做——在那里煎，那里煎——我会拿一个 DeBakey。 用 tacker， 就像你在 A- 在 TEP 中 疝修补术。 你可以感觉到这里是耻骨联合。 因此，你可以很容易地低于这个数字。 好。 我想，我们会做另一边的事情。

是的，来吧，进去，然后就 向上滑动到 - 完美。 是的，现在这里有一条宽阔的 alba 线，对吧？ 所以你不会来到筋膜边缘 你在这里所做的。 你想来到直肌的内侧。 所以如果你得到—— 是的，如果你待在下面，它—— 它不会让你一直滑到那里，但是...... 请记住，这就是保护我们的网片的原因 与肠道接触，所以 真的不是为了力量， 但我们希望它是连续的， 我们想避免小漏洞。 现在对我来说是 Kocher？ 如果我们不把它带到——是的—— 如果我们不把它带到 Xiphoid， 这些不一定 见面，真的。 我们得把它们缝在一起才能让它们相遇。 是的，因为通常他们只会—— 后鞘将停止 在 两侧的白色线的侧面。 现在有时是一厘米，然后他们基本上 在一起，但在她身上，我想—— 你有老鼠牙吗？ 我们会——我们会注意到一个差距。 坦率地说，我认为那个剑突亚空间是最棘手的 是整个行动的一部分。 我的一位早期患者复发了 在那里，我想我——我然后—— 我跟着他大约5年 我知道它并没有真正改变。 我认为它上面有剑突，正下方有网格。 但- 我现在已经为很多人做了手术 他们为此在别处被处决—— 为了那个差距。 他们有上腹部复发。 是的，就像这里一样，你知道吗？ 而且我通常都很咄咄逼人 关于只是把它带到顶端。 覆盖那个空间，只运行网格 如果我费心做反直肌修复，就一直这样。 但是，你知道，有时你会想，啊， 这需要更多的工作。 右？ 我们真的需要带上这位老太太和 当她的疝气在这里时，你得明白这一切吗？ 所以，我们正在寻找—— 我们看起来还不错——是的。 所以我们需要做的基本上是分离—— 你明白我的意思吗？ 后鞘 - 向上。 这有点虚构 平面，我们或许可以尝试 现在就去做吧，我想，所以，这是—— 优化我们的 Kochers。 也许我应该买一套 20 Kocher。 让我们在这里找到一个。 一个在下面。 我们在这边也会做同样的事情。 您需要更多的 Kochers 吗？ 是的——不，只有 4 个，只有 4 个。 再来一个。 我的一生都基于 4 个 Kochers- 哦，那很好。 所以这部分我不喜欢—— 我只是 你知道的，你要么一路走来—— 是的，是的，是的。 我可能在抱怨它。 George 有时会在这里切开一条缝，然后传递手臂 不管怎样，而且，你知道吗？ 要找到空间？ 嗯，不，不——只是为了网—— 他会在网眼的中心切出一条缝 他基本上是说—— 我要把本地的 linea alba 留在这里。 我想要一点重叠以允许网格合并。 我没有- 我试过一次，没有，没有坏 结果，就是不喜欢它 - 回到 剑突。 所以现在你想尝试把这些 白线的后部。 所以把他们连接起来。 是的。 是的，就是这样。 好。 赞加入 2 个不一定想加入的事情。 是的。 而我们实际上是—— 是的，我们已经度过了难关，所以——我想—— 我认为我们只是要—— 我们要 xiph 它。她好瘦，对吧，我们是—— 我们带来了 - 这是通过 Fascia 实现的。 继续。 好吧——是的，是的，是的。所以就打开它。 只要把所有事情都做完就好了。 直到皮肤的边缘？是的。 直到我们回到某种原生状态 未分离的筋膜。 所以我为她思考， 我们要么一路走下去，要么我们可以—— 我们可以做翅膀， 如果你明白我的意思。 就把它传达出去。 这是关于...... 比如 2 根手指 - 比 2 根手指宽一点？ 是的，这就是 3 或 4 厘米，所以...... 我想我们只是报道它，不是吗？ 走上前来——我是说，我们已经在这里了，我们给她做了一个大切口。 是的。另外几厘米是什么？ 是的，是的。 我不担心， 所以——你不必来—— 所以，基本上会是——你有尺子吗？ 所以。。。 我想它大约可以长 4 厘米， 这是关于 Xiphoid 的。

一旦我们这样做了， 我们想快乐地离开。 这是我最大的困境—— 不管怎样，做这些维修 5 年 始终是这个上部。 歌词大意： 我真的爱，爱 一个- 大疝气为此而很高，因为它可以消除 所有艰难的决策， 实际上很容易变得低 从您没有携带的低切口 因为一旦你进入那个空间 Retzius，它永远消失了。 但在这里，这并不容易。 我的意思是，一旦你进入了那个 腹膜前间隙它刚刚打开。我觉得...... 是的，我觉得我是—— 我不知道 当我向人们询问这件事时，我觉得自己像个疯子，因为—— 是的- 我觉得—— 我不是- 没有人会出汗，也许那么多，而且—— 或者只是—— 更快一路走下去，或者只是 对直接穿过更满意。

显然，George 对这种情况有他的答案， 然后直到 我知道它工作正常，但是——是的。 好。 回到另一边？是的。 这里也是一样。 是的。 Bovie，明白了。 然后当你在 xiphoid 下连接时- 然后你知道—— 好 我们在海岸边缘以下。 你有另一个 Kocher 吗？ 所以我们回到腹腔镜筋膜缝合—— 这是我唯一要求购买的设备，而且它们非常便宜。 我们毁了他们。 是的，继续。 这是 xiphoid。 是的，继续。 只是在内侧弯曲，这里。 我们想把它搞定—— 是的，Xiphoid 就在这里。是的。 这里也是一样。就继续出现。 是的 - 不是前的。 你不想进入前筋膜。 只。。。 来这边。那是筋膜，是的。 就这一边，是的。就在那儿。 好。 好 这里有一点 Xiphs。 来吧——是的。 再往前走一点。 你可以感觉到剑突。 右- 从下面感觉，是的。 差不多就在那里。 是的，请继续来。 只是头侧。 头。 无论它去哪里，我们的网片都要去哪里，所以—— 我认为我们已经在那里了。 是的，这将是我们网格的上级范围。 再高一厘米。 我从你凝视着太空和扭动的身体中可以看出， 你就是这个意思。 是的。 好。 好。 现在我们已经结束了。 我觉得最后一块刚刚打破了......是的，是的。 好了，好了， 这很好，所以，我们只想确保 同样，我们走得更高了一点。 所以在那个层面上横向发展它。

