Reparación retromuscular de Rives-Stoppa para la hernia incisional

CAPÍTULO 1

Así que hoy vamos a hacer una Reparación de hernia incisional. La paciente es una mujer de 76 años que se sometió a una colectomía derecha para el cáncer de colon y Desarrolló una hernia incisional en esa incisión. Su otro antecedente importante es un aneurisma de la aorta abdominal, que se reparó endovascularmente, y Desarrolló la hernia Poco después de su colectomía, y vinieron a verme, y de alguna manera, Lo esperamos un poco. Quería estar segura de que su cáncer había sido tratado, y no presentaba signos de recurrencia. Y luego también que su aneurisma de la aorta abdominal era, tratado de manera efectiva y no se estaba agrandando. Y de hecho, ayer tuvo un seguimiento de eso. o el lunes, hace 2 días, que se veía bien. Y ella ha estado muy ansiosa por arreglar esto. Es sintomático, y- Esa es la principal indicación para la cirugía. No ha tenido ninguna complicación médica como obstrucción intestinal o cualquier cosa que se derive de ella, Así que la razón por la que lo estamos arreglando es que la está molestando. Vamos a planear hacer un retrorecto Colocación de malla para la reparación de este. Hay muchas técnicas diferentes para la reparación de hernias, para una especie de hernia abdominal central de tamaño mediano- esta es probablemente mi técnica predeterminada, Por un montón de razones de las que hablaremos en el artículo, pero esencialmente lo que implica es reabrir la antigua incisión, liberando cualquier intestino que pueda quedar atrapado en la hernia. A continuación, solemos resecar el saco herniario, que es el saco peritoneal que engloba todo el contenido de la hernia. Y luego hacemos nuestros aleteos de retrorecto, Básicamente, incidimos bilateralmente la vaina del recto posterior y diseccionar esa capa de tejido lateralmente hasta la línea semilunar, que es el borde lateral del músculo recto. Y ese es el espacio en el que colocaremos la malla. Una vez que hemos creado ese espacio, A continuación, volvemos a cerrar la capa posterior, y, con suerte, liberándolo sobre esa área donde antes no se reunía, en el sitio de la hernia, Ahora somos capaces de ponerlo en orden. Luego colocamos nuestra malla en ese espacio y colocar algunas suturas transfasciales- puntos de sutura que atraviesan la fascia anterior para Mantenlo en la posición adecuada. Y luego cerramos la fascia anterior sobre la parte superior de la malla y, por lo general, Deja desagües en ese espacio de retrorectus sobre la malla. Y esos son los pasos clave.

CAPÍTULO 2

Entonces, esto es solo una gran hernia ventral, cuando ella está despierta Puedes ver cuánto sobresaldría esto. Se sometió a una colectomía derecha previa. Y así, con su piso, no es obvio, Pero el defecto está por aquí y más o menos hasta aquí. De alguna manera puedes verlo allí. Bien, tomaré un rotulador y luego podemos hacer un tiempo de espera. Basta con marcar su vieja cicatriz. No sé, tengo la sensación de que terminaremos extirpando mucha de la piel, Pero también podríamos repasar la vieja cicatriz para empezar. Creo que podemos hacerlo ahí mismo. Y entonces... Sí. Sí. Bien.

CAPÍTULO 3

Muy bien, incisión. ¿Has hecho uno de estos antes? Sí, hicimos uno en- Noviembre. Gracias. ¿Para qué quieres la ambientación de Bovie? 30, 30 para empezar. Sí. Vamos a tener que terminar tomando mucho de esto redundante. Sí. Bien. Probablemente entraremos aquí. Creo que vamos a encontrar que esto es muy, muy delgado. ¿Ven?, Uds. ya están aquí. Solo baja tu dedo. Si es gratis, Creo que lo será. Solo ten cuidado aquí. Está bien, bien. Es una especie de hernia grande para una colectomía derecha. Te preguntas con su historial de aneurismas, ¿verdad? Si es algo intrínseco. Es una teoría en marcha. Sí. Solo hay que superarlo. Solo tienes que abrirlo todo. Saco grande también. Zumba a ese pequeño. Sí, solo ve en tu dedo. De acuerdo, eso probablemente sea bueno. Entonces, ¿por qué no, deshagámonos del saco para empezar? ¿Podemos tener un Pick-ups?

