Réparation rétromusculaire Rives-Stoppa pour hernie incisionnelle

CHAPITRE 1

Donc, aujourd’hui, nous allons faire une ventrale réparation d’une hernie incisionnelle. Il s’agit d’une patiente de 76 ans qui a subi une colectomie droite pour un cancer du côlon et Elle a développé une hernie incisionnelle dans cette incision. Ses autres antécédents significatifs sont un anévrisme de l’aorte abdominale, qui a été réparé par voie endovasculaire, et Elle a développé la hernie peu de temps après sa colectomie, et sont venus me voir, et nous avons en quelque sorte, Nous avons attendu un peu. Je voulais être sûr que son cancer était traité, et n’avait aucun signe de récidive. Et puis aussi que son anévrisme de l’aorte abdominale était, traité efficacement et ne s’agrandissait pas. Et elle a fait un suivi pour cela hier... ou lundi, il y a 2 jours, Ce qui avait l’air bien. Et elle a été très impatiente de régler ce problème. c’est symptomatique, et... C’est la principale indication de la chirurgie. Elle n’a eu aucune complication médicale comme une occlusion intestinale ou quoi que ce soit d’autre, Et donc la raison pour laquelle nous le réparons, c’est que cela la dérange. Nous allons prévoir de faire un rétrorectus placement du treillis pour la réparation de cela. Il y a beaucoup de techniques différentes pour la réparation d’une hernie, pour une sorte de hernie abdominale centrale de taille moyenne- C’est probablement ma technique par défaut, pour un tas de raisons dont nous parlerons dans l’article, Mais il s’agit essentiellement de la réouverture de l’ancienne incision, libérant tout intestin qui pourrait être coincé dans la hernie. On résecte alors généralement le sac herniaire, qui est le sac péritonéal qui englobe tout le contenu de la hernie. Et puis nous fabriquons nos lambeaux rétrodroits, Nous incisons essentiellement la gaine du droit postérieur de manière bilatérale et disséquer cette couche de tissu latéralement jusqu’à la Linea semilunaris, qui est le bord latéral du muscle droit. Et c’est l’espace dans lequel nous allons placer le maillage. Une fois que nous avons créé cet espace, nous refermons ensuite la couche postérieure, et, espérons-le, en le libérant sur cette zone où il n’a pas réussi à se réunir auparavant, à l’emplacement de la hernie, Nous sommes maintenant en mesure de le mettre en place. Ensuite, nous plaçons notre maille dans cet espace et placez quelques sutures transfasciales points de suture qui traversent le fascia antérieur pour en quelque sorte, maintenez-le dans la bonne position. Et puis nous fermons le fascia antérieur sur le dessus du maillage et nous Laissez les drains dans cet espace rétrorectus sur le grillage. Et ce sont les étapes clés.

CHAPITRE 2

Donc, ce n’est qu’une grosse hernie ventrale, quand elle est éveillée Vous pouvez voir à quel point cela ferait saillie. Elle avait déjà subi une colectomie droite. Et donc avec son appartement, ce n’est pas évident, Mais le défaut est à peu près à l’extérieur ici et en quelque sorte à l’endroit ici. Vous pouvez en quelque sorte le voir là-bas. D’accord, je vais prendre un marqueur, puis nous pourrons faire un temps mort. Remarquez simplement son ancienne cicatrice. Je ne sais pas, j’ai l’impression qu’on va finir par exciser beaucoup de peau, Mais autant passer par la vieille cicatrice pour commencer. Je pense que nous pouvons le faire là-bas. Et puis... Oui. Oui. D’accord.

CHAPITRE 3

D’accord, l’incision. Avez-vous déjà fait l’un d’entre eux ? Oui, nous en avons fait un en... Novembre. Merci. À quoi voulez-vous que le cadre Bovie soit utilisé ? 30, 30 pour commencer. oui. Nous allons devoir finir par prendre une grande partie de ce redondant. oui. Bon. Nous allons probablement monter ici. Je pense que nous allons trouver que c’est vraiment, vraiment mince. Vous voyez, vous êtes déjà ici. Il suffit de descendre sur votre doigt. Si c’est gratuit, Je pense que ce sera le cas. Soyez juste prudent ici. D’accord, bien. C’est une sorte de grosse hernie pour une colectomie droite. Vous vous demandez avec ses antécédents d’anévrisme, n’est-ce pas ? Si c’est quelque chose d’intrinsèque. C’est une théorie qui continue. oui. Il suffit de s’en sortir. Il suffit d’ouvrir le tout. Grand sac aussi. Buzz ce petit gars. Oui, il suffit d’y aller sur votre doigt. D’accord, c’est probablement bien. Alors pourquoi ne pas nous débarrasser du sac pour commencer. Pouvons-nous avoir un Pick-ups ?

CHAPITRE 4

Il suffit donc de commencer et ensuite il se décollera brutalement. Oui. Ouais, essayez et- ce skin va probablement disparaître, Mais essayez de l’éviter. Oui. Oui, c’est bien. Et presque certainement, une fois que vous avez mis cela en marche, Nous pouvons simplement l’éplucher comme ça. Alors, avez-vous un Kocher ? Il suffit de le mettre sur le sac. Et un autre ? Et vous devrez peut-être en quelque sorte commencer à quelques endroits ici sur la peau. Mais... oui, La plupart d’entre eux seront infligés sans ménagement. C’est un peu trop sur sac, Mais- voilà. Oui, vous voulez le faire. oui. Et cela vous maintiendra dans le bon plan, et Cela semble un peu grossier, mais c’est automatiquement vous empêche de boutonner, et si vous obtenez- Et il maintient en quelque sorte - oui - tous vos sous-cutanés tissu. Donc c’est un peu collant, Et vous pouvez le sentir quand vous y allez franchement. Il suffit donc de diviser cela, et de marquer un petit point. Prenez ce groupe. Et voilà. Il vous suffit de vous connecter ici où vous êtes au bon endroit. Bien, vous pouvez sentir cette libération. oui. Il suffit d’un peu plus d’épaisseur ici. Et voilà. Oui, déplacez votre Kocher ici. C’est peut-être un peu plus que ce que vous voulez... Prenez juste le sac. Oui. Allez-y- marquer un peu plus. Allons-nous envoyer chercher d’un... Non. Oui. Vous reviendrez ici un peu ? Ouais, ouais. Marquez puis épluchez. Oui, vous êtes peut-être déjà prêt à éplucher. Oui, c’est bien. Et les coussinets abdominaux sont agréables pour la friction. Oui, la friction vous aide vraiment Montez dans le bon avion là-bas. Même chose ici, juste tout le long. Bon. D’accord, et puis vous revenez à le bord du défaut ici, Et ensuite, vous pouvez simplement exciser. Alors oui. Je veux dire ces petites adhérences mentales. Un peu suisse-fromager. Vous êtes à peu près... à peu près de retour au bord là-bas, Vous pouvez donc simplement l’exciser de ce côté. Ouais, vous ne voulez pas entrer... l’espace du rétrorectus tout à fait, ou le fascia droit vraiment encore. Il s’agit d’un sac herniaire, et nous n’avons pas besoin de l’envoyer. Faites une petite courbe à cet endroit. Avez-vous le Kocher- d’autres Kocher ? Non, je pense que c’est plus comme là. D’accord, ce n’est pas fondamentalement un spécimen. Donc pas de spécimen. Il s’agit essentiellement de la moitié gauche du sac herniaire, Et il y a un peu plus ici En fait, vous n’avez pas tout compris. Les Kocher de retour, s’il vous plaît ? Faites simplement la même chose. Et cela devrait se décoller très rapidement, je pense. Donnez simplement un score rapide s’il ne descend pas. Et puis ce sera le cas. Bord du visage facile à voir là-bas. Avez-vous un DeBakey ? Allez-y et cuisinez-moi là-bas. C’est un perforateur normal. oui. Oui, nous pourrions finir par prendre cela si nous prenons cette peau, Mais- d’accord, C’est donc assez bien défini. Pourquoi ne pas simplement démonter- Prenez cette petite adhésion. Et c’est falciforme, dont nous allons probablement nous débarrasser, Mais nous n’avons pas besoin de nous en soucier maintenant, d’accord, Maintenant, excisons simplement le sac de l’autre côté. Si vous voyez quelque chose de vasculaire, Assurez-vous de vraiment le comprendre parce que nous allons tomber et nous allons l’oublier. D’accord. Parfois, avec ces larges sacs, je l’attrape au niveau de la lèvre. oui. Donc, même comme... Viens une seconde- et vois je suis- oui. Oui, cela vous donne l’avion. Humide, humide. Nous ne sommes pas tout à fait prêts pour cela, Mais une fois que nous en aurons fini avec toutes les affaires du SAC, Nous l’utiliserons. Et voilà. Oui. Maintenant, pelez. Une sorte de traction sur la peau sera la meilleure façon de le faire. Oui. oui. Bien, oui. Je veux dire que vous pouvez le sentir quand vous êtes au bon endroit. Permettez-moi de les aborder. Même chose ici, il va falloir Suivez-le dans cette petite caverne là derrière, ici. C’était cette petite bande fasciale au milieu de la hernie. Oui. Et voilà. Ceci est toujours ci-joint. Épluchez tout cela- le long du bord du fascial. Nous prendrons tout ce qui est en dessous. Oui, il suffit de se courber. Kocher à moi s’il vous plaît. Et montez haut, c’est parti. Maintenant, le reste devrait simplement être éliminé. D’accord, allez-y et excisez. D’accord. Alors, assurons-nous que c’est hémostatique, Et ensuite, nous remettrons tout en place. D’accord, nous allons prendre cette serviette verte maintenant. Et nous pouvons simplement couvrir les tripes. Oui, assurez-vous de l’avoir au-dessus de l’intestin. Et donc nous voulons aller au moins 5 cm au-delà. Et puis cela nous amène assez proche de xiphoïde, donc- vous savez, les décisions, Ce dont nous avons un peu parlé, c’est : le réduisez-vous ? Ou dites-vous simplement que nous sommes si proches, Couvrons tout. Et avec son genre de diastasis droit, Je serais probablement enclin à le faire. Mais pourquoi ne pas nous... pourquoi ne l’ouvrez-vous pas au moins jusqu’ici, Parce que c’est à peu près nos 5 cm. Voyez comme son fascia est mince, Parce que c’est comme le prépéritonéal. Restez dans la même ligne. Nous ne voulons pas voir le droit tant que nous ne voulons pas voir le droit ce qui est bientôt. Voulez-vous que je continue ? Ouais, je pense - je veux dire que nous pourrions aussi bien, Ouvrez au moins la graisse là-bas. D’accord. D’accord, bien. Bien. Alors maintenant, nous allons vouloir lever nos rabats, Et nous sommes à peu près de retour au droit ici. Ainsi... Ouais, il suffit d’ouvrir... Ouvrez le prépéritonéal... Peut-être. Peut-être ouvrir cette graisse prépéritonéale un tout petit peu plus loin, puis Nous allons nettoyer cela avant de nous... Juste, oui... Faites frire tout ce qui est... Ouais, je pense que tu es... On dirait que c’est peut-être un peu. Oui, je pense que vous avez raison, c’est le cas. Avez-vous retrouvé le Kocher ? Et sortez ce dernier petit bout de sac d’ici. Un peu plus de sac. Oui, c’est à peu près ça, c’est... C’est son falciforme, c’est son fascia. Pourquoi ne pas simplement enlever le falc. Avez-vous un Schnidt s’il vous plaît ? Vous pouvez le Bovie. Nous allons juste... Ensuite, nous le serrons, oui. Et puis un match nul 2-0. Oui, s’il vous plaît. Bien ainsi... Encore une fois, tout cela n’est que prépéritonéal, vous pouvez Bovie it off juste pour faciliter la tâche quand on arrive à lever les lambeaux, mais... Juste, vous n’avez pas à le poursuivre. Assurez-vous simplement de le faire frire. Oui. D’accord. Voici donc notre frontière du droit de la route. Au niveau de la hernie, Il s’agit maintenant d’aller droit au défaut. Là-haut Elle a ça vraiment large Linea alba, et nous voudrons... oui et nous voudrons le... la linea alba pour aller avec le fascia antérieur. Alors tu suis le droit quand tu arrives ici, juste au moment où vous commencez à lever votre rabat, vous ne voulez pas finir ici, à l’extérieur du droit car il n’y a pas de gaine du droit à cet endroit. Je vais prendre quelques Kochers. Bien. Assurez-vous que votre lumière est réglée. Probablement, vous voulez avoir celui-ci de votre côté. Donc, vous voulez trouver où se trouve la gaine du droit. Et ensuite, il suffit de faire un petite incision dans la gaine postérieure assez médial, mais pas au point de le manquer. Je pense que le fourreau est juste ici, donc je pense que je veux être comme ici. Ouais, oui, oui, juste là, ouais, ouais. Et puis je vais m’en occuper pour vous. Avez-vous une dent de rat ?

