Riparazione retromuscolare Rives-Stoppa per un'ernia incisionale

CAPITOLO 1

Quindi oggi faremo un ventrale riparazione dell'ernia incisionale. La paziente è una donna di 76 anni che aveva subito una colectomia destra per cancro al colon e Ha sviluppato un'ernia incisionale in quell'incisione. Un altro suo passato significativo è un aneurisma dell'aorta addominale, che fu riparato endovascolare, e, Sviluppò l'ernia poco dopo la sua colectomia, e, Siamo venuti a trovarmi, e noi semplicemente, Abbiamo aspettato un po'. Volevo essere sicuro che il suo cancro fosse curato, e non presentava segni di recidiva. E poi anche che il suo aneurisma aortico addominale era, trattato efficacemente e non si ingrandiva. E in realtà ieri aveva un controllo per quello- o lunedì, 2 giorni fa, che sembrava buono. E lei è stata molto ansiosa di sistemare questa cosa. È sintomatica, e- Questa è la principale indicazione per l'intervento. Non ha avuto complicazioni mediche come un'ostruzione intestinale o qualcosa di simile, E quindi il motivo per cui lo stiamo sistemando è che la dà fastidio. Stiamo pianificando un retrorectus Posizionamento della mesh per la riparazione di questo. Ci sono molte tecniche diverse per la riparazione dell'ernia, Per una sorta di ernia addominale centrale di medie dimensioni- Probabilmente questa è la mia tecnica predefinita, Per molte ragioni di cui parleremo nell'articolo, Ma essenzialmente ciò che comporta è riaprire la vecchia incisione, liberando qualsiasi intestino che potesse rimanere intrappolato nell'ernia. Di solito resezioniamo la sacca ernica, che è il sacco peritoneale che comprende Tutto il contenuto dell'ernia. E poi facciamo i nostri flap retroretto, Fondamentalmente incidiamo bilateralmente la guaina posteriore del retto e dissezionare lateralmente quello strato tissutale fino alla linea semilunaris, che è il bordo laterale del muscolo retto. Ed è quello spazio in cui posizionaremo la rete. Una volta creato quello spazio, poi richiudiamo lo strato posteriore, e si spera liberandolo su quell'area dove non si incontrava prima, nel sito dell'ernia, Ora siamo in grado di metterci in sesto. Poi posizionamo la nostra mesh in quello spazio e posizionare alcune suture transfasciali- punti che attraversano la fascia anteriore fino a Tienilo nella posizione corretta. E poi chiudiamo la fascia anteriore sopra la maglia e noi tipicamente Lascia gli scarichi in quello spazio retrorectus sopra la rete. E questi sono i passaggi chiave.

CAPITOLO 2

Quindi, questa è solo una grande ernia ventrale, quando è sveglia Si può vedere quanto questo potrebbe protuberare. Aveva già avuto una colectomia destra precedente. E così, con il suo appartamento, non è ovvio, Ma il difetto è più o meno fin qui e un po' più o meno qui. Si può vedere lì. Ok, prenderò una penna per segnare e poi possiamo fare un timeout. Segna solo la sua vecchia cicatrice. Non lo so, ho la sensazione che finiremo per fare l'accisa molta pelle, Ma tanto vale rivedere la vecchia cicatrice per cominciare. Penso che possiamo farcela proprio lì. E poi... Sì. Sì. Ok.

CAPITOLO 3

Va bene, incisione. Hai mai fatto una di queste prima d'ora? Sì, ne abbiamo fatto uno in- Novembre. Grazie. A cosa vuoi l'ambientazione Bovie? 30, 30 per cominciare. Sì. Dovremo finire per prendere molte di queste cose ridondanti. Sì. Buono. Probabilmente entreremo qui sopra. Penso che scopriremo che è davvero, davvero sottile. Vedi, sei già qui dentro. Scendi sul dito. Se è gratis, Penso che lo sarà. Stai solo attento qui. Ok, bene. È una specie di ernia grande per una colectomia destra. Ti chiedi con la sua storia di aneurisma, vero? Se è qualcosa di intrinseco. È una teoria che si riempie. Sì. Basta superarlo. Apri tutto. E anche un grande sacco. Fai il buzz a quel piccolo. Sì, basta che si metta sul dito. Ok, probabilmente va bene. Allora perché non - eliminiamo il sacco per cominciare. Possiamo avere un Pick-ups?

CAPITOLO 4

Quindi basta avviarlo e poi si staccerà senza mezzi termini. Sì. Sì, prova a- questa skin probabilmente svanirà, Ma cerca di evitarlo. Sì. Sì, bene. E quasi sicuramente, una volta che lo prendi in funzione, Possiamo semplicemente sbucciarlo così. Allora, hai un Kocher? Mettilo sul sacchetto. E un altro? E potresti dover iniziare un po' In un paio di punti qui sopra sulla pelle. Ma- sì, La maggior parte sarà diretta. È un po' troppo sul sacco, Ma- ecco fatto. Sì, vuoi farlo. Sì. E questo ti terrà sull'aereo giusto, e Sembra un po' rozzo, ma automaticamente Ti impedisce di uscirli, E se ti capita- E in un certo senso mantiene - sì - tutto il tuo sottocutaneo fazzoletto. Quindi è un po' complicato, E lo senti quando vai in modo diretto. Quindi dividi quello, e qui un po' di punteggio. Prendi quella fascia. Ecco fatto. Collegati qui dove sei nel posto giusto. Bene, si percepisce quel rilascio. Sì. Qui ho solo un po' più di spessore. Ecco fatto. Sì, sposta il tuo Kocher qui. Potrebbe essere un po' più di quanto vorresti- Prendi solo il sacco. Sì. Continua- Segna un po' di più. Manderemo a chiamare qualcuno... No. Sì. Torni qui un po'? Sì, sì. Segna e poi spegni. Sì, potresti già essere pronto a snacciare. Sì, bene. E i pad per le gambe sono utili per l'attrito. Sì, l'attrito ti aiuta davvero Sali sul piano giusto lì. Stessa cosa qui, Proprio fino in fondo. Buono. Ok, e poi torni subito a Il bordo del difetto qui, E poi puoi semplicemente tagliare le accise. Quindi sì. Voglio dire: lisare quelle piccole aderenze omentali. Un po' sdolcinato. Sei praticamente- Praticamente di nuovo al limite lì, Quindi puoi semplicemente eliminarla da questo lato. Sì, non vuoi entrare in- Lo spazio retrorecto ancora, O almeno la fascia retta, almeno ancora. Questa è una sacca erniaca, e non serve inviarla. Fai una piccola curva lì. Hai il Kocher- l'altro Kocher? No, penso che sia più proprio lì. Ok, fondamentalmente non è un esemplare. Quindi non è un esemplare. È fondamentalmente la metà sinistra della sacca erniica, E qui c'è un po' di più In realtà, non hai capito tutto. I Kocher sono tornati, per favore? Fai semplicemente la stessa cosa. E penso che questo dovrebbe spegnersi molto rapidamente. Dai solo un punteggio veloce se non sta scendendo. E poi succederà. Facile vedere il bordo facciale lì. Hai un DeBakey? Vai pure a cucinarmi lì. È un perforatore normale. Sì. Sì, potremmo finire per prenderla se prendiamo questa skin, Ma- ok, Quindi è abbastanza ben definito. Perché non prendi semplicemente- Prendi quella piccola adesione. E questo è falciforme, che probabilmente elimineremo, Ma non dobbiamo preoccuparci ora, va bene, Ora eliminiamo semplicemente il sacco dall'altra parte. Se vedi qualcosa di vascolare, Assicurati di capirlo davvero perché stiamo per cadere Se torniamo indietro questa cosa, ce ne dimenticheremo. Ok. A volte, con questi sacchi larghi, la afferro al bordo. Sì. Quindi anche tipo- Fatti un attimo- e vedi che sono- Sì. Sì, così ti dà l'aereo. Umido, umido. Non siamo ancora pronti, Ma una volta finita tutta la questione del sacchetto, Lo useremo. Ecco. Sì. Ora sguai. Un po' di tirare la pelle sarà il modo migliore per farlo. Sì. Sì. Bene, sì. Voglio dire, lo senti quando sei nel posto giusto. Fammi mettere questi. Stessa cosa qui, dovremo farlo Seguila in questa piccola caverna qui dietro. Quella era quella piccola fascia fasciale al centro dell'ernia. Sì. Ecco. Questo è ancora allegato. Sblocca tutto questo- proprio lungo il bordo fasciale. Prenderemo tutto ciò che è sotto di quell'aspetto. Sì, basta curvare intorno. Kocher a me, per favore. E sali in alto, eccoci. Ora il resto dovrebbe semplicemente uscire. Ok, vai avanti e fai l'accisa. Ok. Quindi, assicuriamoci che sia emostatico, E poi rimetteremo tutto di nuovo. Ok, prendiamo quell'asciugamano verde adesso. E possiamo solo coprire le viscere. Sì, assicurati di farlo passare sopra l'intestino. Quindi vogliamo andare almeno 5 cm oltre. E poi ci porta Abbastanza vicino a Xiphoid, quindi- sai, le decisioni, Di cui abbiamo parlato un po' è: la riduci? O dici semplicemente che siamo così vicini, Trattiamo tutto. E con la sua sorta di diastasi del retto, Probabilmente sarei incline a farlo. Ma perché non- Perché non la apri almeno fino a qui, Perché sono circa i nostri 5 cm. Guarda quanto è sottile la sua fascia, Perché è come il preperitoneale. Resta sulla stessa fila. Non vogliamo vedere il retto finché non vogliamo vedere il retto- Che è presto. Vuoi che continui? Sì, penso- cioè, tanto vale, Almeno apri il grasso lì. Ok. Va bene, bene. Va bene. Quindi ora vogliamo alzare le nostre ale, E siamo praticamente tornati a Rectus proprio qui. Così... Sì, apri e basta- apri il preperitoneale... Forse. Forse - apri questo grasso preperitoneale Solo un po' più in là, e poi Puliremo prima di... Semplicemente, sì- Friggi tutto ciò che sia... Sì, penso che tu sia... Sembra un po'. Sì, penso che tu abbia ragione, è così. Hai recuperato il Kocher? E togli solo questo ultimo sacco di sacco da qui. Un po' più di sacco. Sì, è praticamente questo, è- Quella è la sua falciforme, quella è la fascia. Perché non togli semplicemente il falc. Hai uno Schnidt, per favore? Puoi farlo smettere con il Bovie. Faremo solo- Allora lo stringeremo, sì. E poi un pareggio 2-0. Sì, grazie. Va bene, Così... Di nuovo, tutto questo è solo preperitoneale, puoi Taglialo con un bovie per rendere le cose più facili Quando arriveremo a sollevare le alette, ma... Solo- non devi inseguirla. Assicurati solo di friggerlo. Sì. Ok. Ecco il nostro bordo del retto. Al livello dell'ernia, Ora arriva dritto al difetto. Qui sopra Lei ha questa cosa davvero larga linea alba, E vorremo... Sì E vorremo il- la linea alba da abbinare alla fascia anteriore. Quindi segui il retto quando arrivi qui, Proprio quando inizi ad alzare il lembo, Non vuoi finire Qui, fuori dal retto perché non c'è posteriore Guaina del retto lì. Prendo un paio di Kocher. Va bene. Assicurati che la luce sia accesa. Probabilmente vuoi farti stare dalla tua parte. Quindi, devi trovare dove si trova la guaina del retto. E poi basta creare un piccola incisione nella guaina posteriore Abbastanza mediano, ma non così mediale da non farlo notare. Penso che il fodero sia proprio qui, quindi penso di voler essere come qui. Sì, sì, sì, proprio lì, sì, sì. E poi ti afferro subito sopra. Hai un dente da topo?