CAPÍTULO 4

Así que simplemente comienza, y luego se despegará sin rodeos. Sí. Sí, inténtalo y, esta piel probablemente se irá, pero trata de evitarlo. Sí. Sí, bien. Y casi con certeza una vez que lo pongas en marcha, podemos pelarlo así. Entonces, ¿tienes un Kocher? Solo ponlo en el saco. ¿Y otro? Y es posible que tengas que empezar en un par de manchas aquí arriba en la piel. Pero, sí, La mayor parte caerá sin rodeos. Es un poquito demasiado en el saco, Pero, ahí lo tienes. Sí, quieres hacer esto. Sí. Y eso te mantendrá en el plano correcto, y Parece un poco crudo, pero automáticamente te evita abotonarte, Y si consigues- Y de alguna manera mantiene, sí, todos sus tejido. Así que eso es un poco pegajoso, Y puedes sentirlo cuando vas sin rodeos. Así que solo divide eso, y una pequeña puntuación aquí. Consigue esa banda. Aquí vamos. Simplemente conéctate a aquí donde estás en el lugar correcto. Bien, puedes sentir esa liberación. Sí. Solo tengo un poco más de grosor aquí. Aquí vamos. Sí, mueve tu Kocher hasta aquí. Eso podría ser un poco más de lo que quieres- Agarra solo el saco. Sí. Adelante- anotar un poco más. ¿Vamos a mandar a buscar alguno... No. Sí. ¿Vuelves aquí un poco? Sí, sí. Marque y luego pele. Sí, es posible que ya esté listo para pelar. Sí, bien. Y las almohadillas de regazo son agradables para la fricción. Sí, la fricción realmente te ayuda Súbete al plano correcto allí. Lo mismo aquí, hasta el final. Bien. Bien, y luego vuelves a el borde del defecto aquí, Y luego puedes simplemente hacer impuestos especiales. Así que sí. Me refiero a esas pequeñas adherencias omentales. Un poco suizo-cursi. Eres más o menos... Más o menos de vuelta al borde de allí, Así que puedes extirparlo de este lado. Sí, no quieres entrar en- el espacio de los retrorectos todavía, o el recto fascia todavía. Esto es un saco de hernia y no necesitamos enviarlo. Haz una pequeña curva allí. ¿Tiene usted el Kocher- otros Kocher? No, creo que es más bien como ahí. De acuerdo, básicamente, no es un espécimen. Así que no espécimen. Es básicamente la mitad izquierda del saco de la hernia, Y hay un poco más aquí En realidad, no lo entendiste todo. ¿Los Kocher de vuelta, por favor? Simplemente haz lo mismo. Y esto debería desaparecer muy rápidamente, creo. Solo da una puntuación rápida si no está bajando. Y entonces lo hará. Es fácil ver el borde facial allí. ¿Tienes un DeBakey? Anímate y cocíname allí. Es un perforador normal. Sí. Sí, podemos terminar tomando eso si tomamos esta piel, pero, está bien, Así que eso está bastante bien definido. ¿Por qué no simplemente eliminas? Toma esa pequeña adherencia. Y eso es falciforme, del que probablemente nos vamos a deshacer, pero no tenemos que preocuparnos por eso ahora, está bien, Ahora vamos a extirpar el saco del otro lado. Si ves algo vascular, Asegúrate de que realmente lo entiendes porque vamos a caer esto de vuelta y nos vamos a olvidar de eso. Bien. A veces, con estos sacos anchos, lo agarro por el labio. Sí. Así que incluso como- Sal por un segundo, y mira que estoy... Sí. Sí, eso te da el avión. Húmedo, húmedo. No estamos del todo preparados para ello, Pero una vez que hayamos terminado con todo el asunto de SAC, Lo usaremos. Aquí tienes. Sí. Ahora pelar. Un tipo de tirón en la piel será la mejor manera de hacerlo. Sí. Sí. Bien, sí. Quiero decir que puedes sentirlo cuando estás en el lugar correcto. Permítanme hablar de estos. Lo mismo aquí, vamos a tener que Síguelo en esta pequeña caverna de aquí. Esa era esa pequeña banda fascial en medio de la hernia. Sí. Aquí tienes. Esto todavía está adjunto. Pelar todo esto- a lo largo del borde fascial. Tomaremos todo lo que está por debajo de eso. Sí, solo tienes que dar la vuelta. Kocher a mí, por