CHAPITRE 5

Aimez-vous le sortir ou vous vous en fichez ? Peu importe, tant que vous... vous voulez juste voir l’arrière du muscle, Alors vous savez que vous êtes au bon endroit. Schnidt, s’il vous plaît. Parfait. Et puis une fois que nous sommes ici, Vous pouvez en quelque sorte remonter encore plus médialement. Oui, vous en voulez autant, Vous savez, nous allons évidemment devoir nous étirer ceci jusqu’à la ligne médiane, Alors nous... Nous ne voulons pas être loin ici, Cela rend simplement plus difficile d’y arriver. Oui, c’est vraiment le droit tout en haut. C’est fragile. C’est toujours fragile, mais... Des personnes de 70 ans fragiles ? Je pensais que vous vouliez dire que le Schnidt était fragile, j’étais comme... Le Schnidt n’est pas fragile. En descendant ici, nous... Nous allons passer en dessous de la ligne arquée. Il suffit de buzzer ça. Il n’y a vraiment rien à faire ici Vous pouvez simplement faire frire ces choses. Une fois que nous arrivons en dessous de la ligne arquée, Nous serons dans ce très libre- espace. Espace prépéritonéal. Et d’habitude, je ne fais que les côtés et je développe latéralement, mais je ne relie pas les extrémités jusqu’à ce que J’ai fait les deux côtés parce que c’est beaucoup plus facile À- Alors tirez ça vers le bas... C’est beaucoup plus facile de se rencontrer depuis les coins quand vous avez l’autre côté. Oui, oui- Et nous- je ne pense pas que nous en aurons besoin étendre notre- incision distale, donc juste... Juste prendre ça ? Il suffit de descendre, alors ramasse ton postérieur Rengainez-y et prenez ces petites adhérences, oui. Enlevez-les tout de suite. Et cela nous fera entrer dans l’espace prépéritonéal et puis finalement l’espace de Retzius. Et cela devrait aller jusqu’au bout. Et nous sommes déjà à son pubis là-bas, Alors là, vous pouvez sentir, maintenant vous pouvez ressentir. Et j’espère que vous voyez de ma caméra de tête que cela va très loin. C’est facile. oui. Alors maintenant, prenez 2 Kochers de plus. Mettez-les ici, et ensuite Vous pouvez développer cela latéralement, oui, et obtenir toute hémostase dont vous avez besoin. Alors mettez vos Kochers de votre côté. Un autre Kocher. Exceptionnellement- Bovie s’il vous plaît- inhabituellement fragile. Je ne suis pas sûr que vous l’ayez, mais... Nous verrons dans une minute. Ouais, prenez un DeBakey - oui, DeBakey est mieux pour ça. Je vais reprendre la dent de rat dans une seconde, je suis désolé. Gardez les deux ici. Et j’en ai eu un autre ici aussi. Vous pouvez donc laisser tomber cela dès maintenant. Donc, c’est l’épigastrique inférieur qui descend. D’accord, nous ne- Nous voulons le libérer. Nous voulons prendre le perforateur. Nous ne voulons pas entrer dans l’épigastrique inférieur, Alors, mettons-le en place. Et puis nous avons trouvé... et j’espère que ce n’est qu’une petite branche latérale, Et nous pouvons préserver cela. Vous le voyez ? Voyez-le, non, voyez-vous, c’est juste là. Oui. Bon. D’accord. D’accord, et ensuite Une fois que nous sommes sûrs que c’est- oui, exactement- C’est là que nous allons aller. Alors remettez vos Kochers là-bas. Et il suffit de maintenir l’épigastrique en l’air. Elle est si maigre, je veux dire que... Franchement, j’ai déjà noté ça, et au moins une fois dont je me souviens En fait, j’ai dû le ligaturer. Mais- Habituellement, c’est- Pas si facile de l’obtenir.

Mais elle est vraiment fragile. Oui, c’est bien. Bien, et maintenant nous allons juste reprendre cela. Ainsi... Et je me demande, Je le fais généralement sur un Schnidt comme nous le faisions, mais je pense qu’elle... Elle prendra, elle prendra le doigt, oui. Et les petits perforateurs là, encore une fois je suis juste... Vous voulez rester vraiment sur votre gaine postérieure afin que nous ne réduisions pas l’épigastrie. Comme, comme- tu es, tu es- tu es trop haut. D’accord, vous êtes presque dans le... vous voulez le prendre à l’autre bout, près du poteau- prenez-le post- près de la gaine postérieure. Il était très rare de voir des Comme si c’était juste un patient très mince. Oui, c’est bien. Et votre doigt vous montrera vraiment... Je peux Bovie sur le vôtre ou vous pouvez le faire vous-même... Vous savez où se trouve l’étendue la plus médiale. C’est assez inhabituel de franchement avoir un patient mince avec une seule opération préalable et aucune réparation préalable d’une hernie. C’est donc une pêche à cet égard. Ouais, et donc vous n’avez qu’à déplacer vos Kochers vers le haut si vous pensez que cela peut aider. C’est donc là que nous devons prendre notre décision... Allons-nous - Allons-nous vers Xiphoid ou non ? Parce que nous sommes à peu près aussi hauts que nous aurait besoin de l’être si nous ne sommes pas pour un rétrorectus droit, Et ça a l’air plutôt prometteur, Je dois dire que parfois, il faut aller plus haut parce que vous ne l’atteindrez jamais à la ligne médiane sans cela, parce que vous ne- vous ne l’avez pas relâché sur une zone suffisamment large, Mais elle n’est pas très serrée. Donc, je pense que nous devrions probablement faire l’autre côté. Maintenant, ce que nous pouvons faire pendant que nous sommes ici, c’est... c’est le développer totalement latéralement, comme plus près de la Linea semilunaris, donc... Oui. Et avez-vous un- essayons le Richardson. Elle est tellement- mince, et ainsi ces petits perforateurs- ouais- il y a un vaisseau pour ça, Et il est généralement préférable de- J’aime les ramasser et les faire frire - oui. Sinon, je m’inquiète d’un effet cow-boy de minuit. oui. Parce qu’il ne saigne peut-être pas maintenant, mais... D’accord. Je ne suis pas sûr qu’il y ait un récipient là-dedans. Ouais, oui, ça n’en a pas l’air. Cherchez-le maintenant- Vous pouvez voir qu’il y en a probablement un minuscule là-bas. Pouvez-vous me Bovie, s’il vous plaît ? Oui, c’est bien. Maintenant, nous n’allons pas avoir besoin d’un TAR pour elle. Si vous deviez le faire, il suffit de lorsque vous commencez à voir beaucoup de ces perforateurs latéralement, Je voudrais... Je plongerais profondément, je plongerais profondément parce que- les patients qui ressentent un certain engourdissement, Vous savez, il y a des nerfs qui voyagent avec ça. S’il s’agit d’une différence entre prendre quelques perforateurs et être capable de le garder rétrodroit par rapport à devoir aller plus loin, en général, je prenais les perforateurs. D’accord. Ainsi, vous pouvez voir une épigastrie supérieure. Je vois rarement ça pour être honnête, Elle est juste belle et mince, Beaucoup plus facile, plus fréquent à entrer dans l’épigastrique inférieur par accident ou du moins le voir. Les cacahuètes sont parfois bonnes pour cela, mais n’en a pas vraiment besoin en elle. Elle est comme si elle roulait gentiment. Oui, elle s’écaille magnifiquement. Et je pense que nous regardons vraiment Ici à Linea semilunaris encore. Très, oui, Il est très rare de le voir si clairement. Oui. Un peu plus à droite- Nous voulons que notre purée se déploie dans l’espace, donc nous ne voulons pas Trop de choses sur le chemin. D’accord, ça a l’air... Plutôt bien. Vérifiez inférieurement. S’assurer... Nous pouvons peut-être venir un peu ici, mais je ne sais pas si nous en avons besoin. Oui, je ne pense pas. Ici, nous allons, juste pour déployer notre maillage, avoir besoin de Assurez-vous que nous sommes Ouvrez grand. Donc, pour une hernie inférieure, cela va jusqu’au ligament de Cooper, Et vous pouvez y remédier. Je le fais parfois avec - frire là-bas, frire là-bas - je prends un DeBakey. Avec une agrafeuse, tout comme vous le feriez dans un... dans un TEP réparation d’une hernie. Et vous pouvez sentir ici qu’il s’agit d’une symphyse pubienne. Et donc, vous pouvez facilement descendre en dessous de cela. D’accord. Et nous ferons l’autre côté, je pense.

