Rives-Stoppa Reparação Retromuscular para Hérnia Incisional

CAPÍTULO 1

Então, hoje vamos fazer um ventral correção de hérnia incisional. A paciente é uma mulher de 76 anos que tiveram uma colectomia direita para câncer de cólon e Ela desenvolveu uma hérnia incisional nessa incisão. Sua outra história significativa é um aneurisma da aorta abdominal, que foi reparado endovascularmente, e ela desenvolveu a hérnia logo após sua colectomia, e veio me ver, e nós meio que nós esperamos um pouco. Eu queria ter certeza de que o câncer dela foi tratado, e não apresentava sinais de recidiva. E também que seu aneurisma da aorta abdominal era, tratado de forma eficaz e não estava aumentando. E ela realmente teve acompanhamento para isso ontem- ou segunda-feira, 2 dias atrás, o que parecia bom. E ela está muito ansiosa para consertar isso. é sintomático e- Essa é a principal indicação para a cirurgia. Ela não teve nenhuma complicação médica como obstrução intestinal ou qualquer coisa dela, E então a razão pela qual estamos consertando é que está incomodando. Vamos planejar fazer um retrorreto colocação de malha para reparo deste. Existem muitas técnicas diferentes para correção de hérnia, para uma espécie de hérnia abdominal central de tamanho médio- esta é provavelmente a minha técnica padrão, Por um monte de razões sobre as quais falaremos no artigo, mas essencialmente o que envolve é reabrindo a incisão antiga, liberando qualquer intestino que possa estar preso na hérnia. Em seguida, geralmente ressecamos o saco de hérnia, que é o saco peritoneal que engloba todo o conteúdo da hérnia. E então fazemos nossos retalhos retrorretos, Basicamente, incisamos a bainha do reto posterior bilateralmente e dissecar essa camada de tecido lateralmente todo o caminho até a linha semilunar, que é a borda lateral do músculo reto. E esse é o espaço no qual colocaremos a malha. Depois de criarmos esse espaço, em seguida, fechamos novamente a camada posterior, e esperançosamente liberando-o sobre essa área onde não conseguiu se reunir antes, no local da hérnia, Agora somos capazes de nos reunir. Então colocamos nossa malha nesse espaço e coloque algumas suturas transfasciais- pontos que atravessam a fáscia anterior para meio que segurá-lo na posição correta. E então fechamos a fáscia anterior sobre a parte superior da malha e nós tipicamente Deixe drenos nesse espaço retrorreto sobre a malha. E esses são os principais passos.

CAPÍTULO 2

Então, esta é apenas uma grande hérnia ventral, quando ela está acordada Você pode ver o quanto isso se projetaria. Ela teve uma colectomia direita anterior. E assim, com seu apartamento, não é óbvio, mas o defeito está prestes a sair daqui e meio que até aqui. Você pode ver isso lá. Ok, vou pegar uma caneta marcadora e depois podemos fazer um tempo limite. Basta marcar sua antiga cicatriz. Eu não sei, tenho a sensação de que vamos acabar extirpando muita pele, mas podemos muito bem passar pela velha cicatriz para começar. Acho que podemos fazer isso ali mesmo. E então... Sim. Sim. Okey.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, incisão. Você já fez um desses antes? Sim, fizemos um em- Novembro. Obrigado. Para que você quer a configuração do Bovie? 30, 30 para começar. Sim. Teremos que acabar aceitando muito disso redundante. Sim. Bom. Provavelmente entraremos aqui. Acho que vamos descobrir que isso é muito, muito fino. Veja, você já está aqui. Basta descer em seu dedo. Se for grátis, Eu acho que será. Apenas tome cuidado aqui. Ok, bom. É uma espécie de grande hérnia para uma colectomia direita. Você se pergunta com o histórico de aneurisma dela, certo? Se for algo intrínseco. É uma teoria em andamento. Sim. Apenas passe por isso. Basta abrir a coisa toda. Grande saco também. Buzz aquele carinha. Sim, basta ir no seu dedo. Ok, isso provavelmente é bom. Então, por que não vamos nos livrar do saco para começar. Podemos ter um Pick-ups?

CAPÍTULO 4

Então, basta começar e depois ele descascará sem rodeios. Sim. Sim, tente e- essa skin provavelmente vai desaparecer, mas tente evitá-lo. Sim. Sim, bom. E quase certamente uma vez que você começa isso acontecendo, podemos simplesmente descascá-lo assim. Então, você tem um Kocher? Basta colocar isso no saco. E outro? E você pode precisar começar em alguns pontos aqui na pele. Mas- sim, a maior parte cairá sem rodeios. É um pouco demais no saco, mas- aí está. Sim, você quer fazer isso. Sim. E isso vai mantê-lo no plano certo, e Parece um pouco grosseiro, mas automaticamente impede que você se afaste, e se você conseguir- e meio que mantém - sim - todos os seus subcutâneos tecido. Então isso é um pouco pegajoso, e você pode sentir isso quando vai sem rodeios. Então, basta dividir isso e uma pequena pontuação aqui. Pegue essa banda. Lá vamos nós. Basta conectar-se aqui onde você está no lugar certo. Bom, você pode sentir essa liberação. Sim. Acabei de ganhar um pouco mais de espessura aqui. Lá vamos nós. Sim, mova seu Kocher para cá. Isso pode ser um pouco mais do que você quer- Pegue apenas o saco. Sim. Vá em frente- marque um pouco mais. Vamos mandar buscar algum... Não. Sim. Voltar aqui um pouco? Sim, sim. Marque e depois descasque. Sim, você já pode estar pronto para descascar. Sim, bom. E as almofadas de colo são boas para fricção. Sim, o atrito realmente ajuda você Entre no avião certo lá. A mesma coisa aqui, apenas todo o caminho para baixo. Bom. Ok, e então você está de volta para a borda do defeito aqui, e então você pode simplesmente extirpar. Então sim. Quero dizer aquelas pequenas aderências omentais. Um pouco suíço-extravagante. Você é muito- praticamente de volta à borda lá, então você pode simplesmente extirpá-lo deste lado. Sim, você não quer entrar em- o espaço retrorectus ainda, ou a fáscia do reto ainda. Este é o saco de hérnia e não precisamos enviá-lo. Faça uma pequena curva lá. Você tem o Kocher- outro Kocher? Não, acho que é mais parecido ali. Ok, é basicamente - não é espécime. Portanto, não é espécime. É basicamente a metade esquerda do saco herniário, E há um pouco mais aqui Na verdade, você não entendeu tudo. Os Kochers de volta, por favor? Basta fazer a mesma coisa. E isso deve sair muito rapidamente, eu acho. Basta dar uma pontuação rápida se não estiver caindo. E então vai. Fácil de ver a borda facial lá. Você tem um DeBakey? Vá em frente e cozinhe-me lá. Esse é um perfurador normal. Sim. Sim, podemos acabar tomando isso se pegarmos essa pele, mas- tudo bem, Então isso está muito bem definido. Por que você simplesmente não derruba- Pegue essa pequena adesão. E isso é falciforme, do qual provavelmente vamos nos livrar, mas não precisamos nos preocupar com isso agora, tudo bem, Agora vamos extirpar o saco do outro lado. Se você vir algo vascular, certifique-se de que você realmente entendeu, porque nós vamos cair isso de volta e vamos esquecer isso. Okey. Às vezes, com esses sacos largos, eu agarro pela borda. Sim. Então, mesmo assim- sair por um segundo e ver que eu sou Sim. Sim, isso lhe dá o avião. Úmido, úmido. Não estamos prontos para isso, Mas uma vez que terminamos com todos os negócios do SAC, vamos usá-lo. Aí está. Sim. Agora descasque. Puxar a pele será a melhor maneira de fazer isso. Sim. Sim. Bom, sim. Quero dizer, você pode sentir isso quando está no lugar certo. Deixe-me colocá-los. A mesma coisa aqui, vamos ter que Siga-o para esta pequena caverna aqui. Essa era aquela pequena faixa fascial no meio da hérnia. Sim. Aí está. Isso ainda está anexado. Descasque tudo isso- bem ao longo da borda fascial. Vamos levar tudo abaixo disso. Sim, apenas faça uma curva. Kocher para mim, por favor. E suba alto, lá vamos nós. Agora, o resto disso deve ser descartado. Ok, vá em frente e excise. Okey. Então, vamos ter certeza de que isso é hemostático, e então vamos colocar tudo de volta. Ok, vamos pegar essa toalha verde agora. E podemos apenas cobrir as entranhas. Sim, certifique-se de superá-lo. E então queremos ir pelo menos 5 cm além. E então isso nos pega bem perto de xifóide, então- você sabe, as decisões, sobre o qual falamos um pouco é - você reduz isso? Ou você acabou de dizer que estamos tão perto Vamos cobrir tudo. E com seu tipo de diástase do reto, Eu provavelmente estaria inclinado a fazer isso. Mas por que não- por que você não abre pelo menos até aqui, porque são cerca de 5 cm. Veja como sua fáscia é fina, porque isso é como pré-peritoneal. Fique na mesma linha. Não queremos ver o reto até que queiramos ver o reto- o que é em breve. Você quer que eu continue? Sim, eu acho, quero dizer, nós também podemos, pelo menos abra a gordura lá. Okey. Tudo bem, bom. Tudo bem. então agora vamos querer levantar nossas abas, e estamos praticamente de volta ao reto aqui. Então... Sim, apenas abra- Abra o pré-peritoneal... Talvez. Talvez- abra essa gordura pré-peritoneal apenas um pouquinho mais longe, e então vamos limpar isso antes de nós... Apenas, sim- frite qualquer coisa que seja... Sim, eu acho que você é... Parece que pode ser um pouco. Sim, acho que você está certo, está. Você tem o Kocher de volta? E tire esse último pedaço de saco daqui. Um pouco mais de saco. Sim, é basicamente isso, isso é- Esse é o falciforme dela, isso é fáscia. Por que você simplesmente não derruba o falc. Você tem um Schnidt, por favor? Você pode Bovie fora. Vamos apenas- então vamos prendê-lo, sim. E então um empate em 2 a 0. Sim, por favor. Tudo bem Então... Novamente, tudo isso é apenas pré-peritoneal, você pode Bovie off apenas para torná-lo mais fácil quando chegamos ao levantamento de flaps, mas... Apenas- você não precisa persegui-lo. Apenas certifique-se de fritá-lo. Sim. Okey. Então, aqui está nossa fronteira de reto. Ao nível da hérnia, agora vem direto ao defeito. Aqui em cima ela tem isso muito grande linha alba, e vamos querer... Sim e vamos querer o- a linha alba para acompanhar a fáscia anterior. Então você segue o reto quando você chegar aqui em cima logo quando você começa a levantar sua aba, você não quer acabar aqui, fora do reto, porque não há posterior bainha do reto lá. Vou levar alguns Kochers. Isso é bom. Certifique-se de que sua luz esteja definida. Provavelmente, você quer ter isso do seu lado. Então, você quer descobrir onde está a bainha do reto. E então é só fazer um pequena incisão na bainha posterior bem medial, mas não tão medial que você perca. Acho que a bainha está bem aqui, então acho que quero ser como aqui. Sim, sim, sim, bem ali, sim, sim. E então eu vou pegar bem em cima disso para você. Você tem um dente de rato?