CAPITOLO 5

Ti piace tirarlo fuori o non ti interessa? Non importa, purché tu- Vuoi solo vedere il retro del muscolo, Allora sai di essere nel posto giusto. Schnidt, per favore. Perfetto. E poi, una volta che entriamo qui, Puoi risalire anche più medialmente. Sì, vuoi proprio questo, Sai, ovviamente dovremo allungarci Questo alla linea centrale, Quindi noi- Non vogliamo essere molto indietro, Rende solo più difficile arrivarci. Sì, è davvero retto fino in fondo. È fragile. È sempre fragile, ma... Fragile di 70 anni? Pensavo intendessi che lo Schnidt era fragile, io ero tipo... La Schnidt non è fragile. Mentre scendiamo qui, noi- Scenderemo sotto la linea arcuata. Basta cliccare il buzzer. Non c'è davvero nulla da danneggiare qui, quindi Puoi semplicemente friggere queste cose. Una volta scesi sotto la linea arcuata, Saremo in questo posto molto libero- Spazio. Spazio preperitoneale. Di solito faccio solo i lati e sviluppo lateralmente verso il basso, ma non collego le estremità finché non Ho fatto entrambi i lati perché è molto più facile A- Quindi abbassa quello- È molto più facile incontrarsi dagli angoli Quando hai l'altra parte. Sì, sì- E noi- non credo che ne avremo bisogno Estendere il nostro- incisione distale, quindi solo... Prendi solo questo? Scendi e basta, quindi solleva il sedere Guaina lì e togli queste piccole aderenze, sì. Toglili subito. E questo ci porterà nello spazio preperitoneale e poi, infine, lo spazio di Retzius. E questo dovrebbe arrivare fino in fondo. E siamo già al suo pube lì, Quindi lì puoi sentire—ora puoi sentire. E spero che tu possa vedere dalla mia telecamera frontale che questo fa molta strada. È facile da prendere. Sì. Ora prendi altri 2 Kocher. Mettili qui, e poi Puoi sviluppare questo metodo lateralmente, sì, e ottenere Qualsiasi emostasi ti serve. Quindi mettiti i tuoi Kocher dalla tua parte. Un altro Kocher. Insolitamente- Bovie, per favore- insolitamente fragile. Non sono sicuro che tu ce l'abbia, ma- Lo vediamo tra un minuto. Sì, prendi un DeBakey- sì, DeBakey è meglio per quello. Tra poco riporrò il dente di topo, mi dispiace. Tieni entrambi qui. E ne ho un altro qui sotto. Quindi puoi lasciar perdere subito. Quindi, questo è un epigastrico inferiore che sta scendendo. Ok, non- Vogliamo rilasciarla. Vogliamo prendere il perforatore. Non vogliamo entrare nell'epigastrico inferiore, Allora alziamo tutto. E poi dobbiamo trovar- E si spera sia solo un piccolo ramo laterale, E possiamo preservare questo. Lo vedi? Lo vedi, no, vedi, è proprio lì. Sì. Buono. Ok. Ok, e poi Una volta che saremo sicuri che sia- sì, esattamente- È lì che andremo. Quindi rimettete i vostri Kocher. E continua a tenere l'epigastrico. È così magra, intendo che- Francamente l'ho già rimosso in passato, e almeno una volta che ricordi Ho dovuto davvero fare una legatura. Ma- Di solito è- Non è così facile ottenerlo.

Ma è davvero fragile. Sì, bene. Bene, e ora ne parliamo subito. Così... E mi chiedo, Di solito lo faccio su uno Schnidt come stavamo facendo noi, ma penso che lei- Lei prenderà, prenderà il dito, sì. E piccoli perforatori lì, di nuovo sono solo- Vuoi restare davvero sulla guaina posteriore Così non stiamo facendo scendere di nuovo l'epigastrico. Tipo, tipo- sei, sei- sei troppo fatto. Ok, sei quasi nel - vuoi prenderlo dall'altra parte, Vicino al post- prendi il post- vicino alla guaina posteriore. Era molto raro vedere un epigastrio superiore- È solo un paziente molto magro. Sì, bene. E il tuo dito ti mostrerà davvero- Posso fare un Bovie sul tuo oppure puoi farlo da solo- Sai dove si trova l'estensione più mediale. È piuttosto insolito Francamente ho un paziente magro con una sola operazione precedente E nessuna riparazione di ernia precedente. Quindi da questo punto di vista è una pesca. Sì, quindi basta spostare i tuoi Kocher in avanti se pensi che possa aiutare. Quindi qui inizia a decidere - Stiamo - stiamo cercando lo xifoide o no? Perché siamo più o meno alti quanto noi dovrebbe esserlo se non vogliamo solo un retroreto dritto, E sembra piuttosto promettente, Devo dire che a volte bisogna andare più in alto perché non la porterai mai fino alla linea centrale senza quello, Perché tu non- Non l'hai rilasciato su un'area abbastanza ampia, Ma non è molto stretta. Quindi- penso che dovremmo semplicemente fare l'altro lato. Ora, quello che possiamo fare mentre siamo qui è- si sviluppa completamente lateralmente, tipo più vicino alla linea semilunare, quindi... Sì. E hai un- proviamo il Richardson. È così- Magro, e così Questi piccoli perforatori- sì- c'è un contenitore in tutto questo, E in generale è meglio - Mi piace prenderli e friggerli- sì. Altrimenti temo un effetto cowboy di mezzanotte. Sì. Perché forse ora non sanguina, ma... Ok. Non sono sicuro che ci sia qualche recipiente lì dentro. Sì, sì, non sembra. Cercalo ora- Si vede che probabilmente ce n'è una piccolissima lì. Puoi farmi un Bovie, per favore? Sì, bene. Ora non ci servirà più un TAR per lei. Se dovessi farlo, basta Quando inizi a vedere molti di questi perforatori lateralmente, Io- Mi immergerei a fondo, mi immergerei a fondo Perché- pazienti che si sentono intorpiditi, Sai, ci sono i nervi che viaggiano con questo. Se è una differenza tra prendere qualche perforatore e poter mantenerlo retrorectus versus dover andare più largo, In generale prendo i perforatori. Ok. Così puoi vedere un epigastrio superiore. Raramente lo vedo a dire il vero, È solo bella e magra, Molto più semplice, più comune a Un po' si entra nell'epigastrico inferiore per sbaglio o almeno vederlo. Le arachidi a volte fanno bene per questo, ma Non ne ho davvero bisogno in lei. È come se si avvicinasse con calma. Sì, si sbuccia benissimo. E penso che stiamo davvero cercando Qui di nuovo a Linea Semilunaris. Molto, sì, È molto raro vederlo così chiaramente. Sì. Un po' più a destra— Vogliamo che il nostro mash si dispiega nello spazio, quindi non vogliamo troppe cose di mezzo. Ok, sembra- Abbastanza bene. Controlla inferiormente. Assicurarsi... Possiamo forse venire un po' qui, ma non so se ne abbiamo bisogno. Sì, non credo che ce l'abbiamo. Eccoci, solo per far installare la nostra mesh, dobbiamo assicurati che siamo aprite ampiamente. Quindi, per un'ernia più bassa, questo arriva fino al legamento di Cooper, E puoi sistemare a quello. A volte lo faccio con- friggi lì, friggo lì- prendo un DeBakey. Con un tacker, Proprio come faresti tu in un- in un TEP Riparazione di ernie. E qui si può sentire la simfisi pubica. Quindi, puoi facilmente andare sotto quella cifra. Ok. E penso che facciamo l'altro lato.