Oui, allez-y, entrez là-dedans, et puis tout simplement Glissez vers le haut jusqu’à - parfait. Oui, maintenant, ici, il y a cette large linea alba, n’est-ce pas ? Vous n’allez donc pas arriver au bord du fascia ici comme vous l’avez fait ici. Vous voulez venir à l’aspect médial du droit droit. Donc, si vous obtenez- Oui, si vous restez sous, il... Il ne vous laissera pas glisser jusqu’en haut, mais... Et n’oubliez pas, c’est ce qui protège notre maille d’être en contact avec l’intestin, donc Ce n’est pas vraiment pour la force, mais nous le voulons dans la continuité, Nous voulons éviter les petits trous. Kocher à moi maintenant ? Si nous n’en prenons pas jusqu’au... oui- Si nous ne le prenons pas jusqu’au xiphoïde, Ce n’est pas nécessairement le cas se rencontrer, vraiment. Il va falloir les coudre ensemble pour qu’ils se rencontrent. C’est vrai, parce que normalement, ils feraient simplement... la gaine postérieure s’arrêtera à la face latérale de la linea alba de chaque côté. Maintenant, parfois, c’est un centimètre, et puis ils sont ensemble, mais en elle, je pense... Avez-vous une dent de rat ? Nous allons- Nous remarquerons un écart. Et je pense que cet espace sub-xiphoïde est franchement le plus délicat partie intégrante de toute cette opération. L’un de mes premiers patients a eu une récidive là-bas, et je pense que je- j’ai alors... et je l’ai suivi pendant environ 5 ans et je sais que ça n’a pas vraiment changé. Je pense qu’il y a du xiphoïde au-dessus et un maillage juste en dessous. Mais- J’ai maintenant réopéré beaucoup de gens qui ont été faits ailleurs pour cela... pour cet écart. Ils ont une récidive épigastrique. Oui, comme ici, vous savez ? Et j’ai généralement été agressif sur le fait de le porter au sommet. Et couvrir cet espace et simplement faire fonctionner le maillage jusqu’au bout si je me donne la peine de faire une réparation du rétrorectus. Mais, vous savez, parfois, vous vous dites, ah, C’est beaucoup plus de travail. Droite? Avons-nous vraiment besoin de prendre cette vieille dame et Entrer dans tout cela quand sa hernie était ici ? Donc, nous regardons... Nous avons l’air plutôt bien, oui. Donc, ce que nous devrions faire, c’est essentiellement détacher. tu vois ce que je veux dire ? La gaine postérieure vers le haut. C’est un peu inventé avion, et nous pouvons probablement essayer de le faire maintenant, je pense, donc, c’est... optimiser nos Kochers. Peut-être que je devrais juste avoir un ensemble de 20 Kocher. Et prenons-en un ici. Un ici. Nous ferons la même chose de ce côté-ci. Avez-vous besoin de plus de Kochers ? Oui - non, juste 4, juste 4. Encore une. Toute ma vie a été fondée sur 4 Kochers- Oh, c’est bien. Et donc cette partie, je n’aime pas... Je me contente de, Vous savez, vous êtes soit comme tout le chemin jusqu’au... Oui, oui, oui. Je me plaignais probablement à ce sujet. George y fait parfois une fente et passe les bras dans un sens ou dans l’autre, et, vous savez ? Pour trouver l’espace ? Eh bien non, non, juste prêt pour le maillage... Il va découper une fente au centre du grillage Et il dit en gros... Je laisse ici la linea alba indigène. Je veux un petit chevauchement pour permettre l’incorporation du maillage. Je ne- J’ai essayé une fois, je n’ai pas, je n’ai pas eu un mauvais résultat, je n’ai tout simplement pas aimé ça - je suis retourné à la xiphoïde tout le temps. Alors maintenant, vous voulez essayer de les enlever le genre de face postérieure de la linea alba. Alors connectez-les. Oui. Oui, c’est tout. Bon. Comme l’adhésion 2 choses qui n’ont pas forcément envie d’être jointes. oui. Et nous sommes en fait... Ouais, nous sommes passés par là, donc- je pense... Je pense que nous allons juste... Nous allons le xiph. Elle est si mince, c’est vrai, nous... Nous apportons - c’est à travers le fascia. Allez-y. D’accord, ouais, ouais, ouais. Alors ouvrez-le. Il suffit de tout traverser jusqu’à là. Jusqu’au bord de la peau ? Oui. Jusqu’à ce que nous soyons de retour dans une sorte de fascia non séparé. Et donc je pense que pour elle, Nous pouvons soit aller jusqu’au bout, soit nous pouvons... nous pouvons faire les ailes, si vous voyez ce que je veux dire. Il suffit de l’apporter. Il s’agit... Comme 2 doigts - un peu plus large que 2 largeurs de doigt ? Oui, et c’est à peu près 3 ou 4 cm, donc... Je pense que nous le couvrons, pas vous ? Je veux dire, nous sommes déjà là, nous lui avons fait une grande incision. Oui. Qu’est-ce que quelques centimètres de plus ? Ouais, ouais. Je ne m’en inquiète pas, Donc- vous n’avez pas à venir- Donc, ça va être essentiellement - avez-vous une règle ? Ainsi... Je pense que ça fera environ 4 cm, Il s’agit de Xiphoid.

Une fois que nous avons fait cela, Nous voulons partir heureux. C’est mon plus grand dilemme après cependant... peu importe, 5 ans à faire ces réparations est toujours cette partie supérieure. En fait, j’aime, j’aime un- grosse hernie qui vient haut pour cela parce qu’elle enlève toutes les prises de décisions difficiles, Et il est très facile en fait de s’abaisser d’une incision que vous ne portez pas parce qu’une fois que vous entrez dans cet espace de Retzius, ça dure éternellement. Mais ici, ce n’est pas aussi facile. Je veux dire, une fois que vous êtes entré là-dedans espace prépéritonéal, il s’est ouvert tout de suite. Et j’ai l’impression que... Ouais, et j’ai l’impression d’être... Je ne sais pas Je me sens comme une personne folle quand je demande aux gens à ce sujet parce que... oui- J’ai l’impression que... Je ne suis pas- Personne ne s’en soucie, peut-être autant, et... ou juste- plus rapide pour aller jusqu’au bout ou est tout simplement plus satisfaits de tomber tout droit.

De toute évidence, George a sa réponse à cette situation, et puis jusqu’à Je sais que ça marche bien, mais... ouais. D’accord. De retour de l’autre côté ? Oui. Même chose ici. Oui. Bovie, j’ai compris. Et puis, lorsque vous vous connectez sous le xiphoïde- Et puis vous savez... d’accord Nous sommes en dessous de la marge côtière. Avez-vous un autre Kocher ? Nous revenons donc à la suture fasciale laparoscopique. le seul équipement que j’ai jamais demandé à acheter, et ils sont si bon marché. Nous les avons ruinés. Oui, continuez. Voici xiphoïde. Oui, continuez. Juste une sorte de courbe médiale, ici. Nous voulons que ce soit le cas... Oui, Xiphoid est juste ici. Oui. Même chose ici. Continuez à revenir. Oui, pas antérieur. Vous ne voulez pas entrer dans le fascia antérieur. Juste... Venez de ce côté-ci. C’est le fascia, oui. Et juste de ce côté-ci, oui. Juste là. D’accord. Bien Il y a des xiphs- un peu ici. Venez - ouais. Un peu plus loin. Vous pouvez sentir xiphoïde juste là. Droite- Sentez par le dessous, oui. Juste là. Oui, continuez à venir. Juste des céphalades. Céphalade. Où que cela aille, c’est là que va notre maillage, donc... Je pense que nous y sommes. D’accord, ce sera l’étendue supérieure de notre maillage. Allez un centimètre plus haut. Je pouvais dire que tu regardais dans l’espace et que tu te tortillais, C’est ce que vous vouliez dire. Oui. D’accord. Bon. Maintenant, nous en sommes à la hauteur. J’ai l’impression que ce dernier morceau vient de briser le... Ouais, ouais. D’accord, d’accord, C’est bien, donc, nous voulons juste nous assurer Encore une fois, nous sommes allés un peu plus haut. Donc, développez-le latéralement à ce niveau.

Avez-vous retrouvé le Richardson ? Et je ferai la même chose de votre côté. Tu sais J’aurais dû savoir que nous allions opter pour le... le Full-go. Et je l’ai fait dès le début, Mais- nous y voilà. Bon. Oui, perforateur. Permet-moi de- Permettez-moi de prendre une paroi abdominale ici. DeBakeys encore, ouais. Et encore, que vous voulez vraiment être bas ici sur la couche postérieure. Exactement il suffit de marquer, coup de pouce, ça va valoir la peine pré-bourdonnement. Avez-vous un Schnidt ? Ouais, oui, peut-être juste garder comme vous y étiez. Un petit perforateur là-bas, il suffit de le ramasser. Et puis- Oui, nous ne voulons pas le prendre juste pour en prendre soin, Vous voulez mobiliser cet espace maintenant. Ouais, je pense que c’est plutôt bien. C’est jusqu’à la marge costale. Ainsi, souvent, votre maille finira un peu en forme de diamant ici parce que- eh bien, je veux dire que vous pouvez le mettre sous la côte, mais vous ne voulez pas mettre de sutures transfasciales à travers eux, sauf en il y a des circonstances extrêmes où il n’y a pas de paroi abdominale. Je pense que cela va atteindre. Oui, je pense que ce sera le cas. D’accord. Et puis ici, je pense que nous avons été bons. D’accord, d’accord, alors allons- Donc, ça va être la partie supérieure ici encore ? Oui. Eh bien, nous n’avons fait que... Nous ne sommes montés qu’ici. Nous n’avons pas encore pris ce côté, donc... Allez-y et...

Bovie là-bas. Avez-vous ce quatrième Kocker ? Oui, c’est incroyable, que... nous voyons rarement les épigastriques supérieurs ici, mais je pourrais- vous pourriez facilement- vous les avez vus de l’autre côté, Vous pouvez facilement imaginer les obtenir. Commentaires. Passez par là, nous sommes déjà dans l’espace du rétrorectus. Vous verrez à quel point la connexion est facile ici à la connexion de l’autre côté, sur le bord supérieur. Prenez-le un peu en amont. Et puis ne lâchez pas, tentez-le simplement. Oui, au fur et à mesure, vous devez être prudent sans ménagement sur ceux-ci, Et ils sont... vous savez, vous pouvez avoir tout l’épigastrique là-bas, Il faut donc être un peu plus précis. Essayez de trouver - c’est généralement une petite branche latérale qui perfore dessus. C’est définitivement sûr. oui. C’est ça l’attachement, Allez-y et soulevez ce perforateur. D’accord, roulons-le. D’accord. Et puis un peu plus loin, et puis nous ferons le même arrangement où nous obtenons des pinces sur le antérieur et postérieur de chaque côté de la ligne médiane. Et- Et vous verrez ici, il n’y a pas de linea alba postérieurement. Juste en dessous de la ligne arquée, Il n’y a rien. Donc, vous pouvez simplement aller de l’avant et vous connecter ici et attendez. Il suffit de mettre cette serviette sur les intestins, elle est si mince. C’est l’une des choses qui m’ont impressionné quand Ce type parlait de pas... Passer à l’intrapéritonéale, c’est comme si vous travailliez dans cette fine couche avec tous ces de nombreuses adhésions. D’accord, alors comparez leur connexion- les 2 moitiés ici, inférieurement, à ant- à supérieur, ici C’est du gâteau et ça dure éternellement, et je pose généralement le filet sur le pubis Tout le temps. Votre suture transfasciale avec laquelle vous clouez n’ira pas aussi bas Parce qu’évidemment vous ne pouvez apporter qu’au pubis. Celui-là nous n’avons pas besoin d’aimer le tack à Cooper’s. Mais si vous avez comme une hernie de Pfannenstiel, ou quelque chose comme ça, c’est vraiment bas, c’est une grande fixation, Je veux dire que c’est- c’est beau. C’est donc beaucoup plus facile. Alors maintenant, je pense que nous pouvons fermer notre gaine postérieure. Peut-être que nous allons un peu remonter ce côté... Je n’ai pas tout à fait compris Prenez-le - Maximisez-le jusqu’à la Linea semilunaris ici. Avez-vous cette paroi abdominale ?