你又找回了 Richardson 吗？ 我会在你这边做同样的事情。 你知道的 我应该知道我们会选择—— Full-go. 而且从一开始就这样做了， 但是——我们走吧。好。 是的，穿孔器。 让我- 让我在这里看一下腹壁。 又是 DeBakeys，是的。 再一次， 你真的想成为 在后层较低。 是的，没错， 就得分， 轻推，那将是值得的 嗡嗡作响。 你有 Schnidt 吗？ 是的，是的，也许就保持你在那里的样子。 那里有个小穿孔器，捡起来就好了。 然后- 是的，我们不想仅仅为了照顾它而拿走它， 你现在就想动员那个空间。 是的，我认为这很好。 这正好取决于肋缘。 因此，您的网格通常会以一点点结束 这里的菱形是因为—— 嗯，我是说你可以把它放在肋骨下面， 但你是——你不想放经筋膜缝合线 通过他们， 除了 - 有极端的情况 那里没有腹壁。 我认为这会达到。是的，我认为会的。 好。 然后在这里，我认为我们很好。 好，好了，那么让我们—— 所以这里又会是上半部分吗？ 是的。 好吧，我们只去了—— 我们只上了这里。 我们还没有把这边拿下来，所以...... 来吧......

博维在那里。 你有第四个 Kocker 吗？ 是的，这太神奇了，那—— 我们很少在这里看到上腹部， 但我可以——你可以很容易地—— 你在另一边看到了他们， 你很容易想象 得到他们。 评论。 只需穿过那里，我们就在 已经在 Retrorectus Space 中。 您将了解到与此处的连接相比是多么容易 到在另一侧连接，在上级边缘。 在近端抓住它。 然后不要放手，就把它搭起来。 是的，随着你的前进——你必须直截了当地小心这些， 他们是——你知道的， 你可能有整个上腹部， 所以你只需要更精确一点。 尝试查找 - 通常是 一根从上面穿孔的小侧枝。 这绝对是安全的。 是的。 这就是 tethering， 继续抬起那个穿孔器。 好了，我们把它卷起来。 好。 然后再进一步，然后我们将进行相同的安排 我们在 中线两侧的前后。 和- 你会看到这里，后部没有白线。 在弧线的正下方， 什么都没有。 所以，你可以直接连接 就在这里——等一下。 只要把毛巾盖在肠子上，她就是 好瘦。这是我印象深刻的事情之一 这家伙说的不是—— 进行腹膜内注射就像，你在工作 就在这层薄薄的一层里，所有这些经常 许多粘连。 好的，所以比较一下连接它们- 这里的 2 个半部分，在下面， 到 ant- 到 superiorly，这里 这是小菜一碟 它永远存在， 我通常会将网片铺设在耻骨上 一直以来。 您固定的经筋膜缝合线 不会那么低 因为显然你只能带到耻骨。 这个 我们不需要喜欢 Cooper's。 但是，如果你有像 Pfannenstiel 疝气一样， 或者类似的东西，那真的很低， 这是很棒的固定， 我的意思是，它——它很漂亮。 所以，这要容易得多。 所以现在我认为我们可以关闭我们的后鞘。 也许让我们把这面稍微调高一点—— 我不太明白 拿它 - 一直最大化它到这里的 Linea semilunaris。 你有那个腹壁吗？

请问 Bovie？ 你看，我认为我们可以保留一个小穿孔器。 这些- 帐篷，但不足以撕裂。完全。 我认为是—— 我认为我们应该保存这些。 我认为我们不需要发布 将其移动到中线。 我认为- 我想她会来的—— 如果我们在这里做功课更高的地方。 那看起来不错，对吧？ 是的，是的，我们——我们正在到达那里。 所以- 再一次，没有像真正的疝气 在这里，我们不一定—— 发布原因是 让这部分更好地组合在一起。 我认为我们会很好。 我们应该开始关闭后鞘吗？