Sì, vai pure, entra e poi semplicemente Scorri su—perfetto. Sì, qui c'è questa ampia linea alba, giusto? Quindi non arriverai al bordo fasciale Ecco come hai fatto tu qui. Devi arrivare all'aspetto mediale del retto. Quindi se ti capita- Sì, se resti sotto, è- Non ti lascerà scivolare fino lì in alto, ma... E ricordate, questo è ciò che protegge la nostra mesh A contatto con l'intestino, quindi Non è davvero per la forza, ma vogliamo che sia in continuità, Vogliamo evitare i piccoli buchi. Kocher per me adesso? Se non portiamo la questione fino a- sì- Se non lo portiamo allo Xifoide, Questi non necessariamente incontrarsi, davvero. Dovremo cucirli insieme per farli incontrare. Giusto, perché normalmente semplicemente- La guaina posteriore si fermerà presso Aspetto laterale della linea alba su entrambi i lati. A volte è un centimetro, e poi praticamente sono insieme, ma in lei, credo- Hai un dente da topo? Noi- Noteremo un vuoto. E quello spazio sub-xifoide penso sia francamente il più complicato parte di tutta questa operazione. Uno dei miei primi pazienti ha avuto una recidiva lì, e penso che io- io allora- e l'ho seguito per circa 5 anni e so che non è davvero cambiato. Penso che ci sia uno xifoide sopra e una rete proprio sotto. Ma- Ora ho rioperato molte persone che erano stati messi fuori da un'altra parte per questo- per quel vuoto. Hanno una recidiva epigastrica. Sì, tipo qui, sai? E in generale sono stato aggressivo Di portarlo semplicemente in cima. E coprire quello spazio e semplicemente far passare la mesh Fino alla fine, se voglio fare una riparazione del retrorectus. Ma, sai, a volte pensi, ah, È molto più lavoro. A destra? Dobbiamo davvero prendere questa vecchia signora e Raccontare tutto questo quando la sua ernia era qui sotto? Quindi, stiamo cercando- Stiamo andando abbastanza bene- sì. Quindi quello che dovremmo fare è fondamentalmente staccarci— capisci cosa intendo? La guaina posteriore - verso l'alto. È un po' inventato e probabilmente possiamo provare a fallo ora, credo, quindi, questo è- ottimizzare i nostri Kocher. Forse dovrei semplicemente prendere un set Kocher da 20. E facciamo salire uno qui. Uno qui sotto. Faremo la stessa cosa da questa parte. Ti servono più Kocher? Sì- no, solo 4, solo 4. Ancora uno. Tutta la mia vita si è basata su 4 Kocher- Oh, che bello. E quindi questa parte non mi piace- Io solo, Sai, o sei tipo fino all'in- Sì, sì, sì. Probabilmente mi lamentavo di questo. George a volte taglia una fessura qui e fa passare le braccia Su in ogni caso, e, sai? Per trovare lo spazio? Beh no, no- solo per la rete- Taglierà una fessura al centro della rete E praticamente dice- Lascio qui la linea alba nativa. Voglio un po' di sovrapposizione per permettere l'incorporazione della mesh. Io no- L'ho provato una volta, ma non è andata male Risultato, semplicemente non mi è piaciuto- sono tornato a salire al Xiphoid sempre. Quindi ora vuoi provare a toglierli la sorta di aspetto posteriore della linea alba. Quindi collegali. Sì. Sì, è così. Buono. Come unirsi Due cose che non vogliono necessariamente essere unite. Sì. E in realtà siamo- Sì, abbiamo finito, quindi- penso- Penso che stiamo solo- Lo chiuderemo. È così magra, vero, noi- Stiamo portando- Questo è attraverso la fascia. Continua. Va bene- sì, sì, sì. Quindi aprilo. Basta passare tutto fino a lì. Fino al limite della pelle? Sì. Fino a quando non torniamo in una specie di natività Fascia non separata. E quindi penso che per lei, Possiamo arrivare fino in fondo oppure possiamo- Possiamo fare le ali, se capisci cosa intendo. Portalo e basta. È riguarda... Tipo 2 dita - un po' più larghe di 2 dita? Sì, e questo è più o meno 3 o 4 cm, quindi... Penso che dobbiamo solo coprire la questione, non credi? Vieni su- cioè, siamo già qui, le abbiamo fatto una grande incisione. Sì. Che sono altri pochi centimetri? Sì, sì. Non mi preoccupa, quindi- non devi venire- Quindi, sarà fondamentalmente - Hai un righello? Così... Penso che farà circa 4 cm, Riguarda Xiphoid.

Una volta fatto questo, Vogliamo andarcene felici. Questo è il mio dilemma più grande dopo però - Comunque, 5 anni di riparazioni è sempre questa parte superiore. In realtà amo, amo un- Ernia grande che arriva alta per questo perché rimuove tutte decisioni difficili, E in realtà è molto facile abbassarsi da un'incisione che non porti bassa Perché una volta che si entra in quello spazio di Retzius, va per sempre. Ma qui non è così facile. Voglio dire, una volta che ci sei arrivato Lo spazio preperitoneale si è semplicemente aperto immediatamente. E sento che... Sì, e mi sento come se fossi- Non lo so Mi sento una pazza quando chiedo alle persone di questo perché- Sì- Sento che- Non sono- Nessuno si preoccupa molto, forse altrettanto, e- O semplicemente- più veloce da arrivare fino in fondo o semplicemente è più soddisfatto di passare direttamente dall'altra parte.

Ovviamente George ha la sua risposta a questa situazione, e poi fino a So che funziona abbastanza bene, ma- sì. Ok. Di nuovo dall'altra parte? Sì. Stessa cosa qui. Sì. Bovie, ricevuto. E poi, quando ti connetti sotto lo xifoide- E poi, sai- ok Siamo sotto il margine costale. Hai un altro Kocher? Quindi torniamo alla sutura fasciale laparoscopica- l'unica attrezzatura che abbia mai chiesto di comprare, e sono così economiche. Li abbiamo rovinati. Sì, continua. Ecco lo xifoide. Sì, continua. Qui si curva un po' a livello mediale. Vogliamo farla salire davre- Sì, lo xifoide è proprio qui. Sì. Stessa cosa qui. Continua a salire su. Sì, non anteriore. Non vuoi entrare nella fascia anteriore. Solo... Vieni da questa parte. Sì, è fascia. E proprio da questa parte, sì. Proprio lì. Ok. Va bene, Ci sono xiphs- un po' qui. Vieni e basta- sì. Un po' più avanti. Si sente xifoide proprio lì. A destra- Senti da sotto, sì. Quasi lì. Sì, continua a venire. Solo cephalad. Cephalad. Ovunque vada questa cosa, è dove va la nostra rete, quindi- Credo che ci siamo. Giusto, questa sarà la misura superiore della nostra rete. Vai di un centimetro più in alto. Lo capivo dal fatto che guardavi nel vuoto e ti muovevi, È quello che intendevi. Sì. Ok. Buono. Ora siamo proprio al limite. Sento che quell'ultimo pezzo ha appena rotto il... Sì, sì. Ok, va bene, Quindi va bene, vogliamo solo assicurarci Di nuovo, siamo andati un po' più in alto. Quindi sviluppalo lateralmente a quel livello.

Hai riavuto il Richardson? E farò lo stesso dalla tua parte. Sai Avrei dovuto sapere che avremmo optato per il- il Full-go. E l'ho fatto fin dall'inizio, Ma- ecco fatto. Buono. Sì, perforatore. Permettimi- Fammi fare una parete addominale qui. Ancora DeBakeys, sì. E ancora, Vuoi davvero essere Qui basso sullo strato posteriore. Sì, esatto Segna solo un po', Un colpetto, questo meriterà preronzio. Hai uno Schnidt? Sì, sì, forse continua semplicemente come eri lì. Un piccolo perforatore lì, basta raccoglierlo. E poi- Sì, non vogliamo prenderlo solo per occuparci di questo, Vuoi mobilitare quello spazio adesso. Sì, penso che sia piuttosto buono. Questo dipende fino al margine costale. Quindi, spesso la tua mesh finirà un po' a forma di diamante qui perché- beh, intendo che puoi metterlo sotto la costola, Ma non vuoi mettere suture transfasciali attraverso di loro, tranne che in- Ci sono circostanze estreme dove non c'è quasi nessuna parete addominale. Penso che questo arriverà. Sì, penso che lo farà. Ok. E poi qui, penso che siamo andati bene. Ok, va bene, allora andiamo- Quindi sarà di nuovo la parte superiore qui? Sì. Beh, siamo andati solo- Siamo saliti solo qui. Non abbiamo ancora tolto questa parte, quindi... Vai avanti e...

Bovie lì. Hai quel quarto Kocker? Sì, è incredibile, che- Raramente vediamo gli epigastici superiori qui sopra, ma potrei- potresti facilmente- Li hai visti dall'altra parte, Potresti facilmente immaginare Prenderli. Commento. Passa proprio di lì, siamo Già nello spazio retrorectus. Vedrai quanto sia facile connettersi qui sotto rispetto a per collegarsi dall'altra parte, sul bordo superiore. Afferra quella una posizione un po' più vicina. E poi non mollare, basta chiuderlo. Sì, mentre vai—devi essere attento e diretto con questi, E sono- sai, Potresti avere tutto l'epigastrico, Quindi devi essere un po' più preciso. Cerca di trovare - di solito Un piccolo ramo laterale che si sta forando. È sicuramente sicuro. Sì. È questo che è ancorare, Vai avanti e solleva quel perforatore. Va bene, arrotoliamolo. Ok. E poi un po' più avanti, e poi faremo lo stesso accordo dove otteniamo le pinze sul anteriore e posteriore su entrambi i lati della linea mediana. E- E vedrete qui, non c'è una linea alba posteriore. Proprio sotto la linea arcuata, Non c'è niente. Quindi, puoi semplicemente connetterti Ecco e solo- aspetta. Basta che l'asciugamano si copra, è Così magra. Questa è una delle cose che mi hanno colpito quando Questo ragazzo parlava di non- Andare in intraperitoneale è come se lavorassi proprio in questo sottile strato con tutte queste spesso molte aderenze. Ok, quindi confronta il fatto di connetterli- le due metà qui, inferiormente, a formica- a superiormente, qui È un gioco da ragazzi e va per sempre, e generalmente appoggio la rete sul pube Sempre. La tua sutura transfasciale con cui appendi Non scenderà così in basso Perché ovviamente puoi portare solo al pubis. Questa, non dobbiamo fare come la pegna a Cooper's. Ma se hai come un'ernia di Pfannenstiel, o qualcosa del genere, è davvero basso, È una grande fissazione, Voglio dire, è- è bellissimo. Quindi, è molto più semplice. Quindi ora penso che possiamo chiudere la guaina posteriore. Forse ammiriamo un po' questo lato- Non ci sono riuscito del tutto Accetta: massimizzalo fino alla linea semilunaris qui. Hai quella parete addominale?