Le Bovie s’il vous plaît ? Vous voyez, il y a un petit perforateur que je pense que nous pouvons conserver. Ceux-ci- tente, mais pas assez pour être déchirée. Exactement. Et je pense que c’était... Je pense que nous devrions les sauver. Je ne pense pas que nous aurons besoin de la sortie pour l’amener à la ligne médiane. Je pense- Je pense qu’elle viendra... si nous faisons nos devoirs plus haut ici. Ça a l’air bien, non ? Oui, oui, nous y arrivons. Ainsi- et encore une fois, sans comme une véritable hernie Ici-haut, nous ne faisons pas nécessairement... La raison de la libération est pour que cette partie s’assemble un peu mieux. Je pense que nous allons être bons. Faut-il commencer à fermer la gaine postérieure ?

CHAPITRE 6

D’accord, alors... Mettons-les, en quelque sorte 2 de chaque côté, en haut, fermez-le par le haut car c’est le moins agréable partie de l’ensemble. Oui. Et nous allons être prêts pour le PDS numéro un ici dans une seconde. Vous devez vraiment plonger ici sous le xiphoïde. Et je prendrai une paroi abdominale. et un Bonney’s à Kat. Tout en haut ? Tout en haut. C’est comme ici. Votre maille doit être courbée. Voici le xiphoïde juste là. Oui. Il devrait être juste autour. Passer par ici. Oui. Pour les très grosses hernies supérieures, Lorsqu’il n’y a pas de paroi abdominale, vous parfois... Prenez-vous ceci en deux, passez par ici, et puis... Oui, tout comme vous êtes - si vous fermez le fascia, oui. Mais vous le voulez... Mais vous pouvez entrer dans un plan extrapéritonéal sous le diaphragme ici que Nous n’avons certainement pas besoin de le faire pour elle. Alors je l’amène juste à xiphoïde, puis tout en haut se trouve sous le fascia antérieur, Et juste au-dessus de Xiphoid. C’est un peu le contraire de ce que vous allez faire si Vous avez besoin de beaucoup de couverture ici. Pour moi, c’est une question mal expliquée et trouble zone où si vous- Si vous allez simplement demander à quelqu’un ce qu’il fait Dans ces différents scénarios, vous obtenez une réponse qui est difficile à traduire dans la réalité. Ce n’est pas le cas que ce n’est pas vrai, c’est juste... Tout le reste est très clair. C’est un scénario facile, Mais en réalité, il y a un scénario plus facile où nous esquivons le scénario plus difficile de Comment arrêter une réparation du rétrorectus court-circuit. Et que devons-nous faire pour le faire ? Faites un Incision de 4 cm. Vous voulez un large dessous malléable, ou êtes-vous satisfait d’un... Je pense que je vais bien. Ouais, d’accord, Il suffit de ramasser le bord fascial là-bas. Oui, c’est bien, c’est tout. Et relativement... petites bouchées rapprochées. Donc, vous voulez vraiment... Étaler la tension sur toute cette histoire. Ça n’a pas autant d’importance ici, Surtout ici, vraiment proches les uns des autres parce que vous êtes inséré sur la marge costale ici, donc il y a beaucoup moins de dons, Droite? Si vous ne faites pas de TAR ? Oui. Oui. Bon. Assurez-vous d’être jusqu’au bord, oui. Comme- oui, ouais. Pas seulement la graisse, ramassez-vous LES- ouais, ouais, ouais, ouais. Ouais, je veux dire, c’est le bord fascial. Nous allons donc simplement exécuter cette couche postérieure avec un PDS numéro 1. Et nous allons obtenir notre sorte d’hémostase finale, couper notre maille à la bonne taille, mettre notre maille avec des sutures transfasciales, poser dans les drains, Ensuite, nous allons exécuter la couche antérieure de la même manière. D’accord. Voyons comment nous nous en sortons. Et- vous savez, il y a... Ne pas- Attends. Accrochez-vous, accrochez-vous. Ce n’est pas vraiment une couche de force ici, Mais nous voulons surtout qu’il empêche notre polypropylène d’entrer dans l’intestin. Je veux juste m’assurer que nous sommes... Alignés? Ouais, d’accord, et... Donc, ce n’est pas rare à ce stade, vous vous dites, vous savez, Nous pourrions en prendre un peu plus. Droite? Oui, je pense que cela relâcherait un peu de tension. Arrêtons-y une seconde. Et elle se sent assez détendue, mais c’est tellement fragile que je pense que cela fait partie la raison- et Bovie- une partie de la raison... Vous ne voulez pas déchirer le... Ouais, ça commence juste à déchirer - puis-je avoir un DeBakey ? Prenez simplement ce petit perforateur. Et puis, oui, tentez-le. Bon. Oui, bon, bon œil. Tenez, continuons à sortir ici. D’accord. D’accord. Bien- Ouais, quelques bouchées de plus quand même. oui. Et- encore... L’une des rares opérations où j’en aime vraiment une autre ensemble de même totalement Des mains non qualifiées peuvent être utiles. Juste pour rassembler les choses, mais... Je pourrais prendre ces Kocher si nous n’allons pas les utiliser pour tirer. Peut-être que je les utiliserai pour tirer. Désolé, un Kocher. Peut-être mieux que de se rétracter en fait. Alors, cette distance avec laquelle vous êtes d’accord entre les bouchées ? Oui, je pense que la distance est... bon. Il y a un trou de chaque côté que je pense que nous devons incorporer, n’est-ce pas ? Un par ici, juste au bord. oui. oui. Et cela semble plus serré qu’il n’y paraissait pour être honnête. Donc, en allant plus loin, ou vous le mettez sous plus de tension. D’accord? Pourquoi ne sortons-nous pas du fond. Et saisissez-le. D’accord, un autre numéro 1 PDS. En général, beaucoup de céder ici où c’est vraiment bas, ainsi... Où c’est vraiment gratuit. Oui. Oh, j’ai l’occasion de coudre, j’ai hâte. Donnez-moi la partie facile. Puis-je avoir ces Kocher ? D’accord Je pourrais - c’est tellement friable, je pourrais commencer à tirer comme la serviette sortie pendant qu’elle est grande Parce que vous pouvez parfois vivre cette expérience où il y a tellement de friction sur la serviette cela... Je ne pense pas, je ne pense pas. Je ne... N’utilisez pas votre main. Oui. Il arrive donc que vous vous retrouviez dans ce dilemme où le la gaine postérieure est difficile à assembler, mais vous savez que vous avez suffisamment de relâchement sur la partie antérieure, et vous savez, je- je ne- Je ne ferais jamais vraiment un relâchement transverse aux fins de Rassembler la gaine postérieure. Tu sais Cela peut être un peu un dilemme simplement parce que- oui- Je n’aime pas avoir un... Vous savez, un trou dans la gaine postérieure. Parfois, vous pouvez laisser un vide. J’ai utilisé une maille enduite pour qu’il soit normal d’affronter l’intestin, mais je m’inquiète toujours presque d’une hernie comme- une hernie pariétale, comme entre les couches, si vous voyez ce que je veux dire. Comme si vous obteniez... Entre le grillage et le rétrodroit ? Oui, oui. Je ne pense pas que ce soit impossible. Je ne l’ai jamais vu, mais Ouais, nous sommes juste- je veux dire, nous allons obtenir, Je pense, des trous d’aiguille ici et ensuite nous devrons juste voir ce que nous en pensons, vous voyez ce que je veux dire ? Vous pouvez y aller avec un tour, Je ne veux tout simplement pas que cette serviette soit enterrée là-dedans. Parfois, essayer de s’en sortir est vraiment douloureux. Il s’agit d’une hernie très circulaire, Et maintenant, nous y arrivons... Partie plus large ? oui. Je pense que nous devons faire un peu plus de travail tout ce que nous pouvons ici pour mettre ça ensemble, nous ne sommes pas vraiment retournés à de mon côté, donc... Avez-vous à nouveau un Bovie ? Nous avons de la place ici, c’est sûr. Je pense que c’est tout ce que nous obtenons ici. Retournez de ce côté-ci. Je voulais juste m’assurer que je voyais des épigastriques parce que... d’accord, c’est tout en haut ici. Ouais, venez derrière ça. Buzz-moi là-bas. D’accord, et venez juste sous cette partie extérieure. Je pense que c’est une ligne arquée, ce n’est pas un perforateur - ouais. C’est à mi-chemin ici. Ouais, je veux dire que tout semble s’arrêter là, mais empiriquement, lorsque nous le cousons, c’est... Il semble qu’un peu- serré, ou peut-être que c’est- ça ne semble pas si serré, C’est tellement fragile que toute tension nous a donné des trous d’aiguille. Pourquoi ne montons-nous pas - quelques bouchées d’en bas, Nous allons juste venir au-dessus et en dessous, et voir ce que nous pouvons faire. D’accord, et c’est vraiment là que nous souffrons, vous savez, mais juste là où cela nous est revenu, Et vous savez, le fascia antérieur n’est pas un problème, ainsi- Ce sera une sorte de fascia postérieur question, je pense. Oui, ça va encore venir d’en haut. C’est en quelque sorte Ce qui nous fait mal. La solution immédiate à ce problème en tant que TRE, mais encore une fois, je... généralement- désolé- J’essaie généralement de l’éviter si le problème n’est qu’un fascia postérieur. Je pense que le fascia antérieur va bien se porter. Donc- oui, donc une option, vous savez, qui honnêtement Nous aurions dû penser à l’entrée est que vous pouvez utiliser le sac. Comme un pont ? Comme un pont. Donc, ici, il y a cette sorte de déchirure linéaire là-bas, donc je peux venir ici, et nous pourrions simplement réparer cela après. Oui. Ouais, oui, ne t’inquiète pas. L’autre option consiste à utiliser simplement un treillis enduit. Ils sont un peu plus chers, vous savez, ils ne sont faits pour s’incorporer rapidement que d’un côté, et l’un des avantages de cela est que vous pouvez utiliser un polypro qui s’incorporera des deux côtés, mais, je le préfère généralement à plus de chirurgie. Vous voyez ce que je veux dire ? Oui, alors dépliez-le vraiment pour que vous l’utilisiez toute la longueur que vous avez, et vous obtenez ce petit bonus lorsque vous sortez de la côte marge, et il est capable de s’étirer un peu plus. Voyons, où en sommes-nous maintenant ? Vraiment juste au défaut. Attendez celui-là. Juste par ici l’est vraiment ligne arquée Cela nous fait mal. Une option serait un TRE unilatéral. Je ne fais pas beaucoup de ça, mais... Vous pouvez en quelque sorte imaginer que sortir par ici nous le donnerait probablement. Voulez-vous que ce soit juste un single, ou voulez-vous ceci... Figure de huit. Figure de huit. Et puis je vais en quelque sorte le tirer pendant que vous descendez pour attacher. Et nous verrons ce que nous obtiendrons. S’il se rencontre ici, il a quelque chose à voir, vous voyez ce que je veux dire ? Pas tout de suite, ne coudez pas les genoux, je l’ai fait. Je veux dire, pas en permanence. Venez vous en rendre compte plus tard. D’accord. Peut-être que nous en ferons un peu Style Chasen bissection successive ici. En général, si vous avez l’impression de pouvoir répartir les choses un peu plus uniformément, vous savez, avec, avec, avec... Non, je ne pense pas. Il faudrait les mettre assez près les uns des autres, mais... d’accord. Je l’ai. Oui. D’accord. Ouais, supprimons ça. Une bouchée un peu plus saine. oui, vous n’avez pas besoin de croiser les Kocher sur celui-ci, il suffit de venir juste à côté. C’est un autre dilemme courant, c’est que la gaine postérieure est- c’est souvent que les gens ont eu des réparations préalables, Et donc, lorsque votre maille d’explantation, celle-ci s’affaiblit. Ils ont peut-être eu des stomies, et ce sont des points faibles. Ils ne sont pas toujours mauvais, mais parfois ils sont minces. Juste une sorte de marche vers votre Kocher ? oui. Pseudo-course. Avez-vous un autre de ces PDS ? Oui, j’en ai un de plus sur le terrain et plusieurs autres dans la salle. J’ai presque l’impression que nous pourrions utiliser du Vicryl 3-0 pour cela, C’est tellement fragile, mais... C’est une main de plus. Bon. Bon. Bien. Merci. Oui. Singles. Qu’est-ce que c est? Singles. C’est un peu mieux. Eh bien, nous fermons, mais c’est une réparation de hernie, donc comme, La plupart des affaires sont en train de se fermer, donc oui. Nous devons le faire, puis virer notre maille. Nous avons probablement une heure et demie. Je vais juste le prendre en deux, pour m’assurer de ne rien mettre en dessous. Oui. C’est un peu plus que ce que je veux prendre, mais c’est tellement fragile. Oui, c’est... allez-y et prenez l’avantage. Non, il pourrait presque venez comme ici. Vous voyez ce que je veux dire ? Comme... oui, comme en diagonale, quelle que soit la moindre tension. Oui, comme ici. Pas au sommet là-bas, ici même. Oui, c’est facile d’y insérer un Vicryl. Permettez-moi de vous le noter. Vous devez voir ce que vous êtes... Ouais, je ne peux pas voir en dessous, mais je pouvais voir en dessous quand vous l’avez enfoncé. D’accord. Oui, vous êtes bon. Non, vous devez voir cela, vous avez l’aiguille. Attachez-le. Enlevez l’aiguille, s’il vous plaît. Je l’ai? Oui. D’accord, bien. Voyons comment nous nous en sortons maintenant. D’accord. Nous y arrivons. Même stratégie ici. Oui, Kocher, s’il vous plaît. Oui, faites attention à la morsure large. Une morsure large est plus de tension. Il y a l’avantage de la grosse morsure qui ne passe pas à travers versus... Oui, oui, oui. Bon. Bien. Essayez d’aller jusqu’au bout. Voulez-vous plus de PDS ouverts, ou voulez-vous... Ah, oui, ouais, ouais. Nous y faisions allusion auparavant, mais l’autre option pour essayer d’obtenir de l’avancement est de faire une libération du transverse de l’abdomen. C’est ce que vous devez faire si vous ne pouvez pas assembler le fascia antérieur sans une tension appropriée, C’est votre couche de force. Mais je serais vraiment, réticent à le faire juste pour assembler cette couche postérieure Parce que cette couche postérieure n’apporte pas vraiment de résistance. Il s’agit essentiellement d’une barrière entre notre maille et les viscères. Alors je déteste faire... rabats pour quelque chose qui n’est pas comme en quelque sorte, peut ne pas être essentiel au succès à long terme. Je pense que nous allons y arriver. Kocher? Un de plus au milieu, et peut-être essayer de le faire courir ? Oui, bien sûr. Je peux déjà vous le dire, même s’il y a quelques trous d’aiguilles, c’est certainement acceptable en termes de type d’écart que vous pouvez vivre dans votre couche postérieure. On peut revenir avec un Vicryl, et en quelque sorte. Eh bien, pourquoi ne prenez-vous pas simplement, prenez- Prenez un Vic, et fermez-le transversalement. Avez-vous ce Vicryl 2-0 ? Bonney va toujours bien ? Bonney est bonne, oui. Voulez-vous tirer votre suture à mi-chemin après chaque bouchée Donc, vous ne sciez pas - c’est toujours vrai. Alors savez, certaines personnes vont fixer l’épiploon à de petits trous. Comme un obstacle ? C’est- je ne suis pas sûr que vous ayez quelque chose là-dedans. Oui. C’est divisé là-bas... Une sorte de cravate soignée. Oui, je pense qu’il a assez de souplesse dans cette direction. Oui, ça a l’air bien. Enlevez cette aiguille. Voici une forte baisse. Et cela a beaucoup à voir avec sa fragilité parce que cela La tension n’est vraiment pas excessive. D’accord. Nous allons l’avoir. Pourrais-je faire revenir les Kocher, s’il vous plaît ? Avez-vous de bonnes histoires avec... Probablement. Il a des histoires, mais il ne raconte pas d’histoires. Oh, il ne le fait pas ? Il a affirmé qu’ils étaient classifiés. Vous ne saurez jamais s’ils existent. Et donc oui, c’est juste ici où se trouvait la hernie. Il se trouve que c’est en quelque sorte au niveau de la ligne arquée, donc... Je pense que c’est C’est juste attaché en quelque sorte ici, vous savez, si nous le TARions, cela viendrait Libre immédiatement, mais... J’ai fait un certain nombre de TAR avant de faire juste un sorte de rétrorectus droit parce que j’étais juste... En gros, nous faisons beaucoup de sorties obliques externes pour les grosses hernies, et je pense que vous pouvez en fait aller plus loin avec un TAR. Rentré dans l’espace postérieur simplement parce que Nous devions le faire pour les grosses hernies. Et puis, après un certain temps, vous commencez à accumuler certains des avantages.