CAPÍTULO 5

Você gosta de retirá-lo ou não se importa? Não importa, contanto que você- você só quer ver a parte de trás do músculo, Então você sabe que está no lugar certo. Schnidt, por favor. Perfeito. E então, uma vez que chegamos aqui, você pode subir ainda mais medialmente. Sim, você quer tanto, você sabe, obviamente vamos ter que esticar isso para a linha média, então nós- Nós não queremos estar de volta aqui isso só torna mais difícil chegar lá. Sim, é realmente o reto todo o caminho. Isso é frágil. É sempre frágil, mas... Frágil de 70 anos? Eu pensei que você quis dizer que o Schnidt era frágil, eu estava tipo... O Schnidt não é frágil. Ao chegarmos aqui, vamos- Ficaremos abaixo da linha arqueada. Apenas zumbir isso. Não há nada realmente para machucar aqui, então você pode simplesmente fritar essas coisas. Uma vez que chegamos abaixo da linha arqueada, estaremos neste muito livre- espaço. Espaço pré-peritoneal. E eu geralmente apenas faço os lados e desenvolvo lateralmente, mas eu não ligo as extremidades até Eu fiz os dois lados porque é muito mais fácil Para- então puxe isso para baixo- É muito mais fácil encontrar pelos cantos quando você tem o outro lado. Sim, sim- E nós- eu não acho que precisaremos estender nosso incisão distalmente, então apenas... Apenas pegue isso? Basta descer, então pegue seu traseiro bainha lá e pegue essas pequenas aderências, sim. Tire-os imediatamente. E isso nos levará ao espaço pré-peritoneal e então, eventualmente, o espaço de Retzius. E isso deve ir até o fim. E nós já estamos em seu púbis lá Então lá você pode sentir - agora você pode sentir. E espero que você veja da minha câmera de cabeça que isso vai longe. Isso é uma escolha fácil. Sim. Então agora pegue mais 2 Kochers. Coloque-os aqui e depois Você pode desenvolver isso lateralmente, sim, e obter qualquer hemostasia que você precisar. Portanto, coloque seus Kochers do seu lado. Outro Kocher. Excepcionalmente- Bovie, por favor- extraordinariamente frágil. Não tenho certeza se você tem, mas- Veremos em um minuto. Sim, tome um DeBakey-yup, DeBakey é melhor para isso. Vou pegar o dente de rato de volta em um segundo, me desculpe. Mantenha os dois aqui. E tenho outro aqui embaixo também. Então você pode largar isso agora mesmo. Então, este é o epigástrico inferior que está caindo. Ok, nós não- queremos liberá-lo. Queremos pegar o perfurador. Não queremos entrar no epigástrico inferior, Então, vamos levantá-lo. E então temos que encontrar- e espero que seja apenas um pequeno galho lateral, e podemos preservar isso. Viu? Veja, não, veja, está bem ali. Sim. Bom. Okey. Ok, e então uma vez que temos certeza de que é- sim, exatamente- É para lá que vamos. Então coloque seus Kochers de volta lá. E apenas mantenha o epigástrico para cima. Ela é tão magra, quero dizer que- Francamente, já anotei isso antes, e pelo menos uma vez que eu me lembro Na verdade, eu tive que ligá-lo. Mas- geralmente é- não é tão fácil de conseguir.

Mas ela é realmente frágil. Sim, bom. Bom, e agora vamos apenas abordar isso. Então... E eu me pergunto, Eu costumo fazer isso sobre um Schnidt como se estivéssemos fazendo, mas eu acho que ela vai- ela vai pegar, ela vai pegar o dedo, sim. E pequenos perfuradores lá, novamente eu sou apenas- você quer ficar realmente em sua bainha posterior para que não estejamos reduzindo o epigástrico novamente. Tipo, tipo, você é, você está muito alto. Ok, você está quase no- você quer levá-lo do outro lado, perto do post- pegue post- próximo à bainha posterior. Era muito raro ver epigástricos superiores como se fosse apenas um paciente muito magro. Sim, bom. E seu dedo realmente vai te mostrar- Eu posso Bovie no seu ou você pode fazer isso sozinho- você sabe onde está a extensão mais medial. É muito incomum francamente, tenho um paciente magro com apenas uma operação anterior e nenhum reparo prévio de hérnia. Então ela é um pêssego a esse respeito. Sim, então você apenas move seus Kochers para cima se achar que isso vai ajudar. Então começa a ser onde temos que tomar nossa decisão- estamos indo para xifóide ou não? Porque estamos tão altos quanto nós precisaria ser se não formos apenas um retrorreto direto, e parece bastante promissor, Eu tenho que dizer, às vezes você tem que ir mais alto porque você nunca vai chegar à linha média sem isso, porque você não- você não o lançou em uma área ampla o suficiente, Mas ela não é super apertada. Então, acho que provavelmente deveríamos fazer o outro lado. Agora, o que podemos fazer enquanto estamos aqui é- é desenvolver isso totalmente lateralmente, como mais perto da linha semilunar, então... Sim. E você tem um- vamos tentar o Richardson. Ela é tão- fino, e assim esses pequenos perfuradores - sim - há um vaso para isso, e geralmente é melhor- Eu gosto de pegá-los e fritar, sim. Caso contrário, me preocupo com um efeito de cowboy da meia-noite. Sim. Porque pode não sangrar agora, mas... Okey. Não tenho certeza se há algum navio lá. Sim, sim, não parece. Basta procurá-lo agora- você pode ver que provavelmente há um minúsculo lá. Você pode me Bovie, por favor? Sim, bom. Agora não vamos precisar de um TAR para ela. Se você fosse, apenas quando você começa a ver muitas dessas perfurantes lateralmente, Eu iria- Eu mergulharia fundo, eu mergulharia fundo porque- pacientes que ficam com alguma dormência, Você sabe, há nervos que viajam com isso. Se é uma diferença entre levar alguns perfuradores e ser capaz de mantê-lo retroreto versus ter que ir mais longe, geralmente eu pegaria os perfuradores. Okey. Então você pode ver epigástrico superior. Raramente vejo isso para ser honesto, ela é apenas agradável e magra Muito mais fácil, mais comum a tipo de entrar no epigástrico inferior por acidente ou pelo menos vê-lo. Amendoins às vezes são bons para isso, mas realmente não preciso disso nela. Ela é como se estivesse enrolando bem. Sim, ela descasca lindamente. E eu acho que estamos realmente olhando Aqui na Linea Semilunaris novamente. Muito, sim, muito raro ver isso tão claramente. Sim. Um pouco mais à direita- Queremos que nosso mash seja implantado no espaço, então não queremos Muita coisa no caminho. Ok, isso parece- Bom. Verifique inferiormente. Certificar-se... Talvez possamos vir um pouco aqui, mas não sei se precisamos disso. Sim, acho que não. Aqui vamos, apenas para implantar nossa malha, precisar certifique-se de que estamos aberto amplamente. Então, para uma hérnia inferior, isso vai até o ligamento de Cooper, e você pode consertar isso. Às vezes faço isso com - frite lá, frite lá - vou tomar um DeBakey. Com um agrafador, assim como você faria em um- em um TEP Reparo de hérnia. E você pode sentir que aqui está a sínfise púbica. E assim, você pode facilmente ficar abaixo disso. Okey. E vamos fazer o outro lado, eu acho.