Il Bovie, per favore? Vedi, c'è un piccolo perforatore che penso possiamo conservare. Questi- tenda, ma non abbastanza da strapparla. Esatto. E penso che fosse- Penso che dovremmo conservarli. Non credo che avremo bisogno di questa liberazione per portare questo alla linea centrale. Credo- Penso che verrà- Se facciamo i compiti più in alto qui. Sembra buono lì, vero? Sì, sì, ci stiamo arrivando. Così- E di nuovo, senza una vera ernia Qui sopra, non necessariamente- Il motivo per rilasciare è per far ricostruire meglio questa parte. Penso che andrà tutto bene. Dovremmo iniziare a chiudere la guaina posteriore?

CAPITOLO 6

Va bene, quindi- Mettiamo questi, tipo 2 su ogni lato, in alto, Chiudila dall'alto perché è la meno piacevole parte di tutto il resto. Sì. E saremo pronti per il PDS numero uno Qui tra un attimo. Devi davvero immergerti qui sotto lo xifoide. E prenderò una parete addominale. e un Bonney's per Kat. Fin quassù? Lassù in alto. È proprio qui. Il punto dovrebbe essere arcuato. Ecco lo xifoide proprio lì. Sì. Dovrebbe essere proprio intorno a essa. Sto arrivando da questa parte. Sì. Per ernie superiori davvero grandi, dove non c'è parete addominale, a volte... Prendi questo in due, passi di qui, e poi... Sì, proprio come se stai chiudendo la fascia, sì. Ma tu lo vuoi- Ma puoi entrare in un piano extraperitoneale Sotto il diaframma qui che Sicuramente non dobbiamo farlo per lei. Quindi lo porto semplicemente su xifoide, e poi proprio in cima di esso si trova sotto la fascia anteriore, E proprio sopra lo xifoide. È proprio l'opposto di quello che faresti se Qui sopra serve molta copertura. Per me è una spiegazione poco spiegata e confusa area dove se tu- Se vai semplicemente a chiedere a qualcuno cosa fa In questi diversi scenari, si ottiene una risposta che è difficile da tradurre nella realtà. Non lo è che non è vero, È solo che- Tutto il resto riguardo a un come fare è molto chiaro. Questo è uno scenario facile, Ma in realtà c'è uno scenario più semplice dove si passa allo scenario più difficile di Come si ferma una riparazione del retrorectus in anticipo? E cosa dobbiamo fare per farlo? Fai un Incisione da 4 cm. Vuoi un sottofondo ampio e malleabile, o ti accontenti solo di un... Penso di stare bene. Sì, ok, Basta prendere il bordo fasciale lì. Sì, bene, è così. E relativamente- piccoli bocconi vicini tra loro. Quindi vuoi davvero- Distribuire la tensione su tutta questa faccenda. Non importa così tanto quassù, Soprattutto quassù, davvero molto vicini Perché sei inserito sul margine costale qui sopra, Quindi c'è molto meno margine, A destra? Se non stai facendo TAR? Sì. Sì. Buono. Assicurati di essere arrivato fino al bordo, sì. Tipo- sì, sì. Non solo il grasso, prendere- raccogliere Il- sì, sì, sì, sì. Sì, voglio dire, questo è il bordo fasciale. Quindi applicheremo questo strato posteriore con un PDS numero 1. E avremo la nostra sorta di emostasi finale, taglia la nostra rete a misura, Inserire la nostra rete con punti di sutura transfasciali, Posare negli scarichi, Poi passeremo lo strato anteriore allo stesso modo. Ok. Vediamo come va. E- sai, c'è- Non- Aspetta. Aspetta, aspetta. Qui non è davvero uno strato di forza, Ma vogliamo soprattutto che tenga il polipropilene lontano dall'intestino. Voglio solo assicurarmi che siamo... In fila? Sì, ok, e- Quindi non è raro a questo punto, pensi, sai, Potremmo prenderne un po' di più. A destra? Sì, penso che libererebbe un po' di tensione. Facciamo una foto per un attimo. E si sente piuttosto sciolta, ma è così fragile che penso che faccia parte del la ragione - e Bovie - parte del motivo... Non vuoi strappare il... Sì, sta appena iniziando a strapparsi: posso avere un DeBakey? Prendi quel piccolo perforatore. E poi, sì, chiuderlo. Buono. Sì, buono, buon occhio. Ecco, continuiamo a pubblicare proprio qui. Ok. Ok. Va bene- Sì, almeno un paio di bocconi in più. Sì. E- di nuovo... Una delle poche operazioni in cui mi piace davvero un'altra Set, persino totalmente Mani non esperte possono essere utili. Solo per mettere insieme le cose, ma... Potrei prendere questi Kocher Fuori posto se non li useremo per tirare. Forse li userò per tirare. Scusa, un Kocher. Forse è meglio che ritirare in realtà. Quindi quella distanza che ti va bene tra un boccone e l'altro? Sì, penso che la distanza sia- Buono. C'è un buco per lato che penso dobbiamo incorporare, giusto? Uno qui, proprio al bordo. Sì. Sì. E a dire il vero, questa situazione sembra più stretta di quanto sembrasse. Quindi allargando di più o mettendolo sotto più tensione. Ok? Perché non usciamo dal fondo. E scatta. Ok, un altro PDS numero 1. Generalmente qui sotto c'è molta flessibilità dove è davvero basso, Così... Dove è davvero gratis. Sì. Oh, posso così cucire, emozionata. Mi do la parte facile. Posso avere quei Kocher? Ok Potrei - è così friabile che potrei iniziare a tirare come L'asciugamano fuori finché è grande Perché a volte si può vivere questa esperienza dove c'è così tanta frizione sull'asciugamano quella... Non- non lo so, io- sì, non credo. Io no... Non usare la mano. Sì. Quindi a volte ci si trova in questo dilemma in cui il La guaina posteriore è difficile da riformare, ma sai che hai abbastanza rilascio anteriore, e sai, io- io non- Non farei mai davvero un rilascio transversus ai fini di Sistemare la guaina posteriore. Sai può essere un piccolo dilemma solo perché— Sì- Non amo avere un- Sai, un buco nella guaina posteriore. A volte puoi lasciare un vuoto. Ho usato una rete rivestita così che sia giusto affrontare l'intestino, ma ancora quasi temo di un'ernia tipo- un'ernia parietale, tipo tra gli strati, se capisci cosa intendo. Tipo se ti capita... Tra la mesh e il retrorectus? Sì, sì. Non credo sia impossibile. Non l'ho mai visto, ma Sì, stiamo solo- cioè, stiamo per prendere, Penso che qui ci siano fori per l'ago e poi dovremo solo vediamo cosa ne pensiamo, capisci cosa intendo? Puoi andare con un giro, Non voglio solo che quell'asciugamano sia infilato lì dentro. A volte provare a tirarlo fuori è davvero doloroso. È un difetto di ernia molto circolare, E quindi ora stiamo arrivando a quello... Parte più larga? Sì. Penso che dobbiamo fare ancora un po' di lavoro Qualsiasi cosa possiamo per questo Mettiti tutto insieme, non siamo davvero tornati indietro Il mio lato, quindi... Hai di nuovo un Bovie? Abbiamo sicuramente spazio qui. Penso che qui sia tutto quello che otteniamo. Torna da questa parte. Volevo solo assicurarmi di vedere l'epigastrico perché- Ok, è proprio quassù. Sì, vieni dietro quello. Fammi venire il telefono. Ok, e passa solo sotto quella parte esterna. Penso che sia una linea arcuata, non un perforatore - sì. Qui è per la linea media. Sì, voglio dire, sembra che tutto si sposti lì, ma Empiricamente, quando lo cuciamo, è- Sembra un po'- stretto, o forse è- non sembra così stretto, È così fragile che qualsiasi tensione ci ha fatto venire dei fori da aghi. Perché non saliamo su- qualche morso da sotto, Scenderemo semplicemente sopra e sotto, e vedremo cosa possiamo fare. Ok, ed è proprio qui che stiamo soffrendo, Sai, ma proprio dove tutto questo è rimontato a tutto il tempo, E sai, La fascia anteriore non è un problema, Così- Sarà una fascia posteriore in una specie di domanda, credo. Sì, verrà di nuovo dall'alto. È un po' Cosa ci sta facendo male. La soluzione immediata a questo come TAR, ma di nuovo, io- In generale- scusa- Di solito cerco di evitarlo Se il problema è solo la fascia posteriore. Penso che la fascia anteriore andrà bene. Quindi- sì, quindi un'opzione, sai, che onestamente Avremmo dovuto pensarci mentre entravamo È che puoi usare il sacco. Come ponte? Come ponte. Quindi qui c'è quella specie di strappo lineare lì, così posso venire qui, e poi potremmo semplicemente riparare quello. Sì. Sì, sì, non- non preoccuparti. L'altra opzione è semplicemente usare una mesh rivestita. Sono un po' più costosi, sai, sono fatti per incorporarsi rapidamente solo da un lato, E uno dei vantaggi di questo è che puoi usare un PolyPro che si incorporerà su entrambi i lati, ma in generale preferisco questo a un intervento più chirurgico. Capisci cosa intendo? Sì, quindi aprilo davvero in modo che tu stia usando tutta la lunghezza che hai, E ottieni questo piccolo bonus appena scendi dal costella margine, e riesce a allungarsi un po' di più. Vediamo, a che punto siamo ora? Proprio al punto del difetto. Aspetta un attimo. Proprio di qua. davvero lo è Linea arcuata Questo ci fa male. Un'opzione sarebbe un TAR unilaterale. Non faccio molto di questo, ma- Puoi immaginare che si rilasci qui Probabilmente ce la darebbe. Vuoi che sia solo un single, o vuoi questo... A forma di otto. A forma di otto. E poi la tirerò un po' mentre scendo per legare. E vedremo cosa otteniamo. Se si incontra qui, dovrebbe incontrarsi, capisci cosa intendo? Non ancora, non cucire il grembo, l'ho già fatto. Cioè, non in modo permanente. Me ne rendo conto più tardi. Ok. Forse ne facciamo un po' Qui la sezione successiva in stile Chasen. In generale, se pensi di poter distribuire le cose in modo un po' più equo, sai, con, con, con- No, non credo. Dovremmo metterli abbastanza vicini, ma- ok. Capito. Sì. Ok. Sì, smettiamola così. Un po' più sano. Sì, non devi sfidare i Kocher su questa volta, Vieni proprio accanto. Questo è un altro dilemma comune, è che la guaina posteriore è- Spesso le persone hanno già fatto riparazioni precedenti, E quindi quando espianti la rete si indebolisce. Potrebbero aver avuto ostomie, e questi sono punti deboli. Non sono sempre brutti, ma a volte sono smaglianti. Semplicemente marciare verso il tuo Kocher? Sì. Pseudo-corsa. Hai un altro di questi PDS? Sì, ne ho un altro in campo e diversi altri nella stanza. Quasi mi sembra che potremmo usare tipo 3-0 Vicryl per questo, È così fragile, ma... È un'altra mano. Buono. Buono. Va bene. Grazie. Sì. Singoli. Cos'è? Singoli. Questo è un po' meglio. Beh, stiamo chiudendo, ma è una riparazione di un'ernia, quindi, La maggior parte del caso si sta chiudendo, quindi sì. Dobbiamo farlo, poi attaccare la nostra rete. Probabilmente abbiamo un'ora e mezza. Lo prenderò in due, così mi assicuro di non far salire nulla sotto. Sì. È un po' più di quanto vorrei prendere, ma è così fragile. Sì, è - vai avanti e raccogli il bordo. No, poteva quasi Venite da qui. Capisci cosa intendo? Tipo... Sì, tipo diagonalmente, qualunque cosa sia meno tensione. Sì, mi piace qui. Non fino all'apice là fuori—fino a qui. Sì, è facile mettere un Vicryl in quello. Lascia che te lo scriva. Devi vedere cosa stai- Sì, non riesco a vedere sotto, ma riuscivo a vedere sotto quando l'hai inserito. Ok. Sì, sei a posto. No, devi vedere quello, hai l'ago. Legalo. Togliete l'ago, per favore. Capito? Sì. Ok, bene. Vediamo come stiamo andando ora. Ok. Ci stiamo arrivando. Stessa strategia qui. Sì, Kocher, per favore. Sì, fai attenzione al morso largo. Un morso largo dà più tensione. C'è il vantaggio che il morso grande non riesce a trapelare contro... Sì, sì, sì. Buono. Va bene. Cerca di andare completamente sotto. Vuoi altri PDS aperti, o vuoi... Ah, sì, sì, sì. Ci stavamo alludo prima, Ma l'altra opzione per cercare di avanzare È fare un rilascio trasverso dell'addome. È quello che devi fare se non riesci a mettere insieme la fascia anteriore senza una giusta quantità di tensione, Quello è il tuo strato di forza. Ma io sarei davvero, Riluttante a farlo solo per mettere insieme questo strato posteriore Perché questo strato posteriore non fornisce davvero resistenza. È essenzialmente una barriera tra la nostra rete e le visceri. Quindi odio farlo- le alette per qualcosa che non è come In un certo senso, potrebbe non essere fondamentale per il successo a lungo termine. Penso che ce la faremo. Kocher? Ancora uno al centro, e poi magari provare a farlo correre? Sì, certo. Posso già dirtelo, anche se c'è Alcuni fori per l'ago, è sicuramente accettabile Per quanto riguarda il tipo di gap che puoi vivere con nello strato posteriore. Possiamo tornare con un Vicryl, e Un po' per farli diventare un po' carini. Beh, perché non prendi e basta, prendi- prendi un Vic, e chiudi quella situazione trasversale. Hai quel Vicryl 2-0? Bonney sta ancora bene? Sì, Bonney è buono. Vuoi tirare la sutura a metà strada Attraverso dopo ogni boccone Quindi non seghi - è sempre vero. Quindi sappi che alcune persone aggiungono l'omento a piccoli fori. Come barriera? Non sono sicuro che tu abbia qualcosa lì. Sì. Lì è spaccato... Una sorta di legatura attenta. Sì, penso che abbia abbastanza flessibilità in quella direzione. Sì, sembra buono. Togli quell'ago. Ecco un colpo secco. E questo ha molto a che fare con la sua fragilità perché questo La tensione non è eccessiva. Ok. Lo prenderemo. Posso avere di nuovo i Kocher, per favore? Hai belle storie con... Probabilmente. Ha delle storie, ma non le racconta. Oh, non lo fa? Ha sostenuto che fossero classificati. Non saprai mai se esistono. E quindi sì, è proprio qui dove si trovava l'ernia. Capita che sia Proprio al livello della linea arcuata, quindi- Penso che sia È semplicemente un po' legato qui, sai, se la mettessimo in TAR, quello sarebbe successo liberati immediatamente, ma... Ho fatto diversi TAR prima ancora di fare solo un Una sorta di retroretto dritto perché stavo solo- Stiamo praticamente facendo molte release oblique esterne per le ernie grandi, e penso che si possa davvero fare più grande con un TAR. Rientrato nello spazio posteriore solo perché Dovevamo farlo per le ernie grandi. E poi, dopo un po', inizi ad accumulare alcuni benefici.