第 6 章

好吧，所以—— 让我们把这些，两边各 2 个，高高在上， 从顶部关闭它，因为那是最不愉快的 是整件事的一部分。 是的。 我们将为排名第一的 PDS 做好准备 一秒钟就在这里。 你真的需要在 xiphoid 下面跳到这里。 我将取腹壁。 以及 Bonney's 到 Kat。 在这儿？在那儿。 就像就在这里。 你的针脚应该弯曲。 这是剑突。是的。 它应该就在它周围。 以这种方式出现。 是的。 对于非常大的上疝， 在没有腹壁的地方，你有时会...... 你把这个一分为二，经过这里，然后...... 是的，就像你一样——如果你要关闭面板，是的。 但你想要它—— 但你可以进入腹膜外平面 在隔膜下 我们绝对不需要为她做事。 所以我就把它提到 xiphoid，然后是最上面的 位于前筋膜下， 而且就在 Xiphoid 之上。 这与你要做的事情相反，如果 你在这里需要很多报道。 对我来说，这是一个解释不清、模糊不清的问题 如果您- 如果你只是去问别人他们是做什么的 在这些不同的场景中，你会得到一个答案 很难转化为现实。事实并非如此 这不是真的， 只是—— 关于如何做的所有其他事情都非常清楚。 这是一个简单的场景， 但实际上有一个更简单的情况 我们回避到更困难的场景 你如何停止 Retrorectus 修复短裤。 我们必须做什么才能做到这一点？制作一个 4 cm 切口。 您想要一个宽大的可塑性下，或者您对一个... 我觉得我还好。是的，好的， 只需在那里拾取筋膜边缘即可。 是的，很好，就是这样。 相对而言—— 小咬合在一起。 所以你真的想—— 分散紧张 对这整件事。这里没那么重要， 尤其是这里，就像真的靠得很近 因为您插入了此处的肋缘， 所以付出要少得多， 右？如果你没有 TARing？ 是的。 是的。 好。 确保你一直到边缘，是的。 就像——是的，是的。 不，不仅仅是脂肪，得到 这 - 是的，是的，是的，是的。是的，我的意思是，这就是筋膜边缘。 所以我们只需要运行这个后层 带有 1 号 PDS。 我们将进行我们最后的止血， 将我们的网孔切割成合适的尺寸， 用经筋膜缝合线将我们的网片放入， 躺在下水道里， 然后我们将以相同的方式运行前层。 好。 让我们看看我们做得如何。 而且——你知道的，还有—— 不要- 坚持。 坚持下去，坚持下去。 这里并不是真正的强度层， 但我们主要希望它能使我们的聚丙烯远离肠道。 我只是想确保我们...... 排队？是的，好吧，还有—— 所以在这一点上并不少见，你会觉得， 我们可以多拿一点。 右？ 是的，我认为它会释放一点紧张感。 让我们先来了解一下。 她感觉很放松， 但它实在是太脆弱了，我认为这是 原因—— 和 Bovie—— 部分原因......你不想撕开...... 是的，它才刚刚开始撕裂 - 我可以拥有 DeBakey 吗？ 就拿那个小穿孔器来说。 然后就，是的——把它撑起来。 好。 是的，很好，眼睛很好。 在这里，让我们在这里继续发布。 好。 好。 好- 是的，反正再吃几口。 是的。而且——再一次...... 我真正喜欢的少数几个作之一 甚至完全 不熟练的手可能会有所帮助。 只是为了把东西放在一起，但是...... 我可能会拿这些 Kochers 如果我们不打算使用它们来拉取，则关闭。 也许我会用它们来拉扯。对不起，一个 Kocher。 实际上可能比撤回要好。 那么，你对两口之间的距离没有问题吗？ 是的，我认为距离是—— 好。 我认为我们必须每侧都有一个孔，对吧？ 一个在这里，就在边缘。是的。 是的。 老实说，这感觉比看起来更紧。 所以通过扩大范围，或者你把它置于更大的张力下。 好？ 我们为什么不从底部出来呢？ 并抢购它。 好的，另一个 1 号 PDS。 一般来说，这里有很多 在它真的很低的地方， 所以。。。 那里真的是免费的。是的。 哦，我得这么缝了，很兴奋。 给自己简单的部分。 我可以拥有那些 Kochers 吗？ 好 我可能会——这太易碎了，我可能会开始拉扯 趁着它很大的时候把毛巾拿出来 因为你有时可以有这样的经历 毛巾上摩擦力很大的地方 那。。。 我不——我不——我——是的，我不这么认为。 我没有。。。 不要用你的手。 是的。 所以你有时确实会陷入这种困境，其中 后鞘很难聚拢， 但你知道你的前部有足够的释放， 和 你知道的，我——我不—— 我永远不会真正进行 transversus 发布 为了 将后鞘放在一起。 你知道的 这可能有点进退两难，因为—— 是的- 我不喜欢有- 你知道的，后鞘上有一个洞。 有时你可以留下一个空隙。 我使用了涂层网 这样面对肠道就可以了， 但我仍然几乎担心脑疝—— 顶疝， 就像在层之间，如果你明白我的意思的话。 就像如果你得到...... 网片和腹直肌后肌之间？是的。 我不认为这是不可能的。从没见过，但是 是的，我们只是——我的意思是，我们要得到， 我想，这里有针孔，然后我们就得这样做了 看看我们怎么想， 你知道我的意思？你可以跟着走一圈， 只是不想让那条毛巾埋在那里。 有时试图把它真的很痛苦。 这是一个非常圆形的疝气缺损， 所以现在我们开始讨论这个问题...... 更宽的部分？是的。 我认为我们必须做更多的工作 我们在这里尽我们所能 把这些放在一起，我们并没有真正回到 我这边，所以...... 你又有 Bovie 了吗？ 我们这里肯定有空间。 我想这就是我们在这里得到的全部。 回到这边。 我只是想确保我看到的是上腹部，因为—— 好吧，它就在这儿。 是的，来吧。 在那里嗡嗡作响。 好的，我们只属于那个外部部分。 我认为那是弧线，那不是穿孔器——是的。 这是到这里的中线。 是的，我的意思是，这一切都感觉像是它拉到那里，但是 根据经验，当我们缝制它时，它是—— 看起来有点—— 紧绷，或者也许是——感觉没那么紧， 它是如此脆弱，以至于任何张力都会给我们带来针孔。 我们为什么不上来——从下面咬几口， 我们只是来到上面和下面，看看我们能做什么。 好吧，这才是我们真正受伤的地方， 你知道的，但就在这事发生的地方， 你知道的， 前筋膜不是问题， 所以- 这将是后筋膜 问题。 是的，它将再次来自顶部。 这有点 是什么伤害了我们。 直接的解决方案是 TAR， 但又一次，我—— 一般——抱歉—— 我通常会尽量避免它 如果问题只是后筋膜。 我认为前筋膜会没事的。 所以——是的，所以一个选项， 你知道的，老实说 我们应该在进来的路上想好 是您可以使用 SAC。 作为桥梁？作为桥梁。 所以这里有那种线性的撕裂， 所以我可以来这里，我们以后可以修复它。是的。 是的，是的，不要——别担心。 另一种选择是只使用涂层网。 它们稍微贵一点， 你知道，它们只是为了在一侧快速整合而制造的， 以及这样做的优点之一，因为您可以使用 Polypro 将在两侧结合， 但是，我通常更喜欢它而不是更多的手术。 你知道我的意思？ 是的，所以真的展开它，这样你就可以使用 你拥有的所有长度， 当你离开海岸时，你会得到这个小小的奖励 margin，并且它能够再拉伸一点。 让我们看看，我们现在在哪里？ 真的正好在缺陷上。 坚持住那个。 就通过这里 真的是 Arcuate Line （弧形线） 这让我们很受伤。 一种选择是单边 TAR。 我不经常这样做，但是—— 你可以想象通过这里发布 可能会给我们。 你是想让这只单曲，还是想让这......八字形吧。 八字形吧。 然后我会在你下来打平局时拉动它。 我们会看到我们得到什么。 如果它在这里相遇，它就必须相遇，你明白我的意思吗？ 现在还不行，不要缝合搭接，我已经这样做了。 我的意思是，不是永久的。 以后才意识到。 好。 也许我们会做一点 Chasen 风格的连续平分在这里。 一般来说，如果你觉得你可以更均匀地分配东西， 你知道的，和，和，和—— 不，我不这么认为。 我们得把它们放得足够近，但是—— 好。 明白了。 是的。好。 是的，让我们 - 就删掉它。 更健康的一点。 是的，你不必在这条路上越过 Kochers， 就到它旁边来。 这是另一个常见的困境， 而是后鞘是—— 人们通常之前已经进行过维修， 所以当你的外植网时，它会变得很弱。 他们可能有造口术，这些都是弱点。 它们并不总是坏的，但有时它们很瘦。 只是朝着你的 Kocher 迈进？是的。 伪运行。 你有另一个这样的 PDS 吗？ 是的，我在场上还有一个，房间里还有几个。 我几乎觉得我们可以为此使用 3-0 的 Vicryl， 它太脆弱了，但是...... 这是另一只手。 好。好。 好。 谢谢。 是的。 单打。 什么？单打。 这有点好。 嗯，我们要关门了，但这是疝气修复，所以就像， 大部分案件都在结案，所以是的。 我们必须这样做，然后固定我们的网格。我们可能有一个半小时。 我打算把它分成两部分，所以我确保它下面没有任何东西。 是的。 这比我想接受的要多一点，但它实在是太脆弱了。 是的，它是 - 继续并拾取边缘。 不 - 它几乎可以 就像在这里一样。 你知道我的意思？ 喜欢。。。是的，就像对角线一样， 任何最不紧张的。 是的，喜欢这里。 不是到那里的顶点——到这里。 是的，这很容易插入 Vicryl。 让我帮你说说。 你得看看你是什么—— 是的，我看不到它下面，但当你把它去时，我可以看到它下面。 好。 是的，你很好。 不，你得看到那个，你有针。 把它绑起来。 请把针头拔下来。 明白了？ 是的。好的，很好。 让我们看看我们现在的表现如何。 好。 我们正在到达那里。这里的策略也是一样的。 是的，科赫，拜托了。 是的，小心宽大的咬合。 大口咬合更有张力。 与......是的，是的，是的。 好。 好。 尝试一直潜入。 你是想要更多的 PDS 开放，还是你...... 啊，是的，是的，是的。 我们之前提到过， 但尝试获得进步的另一种选择 是做腹横肌松解术。 这就是你需要做的 如果你不能在没有 适当的张力， 那是你的强项层。但我真的会， 不愿意仅仅为了把这个后层放在一起而这样做 因为这个后层并没有真正提供任何强度。 它本质上是我们的网片和内脏之间的屏障。 所以我讨厌这样做—— flaps for something that's not like （不一样的 flaps for something that's not like 可能对长期成功并不重要。 我认为我们会得到这个。科克？ 在中间再多一个，然后也许尝试运行它？ 当然。 我差不多已经可以告诉你了，即使有 有些针孔，那当然可以接受 就你可以活出什么样的差距而言 在你的后层。 我们可以带着 Vicryl 回来，然后 有点把他们玩弄起来。 好吧，你为什么不直接拿，拿—— 拿一个 Vic，然后横向接近它。 你有那个 2-0 的 Vicryl 吗？ Bonney 还好吗？Bonney 很好，是的。 您想将缝合线拉到一半吗 每次咬完 所以你不是在锯——这总是正确的。 所以要知道，有些人会把网膜固定在小洞里。 作为屏障？那是——我不确定你那里有什么。是的。 它在那里分裂...... 有点小心翼翼的平局。 是的，我认为它在这个方向上有足够的让步。 是的，这看起来不错。 把针头取下来。 这是一个急剧下降。 这与她的脆弱有很大关系，因为这个 紧张真的不过分。 好。 我们会得到它。 我能不能再让 Kochers 回来，拜托？ 你有没有和...可能。 他有故事，但他不讲故事。哦，他没有？ 他声称他们是机密的。 你永远不知道它们是否存在。 所以，是的，它就通过这里 疝气所在的地方。它恰好是 有点正好在弧线的水平上，所以—— 我认为那是 它只是在这里被束缚着， 你知道，如果我们 TARed，那会来的 立即免费，但是...... 在我只做 有点直的 retrorectus 因为我只是—— 我们基本上在做很多 external oblique releases 对于大疝， 我认为你实际上可以用 TAR 做大。 重新进入后间隙只是因为 我们需要对大疝气进行检测。 然后过了一段时间，你开始积累一些好处。