Sim, vá em frente, entre lá e depois apenas deslize para cima até perfeito. Sim, agora aqui em cima tem essa linha larga alba, certo? Então você não vai chegar à borda fascial aqui do jeito que você fez aqui. Você quer chegar ao aspecto medial do reto. Então, se você conseguir- Sim, se você ficar embaixo, é- não vai deixar você deslizar até lá, mas... E lembre-se, é isso que protege nossa malha de estar em contato com o intestino, então não é para a força realmente, mas nós queremos isso em continuidade, queremos evitar pequenos buracos. Kocher para mim agora? Se não levarmos isso até o- sim- Se não levarmos isso até o xifóide, estes não necessariamente conheça, realmente. Teremos que costurá-los juntos para fazê-los se encontrar. Certo, porque normalmente eles apenas- a bainha posterior irá parar no aspecto lateral da linha alba em ambos os lados. Agora, às vezes isso é um centímetro, e então eles basicamente estão juntos, mas nela, eu acho- Você tem um dente de rato? Nós vamos- Vamos notar uma lacuna. E esse espaço sub-xifóide eu acho que é francamente o mais complicado parte de toda essa operação. Um dos meus primeiros pacientes teve uma recorrência lá, e eu acho que eu- eu então- e eu o segui por cerca de 5 anos e eu sei que isso realmente não mudou. Acho que há xifóide acima dele e malha logo abaixo dele. Mas- Eu já voltei a operar muitas pessoas que foram feitos em outro lugar por isso- para essa lacuna. Eles têm uma recorrência epigástrica. Sim, como aqui, sabe? E eu geralmente tenho sido agressivo sobre apenas levá-lo até o topo. E cobrindo esse espaço e apenas executando malha todo o caminho se eu estiver me preocupando em fazer um reparo retrorreto. Mas, você sabe, às vezes você fica tipo, ah, é muito mais trabalho. Certo? Será que realmente precisamos levar essa velha senhora e entrar em tudo isso quando a hérnia dela estava aqui embaixo? Então, estamos procurando- Estamos parecendo muito bons - sim. Então, o que precisaríamos fazer é basicamente separar - você sabe o que quero dizer? A bainha posterior para cima. É um pouco inventado avião, e provavelmente podemos tentar faça isso agora, eu acho, então, isso é- otimizar nossos Kochers. Talvez eu devesse comprar um conjunto de 20 Kocher. E vamos pegar um aqui. Um aqui embaixo. Faremos a mesma coisa deste lado. Você precisa de mais Kochers? Sim, não, apenas 4, apenas 4. Mais um. Toda a minha vida se baseou em 4 Kochers- Oh, isso é bom. E então essa parte eu não gosto- Eu só, você sabe, você é como todo o caminho para o- Sim, sim, sim. Eu provavelmente estava reclamando sobre isso. George às vezes corta uma fenda aqui e passa os braços de qualquer maneira, e, sabe? Para encontrar o espaço? Bem, não, não, apenas para a malha- ele vai cortar uma fenda no centro da malha e ele basicamente diz- Estou deixando a linha alba nativa aqui. Eu quero um pouco de sobreposição para permitir a incorporação de malha. Eu não- Eu tentei uma vez, não, não tive um mau resultado, só não gostei- voltei a subir para o Xifóide o tempo todo. Então agora você quer tentar tirá-los o tipo de aspecto posterior da linha alba. Então conecte-os. Sim. Sim, é isso. Bom. Como se juntar 2 coisas que não necessariamente querem ser unidas. Sim. E nós somos- Sim, nós superamos isso, então- eu acho- Acho que vamos apenas- Nós vamos xiph isso. Ela é tão magra, certo, nós somos- estamos trazendo - isso é através da fáscia. Vá em frente. Tudo bem, sim, sim, sim. Então, basta abri-lo. Basta passar por tudo até lá. Até a borda da pele? Sim. Até que estejamos de volta em uma espécie de nativo fáscia não separada. E então eu acho que por ela, podemos levá-lo até o fim ou podemos- nós podemos fazer as asas, se você sabe o que quero dizer. Basta trazê-lo para o outro lado. É sobre... Como 2 dedos - um pouco mais largos que 2 dedos? Sim, e isso é sobre 3 ou 4 cm, então... Acho que acabamos de cobrir, não é? Quero dizer, já estamos aqui, fizemos uma grande incisão nela. Sim. O que são mais alguns centímetros? Sim, sim. Eu não estou preocupado com isso, Então, você não precisa vir. Então, vai ser basicamente - você tem uma régua? Então... Acho que vai fazer cerca de 4 cm, Isso é sobre Xifóide.

Uma vez que fazemos isso, queremos sair felizes. Este é o meu maior dilema depois de, no entanto- Tanto faz, 5 anos fazendo esses reparos é sempre esta parte superior. Eu realmente amo, amo um- grande hérnia que vem alta para isso porque remove todas as tomadas de decisão difíceis, e é muito fácil, na verdade, ficar baixo de uma incisão que você não carrega baixo porque uma vez que você entra nesse espaço de Retzius, vai para sempre. Mas aqui em cima não é tão fácil. Quero dizer, uma vez que você entrou nisso espaço pré-peritoneal ele apenas se abriu. E eu sinto que... Sim, e eu sinto que estou- Eu não sei Eu me sinto uma pessoa louca quando pergunto às pessoas sobre isso porque- sim- Eu sinto que- Eu não sou- ninguém se preocupa, talvez tanto, e- ou apenas- mais rápido para ir até o fim ou apenas é mais satisfeito em apenas atravessar direto.

Obviamente, George tem sua resposta para essa situação, e então, tanto quanto Eu sei que funciona bem, mas- sim. Okey. De volta para o outro lado? Sim. A mesma coisa aqui. Sim. Bovie, entendi. E então, quando você se conecta sob o xifóide- e então você sabe- Okey estamos abaixo da margem costal. Você tem outro Kocher? Então, estamos de volta à sutura fascial laparoscópica- o único equipamento que eu já pedi para comprar, e eles são tão baratos. Nós os arruinamos. Sim, continue. Aqui está o xifóide. Sim, continue. Apenas uma espécie de curva medialmente, aqui. Queremos acertar- Sim, Xifóide está bem aqui. Sim. A mesma coisa aqui. Apenas continue subindo. Sim- não anterior. Você não quer entrar na fáscia anterior. Só... Venha deste lado. Isso é fáscia, sim. E apenas deste lado, sim. Bem ali. Okey. Tudo bem Há xiphs- um pouco aqui. Apenas venha. Um pouquinho mais longe. Você pode sentir xifóide ali mesmo. Certo- sinta por baixo, sim. Quase lá. Sim, continue vindo. Apenas cefálica. Cefálada. Onde quer que isso vá é para onde vai nossa malha, então- Acho que estamos lá. Certo, essa será a extensão superior da nossa malha. Vá um centímetro mais alto. Eu poderia dizer de você está olhando para o espaço e se mexendo Isso é o que você quis dizer. Sim. Okey. Bom. Agora estamos superando isso. Eu sinto que essa última peça acabou de quebrar o... Sim, sim. Ok, tudo bem, Então isso é bom, então, só queremos ter certeza Mais uma vez, fomos um pouco mais alto. Portanto, desenvolva-o lateralmente nesse nível.

Você tem o Richardson de volta? E eu farei a mesma coisa do seu lado. Você sabe Eu deveria saber que íamos optar pelo- o Full-go. E apenas fiz isso desde o início mas- lá vamos nós. Bom. Sim, perfurador. Deixe que eu- Deixe-me pegar uma parede abdominal aqui. DeBakeys novamente, sim. E novamente, você realmente quer ser baixo aqui na camada posterior. Sim, exatamente, apenas marque, cutucada, isso vai ser digno de pré-zumbido. Você tem um Schnidt? Sim, sim, talvez continue como você estava lá. Um pequeno perfurador lá, basta pegá-lo. E então- Sim, não queremos levá-lo apenas para cuidar dele você quer mobilizar esse espaço agora. Sim, eu acho que isso é muito bom. Isso é até a margem costal. Então, muitas vezes sua malha vai acabar um pouco em forma de diamante aqui porque- bem, quero dizer, você pode colocá-lo sob a costela, mas você não quer colocar suturas transfasciais através deles, exceto em- Existem circunstâncias extremas onde não há parede abdominal. Eu acho que vai chegar. Sim, eu acho que vai. Okey. E então aqui, acho que fomos bons. Ok, tudo bem, então vamos- Então vai ser a parte superior aqui de novo? Sim. Bem, nós só fomos- Nós só subimos aqui. Ainda não derrubamos este lado, então... Vá em frente e...

Bovie lá. Você tem aquele quarto Kocker? Sim, é incrível, que- raramente vemos os epigástricos superiores aqui em cima, mas eu poderia, você poderia facilmente, você os viu do outro lado, você poderia facilmente imaginar obtê-los. Comentando. Basta passar por lá, estamos já no espaço retrorrectus. Você verá como é fácil se conectar aqui embaixo em comparação para conectar do outro lado, na borda superior. Pegue isso um pouco proximalmente. E então não solte, apenas coloque-o em uma barraca. Sim, à medida que você avança, você tem que ter cuidado com isso, e eles são- você sabe, você pode ter todo o epigástrico lá, Então você só precisa ser um pouco mais preciso. Tente encontrar - geralmente é um pequeno galho lateral que está perfurando-o. Isso é definitivamente seguro. Sim. Isso é o que está amarrando, Vá em frente e levante esse perfurador. Tudo bem, vamos enrolá-lo. Okey. E então, um pouco mais, e então faremos o mesmo arranjo onde obtemos grampos no anterior e posterior em ambos os lados da linha média. E- E você verá aqui, não há linha alba posteriormente. Logo abaixo da linha arqueada, não há nada. Então, você pode simplesmente ir em frente e se conectar aqui e apenas- espere. Basta pegar essa toalha sobre o intestino, ela é tão fino. Essa é uma das coisas que me impressionou quando esse cara estava falando sobre não- Ir intraperitoneal é como, você está trabalhando bem nesta camada fina com todas essas vezes muitas aderências. Ok, então compare conectando-os- as 2 metades aqui, inferiormente, para formiga- para superiormente, aqui É mamão com açúcar e vai para sempre, e geralmente coloco a malha no púbis O tempo todo. Sua sutura transfascial com a qual você prende não vai tão baixo porque obviamente você só pode trazer para o púbis. Este, não precisamos gostar de aderência ao Cooper's. Mas se você tem como uma hérnia de Pfannenstiel, ou algo assim, isso é muito baixo, é uma ótima fixação, Quero dizer, é lindo. Então, isso é muito mais fácil. Então agora acho que podemos fechar nossa bainha posterior. Talvez vamos bonecar um pouco esse lado- Eu não cheguei bem Pegue-o - maximize até a linha semilunar aqui. Você tem essa parede abdominal?