CAPITOLO 7

Va bene, Sì, tutto questo dovrebbe venire abbastanza facilmente, Facciamo un po' di pattugliamento per l'emostasia e un pattugliamento del buco. Se vogliamo lanciare un Vicryl- Hai una parete addominale, un po' di irrigazione e un squarciago? Irrigazione a bulbi, oppure? Bulb. Sì, solo bulbo. Va bene, ed è qui che vogliamo andare Scarica tutto ciò che potrebbe trasudare. Ma- Sai che ci sono- in teoria, e penso che nella realtà, ci siano diversi benefici Essere nello spazio con il tessuto vascolarizzato ai lati del tuo- Il tuo innesto- La tua protesi a rete. Controllo dell'emostasi. Praticamente un regalo. Qualsiasi cosa che trasuda puoi sopportarla a questo punto, ma... Ritiro? Bonney? DeBakey. DeBakes, sì. C'è una grande palla di sgabello proprio lì sotto. Pensavo fosse il suo aneurisma. C'è tipo una palla enorme di sgabello durissima come una roccia. È questo il tipo- È proprio qui. Ho pensato- All'inizio pensavo fosse il suo aneurisma perché è magra, ma... Non proprio. Non ho mai- mai dovuto riprendere qualcuno per sanguinare in questo spazio. Penso anche che sia un po' più soggetto a tamponamenti rispetto a Lo spazio sottocutaneo in un anteriore dissezione perché Hai solo un po' di tensione sul tessuto su entrambi i lati. Prende aspirina, ma nessun altro anticoagulante. Va bene. Penso che siamo a posto. Felice? È piuttosto secco, non credo ci siano grandi spazi in... Ok. Possiamo aprire quella rete di polipropilene da 30 per 30.

CAPITOLO 8

Hai un righello? Immagino che avremo tipo 15 cm... Potrebbe- No, è piuttosto piccola. Quindi, il nostro più largo penso sarà- Probabilmente— Sì, man mano che questo viene in mente, Penso che probabilmente sia come 13. Sì. Sì. 30 per 30. Sì. Quello è pubis. Sì, allora perché non andiamo- 27 credo. Ok Allora, hai un pennarello?