第 7 章

好 是的，这应该——这一切都应该很容易实现， 所以让我们做一点止血巡逻和孔巡逻。 如果我们想放下 Vicryl- 你有腹壁、一些灌溉和一个吸盘吗？ 球茎灌溉，还是？灯泡。是的，就是灯泡。 好了，这就是我们想要的地方 消灭任何可能渗出的东西。 但- 你知道有—— 理论上，我认为在现实中，它有很多好处 与血管化组织一起处于空间内 在你的两侧- 你的嫁接—— 您的网状假肢。 检查止血。 几乎是一个免费赠品。 此时你可以带走任何渗出的东西，但是...... 取货？ 邦尼？ 德巴基。DeBakes，是的。 下面有一个大凳球。 我以为是她的动脉瘤。 就像一个巨大的坚硬的凳球。 这就是那种—— 它就在这里。我以为- 我最初以为是她的动脉瘤，因为她很瘦，但是...... 没有。 我从来没有——从来没有想过带任何人回来 因为这个空间出血。 我还认为它比 皮下间隙 在前部 解剖，因为 你只是在两侧的组织上有一些张力。 她正在服用阿司匹林，但没有其他抗凝治疗。 好。 我认为我们很好。 快乐？ 它很干燥，我认为没有任何大的差距...... 好。 我们可以打开 30 x 30 的聚丙烯网。

第 8 章

你有尺子吗？ 我猜我们会有 15 厘米左右...... 它可能会—— 不，她很小。 所以，我认为我们最宽的将是—— 可能- 是的，随着这件事的出现， 我想可能更像是 13 岁。是的。 是的。30 乘 30。 是的。 那是耻骨。 是的，那我们为什么不去—— 27 我想。 好 那么，你有标记吗？