O Bovie, por favor? Veja, há um pequeno perfurador que acho que podemos preservar. Estes- tenda, mas não o suficiente para rasgar. Exatamente. E eu acho que foi- Acho que devemos salvá-los. Eu não acho que vamos precisar do lançamento para chegar à linha média. Eu acho- Eu acho que ela vai vir- se fizermos nossa lição de casa aqui mais alto. Isso parece bom lá, certo? Sim, sim, estamos chegando lá. Então- e novamente, sem hérnia real aqui em cima, não necessariamente- O motivo para liberar é para que essa parte se encaixe um pouco melhor. Acho que vamos ser bons. Devemos começar a fechar a bainha posterior?

CAPÍTULO 6

Tudo bem, então- vamos pegar estes, tipo de 2 de cada lado, no alto, feche-o por cima porque é o menos agradável parte da coisa toda. Sim. E estaremos prontos para o PDS número um aqui em um segundo. Você precisa realmente mergulhar aqui em cima sob o xifóide. E eu vou pegar uma parede abdominal. e um Bonney's para Kat. Bem aqui? Lá em cima. É como aqui. Seu ponto deve ser curvado. Aqui está o xifóide bem ali. Sim. Deve estar bem perto disso. Vindo através desta maneira. Sim. Para hérnias superiores realmente grandes, onde não há parede abdominal, às vezes você ... Você pega isso em dois, passa por aqui e então... Sim, assim como você está - se você está fechando a fáscia, sim. Mas você quer- mas você pode entrar em um plano extraperitoneal sob o diafragma aqui que definitivamente não precisamos fazer por ela. Então, eu apenas trago isso para xifóide e, em seguida, o topo encontra-se sob a fáscia anterior, e apenas em cima do xifóide. Apenas o oposto do que você vai fazer se Você precisa de muita cobertura aqui em cima. Para mim, isso é um mal explicado, obscuro área onde se você- se você apenas perguntar a alguém o que eles fazem Nesses diferentes cenários, você obtém uma resposta que é difícil de traduzir para a realidade. Não é que não é verdade, é apenas- Todo o resto sobre um como fazer é muito claro. Este é um cenário fácil, mas na verdade há um cenário mais fácil onde nos esquivamos para o cenário mais difícil de Como você para um reparo retrorreto curto. E o que temos que fazer para fazer isso? Faça um Incisão de 4 cm. Você quer uma ampla maleabilidade por baixo, ou está feliz com apenas um... Acho que estou bem. Sim, tudo bem, Basta pegar a borda fascial lá. Sim, bom, é isso. E relativamente- pequenas mordidas juntas. Então você realmente quer- espalhe a tensão sobre essa coisa toda. Não importa tanto aqui em cima especialmente aqui em cima, muito próximos porque você está inserido na margem costal aqui em cima, então há muito menos dar, Certo? Se você não está TARing? Sim. Sim. Bom. Certifique-se de que você está até o limite, sim. Tipo, sim, sim. Não, não apenas a gordura, pegue o- sim, sim, sim, sim. Sim, quero dizer, esta é a borda fascial. Então, vamos executar essa camada posterior com um PDS número 1. E vamos ter nosso tipo de hemostasia final, corte nossa malha ao tamanho, colocar nossa malha com suturas transfasciais, deitado em ralos, E então vamos executar a camada anterior da mesma maneira. Okey. Vamos ver como estamos indo. E- você sabe, há- Não- Espere aí. Apenas espere, espere. Não é realmente uma camada de força aqui, mas queremos principalmente manter nosso polipropileno longe do intestino. Eu só quero ter certeza de que estamos... Alinhados? Sim, tudo bem, e- Então, não é incomum neste momento, você fica tipo, você sabe, poderíamos aguentar um pouco mais. Certo? Sim, acho que liberaria um pouco de tensão. Vamos tirar isso por um segundo. E ela se sente muito solta mas é tão frágil que eu acho que isso faz parte de a razão- e Bovie- parte do motivo... Você não quer rasgar o... Sim, está apenas começando a rasgar - posso ter um DeBakey? Basta pegar aquele pequeno perfurador. E então apenas, sim - tenda. Bom. Sim, bom, bom olho. Aqui, vamos continuar lançando aqui. Okey. Okey. Tudo bem- Sim, mais algumas mordidas de qualquer maneira. Sim. E- de novo... Uma das poucas operações em que realmente gosto de outra conjunto de até mesmo totalmente mãos não qualificadas podem ser úteis. Só para juntar as coisas, mas... Eu poderia levar esses Kochers se não vamos usá-los para puxar. Talvez eu os use para puxar. Desculpe, um Kocher. Pode ser melhor do que retrair, na verdade. Então essa distância você está bem entre as mordidas? Sim, acho que a distância é- bom. Há um buraco de cada lado que acho que temos que incorporar, certo? Um aqui, bem perto da borda. Sim. Sim. E isso está parecendo mais apertado do que parecia para ser honesto. Então, indo mais longe, ou você o coloca sob mais tensão. Okey? Por que não saímos do fundo. E pegue isso. Ok, outro PDS número 1. Geralmente muita desistência aqui onde é muito baixo, Então... Onde é realmente grátis. Sim. Oh, eu começo a costurar, empolgado. Me dê a parte fácil. Posso ter esses Kochers? Okey Eu poderia- isso é tão friável, eu poderia começar a puxar como a toalha enquanto é grande porque às vezes você pode ter essa experiência onde há tanto atrito na toalha Isso... Eu não- eu não, eu- sim, acho que não. Eu não... Não use sua mão. Sim. Então, às vezes, você entra nesse dilema em que o bainha posterior é difícil de reunir, mas você sabe que tem liberação suficiente no anterior, e você sabe, eu- eu não- Eu nunca faria um lançamento transversus para efeitos de juntando a bainha posterior. Você sabe pode ser um pouco dilema só porque- sim- Eu não amo ter um- você sabe, um buraco na bainha posterior. Às vezes você pode deixar uma lacuna. Eu usei uma malha revestida para que não haja problema em enfrentar o intestino, mas eu ainda quase me preocupo com hérnia como- uma hérnia parietal, como entre as camadas, se você sabe o que quero dizer. Como se você recebesse... Entre a malha e o retrorreto? Sim, sim. Eu não acho que isso seja impossível. Nunca vi, mas Sim, nós somos apenas- quero dizer, nós vamos conseguir, Eu acho, buracos de agulha aqui e então teremos que ver o que pensamos, você sabe o que quero dizer? Você pode ir com uma volta, só não quero que essa toalha seja enterrada lá. Às vezes, tentar retirá-lo é realmente doloroso. É um defeito de hérnia muito circular, E agora estamos chegando a isso... Parte mais larga? Sim. Acho que temos que fazer um pouco mais de trabalho a fazer o que pudermos aqui para juntar isso, nós realmente não voltamos para meu lado, então... Você tem um Bovie de novo? temos espaço com certeza aqui. Acho que é tudo o que temos aqui. Volte para este lado. Eu só queria ter certeza de que estava vendo epigástrico porque- ok, é aqui em cima. Sim, venha atrás disso. Buzz me lá. Ok, e fique apenas nessa parte externa. Eu acho que é uma linha arqueada, isso não é um perfurador - sim. Isso é para a linha média aqui. Sim, quero dizer, tudo parece que puxa para lá, mas empiricamente, quando estamos costurando, é- parece um pouco- apertado, ou talvez seja- não parece tão apertado, é tão frágil que qualquer tensão nos deu buracos de agulha. Por que não subimos - algumas mordidas de baixo, Vamos apenas subir e descer e ver o que podemos fazer. Ok, e é aqui que estamos sofrendo, Você sabe, mas exatamente onde isso veio todo o caminho de volta e você sabe, a fáscia anterior não é um problema, Então- vai ser uma espécie de fáscia posterior pergunta, eu acho. Sim, vai vir do topo novamente. Isso é meio que o que está nos machucando. A solução imediata para isso como um TAR, mas, novamente, eu- geralmente- desculpe- Eu geralmente tento evitá-lo se o problema for apenas fáscia posterior. Acho que a fáscia anterior vai ficar bem. Então, sim, então uma opção, você sabe, o que honestamente deveríamos ter pensado no caminho é que você pode usar o SAC. Como uma ponte? Como uma ponte. Então aqui há esse tipo de rasgo linear lá, então eu posso vir aqui, e poderíamos consertar isso depois. Sim. Sim, sim, não- não se preocupe com isso. A outra opção é usar apenas uma malha revestida. Eles são um pouco mais caros, você sabe, eles só são feitos para incorporar rapidamente de um lado, e uma das vantagens disso, pois você pode usar um polypro que incorporará em ambos os lados, mas, geralmente prefiro mais cirurgia. Você sabe o que quero dizer? Sim, então realmente desdobre-o para que você esteja usando todo o comprimento que você tem, e você recebe esse pequeno bônus ao sair do costal margem, e é capaz de esticar um pouco mais. Vamos ver, onde estamos agora? Realmente certo no defeito. Apenas espere nessa. Bem por aqui realmente é linha arqueada isso nos machuca. Uma opção seria um TAR unilateral. Eu não faço muito disso, mas- você pode imaginar isso liberando por aqui provavelmente nos daria. Você quer que isso seja apenas um single, ou você quer isso... Figura de oito. Figura de oito. E então eu meio que vou puxá-lo quando você descer para amarrar. E vamos ver o que conseguimos. Se ele se encontra aqui, há algo para se encontrar, você sabe o que quero dizer? Ainda não, não costure o colo, eu fiz isso. Quero dizer, não permanentemente. Venha a perceber isso mais tarde. Okey. Talvez façamos um pouco Bissecção sucessiva no estilo Chasen aqui. Geralmente, se você sentir que pode distribuir as coisas de maneira um pouco mais uniforme, você sabe, com, com, com- não, acho que não. Teríamos que colocá-los próximos o suficiente, mas- Okey. Peguei. Sim. Okey. Sim, vamos- apenas cortar isso. Uma mordida um pouco mais saudável. Sim, você não precisa cruzar os Kochers neste, basta chegar bem ao lado dele. Este é outro dilema comum, é que a bainha posterior é- muitas vezes as pessoas tiveram reparos anteriores, E assim, quando sua malha de explante, ela fica fraca. Eles podem ter tido ostomias, e esses são pontos fracos. Eles nem sempre são ruins, mas às vezes são magros. Apenas uma espécie de marcha em direção ao seu Kocher? Sim. Pseudo-execução. Você tem outro desses PDS's? Sim, tenho mais um em campo e vários outros na sala. Eu quase sinto que poderíamos estar usando Vicryl 3-0 para isso, é tão frágil, mas... É mais uma mão. Bom. Bom. Tudo bem. Obrigado. Sim. Singles. O que é aquilo? Singles. Isso é um pouco melhor. Bem, estamos fechando, mas é um reparo de hérnia, então, tipo, A maior parte do caso está fechando, então sim. Temos que fazer isso e depois prender nossa malha. Provavelmente temos uma hora e meia. Vou dividi-lo em dois, para me certificar de não colocar nada por baixo. Sim. Isso é um pouco mais do que eu quero aceitar, mas é tão frágil. Sim, é - vá em frente e pegue a borda. Não, quase poderia venha como aqui. Você sabe o que quero dizer? Gostar... Sim, como na diagonal, o que for menos tensão. Sim, gostaria daqui. Não para o ápice lá fora - para aqui. Sim, é fácil colocar um Vicryl. Deixe-me anotar para você. Você tem que ver o que você é- Sim, eu não posso ver embaixo dele, mas eu pude ver embaixo dele quando você o enfiou. Okey. Sim, você é bom. Não, você tem que ver isso, você tem a agulha. Amarre-o. Tire a agulha, por favor. Peguei? Sim. Ok, bom. Vamos ver como estamos agora. Okey. Estamos chegando lá. Mesma estratégia aqui. Sim, Kocher, por favor. Sim, tome cuidado com a mordida larga. Uma mordida larga é mais tensão. Há o benefício da mordida grande não passar versus ... Sim, sim, sim. Bom. Tudo bem. Tente chegar até o fim. Você quer mais alguns PDS abertos, ou você... Ah, sim, sim, sim. Estávamos aludindo a isso antes, mas a outra opção para tentar avançar é fazer uma liberação transversa do abdome. Isso é o que você precisa fazer se você não conseguir juntar a fáscia anterior sem uma quantidade adequada de tensão, Essa é a sua camada de força. Mas eu seria realmente, relutante em fazê-lo apenas para reunir essa camada posterior porque essa camada posterior realmente não fornece nenhuma força. É essencialmente uma barreira entre nossa malha e as vísceras. Então eu odeio fazer- flaps para algo que não é como mais ou menos, pode não ser crítico para o sucesso a longo prazo. Acho que vamos conseguir isso. Kocher? Mais um no meio, e então talvez tentar executá-lo? Sim, claro. Eu meio que já posso te dizer, mesmo que haja alguns furos de agulha, isso é certamente aceitável em termos de que tipo de lacuna você pode viver com em sua camada posterior. Podemos voltar com um Vicryl e meio que os emboneca. Bem, por que você não pega, pega- pegue um Vic e feche-o transversalmente. Você tem aquele Vicryl 2-0? Bonney ainda está bem? Bonney é bom, sim. Você quer puxar sua sutura até a metade? após cada mordida Então você não está serrando - isso é sempre verdade. Então saiba, algumas pessoas vão consertar omento em pequenos orifícios. Como uma barreira? Isso é- não tenho certeza se você tem alguma coisa aí. Sim. Está dividido lá ... Uma espécie de gravata cuidadosa. Sim, acho que tem o suficiente para ceder nessa direção. Sim, isso parece bom. Tire essa agulha. Aqui está uma queda acentuada. E isso tem muito a ver com sua fragilidade porque isso A tensão realmente não é excessiva. Okey. Nós vamos conseguir. Eu poderia ter os Kochers de volta, por favor? Você tem boas histórias com... Provavelmente. Ele tem histórias, mas não conta histórias. Oh, ele não faz? Ele alegou que eles eram classificados. Você nunca saberá se eles existem. E então, sim, está bem aqui onde estava a hérnia. Acontece que é meio que bem no nível da linha arqueada, então- Eu acho que é é apenas uma espécie de amarrado aqui, você sabe, se o TARed, isso viria grátis imediatamente, mas... Eu fiz uma série de TARs antes de fazer apenas um uma espécie de retrorreto direto porque eu estava apenas- Basicamente, estamos fazendo muitos lançamentos oblíquos externos para grandes hérnias, e acho que você pode realmente aumentar com um TAR. Reentrou no espaço posterior apenas porque precisávamos fazer isso para grandes hérnias. E depois de um tempo você começa a acumular alguns dos benefícios.