Quindi questo è un altro vantaggio di tutto questo: Sì, c'è- Questi sono economici, non che ci importi in America, ma- o almeno negli Stati Uniti. 13? 13, sì. Quindi puoi... Va bene. Mettiti in fila- Esatto. Oh capisco. Abbiamo detto 27? Sì, solo- solo, solo taglialo, e poi lo taglieremo. Oh, okay. Dovremo anche girare gli angoli Qui sopra, al margine costale, Quindi c'è un po' di arti e mestieri. Mayos etero? Ok. E poi togli circa 3 cm dalla punta. Ecco. E poi qui per cominciare, Solo in termini di vista a occhio, puoi decollare... Posso riavere quella penna di marcatura? Togliere... Sì, vai avanti e disegnalo. Togliere- Questi angoli non devono essere troppo rimpiccioliti, Ma puoi- Almeno puoi arrotondarli un po'. Ok. Taglia uno. Ecco, tagliane uno. Ti mostrerò quanto sono ossessivo. Piegarlo? Sì. Abbastanza bene- Dottor Albutt. Passo le materie di arti e mestieri? Sì. Ok. E poi qui sopra dovremo fare un po' di calma un po' più fuori posto perché, di nuovo, Cioè, il suo margine costale si riduce un po' Ecco, e puoi... Qui, disegnalo qui? Sì, si può più o meno calcolare a occhio Da qui e provare qualcosa del genere. È troppo largo. Ok, prova così. Ok. Quindi, andiamo... Sì. Prova? In generale è più facile farlo scivolare in questa direzione, Quindi puoi infilarlo qui sotto prima. E poi possiamo in qualche modo- Adattati. Mi piace. Diritto al margine costale. Sì, in realtà sotto margine costale. Non possiamo fare i nostri punti transfasciali lì, ma riposa lì sotto. E qui. Arriva fino al pube. Ecco, è fuori... Sì- e ci sta, come se non fossimo arrivati troppo... Quindi dovremo solo controllare. Hai un paio di Kocher? In realtà, portiamo tutti i Kocher. Portiamo avanti questa cosa e assicuriamoci di essere felici. E se lo faremo, lo porteremo a Mettilo nei nostri transfasciali, ma... Sì, sì, questo- questo verrà con Grande facilità. Ecco dove diventa strano Parte del sacco era proprio qui sopra. Sì. Ok. Voglio assicurarmi che questo vada ancora bene, sai, che lo spazio non sembra più piccolo di lui- E sì- e lui- Sembra buono. Quindi vogliamo metterlo, Vogliamo mettere le nostre suture transfasciali, in modo tale che Scarica un po' di tensione. E quando tutto questo si unisce, È tipo pari, giusto? I due errori che potresti commettere sono caricare tutto sulla rete, Quindi tutta la tua tensione è su tipo 8 piccoli punti di sutura a pugnala, e la fascia anteriore è davvero rilassata, Forse non è terribile. L'altro errore che puoi commettere è finire con tutta la tensione sulla fascia anteriore, e la rete è tutta accartocciata e sciolta in questo spazio. Perfetto, grazie. E puoi vedere dove abbiamo una buona base, Non sopra lo xifoide, ma La sua fascia inviolata finisce qui, e la nostra rete arriva fino a qui, quindi, sai, anche se probabilmente l'ernia è finita Qui sotto, Abbiamo molte sovrapposizioni lì. Quindi, penso che per questo dovremmo- Io- Evitavo sia la parte alta che quella inferiore, ma ne vorremo uno da entrambe le parti, e penso che lo farà Guadagnare un 3 su entrambi i lati, quindi finiremo per usare 8 degli Ethibond. E... Segni? Gli unici con cui devi davvero fare attenzione sono Quelle a margine costale. E penso che possiamo semplicemente andare tipo, Sai, un centimetro dentro. Ok, allora prendiamo gli Ethibond. Probabilmente un DeBake, sì. Quindi proprio in cima? Sì, linea mediana, in alto. Scattare tutte queste scattate? Non- se lo rendi così largo, Pensa a cosa succederà quando lo leghi. Sì, in realtà sono tutti solo- è un pop-off. Sono tutti papà? Papà- sì. Oh, sì, capisco cosa stai pensando. Temo solo di perderlo francamente, ma sì, Puoi collegarlo lì, giusto? Ecco perché stavi mordendo un po' ampio. Sì. Un paio in più per bloccarla, ma non devi dover accumulare la mesh. Mi preoccupo solo Se mettiamo tutti e 8, e superiamo tutti i spaghetti in giro, e lì è sciolto, Li perderemo, quindi... Qui? Sì, probabilmente proprio lì, questo- Il limite stesso è Sotto il margine costale, quindi forse un centimetro dal bordo. E poi una cosa che non ho menzionato sull'attrezzatura è colla per le ferite da coltello per- perfetto, pensavo fosse sulla carta, ma Non l'ho detto specificamente. Quindi, sì, ehh, forse finiremo per usare... Dovremmo fare prima questa? Sì, stavo solo per dire, stavamo – Stavamo dicendo 8, ma penso che probabilmente vorremo più di uno al centro, qui, qui, e in un angolo, e giù, quindi in realtà useremo 10 Ethibond, Questo potrebbe significare un altro pacchetto per te. Ho già 2 pacchetti, non preoccuparti. Oh, bene. Probabilmente ne avevo due prima, quindi ho pensato di prenderli e basta. Perfetto. È questa la mesh che usi di solito per questo sito? Per questo, sì, Sicuramente la prima scelta. Parietex, Quindi questo è il poliestere, Che per vari motivi forse non lo è un ideale- come idealmente- materiale. Un angolo, in fondo - sì. Quindi vuoi che ne faccia uno qui? Ma - è l'unica rete rivestita che abbiamo, Quindi se non fossimo riusciti a prendere questo posteriore... Sì, se non fossimo riusciti a chiudere questo strato posteriore, su una vasta area, e abbiamo bisogno Una sorta di rete sicura per l'intestino, e È quello che abbiamo con noi. Ricorda che questo sarà dietro il pubis, così puoi essere un po'- Un po' più in alto, sì. È così triste che il tuo ago elegante si sia rotto. Tutti quanti. Reverdin? Sì. Sì, hanno ordinato un sacco. Quindi loro sarebbero tipo- Oh, noi semplicemente- ecco- Non lo so Non sono costosi, quindi- Tipo, avremo qualche kit nel caso ci fossero più di una al giorno, e sì. E in realtà il- il caso in cui ho scoperto che era come un Caso fuori orario in una stanza cardiaca. Stavo chiudendo un tipo con più ernie ventrali per- per- Il dottor Cusack dopo aver fatto un enorme peritoneo cosa che debolle la volume. E io- Sì, basti dirlo. Niente Reverdins? Beh, a parte che... no, sto solo cercando di trovare La laparoscopia- sì, Il supporto per le suture era Qualsiasi sostituto era—era difficile. Quindi la cosa che mi piace dei Reverdin rispetto Quello che stiamo per usare è che sono affilati. Quindi non devi spingere forte e non hai quel tipo paura di saltare di là e andare Pugnalando qualcosa. Il Reverdin è uno strumento cardiaco usato... No, no, no, no, no, no, È- eravamo in un posto dove nessuno sapeva cosa, tipo un, Una laparoscopia - qualsiasi cosa sostitutiva sarebbe. E così- Dobbiamo solo stare molto attenti con questa cosa. Quello che ho capito è, Sai, per la laparoscopia, l'addome è sempre insufflato, Quindi quel piccolo pop Non importa poi così tanto. Ok, allora inseriamola un po'. Posso solo segnare qui a che livello sono? Vorremo vederlo quando saremo Tirando verso la parete addominale, sì. È il momento di allinearla, quindi... Ok, andremo proprio in cima qui. Apex per il primo. Quindi: ferita da accoltello. Faccio sempre queste cose più grandi di Dovrebbero esserlo. Possono essere davvero piccoli. 15 o 11? 11 sarebbe l'ideale. Ok, siamo proprio in cima.

Quindi queste sono suture transfasciali. Questo è ciò che ancorarà la rete. Ti vedo. Ok, sì, va bene. E prenderemo il- avete i DeBakes? Ok. E quando fai questi, Vuoi solo assicurarti di prendere un morso del- Quindi, solleva di nuovo. E hai il wide malleable? Sì. Sono solo molto paranoico riguardo a una pugnalata qualcosa che non vogliamo pugnalare. Ok. Prendi l'altro braccio. Quel DeBake è tornato. Hai qualche foto? E ora uno schiocco. Ok, la cosa appuntita sta tornando. Va bene, Quindi ora avvicinati quello. Ora vogliamo vedere dove si posizionano. Fai la parte superiore e inferiore, e poi i lati? Di solito sì, ma, Conosci queste, Facciamo un po' il primo sguardo sull'angolazione, Quindi, vuoi solo assicurarti che Non sono sotto il margine costale. No, sarebbe una cosa buona. Sì, e quindi- avvicinati su questo. E poi... Sì. Vorremo essere proprio sopra il pubis con questo. Assicurati di sentire la vescica, Sì, è molto più basso. Capito, ok. Vai avanti, scatta quella foto. Mi piacciono gli Ethidont perché scendono fino a questi piccoli I buchi si fanno facilmente, e le persone non li sentono sotto la pelle. Sono morbidi. Ok, allora vai avanti, tiriamo fuori quello. Quella sarebbe diventata la manovra di Albutt, e Non è buona come quella su cui stai lavorando ora. Sì, penso che sarà buono. Quella- Quella tenda dovrebbe sparire. Ok, ora ci sdraiiamo ai lati, hai un- Possiamo prima vedere la tua parte. Voglio solo organizzare tutto questo. Sì, è- non è così importante perché noi- finisci per spostarla molto, Ma quello che vuoi vedere è Più o meno dove sarà questa situazione nella linea centrale, e in generale, Vuoi sempre andare un po' più in largo sulla tua incisione cutanea, E un po' più mediale sulla rete di quanto pensi, Tipo, eri bravo con questi morsi che sono tra poco perché penso sia molto più comune trovare che il Mesh si è rilassato, poi- piuttosto che scoprire che l'hai lasciata sotto troppa tensione. E ora fai questo prima di fare questo? Non importa, ma questa è facile, quindi perché no? Ecco. E escono molto lateralmente nello spazio. E sembra che andrà bene. Grazie. Ok, questa volta è qui. Vuoi un po' di distanza tra questi due? No- sì, se mai, giù. Vai pure e scatta. E allora perché non lo facciamo dal mio lato, opposto, per assicurarci che ci piaccia quella larghezza, E poi possiamo riempire i vuoti. Penso che saremo- Proprio lì. Sì, bene. Quindi, ovviamente, molta pelle potrebbe essere sparita. Hai una lama da 11? Posso avere una lama 11, per favore? L'altra cosa positiva è Quando i tuoi pazienti ti chiedono dov'è la rete, Puoi indicare i piccoli buchi e dire... Ok, vai pure a scattare quelle cose? Quindi tutta quella cosa di urgh- pop con un- aghi appuntiti o Reverdin: nessun problema. Ecco quella cosa appuntita laggiù. Ok, vediamo se- tira su Il tuo lato e quella fine. Sì, andrà tutto bene. A destra? Una volta la fascia si riunisce su questo, credo- Assicuriamoci. Assicurati che non sia troppo stretto. Sì, ok, bene. Coltello? Voglio venire e ovviamente non voglio entrare in intercostale, Ma altrimenti stiamo andando- Dovrebbe essere abbastanza vicino al margine costale. E scattaci, per favore. Sì, bene. Ok, hai una cosa appuntita. I suoi tessuti sono friabili. DeBakes tra un attimo. Ecco. Ok, continua. Mettilo a botta. Ok. E io farò il mio. È un po' noioso cambiare schieramento, ma penso sia più facile esserne sicuri Stai percependo la tensione man mano che procedi. Ok, quindi passerò dietro gli epigastrico. Hai la lama 11, per favore? Anche se ti ritrovi fuori posto, Quasi mai è necessario fare una nuova incisione cutanea. Puoi attraversare. E terrò la mano, non dove voglio infilarmi, Ma solo per quanto riguarda gli epigastrici. Grazie. Ok. Ecco l'inguine- L'incisione all'inguine arriva fino in quel lato, quindi voglio essere un po' mediale su questo. Sì. L'11, per favore? Sì, quando LO TARE, Scoprirai di essere completamente sopra gli Iliaci. Ovviamente Qui siamo superficiali. E - DeBakeys per me - li ho presi. Sembri a posto qui sotto? Sì, prima che tu passi, lascia che prepari il tuo punto di sutura. Vuoi farlo bene? Penso che sarà in realtà più facile. Tieni d'occhio gli epigastrici. Sono effettivamente su, ho il dito su di loro. Ok, bene. È l'ultima...? Dovrebbe essere questo, sì. Un attimo, fammi trovare l'altro capo. Voglio solo farlo prima La cosa che indica si muove nell'addome. Non proprio all'addome, immagino, ma- il corpo. Parete addominale. Così... Ecco il Kocher. Va bene, senza metterci alla prova forza l'uno contro l'altro, Basta tirarli su in modo abbastanza stretto. Buono. Penso che sia abbastanza buono. Sì, bene. Inizia a legare. Quindi uno dei pericoli è che puoi, Puoi tirarlo da un lato o dall'altro mentre lo leghi, Perché puoi essere tipo, ahhh, sono così enorme, Io lego Davvero difficile. E puoi davvero come... come un fazzoletto. si tira- si tira- Tira fuori da una scatola, la mesh può piacere Fai il broncio, e lui- Fa circa un- Forse una differenza di circa un centimetro, e è allora asimmetrico, quindi- Fondamentalmente sono come i tacker- capisci cosa intendo? Questo includerà... E penso che molte persone usino probabilmente assorbibile In realtà sono suture per questo. Quindi, tu- sì, sì- Sì, tu- rendili brevi. E penso anche per questo motivo, Alterno i leghi, proprio come alternavamo i lati di inserimento, quindi tu leghi, io lego. E in un certo senso ti tengo lontano Sto impazzendo- sì, Semplicemente tienilo in posizione qui. Ho la tendenza a impazzire. Penso che dovremo fare un po' di chirurgia plastica sulla sua pelle qui. Ti dispiace ritirare questa floscio qui? Questo? Sì. Dopodiché lo metteremo in un paio di drenaggi, E poi saremo tipo Chiudere qualsiasi altro addome - Scivolare la fascia. L'unica cosa che farà durare un po' di più è Penso che dobbiamo occuparci di tutta questa pelle. Ma non preoccuparti, Siamo chirurghi estetici dotati. Non ci vorrà molto. Quanti scarichi vuoi? Due - 19 round Blakes. Beh, quello era- Ho imparato qualcosa- Per quanto riguarda il non rinunciare alla guaina posteriore quando è davvero friabile. Andrà bene così, ed è molto meglio di Come colmare quel difetto centrale. Mi preoccupo davvero di- Non l'ho mai visto, ma mi preoccupo davvero per- un'ernia parietale per quello- un'ernia intraparietale, e... Ok, perfetto. Quindi, prossimo- PDS numero 1- O addirittura gli scarichi, scusa. Prendo una lama da 11.