CHAPITRE 7

Bien Oui, cela devrait- tout cela devrait venir assez facilement, Faisons donc un peu de patrouille d’hémostase et de trou. Si nous voulons lâcher un Vicryl- Avez-vous une paroi abdominale, un peu d’irrigation et un ventouse ? Irrigation par bulbe, ou ? Bulbe. Oui, juste une ampoule. D’accord, et c’est là que nous voulons zappez tout ce qui pourrait suinter. Mais- Vous savez qu’il y a... en théorie, et je pense qu’en réalité, un certain nombre d’avantages être dans l’espace avec le tissu vascularisé de part et d’autre de votre- votre greffon- votre prothèse en maille. Recherche d’hémostase. À peu près un cadeau. Tout ce qui suinte, vous pouvez le prendre à ce stade, mais... Des ramassages ? Bonney? DeBakey. DeBakes, oui. Il y a une grosse boule de tabouret juste en dessous. J’ai cru que c’était son anévrisme. Il y a comme un énorme tabouret dur comme de la pierre. C’est ce que comme... C’est juste ici. Je pensais- J’ai d’abord pensé que c’était son anévrisme parce qu’elle est mince, mais... Pas vraiment. Je n’ai jamais, jamais eu à reprendre quelqu’un pour les saignements dans cet espace. Je pense aussi qu’il est un peu plus sujet à une tamponnade que l’espace sous-cutané dans une partie antérieure dissection parce que Il y a juste une certaine tension sur les tissus de chaque côté. Elle prend de l’aspirine, mais pas d’autres anticoagulants. Bien. Je pense que nous sommes bons. Content? C’est assez sec, je ne pense pas qu’il y ait de gros écarts dans... D’accord. Nous pouvons ouvrir ce treillis en polypropylène 30 par 30.

CHAPITRE 8

Avez-vous une règle ? Je suppose que nous allons avoir un 15 cm... Il pourrait... Non, elle est assez petite. Donc, je pense que notre plus large sera de... probablement- Oui, comme cela se présente, Je pense probablement plutôt à 13. oui. Oui. 30 par 30. Oui. C’est le pubis. Ouais, alors pourquoi n’allons-nous pas... 27 Je pense. D’accord Alors, avez-vous un marqueur ?