CAPÍTULO 7

Tudo bem Sim, isso deveria - tudo isso deve acontecer com bastante facilidade, Então, vamos fazer uma pequena patrulha de hemostasia e patrulha de buracos. Se quisermos soltar um Vicryl- Você tem uma parede abdominal, um pouco de irrigação e uma ventosa? Irrigação por bulbo, ou? Lâmpada. Sim, apenas lâmpada. Tudo bem, e é aqui que queremos zapear qualquer coisa que possa escorrer. Mas- você sabe que existem- em teoria, e acho que na realidade, uma série de benefícios para estar no espaço com o tecido vascularizado em ambos os lados do seu- seu enxerto- sua prótese de malha. Verificação de hemostasia. Praticamente um brinde. Qualquer coisa que esteja escorrendo você pode pegar neste momento, mas... Pick-ups? Bonney? DeBakey. DeBakes, sim. Há uma grande bola de banquinho bem embaixo. Eu pensei que era o aneurisma dela. Há como uma enorme bola de banquinho dura como pedra. Isso é o que tipo de- está bem aqui. Eu pensei- Inicialmente pensei que fosse o aneurisma dela porque ela é magra, mas... Na verdade, não. Eu nunca, nunca tive que gostar de levar ninguém de volta para sangramento neste espaço. Eu também acho que é um pouco mais propenso a um tamponamento do que o espaço subcutâneo em um anterior dissecação porque você acabou de ter alguma tensão no tecido de ambos os lados. Ela está tomando aspirina, mas nenhum outro anticoagulante. Tudo bem. Acho que estamos bem. Feliz? Está bem seco, não acho que haja grandes lacunas em... Okey. Podemos abrir essa malha de polipropileno de 30 por 30.

CAPÍTULO 8

Você tem uma régua? Acho que vamos ter uns 15 cm... Pode- Não, ela é bem pequena. Então, nosso mais amplo, eu acho, será- provavelmente- Sim, à medida que isso se apresenta, Acho que provavelmente mais como 13. Sim. Sim. 30 por 30. Sim. Isso é púbis. Sim, então por que não vamos- 27 Eu acho. Okey Então, você tem um marcador?