所以这是另一个优势是—— 是的，有没有—— 这些都很便宜， 并不是说我们在美国关心这些，而是—— 或者至少在美国是这样。 13?13， 是的。 所以你可以... 这很好。就排成一排—— 就这样。 哦，我明白。 我们说 27 个？ 是的，只是——只是，就剪掉它，然后我们就会修剪它。 哦，好吧。 我们也必须绕过拐角 在这儿的海岸边缘， 所以有一点艺术和手工艺。 异性蛋黄酱？ 好。 然后从末端取 3 厘米左右。 给你。 然后是这里，首先， 就盯着它而言，你可以起飞...... 我可以拿回那支记号笔吗？脱掉。。。 是的，去画吧。脱掉- 这些边角不必缩小太多， 但你可以—— 你至少可以把它们四舍五入一点。 好。切一个。在这里，剪一个。 我会告诉你我有多痴迷。 折叠起来？是的。 相当不错- Albutt 博士。 我通过了艺术和手工艺品？是的。 好。 然后在这里，我们将不得不采取相当 再多一点，因为 就像，她的肋缘有点下降 在这里，您可以... 这里 - 在这里画出来？ 是的，你可以盯着它 从这里开始，尝试类似的事情。 这太宽了。 好吧，试试那个。 好。那么，让我们...是的。试用？ 通常更容易朝这个方向滑动， 所以你可以先把它推到这里。 然后我们可以有点—— 调整。 我喜欢。 肋缘权。 是的，事实上在肋边。 我们不能在那里要求我们的跨筋膜缝合，但它 停在那里。 还有这里。 到达耻骨。 它出来了...... 是的 - 而且它很合适，就像我们也没有成功一样...... 所以我们只需要检查一下。 你有好几个 Kochers 吗？ 实际上，我们会把所有的 Kochers 都拿起来。 让我们把这件事向前推进，确保我们满意。 如果我们是这样，我们会把它拿出来 把它放在我们的跨筋膜里，但是...... 是的，是的，这个——这将附带 非常轻松。 这就是奇怪的地方 囊的一部分就在这里。是的。 好。 我想确保这仍然适合， 你知道的，这个空间看起来并不比它小—— 而它，是的——还有它—— 看起来不错。 所以我们想把， 我们想把我们的经筋膜缝合线放进去， 以使他们 卸下一点紧张。 当这一切结合在一起时， 就像 Even right？ 您可能犯的两个错误是加载 网格上的所有内容， 所以你所有的紧张都像 8 条小刺合线一样， 而且前筋膜真的很松弛， 我的意思是，也许这并不可怕。 您可能犯的另一个错误是最终 前筋膜上的所有张力，网片就是全部 在这个空间里皱巴巴的。 太好了，谢谢。 您可以看到我们哪里有好的衬垫， 不在 xiphoid 之上，而是 她未被侵犯的筋膜到此结束，我们的网 上到这里，所以， 你知道的，即使疝气可能已经结束了 在这里， 我们在那里有很多重叠。 所以，我认为为此，我们将——我—— 我以前避开顶部和底部， 但我们两端都想要一个，我想她会的 两边都赚了 3， 所以我们最终会用到 8 个 Ethibonds。 和。。。 你做标记吗？ 您真正需要小心的唯一一个是 肋缘的。 我认为我们可以像这样， 你知道的，一厘米。 好，我们来看看 Ethibonds。 可能是 DeBake，是的。 所以只是在顶部呢？是的，中线，在顶部。 捕捉所有这些？ 不要——如果你把它弄得那么宽， 想想当你打平时会发生什么。 是的，这些实际上都只是——这是一个弹出。 他们都是流行音乐？Pop- 是的。 哦，对了，我明白你在想什么。 坦率地说，我只是担心失去它，但是，是的， 你可以把它绑在那里，对吧？ 这就是你大吃一惊的原因。是的。 再多几个来锁定它，但你不必把网格弄得一团糟。 我只是担心 如果我们输入所有 8 个，并且我们将所有 意大利面条周围，它在那里解开， 我们会失去他们，所以...... 这里？是的，可能就像那里一样，这个—— 最边缘是 在肋缘下，所以可能从边缘向内一厘米。 然后我没有在齿轮上提到一件事 是刺伤的胶水—— 完美，我以为它在卡片上，但是 我没有特别说。 所以，是的，嗯，也许我们最终会使用...... 我们应该先做这个吗？ 是的，我只是想说，我们是—— 我们说的是 8， 但我想我们可能想要 不止一个在中间，这里， 这里，在一个角落里，向下，所以 我们实际上将使用 10 个 Ethibonds， 那可能意味着你又多了一个包。 我已经有 2 包了，别担心。哦，很好。 我可能更早就有两个，所以我想我应该只拥有它们。 完善。 这是您通常用于此站点的网格吗？对于这个，是的， 绝对是首选。 Parietex， 所以这就是涤纶， 出于多种原因，这可能不是 一个理想 - 作为 理想 - 材料。一个角落，底部 - 是的。所以你想让我在这里做一个？ 但是 - 这是我们唯一的涂层网眼， 所以，如果我们不能得到这个后... 是的，如果我们不能闭合这个后层， 在大面积上，我们需要 某种对肠道安全的网片，以及 这就是我们携带的。 请记住，这将在耻骨后面，所以你可以稍微- 是的，高一点。 你的花哨的针坏了，真是太可悲了。 他们所有人。Reverdin？是的。 是的，他们订购了 BUNCH。 所以他们会说——哦，我们就——就在那里—— 我不知道 它们并不昂贵，所以—— 就像我们会有一些工具包以防万一 一天不止一次，是的。 实际上—— 我发现它的情况就像 下班后在心脏室的病例。 我正在关闭一个患有多发性腹疝的家伙—— 为- 库萨克医生在做了一些巨大的腹膜手术后 减瘤的事情。 而我—— 是的，可以这么说。 没有 Reverdins？ 嗯，除了——不，我只是想找 腹腔镜 - 是的， 缝合支架是 任何、任何、任何替代品都是——都很难。 所以我喜欢 Reverdins 的一点比较 对于我们即将使用的这个东西，它们是 sharp 的。 所以你不必费力，你也不必有那种 害怕你会突然出现并离开 刺入某物。 Reverdin 这个东西是用的心脏器械吗...... 不，不，不，不，不，不， 这是——我们身处一个没有人知道什么的地方， 腹腔镜 - 任何替代的东西都会是。 所以—— 我们只需要格外小心这件事。 我意识到的是， 你知道，对于腹腔镜手术，腹部总是膨胀的， 所以那个小小的 Pop 其实没那么重要。 好的，让我们把它滑进去。 我可以在这里标记他们处于什么样的水平吗？ 你会——我们会想在的时候看到它 拉进腹壁，是的。 现在是排队的时候了，所以...... 好的，我们只从最顶部开始。 第一个的 Apex 的 API 的调用。 所以 - 刺伤。我总是让这些东西比 他们应该如此。 它们可能非常小。15 岁还是 11 岁？ 11 将是理想的。 好的，我们现在就在顶部。