CAPITOLO 9

È un po' vicino. Va bene. Va bene. E un Schnidt per Kat, e un drenaggio per me. Questo arriva per primo, ok? Sì, sì. Non era giù, vero? No, no, per niente. Ok. Tanto vale che tu lo faccia: prosciugarmi di nuovo, e poi... Hai qualche 0 silk per lo scarico Punti di sutura, o hai un nylon 2-0, va bene. Sì, sì. Cos'è? Sì Eviterei sicuramente quello: drenaggio, un altro scarico? Hai già fatto l'altro...? Sì. Ok. E drenare punti a ciascuno di noi. Quindi questi stanno semplicemente nello spazio retrorectus. Sembrano decisamente- wow. Credo che ci siano dati a riguardo. Puoi cercarlo quando lo scrivi— quando loro- quando scrivi questo articolo, ma loro- rallentano e escono più velocemente del sottocutaneo. E un Adson, per favore. Vuoi entrambe le parti...? Io praticamente ne faccio sempre due. Ma forse non sono bravo a cucire come te. Questo non andrà da nessuna parte. Ok. Pensavo di farle un Monocryl, ma Sembra piuttosto noioso in questo momento. Dovremmo mettere una graffetta? Penso sia abbastanza ragionevole fissare questa cosa. Bene, avremo anche bordi della pelle irregolari. Beh, una volta tolto questo, vedremo. Noi- Potrebbe voler considerare di drenare lo spazio sottocutaneo qui. Capisci cosa intendo? Questo potenziale spazio? Solo perché c'è uno spazio morto enorme... Dovremo vedere cosa togliamo sulla pelle? Sì. Potremmo aver bisogno di un altro drenaggio prima che tutto sia finito. Ma, per ora, i PDS numero 1, e Bonneys, e un Richardson.

CAPITOLO 10

Va bene, sì, ora è solo una chiusura normale e corrente. Non è il punto più lungo, quindi... Non mi piacciono le cose lunghe, grandi- Davvero lunghi loop. No, odio il loop. Sono così indisciplinati. E noi abbiamo detto graffetta...? Penso di sì. Sì, ne avremo comunque bisogno di un paio 3-0 Vicryls per schierare tutto, ma... Penso di sì. E anche quello, voglio dire, posso avere un intero Ricco tra quei morsi. Afferra la fascia, stai afferrando molto retto - afferra la fascia. No, no, è tutto. Ma tu- sei come evertere il retto, Sì, è così. Non mi dispiace nemmeno se ti raccolgi un po' nel morso, ma Non vuoi afferrare il retto e tenderlo fuori. Cosa vuoi che faccia con questo? Semplicemente- beh no, praticamente ignoralo, Puoi incorporarlo, Ma assicurati solo di avere la fascia. È solo un po'- sì. Mi piace, siamo perfetti per la tensione della rete. No. Forse è di Kat. Stiamo ancora pensando a quell'altro scarico, o ancora? Sì, lo sapremo una volta che toglieremo la pelle, è solo che Non so quanto spazio ci sarà lì dove si trovava l'ernia. Sei uscito dal fondo? Cosa e' questo? Grasso sottocutaneo? Ok. Credo che ce l'abbiamo fatta. Lascia che tolga gli aghi qui. Grazie. Grazie. Ora dobbiamo far sembrare tutto meno folle.

CAPITOLO 11

Ok, allora togli- Hai un pennarello per la pelle, per favore? E un paio di Kocher. Vai alla linea centrale, E poi lasciati un po' di margine di manovra come direi. L'ultima cosa che voglio è avere- Non abbastanza pelle. Ok. Vai pure. Mayos curvi. Trovo questo più facile che tagliare. Sì. Che con un bisturi... E Bovie quello. Oh mamma. È tanta pelle. Posso averli la schiena curva di Mayos, un dente di topo e un recinto per la marcatura. Aveva sicuramente un espansore tissutale lì dentro. Qualcosa del genere? Sì, fallo, e Poi lo scopriremo. Ok, quindi, se dovessimo come- Non così covarda, vero? Avremmo tagliato altri ponti. Lo pensi così Lo spazio dovrebbe essere drenato? Vuoi quel lato adesso? Ora è molto più piccolo. Lo è. Devo dire che sono un po' incline a farlo. Penso sia ragionevole, sì... Sì, lo apriremo. E poi semplicemente Togliti anche quell'orecchio da cane. Posso rubarlo? Sì. Voglio dire, anche se lo facciamo uscire prima, qualunque sia l'output, Se facessimo un lembo di queste dimensioni, lo svuoteremo. Non credi? Quindi ho- vai pure. Quindi sembra che qui sotto si unirà bene. Sì. Solo un po' di 3-0- Oh, scusa, prendiamo quello scarico, e poi... Una piccola lama per farla semplicemente? Sì. Sì, va bene, sembra un po'... Cosa hai detto? È un po' smallato lì, ma... Ok, bene. Ci sono un paio di piccoli pezzi di pelle.

CAPITOLO 12

Quindi cerca di portare questo non direttamente nella cavità del seroma. Fai semplicemente l'incisione qui, e poi- così c'è un po' Minuscolo tunnel sottocutaneo. Sì, è una buona cosa. Poi un Schnidt per Kat, e un drenaggio per me. E ci servirà un altro nylon 2-0 per quello. Sì, sì, è più piccolo, probabilmente puoi... sì. Posso avere un punto di drenaggio? E un Vicryl 3-0 per me, per favore. E un Adson.

Assicurati che tutto sia allineato. Tieni traccia di queste cose. Non credo che sentirà troppo la mancanza dell'ombelico. Beh, io- questo è- non è che ne avesse uno, davvero. Tendono a appiattire da soli? Sì, sì. No. Sì, solo un sacco di sclipchi e Tegies, Li useremo per la linea centrale e lo scarico. Dovremmo partire dal basso e poi incontrarci? Sì, quello che non vuoi fare è Ottenere tutte le ridondanza, sai, Puoi ancora potenziarla, quindi devi comunque allungarla. Quindi, in pratica- Beh no, questo- quello lo sposterà solo verso il basso, giusto? Abbiamo un po' più di pelle a sinistra, Quindi devi in qualche modo rilassati a destra, tendono un po' a sinistra finché loro... Ora, sì, il contrario. Ecco. Ora tu- qui sotto, penso che tu abbia più ridondanza- Sì, ecco fatto. Voglio solo cercare di renderlo un po' più evocato. Ok.