C’est donc un autre avantage de ceci- Oui, y a-t-il... ceux-ci sont peu coûteux, non pas que nous nous en souciions en Amérique, mais... ou du moins aux États-Unis. 13? 13, oui. Vous pouvez donc... C’est très bien. Il suffit de s’aligner- Juste là-dessus. Oui je vois. Nous avons dit 27 ? Ouais, juste, juste, juste le couper, et ensuite nous le couperons. Oh, d’accord. Nous allons devoir tourner les coins aussi Ici, sur la marge côtière, Il y a donc un peu d’art et d’artisanat. Des Mayos purs ? D’accord. Et puis enlevez environ 3 cm de l’extrémité. Et voilà. Et puis ici pour commencer, rien qu’en termes de globe oculaire, vous pouvez décoller... Puis-je récupérer ce marqueur ? Enlever... Oui, allez-y et dessinez-le. Enlever- ces coins n’ont pas besoin d’être trop rétrécis, mais vous pouvez... Vous pouvez au moins les arrondir un peu. D’accord. Coupez-en un. Ici, coupez-en un. Je vais vous montrer à quel point je suis obsessionnel. Le replier ? Oui. Plutôt bon- Dr Albutt. Je réussis les arts et l’artisanat ? oui. D’accord. Et puis ici, nous allons devoir prendre tout à fait un peu plus loin parce qu’encore une fois, comme, sa marge costale descend en quelque sorte ici, et vous pouvez... Ici - dessinez-le ici ? Oui, vous pouvez en quelque sorte le regarder à partir d’ici et essayez quelque chose comme ça. C’est trop large. D’accord, essayez ça. D’accord. Alors, allons... Oui. Essaie? Il est généralement plus facile de le faire glisser dans cette direction, Vous pouvez donc le pousser ici en premier. Et puis nous pouvons en quelque sorte... ajuster. Je l’aime bien. Droit à la marge costale. Oui, sous la marge costale en fait. Nous ne pouvons pas y mettre nos points de suture transfasciaux, mais il repose en dessous. Et ici. Atteint le pubis. Là, c’est fini... Oui - et ça va, comme si nous ne l’avions pas fait trop... Nous devrons donc simplement le vérifier. Avez-vous quelques Kocher ? En fait, nous prendrons tous les Kocher. Avançons et assurons-nous que nous sommes heureux. Et si c’est le cas, nous le ferons savoir mettez-le dans nos transfasciaux, mais... Oui, oui, ceci, cela viendra avec grande facilité. C’est là que c’est bizarre Une partie du sac était juste ici. oui. D’accord. Je veux m’assurer que cela convient toujours, vous savez, que l’espace n’a pas l’air plus petit qu’il... Et ça, oui- et il- Ça a l’air bien. Nous voulons donc mettre, nous voulons mettre nos sutures transfasciales, de telle sorte qu’ils Déchargez un peu de tension. Et quand cela se met en place, C’est comme si c’était vrai, n’est-ce pas ? Les deux erreurs que vous pourriez commettre sont de charger tout sur le maillage, Donc, toute votre tension est sur comme 8 petites sutures de couteau, et le fascia antérieur est vraiment relâché, Je veux dire, peut-être que ce n’est pas terrible. L’autre erreur que vous pouvez commettre est de finir avec toute la tension sur le fascia antérieur, et le treillis est tout froissé et lâche dans cet espace. Super, merci. Et vous pouvez voir où nous avons une bonne sous-couche, pas au-dessus du xiphoïde, mais Son fascia non violé s’arrête ici, et notre maille va jusqu’ici, donc, vous savez, même si la hernie s’est probablement terminée ici-bas Nous avons des tonnes de chevauchements là-bas. Donc, je pense que pour cela, nous allons... je- J’avais l’habitude d’éviter le haut et le bas, mais nous en voudrons un de chaque côté, et je pense qu’elle va gagner un 3 de chaque côté, nous finirons donc par utiliser 8 des Ethibonds. Et... Marquez-vous ? Les seuls avec lesquels vous devez vraiment faire attention sont ceux de la marge costale. Et je pense que nous pouvons simplement dire : vous savez, un centimètre dedans. D’accord, nous allons donc prendre les Ethibonds. Probablement un DeBake, oui. Alors, juste au sommet ? Oui, la ligne médiane, en haut. Casser tout cela ? Ne le faites pas- si vous le faites aussi large, Pensez à ce qui va se passer lorsque vous l’attachez. Oui, en fait, ce sont tous juste - c’est une surprise. Ce sont tous des pops ? Pop- oui. Oh, oui, je vois ce que vous pensez. Je m’inquiète juste de le perdre franchement, mais oui, Vous pouvez l’attacher à cet endroit, n’est-ce pas ? C’est pourquoi vous preniez une grosse bouchée. Oui. Quelques fois de plus pour le verrouiller, mais vous n’avez pas besoin de tasser le filet. Je m’inquiète juste si nous mettons les 8, et que nous passons tous les spaghetti autour, et il est détaché là-bas, Nous allons les perdre, alors... Ici? Oui, probablement comme là-bas, celui-ci... le bord même est sous la marge costale, donc peut-être à un centimètre du bord. Et puis une chose que je n’ai pas mentionnée sur l’équipement est de la colle pour les coups de couteau pour- parfait, je pensais que c’était sur la carte, mais Je n’ai pas spécifiquement dis-le. Alors, oui, ehh, peut-être qu’on va finir par utiliser... Devrions-nous faire celui-ci en premier ? Ouais, j’allais juste dire, nous étions... nous disions 8, mais je pense que nous voudrons probablement plus d’un au milieu, ici, ici, et dans un coin, et en bas, ainsi nous allons en fait utiliser 10 Ethibonds, Cela peut signifier un autre pack pour vous. J’ai déjà 2 packs, ne vous inquiétez pas. Parfait. J’en avais probablement deux plus tôt, alors je me suis dit que je les aurais simplement. Parfait. Est-ce le maillage que vous utilisez habituellement pour ce site ? Pour ça, oui, Certainement le premier choix. Parietex, donc c’est du polyester, ce qui, pour un tas de raisons, n’est peut-être pas un idéal- comme idéalement- matériel. Un coin, en bas... oui. Alors vous voulez que j’en fasse un ici ? Mais, c’est le seul treillis enduit que nous ayons, Donc, si nous n’aurions pas pu obtenir ce postérieur... Oui, si nous n’avions pas pu fermer cette couche postérieure, sur une grande surface, et nous avons besoin de une sorte de maille sans danger pour faire face à l’intestin, et C’est celui que nous portons. N’oubliez pas que ce sera derrière le pubis, vous pouvez donc être un peu- Un peu plus haut, oui. C’est tellement triste que votre aiguille de fantaisie se soit cassée. Tous. Reverdin ? oui. Oui, ils ont commandé un groupe. Alors ils se disaient- Oh, on va juste- là- Je ne sais pas Ils ne sont pas chers, donc... comme si nous avions quelques kits au cas où il y aurait plus d’un par jour, et oui. Et en fait, le... le cas où je l’ai découvert était comme un Cas après les heures normales dans une salle de cardiologie. Je servais la fermeture d’une sorte de gars avec plusieurs hernies ventrales pour... pour- Dr Cusack après qu’il ait fait un énorme tour péritonéal truc de réduction musculaire. Et je... Oui, il suffit de le dire. Pas de Reverdin ? Eh bien, à part non, essayer de trouver la laparoscopie- oui, le support de suture était N’importe quel substitut était... était difficile. Donc, ce que j’aime chez les Reverdin par rapport à Ce que nous sommes sur le point d’utiliser, c’est qu’ils sont tranchants. Et donc vous n’avez pas besoin de pousser fort et vous n’avez pas ce genre de peur que vous allez passer et partir poignarder quelque chose. Est-ce que la chose Reverdin est un instrument cardiaque utilisé... Non, non, non, non, non, non, C’est- nous étions dans un endroit où personne ne savait ce qu’il y avait comme un, une laparoscopie - n’importe laquelle des choses de substitution serait. Et donc... Nous devons juste être très prudents avec cette chose. Ce que j’ai réalisé, c’est que, Vous savez, pour la laparoscopie, l’abdomen est toujours insufflé, pour que ce petit pop n’a pas vraiment d’importance. D’accord, alors glissons-le en quelque sorte. Puis-je simplement marquer ici à quel niveau ils se trouvent ? Vous voudrez - nous voudrons le voir quand nous serons Tirer dans la paroi abdominale, oui. C’est le moment de l’aligner, alors... D’accord, nous allons donc aller tout en haut ici. Apex pour le premier. Blessure à l’arme blanche. Je rends toujours ces choses plus grandes que Ils devraient l’être. Ils peuvent être très petits. 15 ou 11 ans ? 11 serait l’idéal. D’accord, nous sommes tout en haut.

Il s’agit donc de sutures transfasciales. C’est ce qui va ancrer le maillage. Je te vois. D’accord, oui, d’accord. Et nous prendrons le- avez-vous les DeBakes ? D’accord. Et quand vous faites cela, Vous voulez juste vous assurer que vous prenez une bouchée de la- Alors, soulevez-vous à nouveau. Et avez-vous le large malléable ? Oui. Je suis vraiment paranoïaque à l’idée de poignarder quelque chose que nous ne voulons pas poignarder. D’accord. Prenez l’autre bras. Ce DeBake de retour. Avez-vous des clichés ? Et maintenant, un claquement de doigts. D’accord, chose pointue qui revient. Bien Alors maintenant, arrêtez-vous là-dessus. Maintenant, nous voulons voir où ils se présentent. Faites-vous le haut et le bas, puis les côtés ? Généralement oui, mais, vous les connaissez, nous regardons en quelque sorte l’angle, Donc, vous voulez juste vous assurer que Ils ne sont pas sous la marge côtière. Non, ce serait bien. Oui, et donc, arrêtez-vous là-dessus. Et puis... Oui. Nous allons vouloir être juste au-dessus du pubis avec ça. Assurez-vous de sentir la vessie, Ouais, c’est tout en bas. J’ai compris, d’accord. Allez-y et prenez ça. J’aime les Ethibonds parce qu’ils glissent vers ces petits se trous facilement, et les gens ne les sentent pas sous la peau. Ils sont doux. D’accord, alors allez-y, sortons ça. Cela allait devenir la manœuvre d’Albutt, et pas aussi bon que celui sur lequel vous travaillez en ce moment. Oui, je pense que ce sera bien. Cela- Cette tente devrait disparaître. D’accord, alors maintenant nous nous allongeons simplement sur les côtés, avez-vous un- Nous pouvons faire votre côté en premier. Je veux juste organiser cela. Oui, c’est... n’est pas si important parce que nous allons- vous finissez par le déplacer beaucoup, Mais ce que vous voulez voir, c’est un peu où cela va se situer sur la ligne médiane, et en général, Vous voulez toujours aller un peu plus loin sur votre incision cutanée, et un peu plus médial sur le maillage que vous ne le pensez, Comme, tu étais bon avec ces bouchées qui sont dans un peu parce que je pense qu’il est beaucoup plus courant de trouver que le maille est devenue laxiste, que- que de constater que vous l’avez laissé sous trop de tension. Et maintenant, vous faites celui-ci avant de faire celui-ci ? Ce n’est pas grave, mais celui-ci est facile, alors pourquoi pas ? Ici. Et sortir très latéralement dans l’espace. Et ça a l’air d’être bien. Merci. D’accord, nous avons encore celui-ci ici. Voulez-vous une certaine distance entre les deux ? Non, oui, si c’est le cas, en bas. Allez-y et prenez-le. Et alors pourquoi ne le faisons-nous pas ? mon côté, en face, pour s’assurer qu’on aime cette largeur, Et ensuite, nous pouvons remplir les blancs. Je pense que nous allons... Juste là. Oui, c’est bien. Donc, évidemment, une grande partie de la peau pourrait avoir disparu. Avez-vous une lame 11 ? Puis-je obtenir une lame 11, s’il vous plaît ? L’autre chose sympa est lorsque vos patients vous demandent où se trouve le grillage, Vous pouvez montrer les petits trous et dire... D’accord, allez-y et prenez-les juste là ? Donc, toute cette urgh- pop avec un- aiguilles pointues ou Reverdin - pas un problème. Voici ce truc pointu là-bas. D’accord, alors voyons si... tirez vers le haut votre côté et cette fin. Oui, nous allons être bons. Droite? Une fois que le fascia se rassemble sur ce, je pense... Assurons-nous. Assurez-vous que ce n’est pas trop serré. Oui, d’accord, bien. Couteau? J’ai envie de venir et évidemment ne veulent pas entrer en intercostal, Mais sinon, nous allons... devrait être assez proche de la marge côtière. Et prenez-nous en photo, s’il vous plaît. Oui, c’est bien. D’accord, il y a quelque chose de pointu pour vous. Ses tissus sont friables. Se décuit en une seconde. Et voilà. D’accord, continuez. Jetez un coup là-dessus. D’accord. Et je ferai le mien. C’est un peu fastidieux de changer de camp, mais je pense que c’est juste plus facile de s’en assurer Vous obtenez la bonne tension au fur et à mesure. D’accord, je vais donc aller au-delà des épigastriques. Avez-vous 11 lames, s’il vous plaît ? Même si vous vous trouvez comme off, Vous n’avez presque jamais besoin de faire une nouvelle incision cutanée. Vous pouvez traverser. Et je vais garder ma main, pas là où je veux coller, mais juste autour de l’épigastrie. Merci. D’accord. Et voici l’aine... l’incision de l’aine remonte tout en haut de cette façon, donc je vais venir un peu médialement. Oui. Le 11, s’il vous plaît ? Ouais, quand vous TAR ça, Vous constaterez que vous êtes tout au long de l’iliacique. Évidemment Ici, nous sommes superficiels. Et- DeBakeys pour moi- les a eus. Vous avez l’air bien ici ? Oui, avant que vous ne passiez, laissez-moi préparer votre suture. Voulez-vous le faire à droite ? Je pense que ce sera en fait plus facile. Gardez un œil sur les épigastres. Ils sont en fait en place, j’ai le doigt dessus. D’accord, bien. C’est le dernier... ? Cela devrait être ça, oui. Une seconde, laissez-moi trouver l’autre extrémité. Je veux juste le faire avant La chose pointée ondule dans l’abdomen. Pas vraiment dans l’abdomen, je suppose, mais... le corps. Paroi abdominale. Ainsi... Voici le Kocher. D’accord, sans nous mettant à l’épreuve de la force l’un contre l’autre, il suffit de les tirer vers le haut de manière assez serrée. Bon. Je pense que ça a l’air plutôt bien. Oui, c’est bien. Commencez à nouer. Donc, l’un des dangers de cela est que vous pouvez, vous pouvez le tirer d’un côté ou de l’autre tout en l’attachant, Parce que vous pouvez être comme, ahhh, je suis tellement énorme, Je vais attacher vraiment difficile. Et vous pouvez en fait aimer - comme un Kleenex se retire- se retire- sort d’une boîte, le maillage peut aimer plis, et il- Cela fait environ un- peut-être un centimètre de différence, et il est alors asymétrique, donc- Ce sont fondamentalement comme des agrafeurs- vous voyez ce que je veux dire ? Cela va incorporer... Et je pense que beaucoup de gens utilisent probablement des des sutures pour cela en fait. Alors, vous- oui, oui- Oui, vous les faites court. Et je pense aussi que pour la même raison, J’alterne le liage, tout comme nous avons alterné les côtés en mettant, alors tu t’attaches, je tie. Et je vous garde un peu de Devenir bananes- ouais, il suffit de le maintenir en position ici. J’ai tendance à devenir banane. Je pense qu’il va falloir faire un peu de chirurgie esthétique sur sa peau ici. Ça vous dérange de rétracter cette mollesse ici ? Ceci? oui. Après cela, nous le mettrons dans quelques drains, Et puis nous serons comme fermeture de tout autre aponévrose abdominale. La seule chose qui le fera prendre un peu plus de temps, c’est Je pense que nous devons faire face à toute cette peau. Mais ne vous inquiétez pas, Nous sommes des chirurgiens esthétiques doués. Cela ne prendra pas longtemps. Combien de drains voulez-vous ? Deux - 19 ronds Blakes. Eh bien, c’était... J’ai appris quelque chose... en termes de ne pas abandonner la gaine postérieure quand c’est vraiment friable. Ça va aller, et c’est bien mieux que comme combler ce défaut central. Je m’inquiète vraiment de... je ne l’ai jamais vu, mais je m’inquiète vraiment de... une hernie pariétale de celle-ci- une hernie intrapariétale et... D’accord, super. Alors, ensuite... Numéro 1 PDS- ou en fait se draine, désolé. Je vais prendre une lame de 11.