所以这些是经筋膜缝合线。 这就是将锚定网格的内容。 我看见你了。好的，是的，好的。 我们来看看——你有 DeBakes 吗？ 好。 当你做这些时， 你只想确保你正在咬一口 的- 所以，再次振作起来。 你有宽延展性吗？是的。 我只是对刺伤真的很偏执 我们不想刺伤的东西。 好。 拿另一只手臂。 那个 DeBake 回来。 你有一些快照吗？现在，一切都变得轻而易举。 好吧，尖头东西回来了。 好 所以现在开始吧。 现在我们想看看这些布局在哪里。 你先做顶部和底部，然后再做侧面吗？ 通常是的，但是， 你知道这些， 我们有点盯着角度， 所以，你只需要确保 他们不在肋缘以下。 不，那很好。 是的，所以——拉上这个。 然后。。。 是的。 我们希望用这个来对抗耻骨。 确保你感觉到膀胱， 是的，它很糟糕。 明白了，好吧。 来吧，拍下来。 我喜欢 Ethibonds，因为它们滑到这些小 容易出现孔洞，而且人们在皮肤下感觉不到它们。 他们很柔软。 好了，让我们把它拉出来。 这将成为 Albutt 策略，并且 不如你现在正在做的那个。 是的，我认为这会很好。那- 那个帐篷应该消失。 好了，现在我们躺在两侧，你有没有—— 我们可以先站在您这边。 我只是想组织一下。 是的，它—— 没那么重要 因为我们要——你最终会移动它很多次， 但你确实想看到的是 有点像它将在中线的位置， 一般来说， 你总是想走得更宽一点 在你的皮肤切口上， 而且比你想象的要内侧一点， 就像，你对这些咬得很好 那是在一点点 因为我认为更常见的是发现 Mesh 变得松懈，然后—— 而不是发现你让它承受了太多的紧张。 现在你先做这个，然后再做这个？ 没关系，但这个很容易，为什么不呢？ 这里。 并在空间内非常横向地出现。 看起来会很好。 谢谢。好了，我们又来了。 你想在这两者之间保持一定的距离吗？ 不 - 是的，如果有的话，不过是下降。 去吧，抢购它。 那么我们为什么不这样做呢 我的一侧，对面，以确保我们喜欢那个宽度， 然后我们可以填空。 我认为我们将会—— 就在那儿。是的，很好。 所以，显然很多皮肤可能会消失。 你有 11 刀片吗？ 请问我可以买一把 11 刀片吗？ 另一个好处是 当您的患者询问您网片在哪里时， 你可以指着小洞说...... 好吧，继续在那里捕捉它们？ 所以整个 urgh- pop 与 a- 尖针或 Reverdin 针 - 不是问题。 下面是那个尖锐的东西。 好的，让我们看看是否 - 拉起 你这边和那一端。 是的，我们会很好。右？一旦筋膜 在那件事上走到一起，我想—— 让我们确定一下。 确保不要太紧。 是的，好的，很好。 刀？ 我想来，显然 不想进入肋间， 但除此之外，我们将—— 应该非常接近肋缘。 请拍下我们。 是的，很好。 好吧，你有尖锐的东西。 她的组织很脆弱。 在一秒钟内进行 DeBakes。 给你。 好，继续。 对此大放异彩。 好。 我会做我的。 换边有点乏味， 但我认为这更容易确定 你在前进的过程中得到了正确的紧张感。 好的，我要去上腹部后面。 请问你有 11 个刀片吗？ 即使你发现自己很不对劲， 您几乎不需要做一个新的皮肤切口。 您可以遍历。 我要保持我的手，而不是我想粘的地方， 但就在上腹部周围。 谢谢。 好。 这是腹股沟—— 腹股沟切口一直往上走， 所以我要稍微中概一下。 是的。 请问 11 人？是的，当你 TAR 这个时， 您会发现您已经完全超过了髂骨。明显地 在这里，我们很肤浅。 而且——对我来说是 DeBakeys——得到了它们。 看起来还好吗？ 是的 - 在你出现之前，让我准备好你的缝合线。 你想做对吗？ 我认为这实际上会更容易。 注意上腹部。 他们实际上已经起来了，我有我的手指在他们身上。好的，很好。 那是最后一个...？ 应该是这样，是的。 前一秒，让我找到另一端。 我只是想以前这样做 指向的东西在腹部挥舞。 我猜不是真的在腹部，但是—— 身体。 腹壁。 所以。。。 这是 Kocher。好了，没有 对 彼此相抗衡的力量， 只需将它们紧紧地拉起来。 好。我觉得它看起来还不错。 是的，很好。开始捆绑。 所以这样做的危险之一是你可以， 您可以在系好它的同时将其拉到一侧或另一侧， 因为你可以像， 啊，我好大， 我要打平 真的很难。 你实际上可以喜欢 - 就像 Kleenex 一样 拉出 - 拉出 - 从盒子里拉出来，网眼可以喜欢 撅起嘴巴，然后它—— 它大约是 a- 也许相差一厘米左右，然后 则不对称，因此 - 这些从根本上说就像 tackers—— 你知道我的意思？ 这将包括... 而且我认为很多人使用可能是可吸收的 实际上，缝合线。 所以，你——是的，是的—— 是的，你——把它们简短一点。 出于同样的原因，我也认为， I 交替捆绑， 就像我们交替的两边投入， 所以你打平，我打平。 我有点阻止你 去香蕉 - 是的， 只是把它固定在这里。 我确实有吃香蕉的倾向。 我认为我们将不得不做一个小小的整形手术 在她的皮肤上。 介意在这里收回这种软弱无力吗？这？是的。 在此之后，我们将它放入几个下水道中， 然后我们会像 关闭任何其他腹部筋膜。 唯一会让它花更长的时间的是 我认为我们必须处理 所有这些皮肤。 不过别担心， 我们是有天赋的整容外科医生。 这不会花很长时间。 您想要多少个引流管？ 两个 - 19 轮布雷克。 嗯，那是—— 我学到了一些东西—— 在不放弃后鞘方面 当它真的很脆弱时。 那会很好，而且比 就像弥合那个核心缺陷一样。 我真的很担心——我从来没有见过， 但我确实担心—— 顶疝由此产生—— 顶内疝，以及...... 好的，太好了。 所以，接下来—— 1 号 PDS- 或者真的耗尽了，对不起。 我拿一个 11 刀片。

第 9 章

这有点接近。没关系。 很好。 对 Kat 来说是一个 Schnidt，对我来说是一个 drain。 这个先进来好吗？是的，是的。 那不是下降，是吗？不，不，一点也不。 好。 你还不如那样做——再给我吸干一次，然后...... 你有没有一些 0 丝绸需要排水 针脚，或者你有 2-0 的尼龙，这很好。 是的，是的。 什么？是的 我肯定会避免那个 - drain，另一个 drain？ 你已经做了你的另一个...？是的。 好。 并为我们每个人排空针脚。 所以这些只是位于直肌后空间。 他们看起来绝对是——哇。 我相信有这方面的数据。 你可以一边写出来一边查—— 当他们——当你写下这些时， 但是他们—— 它们减慢速度，比皮下脱落得更快。 请来一个 Adson。 你想要两边...？我几乎总是做两个。 但也许我不如你擅长缝纫。 这不会消失。好。 我本来以为我们会让她 Monocryl 上场，但是 现在看来，这似乎很乏味。 我们应该装订吗？ 我认为装订这个是相当合理的。 好吧，我们也会有不均匀的皮肤边缘。 好吧，一旦我们把它取下来，我们就会看到。我们- 可能要考虑在这里引流皮下空间。 你明白我的意思吗？这个潜在的空间？ 只是因为有一个很大的死角...... 我们得看看我们在皮肤上去除了什么？是的。 在这一切结束之前，我们可能需要另一次引流。 但是，就目前而言，排名第一的 PDS， 和 Bonneys，以及 Richardson。