Portanto, esta é outra vantagem disso é- Sim, existe- estes são baratos, não que nos importemos com isso na América, mas- ou pelo menos nos Estados Unidos. 13? 13, sim. Então você pode... Isso é bom. Basta alinhar- bem nisso. Oh, entendo. Nós dissemos 27? Sim, apenas, apenas corte, e então vamos apará-lo. Oh, tudo bem. Vamos ter que virar as esquinas também aqui em cima, na margem costal, Portanto, há um pouco de artes e ofícios. Mayos direto? Okey. E então tire cerca de 3 cm da extremidade. Aí está. E então aqui para começar, apenas em termos de observação, você pode decolar... Posso ter essa caneta marcadora de volta? Vá embora... Sim, vá em frente e desenhe. Vá embora- esses cantos não precisam ser encolhidos muito, mas você pode- você pode pelo menos arredondá-los um pouco. Okey. Corte um. Aqui, corte um. Vou mostrar o quão obsessivo eu sou. Dobrá-lo? Sim. Bom- Dr. Albutt. Eu passo em artes e ofícios? Sim. Okey. E então aqui em cima vamos ter que tomar bastante um pouco mais fora porque, novamente, tipo, sua margem costal meio que cai aqui, e você pode... Aqui, desenhe aqui? Sim, você pode meio que olhar para isso daqui e tente algo assim. Isso é muito amplo. Ok, tente isso. Okey. Então, vamos... Sim. Experimentá-lo? Geralmente é mais fácil deslizá-lo nessa direção, Então você pode empurrá-lo aqui primeiro. E então podemos meio que- ajustar. Eu gosto disso. Direito à margem costal. Sim, sob margem costal na verdade. não podemos oferecer nossos pontos transfasciais lá, mas repousa lá embaixo. E aqui. Alcança o púbis. Lá está fora... Sim, e se encaixa, como se não tivéssemos conseguido também... Então, teremos que apenas verificar. Você tem alguns Kochers? Na verdade, vamos pegar todos os Kochers. Vamos levar isso adiante e ter certeza de que estamos felizes. E se estivermos, vamos levá-lo para fora coloquei em nossos transfasciais, mas ... Sim, sim, isso virá com grande facilidade. É aí que isso é estranho Parte do saco estava bem aqui em cima. Sim. Okey. Eu quero ter certeza de que isso ainda se encaixa, você sabe, que o espaço não parece menor do que ele- e isso, sim- e isso- parece bom. Então, queremos colocar, queremos colocar nossas suturas transfasciais, de tal forma que eles Descarregue um pouco de tensão. E quando isso se junta, é como mesmo certo? Os dois erros que você pode cometer é carregar tudo na malha, então toda a sua tensão está em como 8 pequenas suturas de facada, e a fáscia anterior é muito frouxa, Quero dizer, talvez isso não seja terrível. O outro erro que você pode cometer é acabar com toda a tensão na fáscia anterior, e a malha é toda amassado e solto neste espaço. Ótimo, obrigado. E você pode ver onde temos uma boa base, não acima do xifóide, mas Sua fáscia inviolada termina aqui, e nossa malha vai até aqui, então, você sabe, mesmo que a hérnia provavelmente tenha terminado aqui embaixo, temos toneladas de sobreposição lá. Então, acho que para isso vamos- I- Eu costumava evitar o topo e o fundo, mas vamos querer um de cada lado, e acho que ela vai tipo de ganhar um 3 de cada lado, então vamos acabar usando 8 dos Ethibonds. E... Você marca? O único com o qual você realmente precisa ter cuidado são os da margem costal. E eu acho que podemos simplesmente ir como, você sabe, um centímetro dentro. Ok, então vamos pegar os Ethibonds. Provavelmente um DeBake, sim. Então, apenas no topo? Sim, linha média, no topo. Tirando tudo isso? Não, se você torná-lo tão largo, Pense no que vai acontecer quando você amarrar. Sim, na verdade tudo isso é apenas - é um pop-off. Eles são todos pops? Pop- Sim. Oh, sim, eu entendo o que você está pensando. Eu só me preocupo em perdê-lo, mas sim, Você pode amarrá-lo lá, certo? É por isso que você estava dando uma mordida ampla. Sim. Mais alguns para bloqueá-lo, mas você não precisa agrupar a malha. Eu só me preocupo se colocarmos todos os 8, e estivermos passando todos os espaguete ao redor, e é desamarrado lá vamos perdê-los, então... Aqui? Sim, provavelmente como lá, este- a borda é sob a margem costal, talvez um centímetro da borda. E então uma coisa que eu não mencionei no equipamento é cola para as feridas de facada para- perfeito, pensei que estava no cartão, mas Eu não disse isso especificamente. Então, sim, ehh, talvez acabemos usando... Devemos fazer isso primeiro? Sim, eu ia dizer, nós estávamos- estávamos dizendo 8, mas acho que provavelmente vamos querer mais de um no meio, aqui, aqui, e em um canto, e para baixo, então na verdade, vamos usar 10 Ethibonds, Isso pode significar outro pacote para você. Já tenho 2 pacotes, não se preocupe. Oh, bom. Eu tinha dois provavelmente antes, então pensei em tê-los. Perfeito. É esta a malha que você costuma usar para este site? Por isso, sim, definitivamente a primeira escolha. Parietex, então isso é poliéster, o que, por vários motivos, talvez não seja um ideal- como idealmente- material. Um canto, embaixo, sim. Então você quer que eu faça um aqui? Mas- é a única malha revestida que temos, Então, se não pudéssemos ter conseguido isso posteriormente... Sim, se não pudéssemos ter fechado essa camada posterior, em uma grande área, e precisamos algum tipo de malha que seja segura para enfrentar o intestino, e esse é o que carregamos. Lembre-se de que isso estará atrás do púbis, então você pode ser um pouco- um pouco mais alto, sim. É tão triste que sua agulha chique quebrou. Todos eles. Reverdin? Sim. Sim, eles pediram um monte. Então eles ficariam tipo- Oh, nós vamos apenas- lá- Eu não sei eles não são caros, então- como se tivéssemos alguns kits caso houvesse mais de um em um dia, e sim. E, na verdade, o- o caso em que descobri que era como um caso após o expediente em uma sala cardíaca. Eu estava fechando uma espécie de cara com múltiplas hérnias ventrais para- durante- Dr. Cusack depois de ter feito um enorme peritoneal coisa de debulking. E eu- Sim, basta dizer. Sem Reverdins? Bem, além de não, tentando apenas encontrar o laparoscópico- sim, suporte de sutura foi qualquer, qualquer, qualquer substituto era difícil. Então, o que eu gosto nos Reverdins é comparado Para essa coisa que estamos prestes a usar, eles são afiados. E então você não precisa se esforçar muito e não tem isso medo de que você vai aparecer e ir esfaqueando em alguma coisa. A coisa do Reverdin é um instrumento cardíaco usado ... Não, não, não, não, não, não, não, É- estávamos em um lugar onde ninguém sabia o que era um, um laparoscópico - qualquer uma das coisas substitutas seria. E assim- Nós apenas temos que ter muito cuidado com isso. O que eu percebi é, você sabe, para laparoscopia, o abdômen está sempre insuflado, então aquele pequeno pop realmente não importa muito. Ok, então vamos meio que deslizá-lo. Posso apenas marcar aqui em que tipo de nível eles estão? Você vai- vamos querer ver quando estivermos puxando a parede abdominal, sim. Essa é a hora de alinhá-lo, então... Ok, então vamos direto para o topo aqui. Apex para o primeiro. So- facada. Eu sempre faço essas coisas maiores do que eles deveriam ser. Eles podem ser muito pequenos. 15 ou 11? 11 seria o ideal. Ok, então estamos bem no topo.

Portanto, essas são suturas transfasciais. Isso é o que vai ancorar a malha. Vejo você. Ok, sim, tudo bem. E vamos pegar o - você tem os DeBakes? Okey. E quando você está fazendo isso, você só quer ter certeza de que está dando uma mordida do- Então, levante-se novamente. E você tem o maleável largo? Sim. Estou realmente paranóico com esfaquear algo que não queremos esfaquear. Okey. Pegue o outro braço. Aquele DeBake de volta. Você tem algumas fotos? E agora um piscar de olhos. Ok, coisa pontiaguda voltando. Tudo bem Então agora puxe isso. Agora queremos ver onde eles se encaixam. Você faz a parte superior e inferior e depois as laterais? Geralmente sim, mas, você sabe disso, nós meio que olhamos o ângulo Então, você só quer ter certeza de que eles não estão abaixo da margem costal. Não, isso seria bom. Sim, e então, puxe isso. E então... Sim. Vamos querer estar bem acima do púbis com isso. Certifique-se de sentir a bexiga, sim, é muito baixo. Entendi, ok. Vá em frente e tire isso. Eu gosto dos Ethibonds porque eles deslizam para baixo para esses pequenos buracos facilmente, e as pessoas não os sentem sob a pele. Eles são macios. Ok, então vá em frente, vamos retirar isso. Isso se tornaria a manobra de Albutt, e não tão bom quanto o que você está trabalhando agora. Sim, acho que vai ser bom. Isso- que a tenda deve ir embora. Ok, então agora nós apenas deitamos nas laterais, você tem um- nós podemos fazer o seu lado em primeiro lugar. Eu só quero organizar isso. Sim, é- não é tão importante porque nós vamos- você acaba movendo-o muito, mas o que você quer ver é mais ou menos onde isso vai estar na linha média, e em geral, você sempre quer ir um pouco mais longe na incisão da pele, e um pouco mais medial na malha do que você pensa, tipo, você foi bom com essas mordidas que estão em pouco tempo porque acho que é muito mais comum descobrir que o malha ficou frouxa, do que- do que descobrir que você o deixou sob muita tensão. E agora você faz isso antes de fazer este? Não importa, mas este é fácil, então por que não? Aqui. E saia muito lateral no espaço. E isso parece que vai ser bom. Obrigado. Ok, temos este aqui novamente. Você quer alguma distância entre os dois? Não, sim, se alguma coisa, para baixo. Vá em frente e pegue isso. E então por que não fazemos meu lado, oposto, para ter certeza de que gostamos dessa largura, e então podemos preencher os espaços em branco. Acho que vamos ser- bem ali. Sim, bom. Então, obviamente, grande parte da pele pode ter desaparecido. Você tem uma lâmina 11? Posso obter uma lâmina 11, por favor? A outra coisa legal é Quando seus pacientes perguntam onde está a malha, Você pode apontar para os pequenos buracos e dizer... Ok, vá em frente e tire essas fotos ali? Então todo esse urgh- pop com um- agulhas pontiagudas ou Reverdin - não é um problema. Aqui está aquela coisa pontiaguda lá embaixo. Ok, então vamos ver se- puxe para cima seu lado e esse fim. Sim, vamos ser bons. Certo? Uma vez que a fáscia se une sobre isso, eu acho- vamos ter certeza. Certifique-se de que não esteja muito apertado. Sim, ok, bom. Faca? Eu quero vir e obviamente não quero entrar em intercostal, mas caso contrário, vamos- deve estar bem próximo da margem costal. E nos fotografe, por favor. Sim, bom. Ok, há uma coisa pontiaguda para você. Seus tecidos são friáveis. DeBakes em um segundo. Aí está. Ok, continue. Jogue um estalo nisso. Okey. E eu farei o meu. É um pouco tedioso mudar de lado, mas acho que é mais fácil ter certeza você está entendendo a tensão à medida que avança. Ok, então vou atrás dos epigástricos. Você tem 11 lâminas, por favor? Mesmo se você se encontrar como fora Você quase nunca precisa fazer uma nova incisão na pele. Você pode atravessar. E eu vou manter minha mão, não onde eu quero ficar mas apenas ao redor dos epigástricos. Obrigado. Okey. E aqui está a virilha- a incisão na virilha sobe por esse caminho, então eu vou chegar um pouco medial a isso. Sim. Os 11, por favor? Sim, quando você TAR isso, você descobrirá que está totalmente acima dos ilíacos. Obviamente aqui somos superficiais. E - DeBakeys para mim - os consegui. Está bem aqui embaixo? Sim, antes de aparecer, deixe-me preparar sua sutura. Você quer fazer isso certo? Acho que vai ser realmente mais fácil. Fique de olho nos epigástricos. Eles estão realmente levantados, eu tenho meu dedo neles. Ok, bom. Esse é o último...? Deve ser isso, sim. Um segundo, deixe-me encontrar a outra extremidade. Eu só quero fazer isso antes a coisa apontando está acenando no abdômen. Não realmente no abdômen, eu acho, mas- o corpo. Parede abdominal. Então... Aqui está o Kocher. Tudo bem, sem colocando-nos em um teste de força uns contra os outros, apenas puxe-os para cima com firmeza. Bom. Eu acho que parece muito bom. Sim, bom. Comece a amarrar. Então, um dos perigos disso é que você pode, você pode puxá-lo para um lado ou para o outro enquanto o amarra, porque você pode ser como, ahhh, eu sou tão grande, Eu vou amarrar muito difícil. E você pode realmente gostar de um lenço de papel puxa para fora- puxa para fora- puxa para fora de uma caixa, a malha pode gostar franzir, e isso- faz cerca de um- talvez um centímetro ou mais de diferença, e é então assimétrico, então estes são fundamentalmente como tackers- você sabe o que quero dizer? Isso vai incorporar... E acho que muitas pessoas usam provavelmente absorvível suturas para isso, na verdade. Então, você- sim, sim- Sim, você- faça-os curtos. E também acho que por essa mesma razão, Eu alterno amarrando, Assim como nós alternamos os lados colocando em então você amarra, eu amarro. E eu meio que te mantenho longe Indo bananas- sim, apenas segure-o na posição aqui. Eu tenho uma tendência a enlouquecer. Acho que vamos ter que fazer uma pequena cirurgia plástica em sua pele aqui. Você se importa de retrair essa fraqueza aqui? Este? Sim. Depois disso, vamos colocá-lo em alguns ralos, E então nós vamos ser como fechando qualquer outra fáscia abdominal. A única coisa que vai fazer com que demore um pouco mais é Acho que temos que lidar com toda essa pele. Mas não se preocupe, Somos cirurgiões plásticos talentosos. Não vai demorar muito. Quantos drenos você quer? Dois- 19 Blakes redondos. Bem, isso foi- Eu aprendi alguma coisa- em termos de não desistir da bainha posterior quando é realmente friável. Isso vai ficar bem, e é muito melhor do que como preencher esse defeito central. Eu realmente me preocupo com - eu nunca vi isso mas eu realmente me preocupo com- uma hérnia parietal disso- uma hérnia intraparietal e... Ok, ótimo. Então, a seguir- Número 1 PDS- ou realmente drena, desculpe. Vou pegar uma lâmina de 11.