CHAPITRE 9

C’est un peu proche. Ce n’est pas grave. Bien. Et un Schnidt à Kat, et un drain à moi. Celui-ci arrive en premier, d’accord ? Ouais, ouais. Ce n’était pas en bas, n’est-ce pas ? Non, non, pas du tout. D’accord. Vous pourriez aussi bien faire cela - drainer à moi à nouveau, et puis... Avez-vous un quelques 0 soies pour le drainage points de suture, ou avez-vous un nylon 2-0, c’est bien. Oui, oui. Qu’est-ce que c est? oui J’éviterais certainement cela - drain, un autre drain ? Vous avez déjà fait votre autre... ? oui. D’accord. Et drainez les points de suture à chacun de nous. Donc, ceux-ci se trouvent simplement dans l’espace du rétrorectus. Ils ont vraiment l’air... wow. Je crois qu’il y a des données à ce sujet. Vous pouvez le rechercher lorsque vous l’écrivez- quand ils- quand vous écrivez ceci, mais ils... Ils ralentissent et sortent plus rapidement que les sous-cutanés. Et un Adson, s’il vous plaît. Voulez-vous les deux côtés... ? J’en fais presque toujours deux. Mais peut-être que je ne suis pas aussi douée en couture que toi. Cela ne va nulle part. D’accord. Je pensais que nous allions la monocryler, mais Cela semble assez fastidieux en ce moment. Faut-il agrafer ? Je pense qu’il est assez raisonnable d’agrafer cela. D’accord, nous allons aussi avoir des bords de peau inégaux. Eh bien, une fois que nous l’aurons enlevé, nous verrons. Nous- Vous voudrez peut-être envisager de drainer l’espace sous-cutané ici. Vous voyez ce que je veux dire ? Cet espace potentiel ? Juste parce qu’il y a un grand espace mort... Il va falloir voir ce qu’on retire sur la peau ? Oui. Nous pourrions avoir besoin d’un autre drain avant que tout ne soit dit et fait. Mais, pour l’instant, le numéro 1 des PDS, et Bonneys, et un Richardson.

CHAPITRE 10

D’accord, oui, juste une fermeture régulière et en cours maintenant. Ce n’est pas le point le plus long, donc... Je n’aime pas les choses aussi longues, grandes- vraiment longue bouclée. Non, je déteste les boucles. Ils sont si indisciplinés. Et nous avons dit agrafé... ? Je pense que oui, oui. Oui, nous aurons encore besoin d’un couple 3-0 Vicryls pour aligner tout cela, mais... Je pense que oui. Et même ça, je veux dire que je peux obtenir un tout Riche entre ces bouchées. Attrapez le fascia, vous attrapez beaucoup de fascia droit - attrapez-le. Non, non, c’est tout. Mais tu es- tu es comme renverser le droit, Oui, c’est ça. Cela ne me dérange même pas si vous en prenez un peu dans votre bouchée, mais Vous ne voulez pas saisir le droit et le tenter. Que voulez-vous que je fasse avec cela ? Juste- eh bien non, ignorez-le essentiellement, vous pouvez l’incorporer, Mais assurez-vous simplement d’obtenir un fascia. C’est juste un peu... oui. J’aime bien, on est parfait sur la tension du mesh. Non. Peut-être que c’est celui de Kat. Pensons-nous toujours à cet autre drain, ou ? Oui, nous le saurons une fois que nous aurons excisé la peau, c’est juste Je ne sais pas combien d’espace il y aura là-bas où se trouvait la hernie. Êtes-vous sorti du fond ? Qu’est-ce que c est? Graisse sous-cutanée ? D’accord. Je pense que nous l’avons fait. Permettez-moi d’enlever les aiguilles ici. Merci. Merci. Maintenant, nous devons faire en sorte que cela ait l’air moins fou.

CHAPITRE 11

D’accord, alors sortez- Avez-vous un marqueur de peau, s’il vous plaît ? Et quelques Kocher. Allez à la ligne médiane, et puis laissez-vous un peu de marge de manœuvre comment je dirais. La dernière chose que je veux faire, c’est d’avoir... pas assez de peau. D’accord. Allez-y. Mayos incurvés. Je trouve cela plus facile que de couper. oui. Qu’avec un scalpel... Et Bovie ça. Ooh mon garçon. C’est beaucoup de peau. Puis-je les avoir dos incurvé de Mayo, et une dent de rat, et un marqueur. Elle avait un expanseur tissulaire là-dedans, c’est sûr. Quelque chose comme ça ? Oui, faites cela, et Ensuite, nous trouverons une solution. D’accord, donc, si nous devions aimer... Pas si poulet, n’est-ce pas ? Nous aurions coupé davantage. Pensez-vous que cela L’espace doit être drainé ? Voulez-vous ce côté tout de suite ? C’est beaucoup plus petit maintenant. C’est vrai. Je suis un peu enclin à le faire, je dois dire. Je pense que c’est raisonnable, nous... Oui, nous l’ouvrirons. Et puis il suffit Enlevez aussi cette oreille de chien. Puis-je voler ça ? oui. Je veux dire, même si nous le sortons tôt, quelle que soit la sortie, Si nous faisions un rabat de cette taille, nous le viderions. Vous ne trouvez pas ? Alors je dois... allez-y. Il semble donc que tout va bien se mettre en place ici. Oui. Juste quelques 3-0- Oh, je suis désolé, nous allons prendre ce drain, et ensuite... Une petite lame pour le faire ? Oui. Oui, ce n’est pas grave, ça a l’air un peu... Qu’as-tu dit? C’est un peu festonné là-bas, mais... D’accord, bien. Il y a quelques petits morceaux de peau.

CHAPITRE 12

Essayez donc de ne pas l’amener indirectement dans la cavité du sérumome. Faites simplement votre incision ici, et ensuite... il y a donc un peu minuscule tunnel sous-cutané. Oui, c’est bien. Et puis un Schnidt à Kat, et un drain à moi. Et nous aurons besoin d’un autre nylon 2-0 pour cela. Oui, oui, c’est plus petit, vous pouvez probablement- oui. Puis-je obtenir un point de drainage ? Et un Vicryl 3-0 à moi, s’il vous plaît. et un Adson.

Assurez-vous que tout est aligné. Gardez une trace de ce genre de choses. Je ne pense pas que son nombril va trop lui manquer. Eh bien, c’est... ce n’est pas comme si elle en avait un, vraiment. Ceux-ci ont tendance à s’aplatir d’eux-mêmes ? Oui, oui. Non. Ouais, juste un tas de unclips et de Tegies, Nous les utiliserons pour la ligne médiane et le drain. Devrions-nous commencer par le bas, puis nous rencontrer ? Oui, vous - ce que vous ne voulez pas faire, c’est obtenir toute la redondance, vous savez comme, Vous pouvez toujours l’augmenter, vous devez donc toujours l’étirer. Donc, en gros... Eh bien non, c’est... ça va juste le déplacer vers le bas, n’est-ce pas ? Nous avons un peu plus de peau sur sa gauche, Donc, vous devez en quelque sorte détendez-vous à droite, Tentez un peu la gauche jusqu’à ce qu’ils... Maintenant, le... oui, c’est le contraire. Et voilà. Maintenant, vous allez - en bas, je pense que vous avez plus de redondance... Oui, voilà. Je veux juste essayer d’en finir un peu plus. D’accord.