第十章

好吧，是的，现在只是一个普通的、正在运行的关闭。 这不是最长的针法，所以...... 我不喜欢长、大—— 真的很长循环。 不，我讨厌循环。 他们太不守规矩了。我们说 staple...？ 我认为是的，是的。 是的，我们仍然需要一对 3-0 Vicryls 将这一切排成一排，但是...... 我想你会的，是的。 即便如此，我的意思是我可以得到一个完整的 在那些咬合之间很丰富。 抓住筋膜，你抓住了很多直肌——抓住筋膜。 不，不，就是这样。 但你是——你就像外翻直肌， 是的 - 就是这样。 我什至不介意你在咬一口时捡起一点，但是 你不想抓住直肌并把它搭起来。 您希望我对此做什么？ 只是——嗯，不，基本上忽略它， 你可以合并它， 但只要确保你得到的是筋膜。 只是有点——是的。 我喜欢它，我们在网状张力上是完美的。 不。 也许是 Kat 的。 我们是否仍在考虑另一条引流，或者？ 是的，一旦我们切除了皮肤，我们就会知道，这只是 我不知道那里会有多少空间 疝气所在的地方。 你是从底部出来的吗？ 这是怎麽？ 皮下脂肪？ 好。我认为我们做到了。 让我在这里把针头掉下来。 谢谢。谢谢。 现在我们必须让这个看起来不那么疯狂。

第十一章

好，所以取出来—— 请问你有皮肤标记吗？ 还有几个 Kochers。 转到中线， 然后给自己留一点回旋余地 我会怎么说。 我最不想做的就是—— 皮肤不够。 好。 去做吧。 弯曲的梅奥斯。 我发现这比切割更容易。是的。 比用手术刀...... 而 Bovie 就是这样。 哦，天哪。 那是很多皮肤。我可以拥有这些吗 弯曲的梅奥背，还有一颗老鼠牙和一支记号笔。 她肯定有一个组织扩张器。 类似的东西？是的，这样做，然后 然后我们就会弄清楚。 好吧，所以，如果我们要喜欢—— 不是那么鸡，对吧？ 我们会切断更多。 你觉得这个 应该排空空间？ 你现在想要那一面吗？ 现在它小得多。是的。 不过，我不得不说，我有点倾向于这样做。 我认为这是合理的，我们确实...... 是的，我们会打开它。 然后就 也把那个狗耳朵也摘下来。 我可以偷吗？是的。 我的意思是，即使我们早点出来， 无论输出如何， 如果我们做一个这个大小的皮瓣，我们会把它排空。 你不觉得吗？ 所以我已经——去吧。 所以这看起来它会在这里很好地融合在一起。 是的。 只是一些 3-0- 哦，对不起，我们会把那根排水管抽走，然后...... 一个小刀片来做它？是的。 是的，没关系，这看起来有点...... 你说什么？ 那里有点扇形，但是...... 好的，很好。 有几个小皮肤片。

第十二章

因此，尽量不要将其直接带入血清肿腔。 就在这里做个切口，然后——所以有一点 微小的皮下隧道。 是的，这很好。 然后是 Kat 的 Schnidt，然后是 Drain 的 Drain。 为此，我们需要另一个 2-0 的尼龙。 是的，是的，它更小，你可能——是的。 我可以进行引流缝合吗？ 请给我一个 3-0 的 Vicryl。 还有一个 Adson。

确保这一切都已排好。 跟踪这些东西。 我认为她不会太想念她的肚脐。 嗯，我——这是——她不像有，真的。 这些往往会自行变平？ 是的。 不。 是的，只是一堆 unclips 和 Tegies， 我们将它们用于中线和排水管。 我们应该从底层开始，然后相遇吗？ 是的，你——你不想做的是 获取所有冗余，你知道的， 你仍然可以增强它，所以你仍然需要把它拉长。 所以基本上—— 嗯，不，那是——这只会让它往下移动，对吧？ 我们在她的左边多了一点皮肤， 所以你需要 放松右， 稍微向左搭帐篷，直到他们...... 现在——是的，恰恰相反。给你。 现在你——在这里，我想你有更多的冗余—— 是的，你去吧。 我只是想试着让它更外泄一点。 好。