CAPÍTULO 9

Isso é um pouco perto. Tudo bem. Isso é bom. E um Schnidt para Kat, e um dreno para mim. Este chegando primeiro, ok? Sim, sim. Isso não foi baixo, foi? Não, não, de jeito nenhum. Okey. Você pode muito bem fazer isso - drenar para mim de novo, e então ... Você tem algumas sedas 0 para drenar pontos, ou você tem um nylon 2-0, tudo bem. Sim, sim. O que é aquilo? Sim Eu definitivamente evitaria isso - dreno, outro dreno? Você já fez o seu outro...? Sim. Okey. E drene pontos para cada um de nós. Então, eles ficam no espaço retrorreto. Eles definitivamente parecem- uau. Acredito que haja dados sobre isso. Você pode procurá-lo quando escrevê-lo- quando eles- quando você escreve isso, mas eles- eles diminuem a velocidade e saem mais rápido do que o subcutâneo. E um Adson, por favor. Você quer os dois lados...? Eu quase sempre faço dois. Mas talvez eu não seja tão bom em costurar quanto você. Isso não vai a lugar nenhum. Okey. Eu estava pensando em monocrilhá-la, mas Isso parece muito tedioso agora. Devemos grampear? Eu acho que é bastante razoável grampear isso. Tudo bem, também teremos bordas de pele irregulares. Bem, assim que tirarmos isso, veremos. Nós- pode querer considerar a drenagem do espaço subcutâneo aqui. Você sabe o que quero dizer? Este espaço potencial? Só porque há um grande espaço morto... Vamos ter que ver o que tiramos da pele? Sim. Podemos precisar de outro dreno antes que tudo esteja dito e feito. Mas, por enquanto, o número 1 do PDS, e Bonneys, e um Richardson.

CAPÍTULO 10

Tudo bem, sim, apenas um fechamento regular e contínuo agora. Este não é o ponto mais longo, então... Eu não gosto do gosto longo, grande- muito longo looped. Não, eu odeio looped. Eles são tão indisciplinados. E nós dissemos grampo...? Acho que sim. Sim, ainda precisaremos de alguns 3-0 Vicryls para alinhar tudo isso, mas... Eu acho que sim. E mesmo isso, quero dizer, eu posso obter um todo Rico entre essas mordidas. Pegue a fáscia, você está pegando muito reto-agarre a fáscia. Não, não, é isso. Mas você é como everting o reto, Sim, é isso. Eu nem me importo se você pegar um pouco em sua mordida, mas Você não quer pegar o reto e colocá-lo para fora. O que você quer que eu faça com isso? Apenas bem, não, essencialmente ignore, você pode incorporá-lo, mas apenas certifique-se de que você está recebendo fáscia. É só um pouco - sim. Eu gosto, somos perfeitos na tensão da malha. Não. Talvez seja de Kat. Ainda estamos pensando naquele outro dreno, ou? Sim, saberemos assim que extirparmos a pele, é apenas Eu não sei quanto espaço vai haver lá onde estava a hérnia. Você saiu do fundo? O que é isto? Gordura subcutânea? Okey. Acho que conseguimos. Deixe-me tirar as agulhas aqui. Obrigado. Obrigado. Agora temos que fazer isso parecer menos louco.

CAPÍTULO 11

Ok, então tire- Você tem um marcador de pele, por favor? E alguns Kochers. Vá para a linha média, e então deixe-se um pouco de espaço de manobra é como eu diria. A última coisa que eu quero fazer é ter- não há pele suficiente. Okey. Vá em frente. Mayos curvo. Acho isso mais fácil do que cortar. Sim. Do que com um bisturi ... E Bovie isso. Ooh garoto. Isso é muita pele. Posso ficar com esses costas curvas de Mayos, um dente de rato e uma caneta marcadora. Ela tinha um expansor de tecido lá, com certeza. Algo assim? Sim, faça isso, e então vamos descobrir. Ok, então, se fôssemos gostar- Não é tão covarde, certo? Teríamos cortado mais. Você acha que isso O espaço deve ser drenado? Você quer esse lado agora? É muito menor agora. É. Estou meio inclinado a fazer isso, devo dizer. Eu acho que é razoável, nós fazemos... Sim, vamos abri-lo. E então apenas Tire essa orelha de cachorro também. Posso roubar isso? Sim. Quero dizer, mesmo se o lançarmos mais cedo, qualquer que seja a saída, Se fizéssemos uma aba desse tamanho, a drenaríamos. Você não acha? Então eu tenho - vá em frente. Então, parece que vai se encaixar bem aqui embaixo. Sim. Apenas alguns 3-0- Oh, me desculpe, vamos pegar esse dreno, e então... Uma pequena lâmina para apenas fazer isso? Sim. Sim, tudo bem, isso parece um pouco ... O que você disse? Está um pouco recortado lá, mas... Ok, bom. Há alguns pequenos pedaços de pele.

CAPÍTULO 12

Portanto, tente trazer isso não indiretamente para a cavidade do seroma. Basta fazer sua incisão aqui, e então - para que haja um pouco minúsculo túnel subcutâneo. Sim, isso é bom. E então um Schnidt para Kat e um dreno para mim. E precisaremos de outro nylon 2-0 para isso. Sim, sim, é menor, você provavelmente pode- sim. Posso obter um ponto de drenagem? E um Vicryl de 3-0 para mim, por favor. E um Adson.

Certifique-se de que tudo esteja alinhado. Acompanhe essas coisas. Eu não acho que ela vai sentir muita falta do umbigo. Bem, eu - isso é - não é como se ela tivesse um, realmente. Estes tendem a se achatar por conta própria? Sim, sim. Não. Sim, apenas um monte de unclips e Tegies, Vamos usá-los para a linha média e o dreno. Devemos começar de baixo e depois nos encontrar? Sim, você, o que você não quer fazer é obter toda a redundância, você sabe como, Você ainda pode aumentá-lo, então você ainda precisa esticá-lo. Então, basicamente- Bem, não, isso é - isso vai apenas movê-lo para baixo, certo? Temos um pouco mais de pele à sua esquerda, então você precisa relaxe à direita, tenda um pouco à esquerda até que eles... Agora o- sim, o oposto. Aí está. Agora você vai- aqui embaixo, acho que você tem mais redundância- Sim, aí está. Eu quero apenas tentar deixar isso um pouco mais evertido. Okey.