CAPITOLO 13

Quella era una riparazione piuttosto tipica del retrorectus, Inclusi un paio di dilemmi piuttosto tipici. Quindi forse è utile farlo riprendere su pellicola. Se ricordi i passaggi di cui abbiamo parlato prima dell'intervento, È essenzialmente quello che abbiamo fatto, Ma ne avevamo un paio di diversi Punti in cui abbiamo dovuto fermarci e prendere decisioni. Uno è quando terminerai la tua dissezione superiormente. Per le ernie che si avvicinano molto allo xifoide e al margine costale, È una scelta ovvia. Ovviamente dovrai sottoporre la mesh sotto il margine xifoide o costale. Per le ernie che sono un po' più centrali nell'addome, per il quale potresti riuscire a ottenere una mesh adeguata sovrapposizione senza necessariamente arrivare allo xifoide, Poi devi prendere una piccola decisione. Vuoi troncare la mesh più in basso nell'addome, fare un po' meno di dissezione, Oppure vuoi assicurarti di aver in qualche modo Copriva tutta la linea mediana? E in realtà questo viene spesso menzionato. E in realtà odio prendere quella decisione perché non vuoi mai fare più interventi chirurgici che Devi farlo per risolvere il problema. D'altra parte Vuoi sentirti sicuro che, quando avrai finito, Hai fatto tutto il possibile per ridurre il rischio di recidiva. Quindi, in questo caso, Dopo qualche esitazione, vedrai, abbiamo deciso di prendere il dissezione fino allo xifoide. E, ad essere onesti, Di solito sbaglio da quella parte. Abbiamo dovuto estendere l'incisione di circa 4 cm Oltre ciò che altrimenti avremmo fatto. Quindi, nel quadro generale di quell'operazione, Questo non aggiunge molta dissezione e Penso che probabilmente dia più sicurezza che ridurremo il rischio di recidiva. Le recidive in quello spazio subsidoideo sono piuttosto comuni. Ne ho avuto uno molto presto anch'io, e ora ho corretto diverse ricorrenti lì per Persone che fanno riparazioni retrorectus e in un certo senso smettono la dissezione sotto lo xifoide. Mi sembra un problema comune solo da quello che vedo che mi è riferito. Quindi tendo a sbagliare per il portare tutto in alto. Oh, l'altro problema, che di nuovo rimane spesso è ottenere il strato posteriore chiuso. In realtà, la fascia anteriore e la rete sono davvero ciò che dà forza a questa riparazione. E così- dobbiamo fare abbastanza dissezione da farne assolutamente Sicuro che la fascia anteriore si riunisce senza eccessiva tensione. Se avevamo problemi a metterci tutto insieme, Di solito dovevamo fare più dissezione muscolare Quello che viene chiamato rilascio transverso dell'addome, o TAR, se ci avete sentito usare l'espressione TAR, per assicurarsi che la fascia anteriore potesse raggiungere e che Potremmo sottoporre abbastanza mesh. Ma ogni grado di rilascio fasciale muscolare, o ogni piccola dissezione aggiuntiva che fai, aggiunge un po' di complessità e un po' di rischio, e non mi piace davvero saltare a un TAR per alleviare la tensione sulla fascia posteriore perché probabilmente la fascia posteriore non è così importante per la solidità complessiva della riparazione. E così ci hai visto fare molte esitazioni, e piccoli punti interrotti, cosa che in realtà non avevo mai fatto prima per provare a ottenere una chiusura posteriore adeguata- senza dover fare ulteriori dissezione per alleviare la tensione sullo strato posteriore, oppure l'alternativa sarebbe andarsene una specie di area vuota, un'area non chiusa della fascia posteriore, e posizionare un tipo diverso di rete, una rete rivestita che potesse essere in sicurezza rivolta verso l'intestino in quella zona. E- Le mie preoccupazioni su questo, a parte che, sai, estetica, immagino, sono- Quelle mesh rivestite sono progettate per non incorporarsi su entrambi i lati, Quindi stai perdendo parte del vantaggio di questo Tecnica in cui puoi incorporare dal tessuto vascolarizzato sopra e sotto la rete. Temo che tu possa davvero avere un'ernia attraverso lo strato posteriore, ma sotto la rete, e sarebbe un rischio Per l'ostruzione intestinale. E- Temo che tu non abbia proprio quello- Potrebbe essere un po' più soggetto al sieroma o altre forme di raccolta di fluidi- Perché la tua rete non è coperta su entrambi i lati da tessuto vascolarizato. Quindi alla fine ce l'abbiamo fatta senza, Ma hai visto molte esitazioni E questo viene spesso in mente. A volte a causa di tensione sullo strato posteriore, come in questo caso, A volte perché hai molti piccoli fori nel posteriore Layer da uno o l'altro Riparazioni precedenti della rete- Quando avrai tirato fuori tutta la vecchia maglia, Hai fatto un sacco di buchi- Ostomie precedenti, e più siti di ernia, qualunque essa sia. Così Sai, ci hai visto esitare un po'- Sono molto soddisfatto di come è andata a finire tutto questo, Ma ci è voluto sicuramente un po' di lavoro e sai, ci ha rallentati. Intendo il recupero immediato dopo l'intervento Per il primo giorno o due- abbiamo messo un'epidurale per questo caso, e io Probabilmente lascia stare per 2 giorni. A volte lo tiriamo fuori dopo- dopo l'uno. È solo concentrato su Facendola muovere e riprendersi un po' dall'incisione. Non aveva molte lisi di aderenze o intestini manipolazione in questo caso, Così- Sai, l'ileus è un fattore di rischio, o l'ileus è un rischio- Se le persone finiscono in ospedale per molto tempo, A volte- Spesso è per questo motivo- È solo che... sono lenti a ritrovare la funzione intestinale. Non mi aspetterei questo per lei. E poi, intorno al giorno, sai, 2 o 3, provare a farla passare al sesso orale Farmaci antidolorifici e portala fuori dall'ospedale. Ha 76 anni, e quindi a volte— Potrebbe restare qui un giorno in più, solo a preparare Sono assolutamente sicura che sia pronta a uscire da qui. I fogli che abbiamo lasciato, A seconda di quanto tempo resterà qui, potrebbe uscire o meno prima che lei lasci l'ospedale. Di solito baso questo su una combinazione di tempo e output. Sai, se sono sotto i 50 mL al giorno, Quando il paziente è pronto a partire, Di solito li tolgo semplicemente. Sono più felice di smontare quegli scarichi all'inizio Con questa tecnica, perché un seroma sembra essere molto meno comune rispetto al sottocutaneo drenaggi e separazioni dei componenti anteriori dove lasciamo un grande spazio sottocutaneo. Quindi ho iniziato a svuotare gli scarichi prima, e a uscite leggermente più alte rispetto ad altre L'ernia si ripara, e non sono ancora stato danneggiato da quello. Le faccio uscire al massimo di due settimane, ma di solito- Di solito prima di allora. Il dilemma arriva a volte quando i pazienti sono pronti a lasciare l'ospedale tra un giorno o due, e l'uscita di drenaggio è solo un po' più alta di quanto tu voglia vedere Prima che tu lo tiri fuori- più di cento al giorno o qualcosa del genere- E non vuoi riportarli indietro dopo 3 giorni, Potresti voler vederli solo intorno alle 2 settimane. Di solito dico a quei pazienti, se se ne vanno con gli scarichi, Chiamami, e se il tuo- Se i tuoi scarichi sono inferiori a- che 40 o 50 mL al giorno per 2 giorni consecutivi, Basta chiamare, e possiamo farti avere- Puoi semplicemente entrare, anche se Non sono disponibile, come una delle infermiere in clinica o una delle mie partner Chi è in clinica può semplicemente toglierli. E le persone in realtà sono davvero Sono abbastanza disposti a intervenire per questo, Anche se sanno che devono tornare a trovarti un paio di settimane dopo, Vogliono liberarsi di quelle cose, quindi... E non limito le attività. So che è molto comune dopo operazioni di ernia. Se penso che qualcuno sia ragionevole, Dico loro che qualsiasi cosa che non faccia male va bene fare. Se non penso che qualcuno sia ragionevole, allora Dico loro di non sollevare più di 20 libbre per 6 settimane, Ma- Stranamente, I pazienti spesso sono insoddisfatti di sentirsi dire qualcosa Che non faccia male va bene da fare. A volte vogliono che venga detto di limitarlo, E quindi questa è la mia restrizione inventata quando la gente pretende davvero Una sorta di restrizione. Per una sorta di ernia addominale centrale di medie o grandi dimensioni, Questa è un po' la mia tecnica preferita perché Sai, la mia esperienza è stata, e penso che sia in linea con la maggior parte di ciò che si trova in letteratura, Ha bassi tassi di ricorrenza, bassi tassi di complicazioni delle ferite, e una guarigione abbastanza rapida, e non- Non c'è molta morbosità dovuta alla dissezione (dissection). Sai, le principali alternative Direi che a questo punto- sarebbe la riparazione laparoscopica, che ancora mi piace usare per i più piccoli, Ernie addominali medie. A questa dimensione- Penso solo che- È difficile diventare bravi- sottofondo adeguato, circonferenzialmente. Le persone possono fare cose simili Riparazioni a questa, ma fattele in modo robotico, Quindi è un approccio minimamente invasivo a questo. Uno dei miei partner è interessato a questo. Quindi è un'opzione. Potresti fare una separazione dei componenti anteriori, o rilascio obliquo esterno. Quando ho iniziato a usare più pareti addominali nella mia pratica, e per aver fatto delle ernie un po' più grandi mi ha fatto caso, Io- è quello che stavo facendo. Sai- 5, 6, 7 anni fa- Quella era una specie di riparazione principale. Mi sono allontanato da quella situazione perché ho visto alcuni problemi a lungo termine dalla posizione della rete intraperitoneale. Non che queste altre tecniche siano immuni da queste. Penso che probabilmente ci sia un tasso più alto di seroma e altri tipi di complicazioni con esso. E incidendo la fascia laterale, Bruci un ponte. Se i pazienti si ripresentano- Ci sono 3 strati lateralmente nella parete addominale dove fai un rilascio obliquo esterno, e una volta che ne hai tagliata una- Un po'- aumenta il rischio di fare qualsiasi altro rilascio in quell'area. Mentre una riparazione retroreto, che mantiene tutto nel mezzo, può essere ripetuto- può essere ripetuto come parte di un TAR se necessario. Puoi fare un rilascio obliquo esterno E non hai violato quegli aerei, quindi- Questi sono un po' i motivi per cui mi sono allontanato Rilascio obliquo esterno e posizionamento della mesh intraperitoneale, che è- Io lo farei, se dovessi indovinare, Immagino sia probabilmente la cosa più alta Tecnica ancora popolare, a livello nazionale.