第十三章

那是一个非常典型的逆直肌修复术， 包括几个非常典型的困境。 所以把它拍成电影也许是件好事。 如果您还记得我们讨论的术前步骤， 我们基本上就是这样做的， 但我们有几个不同的 我们不得不停下来做出决定。 一个是您将优越地终止解剖的地方。 对于非常靠近剑突和肋缘的疝， 这有点不费吹灰之力。 显然，您将不得不进行底层网格 在剑突或肋缘下。 对于腹部中央稍近的疝气， 为此，您也许能够获得足够的网孔 重叠，但不一定达到 Xiphoid， 然后你必须做出一些决定。 是否要截断网格 腹部下部， 少做一点解剖， 或者你想确保你已经 覆盖了整个中线？ 这实际上出现了很多。 我实际上讨厌做出这个决定 因为您永远不想做比 你必须解决这个问题。另一方面 你想在完成时感到安全， 您已尽一切努力降低复发风险。 所以，在这种情况下， 经过一番折边和揉搓， 您将看到我们决定采用 解剖直至剑突。 而且，老实说， 我通常会在那一边犯错。 我们不得不将切口延长约 4 厘米 超出了我们本来会做的事情。 因此，在那个行动的宏伟计划中， 这不会增加很多剖析，而且 我认为这可能只会提供更多的安全性 我们将降低复发的风险。 剑突下间隙的复发非常常见。 我很早就有一个自己的， 我现在已经修复了那里的一些重复出现 进行直肌后翻修并有点停止的人 剑突下方的解剖。 在我看来，这似乎是一个常见的问题 仅从我所看到的提到我。 所以我倾向于一直提出来。 哦，另一个问题， 这再次出现了很多，是获得 后层闭合。 真的，前筋膜和网片 才是真正赋予这次修复力量的原因。 所以—— 我们需要做足够的解剖，我们绝对 确保前筋膜 没有过度紧张地走到一起。 如果我们在整合方面遇到问题， 我们必须做更多的肌肉解剖，通常 所谓的腹横肌松解， 或 TAR，如果您听到我们使用短语 TAR， 确保前筋膜可以到达，并且 我们可以建立足够的网格。 但每一度 肌筋膜释放， 或者你所做的每一个小小的额外解剖， 增加了一点复杂性和一点点风险， 而且我真的不喜欢跳到 TAR 为了缓解后筋膜的紧张 因为后筋膜可能不是那个 对于修复的整体强度很重要。 所以你看到我们做了很多折边和折边， 和小的断针， 实际上我以前从未尝试过 适当的后部闭合 - 无需再进行任何解剖 释放后层的张力， 或者另一种选择是离开 有点光秃秃的地区， 后筋膜的未闭合区域， 并放置不同类型的网格， 一个涂层网片，可以安全地面对该区域的肠道。 和- 我对此的担忧，除了，你知道的， 我猜，美学是—— 这些涂层网片设计为不合并在两侧， 所以你正在失去一些优势 技术，您可以在其中整合 来自网片上方和下方的血管化组织。 我担心你真的会疝气 通过后层， 但在网眼下，这将是一个风险 用于肠梗阻。 和- 我担心你就是没有那个—— 它可能更容易出现血清肿 或其他形式的液体收集 - 因为您的网眼没有被两面覆盖 通过血管化组织。 所以最后我们没有它就逃脱了， 但你看到了很多 Hemming a haweing around 它，而且这种情况经常出现。 有时因为 后层的张力，就像在这种情况下一样， 有时是因为您的后部有很多小孔 层 先前的网片修复- 当你拉出所有旧网眼时， 你打了很多洞—— 既往造口术， 以及多个疝出部位，无论它是什么。所以 你知道的，你看到我们叼叽喳喳地叽叽喳喳—— 对最后的结果非常满意， 但这肯定需要做一点工作，你知道的， 让我们慢了下来。 我的意思是术后立即恢复 在最初的一两天里—— 我们为这个病例放置了硬膜外麻醉，我 可能会放置 2 天。 有时我们会在之后把它弄出来—— 一世之后。 只专注于 让她动起来，从切口中恢复过来。 她没有很多粘连或肠道松解 在这种情况下，纵， 所以- 你知道，肠梗阻是一个风险因素，或者肠梗阻是一个风险—— 如果患者长期住院， 有时- 这通常是原因—— 是 - 只是 - 他们的肠道功能恢复很慢。 我不会预料到她会这样。 然后天亮时分， 你知道的，2 或 3 次，试着让她开始口服 止痛药，让她出院。 她已经 76 岁了，所以有时—— 可能在这里多呆一天，只是让 她完全确定她已经准备好离开这里了。 我们留下的下水道， 取决于她在这里的时间长短，可能会也可能不会出来 在她离开医院之前。 我通常基于以下 时间和输出。 你知道，如果他们每天的摄入量低于 50 毫升， 当患者准备离开时， 我通常会拉他们。 我更乐意在早期拉动这些排水管 使用这种技术，因为血清肿似乎很多 比皮下注射少见 引流管和前部成分分离 我们在那里留下一个很大的皮下空间。 所以我早点开始拉排水管，然后 输出比我使用其他一些 疝气修复，而且还没有被烧伤。 我最迟会把它们拿出来 两周后，但通常 - 通常在那之前。 困境来了 有时当患者 准备在一两天内离开医院， 并且 drain output 稍微高一点 比你想要看到的要多 在你拉它之前——每天超过一百个或类似的东西—— 而且你不想在 3 天后把他们带回来， 您可能只想在 2 周左右看到它们。 我通常会告诉那些病人，如果他们带着引流管离开， 就打电话给我吧，如果你—— 如果您的排水管小于 - 每天 40 或 50 mL，连续 2 天， 只需打电话，我们就可以让您- 你可以直接进来，即使 我没空， 比如诊所的一名护士或我的合作伙伴之一 谁在诊所里就可以拉他们。 而人们实际上通常 非常愿意为此进来， 即使他们知道几周后必须回来看你， 他们想摆脱那些东西，所以...... 而且我不限制活动。 我知道这在疝气手术后真的很常见。 如果我认为某人是合理的， 我只是告诉他们，任何不痛的事情都可以做。 如果我认为某人不合理，那么 我告诉他们 6 周内不要举起超过 20 磅的体重， 但- 奇怪 患者经常不高兴被告知任何事情 那不坏是可以的。 他们希望有时被告知要限制它， 所以，当人们真正要求时，这就是我编造的限制 某种限制。 对于一种中大型中央腹疝， 这是我的首选技术，因为 你知道，我的经历是， 我认为它与文献中的大多数内容一致， 它的复发率很低， 伤口并发症发生率低， 以及相当快的恢复，而不是—— 解剖的病态不多。 你知道，主要的选择 在这一点上，我会说—— 将是腹腔镜修复术， 我仍然喜欢用于较小的， 中腹疝。在这个尺寸下- 我只是觉得—— 很难变得好—— 足够的衬垫，圆周。 人们可以做类似的事 修复这个，但机械地进行， 所以这是一种微创方法。 我的一个合作伙伴对此很感兴趣。 所以这是一个选项。 您可以进行前部成分分离， 或外斜释放。 当我开始在我的练习中做更多的腹壁时， 然后我得有点大的疝气， 我——这就是我当时在做的。你知道的- 5、6、7 年前- 那是我的主要修复。 我离开了那个 因为我看到了一些长期的问题 来自腹膜内网片放置。 并不是说这些其他技术不受它们的影响。 我认为血清肿的发生率可能更高 以及其他类型的并发症。 并通过切开外侧筋膜， 你有点像烧了一座桥。 如果患者复发 - 腹壁外侧有 3 层 你做一个外部斜释放，一旦你切了一个—— 你有点—— 会增加在该区域执行任何其他释放的风险。 而 retrorectus 修复，将事情保持在中间， 可以重复 - 如果需要，可以作为 TAR 的一部分重复。 您可以执行外部斜释放 而且你根本没有违反那些飞机，所以—— 这些是我离开的原因 外斜肌释放 和腹膜内网片放置， 那就——我会， 如果我必须猜测， 我猜可能是最 流行的技术仍然，就像在全国范围内一样。