CAPÍTULO 13

Esse foi um reparo de retrorreto bastante típico, incluindo alguns dilemas bastante típicos. Então talvez seja bom colocá-lo no filme. Se você se lembra das etapas sobre as quais falamos pré-operatório, Isso é essencialmente o que fizemos, mas tivemos um par de diferentes pontos em que tivemos que fazer uma pausa e tomar decisões. Uma é onde você terminará sua dissecação superiormente. Para hérnias que se aproximam muito do xifóide e da margem costal, é uma espécie de acéfalo. Obviamente, você terá que fazer uma malha subjacente sob a margem xifóide ou costal. Para hérnias que são um pouco mais centrais no abdômen, para o qual você pode obter malha adequada sobrepõem-se sem necessariamente chegar ao xifóide, Então você tem que tomar um pouco de decisão. Deseja truncar a malha mais baixo no abdômen, fazer um pouco menos de dissecação, ou você quer ter certeza de que você meio que cobriu toda a linha média? E isso realmente surge muito. E eu realmente odeio tomar essa decisão porque você nunca quer fazer mais cirurgia do que você tem que corrigir o problema. Por outro lado você quer se sentir seguro de que, quando terminar, Você fez tudo o que podia para reduzir o risco de recorrência. Então, neste caso, Depois de um pouco de bainha e hawing, você verá que decidimos pegar o dissecção até o xifóide. E, para ser honesto, Eu costumo errar desse lado. Tivemos que estender a incisão cerca de 4 cm além do que de outra forma teríamos feito. Então, no grande esquema dessa operação, que não adiciona muita dissecação, e Acho que provavelmente dá mais segurança que diminuiremos o risco de recorrência. As recorrências nesse espaço subxifóide são bastante comuns. Eu tive um dos meus muito cedo, e agora corrigi várias recorrências lá para pessoas que fazem reparos retrorrectus e meio que param a dissecação abaixo do xifóide. Isso me parece ser um problema comum apenas pelo que vejo se referir a mim. Então, eu tendo a errar ao trazê-lo até o fim. Ah, a outra questão, o que novamente surge muito é obter o camada posterior fechada. Realmente, a fáscia anterior e a malha são realmente o que dá força a esse reparo. E assim- precisamos fazer dissecação suficiente para fazer absolutamente certeza de que a fáscia anterior vem junto sem tensão excessiva. Se estivéssemos tendo problemas para fazer isso juntos, teríamos que fazer mais dissecção muscular e geralmente o que é chamado de liberação transversa do abdome, ou TAR, se você nos ouviu usando a frase TAR, para garantir que a fáscia anterior pudesse alcançar e que poderíamos fundamentar malha suficiente. Mas cada grau de liberação fascial muscular, ou cada pequena dissecação adicional que você faz, adiciona um pouco de complexidade e um pouco de risco, e eu realmente não gosto de pular para um TAR para aliviar a tensão na fáscia posterior porque a fáscia posterior provavelmente não é isso importante para a resistência geral do reparo. E então você nos viu fazendo um monte de bainhas e hesitações, e pequenos pontos interrompidos, o que na verdade eu nunca tinha feito antes para tentar obter um fechamento posterior adequado- sem ter que fazer mais dissecação para liberar a tensão na camada posterior, ou a alternativa seria sair uma espécie de área nua, uma área não fechada da fáscia posterior, e coloque um tipo diferente de malha, uma malha revestida, que poderia enfrentar com segurança o intestino nessa área. E- minhas preocupações sobre isso, além de, você sabe, estética, eu acho, são- essas malhas revestidas são concebidas para não incorporar em ambos os lados, Então você está perdendo um pouco da vantagem disso técnica onde você pode incorporar do tecido vascularizado acima e abaixo da tela. Eu me preocupo que você possa realmente herniar através da camada posterior, mas sob a malha, e isso seria um risco para obstrução intestinal. E- Eu me preocupo que você simplesmente não tenha isso- pode ser um pouco mais propenso a seroma ou outras formas de coleta de fluidos- porque sua malha não é coberta em ambos os lados por tecido vascularizado. Então, no final, escapamos sem ele, mas você viu um monte de bainha e hawing sobre isso, e isso surge muito. Às vezes, por causa de tensão na camada posterior, como foi neste caso, às vezes porque você tem muitos pequenos orifícios na parte posterior camada de qualquer Reparos anteriores de malha- No momento em que você retirou toda a malha antiga, você fez muitos buracos- ostomias prévias, e vários locais de hérnia, seja ele qual for. Então você sabe, você nos viu bainhando e hesitando um pouco- muito feliz com a forma como isso saiu no final, mas definitivamente demorou um pouco e você sabe, nos atrasou. Quero dizer a recuperação pós-operatória imediata pelo primeiro tipo de dia ou dois- colocamos uma epidural para este caso, e eu provavelmente deixe por 2 dias. Às vezes, vamos tirá-lo depois- depois de um. Está apenas focado em fazendo-a se mover e meio que se recuperando da incisão. Ela não tinha muita lise de aderências ou intestino manipulação neste caso, Então- você sabe, íleo paralítico é um fator de risco, ou íleo é um risco- se as pessoas acabarem no hospital por muito tempo, às vezes- essa é muitas vezes a razão- é - é só - eles demoram a ter o retorno da função intestinal. Eu não anteciparia isso para ela. E então, por volta do dia, você sabe, 2 ou 3, tente levá-la para o oral analgésicos e tirá-la do hospital. Ela tem 76 anos e, às vezes- pode estar aqui um dia extra, apenas fazendo Totalmente certo de que ela está pronta para sair daqui. Os drenos que deixamos, dependendo de quanto tempo ela está aqui, pode ou não sair antes de sair do hospital. Eu costumo basear isso em alguma combinação de tempo e saída. Você sabe, se eles estão abaixo de 50 mL por dia, quando o paciente estiver pronto para sair, Eu geralmente vou apenas puxá-los. Estou mais feliz em puxar esses drenos no lado inicial com esta técnica porque um seroma parece ser muito menos comum do que no subcutâneo drenos e separações de componentes anteriores onde deixamos um grande espaço subcutâneo. E então eu comecei a puxar ralos mais cedo, e em saídas ligeiramente mais altas do que eu faço com alguns outros reparos de hérnia, e ainda não foram queimados por isso. Eu os tiro o mais tardar por duas semanas, mas geralmente- geralmente antes disso. O dilema vem às vezes, quando os pacientes estão prontos para deixar o hospital em um ou dois dias, e a saída de drenagem é um pouco maior do que você quer ver antes de puxá-lo - mais de cem por dia ou algo parecido - e você não quer trazê-los de volta como 3 dias depois, você pode querer vê-los apenas em cerca de 2 semanas. Eu costumo dizer a esses pacientes, se eles saírem com drenos, apenas me ligue, e se o seu- se seus drenos forem menores que- de 40 ou 50 mL por dia durante 2 dias seguidos, Basta ligar e podemos ter você- você pode simplesmente entrar, mesmo que Eu não estou disponível, como uma das enfermeiras da clínica ou um dos meus parceiros quem está na clínica pode simplesmente puxá-los. E as pessoas geralmente são muito disposto a entrar para isso, mesmo que eles saibam que têm que voltar para vê-lo algumas semanas depois, eles querem se livrar dessas coisas, então... E eu não limito as atividades. Eu sei que isso é muito comum após operações de hérnia. Se eu acho que alguém é razoável, Eu apenas digo a eles que qualquer coisa que não doa está bem a fazer. Se eu não acho que alguém é razoável, então Eu digo a eles para não levantarem mais de 20 libras por 6 semanas, mas- estranhamente Os pacientes geralmente ficam infelizes ao ouvir qualquer coisa isso não dói é bom fazer. Eles querem ser instruídos a restringi-lo às vezes, E essa é a minha restrição inventada quando as pessoas realmente exigem algum tipo de restrição. Para uma espécie de hérnia abdominal central de tamanho médio a grande, esta é uma espécie de técnica preferida porque você sabe, minha experiência tem sido, e acho que se alinha com a maior parte do que está na literatura, tem baixas taxas de recorrência, baixas taxas de complicações da ferida, e uma recuperação razoavelmente rápida, e não não há muita morbidade da dissecção. Você sabe, as principais alternativas Eu diria neste momento- seria o reparo laparoscópico, que eu ainda gosto de usar para menores, hérnias abdominais médias. Neste tamanho- Eu só acho que é- é difícil ficar bom- base adequada, circunferencialmente. As pessoas podem fazer o mesmo reparos para este, mas fazê-los roboticamente, Portanto, é uma abordagem minimamente invasiva para isso. Um dos meus parceiros gosta disso. Então essa é uma opção. Você pode fazer uma separação de componentes anteriores, ou liberação oblíqua externa. Quando comecei a fazer mais parede abdominal na minha prática, e ficando tipo de hérnias maiores se referiu a mim, E- era isso que eu estava fazendo. Você sabe- 5, 6, 7 anos atrás- Esse foi o meu reparo principal. Eu me afastei disso porque eu vi alguns problemas de longo prazo da colocação da tela intraperitoneal. Não que essas outras técnicas sejam imunes a elas. Acho que provavelmente há uma taxa mais alta de seroma e outros tipos de complicações com ele. E por incisão na fáscia lateral, você meio que queima uma ponte. Se os pacientes recorrerem há 3 camadas na parede abdominal lateralmente onde você faz uma liberação oblíqua externa e, depois de cortar um- você meio que- aumenta o risco de fazer qualquer outra liberação nessa área. Considerando que um reparo retrorrectus, que mantém as coisas no meio, pode ser repetido- pode ser repetido como parte de um TAR, se necessário. Você pode fazer uma liberação oblíqua externa e você não violou esses aviões, então- essas são as razões pelas quais me afastei Liberação oblíqua externa e colocação de tela intraperitoneal, que é- eu faria, se eu tivesse que adivinhar, Eu acho que é provavelmente o mais técnica popular ainda, como nacionalmente.