CHAPITRE 13

C’était une réparation assez typique du rétrorectus, y compris quelques dilemmes assez typiques. C’est peut-être bien de le filmer. Si vous vous souvenez des étapes dont nous avons parlé pré-opératoire, C’est essentiellement ce que nous avons fait, Mais nous avons eu quelques des moments où nous avons dû faire une pause et prendre des décisions. L’un est celui où vous terminerez votre dissection de manière supérieure. Pour les hernies qui se rapprochent très près de la xiphoïde et de la marge costale, C’est une sorte d’évidence. Vous allez évidemment devoir sous-pondre un grillage sous la marge xiphoïde ou costale. Pour les hernies un peu plus centrales dans l’abdomen, pour lequel vous pourriez être en mesure d’obtenir un maillage adéquat se chevauchent sans nécessairement remonter jusqu’au xiphoïde, Ensuite, vous devez prendre une petite décision. Voulez-vous tronquer le maillage plus bas dans l’abdomen, faire un peu moins de dissection, ou voulez-vous vous assurer que vous avez en quelque sorte couvert toute la ligne médiane ? Et cela revient en fait souvent. Et en fait, je déteste prendre cette décision parce que vous ne voulez jamais faire plus de chirurgie que Vous devez résoudre le problème. D’un autre côté vous voulez vous sentir en sécurité que lorsque vous avez terminé, Vous avez fait tout ce que vous pouviez pour réduire le risque de récidive. Donc, dans ce cas, Après un peu d’ourlet et de hachage, Vous verrez que nous avons décidé de prendre le dissection jusqu’à la xiphoïde. Et, pour être honnête, J’ai l’habitude de me tromper de ce côté-là. Nous avons dû étendre l’incision d’environ 4 cm au-delà de ce que nous aurions fait autrement. Donc, dans le grand schéma de cette opération, cela n’ajoute pas beaucoup de dissection, et Je pense que cela donne probablement plus de sécurité que nous réduirons le risque de récidive. Les récidives dans cet espace subxiphoïde sont assez courantes. J’en ai eu un très tôt, et j’y ai maintenant fixé un certain nombre de récurrences pour les personnes qui font des réparations du rétrorectus et qui s’arrêtent en quelque sorte la dissection sous le xiphoïde. Il me semble que c’est un problème courant juste d’après ce que je vois qui me sont référés. J’ai donc tendance à pécher par excès de l’amener jusqu’au bout. Oh, l’autre problème, ce qui revient encore une fois, c’est d’obtenir le couche postérieure fermée. Vraiment, le fascia antérieur et le grillage sont vraiment ce qui donne de la force à cette réparation. Et donc... Nous devons faire suffisamment de dissection pour que nous fassions absolument que le fascia antérieur s’assemble sans tension excessive. Si nous avions du mal à mettre cela en place, Nous devrions faire plus de dissection musculaire et généralement ce qu’on appelle une libération du transverse de l’abdomen, ou TAR, si vous nous avez entendus utiliser l’expression TAR, pour s’assurer que le fascia antérieur puisse atteindre et que Nous pourrions sous-tendre suffisamment de maillage. Mais chaque degré de relâchement des fascias musculaires, ou chaque petite dissection supplémentaire que vous faites, ajoute un peu de complexité et un peu de risque, et je n’aime pas trop sauter à un TAR afin de soulager les tensions sur le fascia postérieur Parce que le fascia postérieur n’est probablement pas cela important pour la résistance globale de la réparation. Et donc vous nous avez vus faire beaucoup d’ourlets et de hachures, et des points de suture peu interrompus, ce que je n’avais jamais fait auparavant pour essayer d’obtenir une fermeture postérieure adéquate- sans avoir à faire l’une ou l’autre dissection pour relâcher la tension sur la couche postérieure, ou l’alternative serait de quitter une sorte de zone nue, une zone non fermée de l’aponévrose postérieure, et placer un autre type de maillage, un treillis enduit, qui pourrait faire face en toute sécurité à l’intestin dans cette zone. Et- Mes préoccupations à ce sujet, à part que, vous savez, l’esthétique, je suppose, sont... ces mailles enduites sont conçues pour ne pas s’incorporer des deux côtés, Vous perdez donc une partie de l’avantage de cela technique où vous pouvez incorporer du tissu vascularisé au-dessus et au-dessous du treillis. Je crains que vous ne fassiez une hernie à travers la couche postérieure, mais sous le grillage, et ce serait un risque pour l’occlusion intestinale. Et- Je crains que vous n’ayez tout simplement pas que... Il peut être un peu plus sujet au sérome ou d’autres formes de collecte de liquides- Parce que votre maille n’est pas couverte des deux côtés par le tissu vascularisé. Donc, à la fin, nous nous en sommes sortis sans elle, mais vous avez vu beaucoup d’ourlets et de habillions Et cela revient souvent. Parfois à cause de tension sur la couche postérieure, comme c’était le cas dans ce cas, parfois parce que vous avez beaucoup de petits trous dans le postérieur calque à partir de l’un ou l' réparations antérieures du treillis- au moment où vous avez retiré tout l’ancien grillage, Vous avez fait beaucoup de trous... stomies antérieures, et plusieurs sites de hernie, quels qu’ils soient. Ainsi Vous savez, vous nous avez vus faire un ourlet et hacher un peu... très content de la façon dont cela s’est passé à la fin, Mais il a fallu un peu de travail et vous savez, nous a ralentis. Je veux dire la récupération post-opératoire immédiate pour le premier ou les deux premiers jours... nous avons placé une péridurale pour ce cas, et j’avais Probablement le laisser pendant 2 jours. Parfois, nous le sortons après... après un. Se concentre simplement sur la faire bouger et se remettre en quelque sorte de l’incision. Elle n’avait pas beaucoup de lyse des adhérences ou de l’intestin manipulation dans ce cas, ainsi- Vous savez, l’iléus est un facteur de risque, ou l’iléus est un facteur de risque... si les gens se retrouvent à l’hôpital pendant une longue période, parfois- C’est souvent la raison- c’est - c’est juste - ils sont lents à avoir un retour de la fonction intestinale. Je ne m’attendrais pas à cela pour elle. Et puis autour de la journée, vous savez, 2 ou 3, essayez de la faire passer à la des analgésiques et la faire sortir de l’hôpital. Elle a 76 ans, et donc... peut en quelque sorte être ici un jour de plus, juste pour totalement sûre qu’elle est prête à sortir d’ici. Les égouts que nous avons laissés, selon la durée de son séjour, il se peut qu’il en sorte ou non avant de quitter l’hôpital. Je base généralement cela sur une combinaison de temps et rendement. Vous savez, s’ils consomment moins de 50 ml par jour, lorsque le patient est prêt à partir, D’habitude, je les tire simplement. Je suis plus heureux de tirer ces drains du côté précoce avec cette technique car un sérome semble être beaucoup moins fréquent qu’avec les drains et séparations des composants antérieurs où nous laissons un grand espace sous-cutané. Et donc j’ai commencé à tirer les drains plus tôt, et à des rendements légèrement plus élevés que ceux que je fais avec d’autres hernie réparée, et n’a pas encore été brûlé par cela. Je les sors au plus tard de deux semaines, mais généralement... généralement avant cela. Le dilemme se pose parfois lorsque des patients sont prêts à quitter l’hôpital dans un jour ou deux, et la sortie de vidange est juste un peu plus élevée que ce que vous voulez voir avant de le tirer - plus d’une centaine par jour ou quelque chose comme ça - et que vous ne voulez pas les ramener environ 3 jours plus tard, Vous voudrez peut-être les voir vers 2 semaines. J’ai l’habitude de dire à ces patients, s’ils partent avec des drains, appelez-moi, et si votre... Si vos drains sont inférieurs à- moins de 40 ou 50 mL par jour pendant 2 jours consécutifs, Il suffit d’appeler, et nous pouvons vous avoir... vous pouvez simplement entrer, même si Je ne suis pas disponible, comme l’une des infirmières en clinique ou l’un de mes partenaires Qui est à la clinique peut simplement les tirer. Et les gens sont en fait généralement assez disposé à venir pour ça, même s’ils savent qu’ils doivent revenir vous voir quelques semaines plus tard, Ils veulent se débarrasser de ces choses, alors... Et je ne limite pas les activités. Je sais que c’est très courant après des opérations de hernie. Si je pense que quelqu’un est raisonnable, Je leur dis simplement que tout ce qui ne fait pas mal est bien à faire. Si je ne pense pas que quelqu’un est raisonnable, alors Je leur dis de ne pas soulever plus de 20 livres pendant 6 semaines, mais- étrangement Les patients sont souvent mécontents qu’on leur dise quoi que ce soit Cela ne fait pas de mal, c’est bien de le faire. Ils veulent qu’on leur dise de le restreindre parfois, Et c’est donc ma restriction inventée quand les gens exigent vraiment une sorte de restriction. Pour une sorte de hernie abdominale centrale de taille moyenne à grande, C’est un peu ma technique de prédilection parce que Vous savez, mon expérience a été, et je pense que cela s’aligne avec la plupart de ce qu’il y a dans la littérature, il a de faibles taux de récidive, faibles taux de complications des plaies, et un rétablissement raisonnablement rapide, et non Pas beaucoup de morbidité à cause de la dissection. Vous savez, les principales alternatives Je dirais à ce stade... serait une réparation laparoscopique, que j’aime toujours utiliser pour les plus petits, hernies mi-abdominales. À cette taille- Je pense juste que c’est... C’est difficile de devenir bon... sous-couche adéquate, circonférentielle. Les gens peuvent faire la même chose réparations à celui-ci, mais faites-les de manière robotique, Il s’agit donc d’une approche peu invasive à cet égard. L’un de mes partenaires est dans ce domaine. C’est donc une option. Vous pourriez faire une séparation des composants antérieurs, ou libération oblique externe. Quand j’ai commencé à faire un peu plus de paroi abdominale dans ma pratique, et avoir des hernies plus grosses qui m’ont été adressées, C’est ce que je faisais. Tu sais- il y a 5, 6, 7 ans- C’était en quelque sorte ma réparation principale. Je me suis éloigné de ça parce que j’ai vu des problèmes à long terme de la mise en place d’un treillis intrapéritonéal. Non pas que ces autres techniques en soient à l’abri. Je pense qu’il y a probablement un taux plus élevé de sérome et d’autres types de complications qui en découlent. Et en incisant le fascia latéral, Vous brûlez en quelque sorte un pont. Si les patients récidivent Il y a 3 couches à la paroi abdominale latéralement où vous effectuez un relâchement oblique externe, et une fois que vous avez coupé un... vous êtes en quelque sorte... augmente le risque de faire tout autre lâcher dans cette zone. Tandis qu’une réparation du rétrorectus, qui maintient les choses au milieu, peut être répété- peut être répété dans le cadre d’un TAR si nécessaire. Vous pouvez faire un relâchement oblique externe Et vous n’avez pas du tout violé ces avions, donc... c’est en quelque sorte les raisons pour lesquelles je me suis éloigné libération oblique externe et la mise en place d’un treillis intrapéritonéal, c’est-à-dire... si je devais deviner, Je suppose que c’est probablement le plus technique encore populaire, comme au niveau national.