favor. Y subimos alto, ahí vamos. Ahora, el resto de esto debería desaparecer. Bien, adelante y arbitrar. Bien. Entonces, asegurémonos de que esto sea hemostático, Y luego lo volveremos a poner todo. Bien, tomaremos esa toalla verde ahora. Y podemos cubrir las tripas. Sí, asegúrate de superarlo, sobre el intestino. Y por eso queremos ir al menos 5 cm más allá. Y luego eso nos lleva bastante cerca de xifoides, por lo que- ya sabes, las decisiones, De lo que hablamos un poco es: ¿lo restringes? ¿O simplemente dices que estamos tan cerca? Vamos a cubrirlo todo. Y con su especie de diástasis de rectos, Probablemente me sentiría inclinado a hacerlo. Pero, ¿por qué no? ¿Por qué no lo abres al menos hasta aquí? porque son unos 5 cm. Mira lo delgada que es su fascia, porque eso es como preperitoneal. Mantente en la misma línea. No queremos ver los rectos hasta que no queramos ver los rectos. que es pronto. ¿Quieres que continúe? Sí, creo, quiero decir, también podríamos, Al menos abre la grasa allí. Bien. Muy bien, bien. De acuerdo. Así que ahora vamos a querer levantar nuestras solapas, Y estamos más o menos de vuelta en Rectus aquí mismo. Así que... Sí, solo ábrete- Abra el preperitoneal... Quizás. Quizás, abrir esta grasa preperitoneal un poquito más allá, y luego Limpiaremos eso antes de... Simplemente, sí- Fríe cualquier cosa que sea... Sí, creo que eres... Parece que podría ser un poco. Sí, creo que tienes razón, lo es. ¿Tienes el Kocher de vuelta? Y saca este último pedazo de saco de aquí. Un poco más de saco. Sí, esto es más o menos todo, eso es... Esa es su falciforme, esa es la fascia. ¿Por qué no quitas el falc? ¿Tienes un Schnidt, por favor? Puedes Bovie fuera de ella. Simplemente- Entonces lo sujetaremos, sí. Y luego un empate 2-0. Sí, por favor. De acuerdo así que... De nuevo, todo eso es solo preperitoneal, puedes Quítalo solo para que sea más fácil Cuando llegamos a levantar la solapa, pero... Simplemente, no tienes que perseguirlo. Solo asegúrate de freírlo. Sí. Bien. Entonces, aquí está nuestro borde de recto. A nivel de la hernia, Llega ahora directamente al defecto. Aquí arriba Ella tiene esto muy ancho Linea alba, y querremos... Sí Y querremos el- la línea alba para acompañar a la fascia anterior. Así que sigues el recto cuando llegas aquí, justo cuando comienzas a levantar la solapa, no quieres terminar aquí, fuera del recto, porque no hay vaina del recto allí. Me llevaré un par de Kochers. Está bien. Asegúrate de que la luz esté configurada. Probablemente, quieras tenerlo de tu lado. Por lo tanto, debes encontrar dónde está la vaina del recto. Y luego haz un pequeña incisión en la vaina posterior bastante medial, pero no tan medial como para que te lo pierdas. Creo que la vaina está aquí, así que creo que quiero estar como aquí. Sí, sí, sí, ahí mismo, sí, sí. Y luego me agarraré justo encima de él para ti. ¿Tienes un diente de rata?

CAPÍTULO 5

¿Te gusta sacarlo o no te importa? No importa, siempre y cuando... solo quieres ver la parte posterior del músculo, Entonces sabrás que estás en el lugar correcto. Schnidt, por favor. Perfecto. Y luego, una vez que lleguemos aquí, De alguna manera, puedes surgir aún más medialmente. Sí, lo deseas, Ya sabes, obviamente vamos a tener que estirarnos esto a la línea media, Así que... No queremos estar muy atrás aquí, simplemente hace que sea más difícil llegar allí. Sí, realmente es recto hasta el final. Esto es endeble. Siempre es endeble, pero... ¿Endeble de 70 años? Pensé que querías decir que el Schnidt era endeble, yo estaba como... El Schnidt no es endeble. A medida que bajemos aquí, nosotros... Llegaremos por debajo de la línea arqueada. Solo zumba eso. Realmente no hay nada que herir aquí, así que Puedes freír estas cosas. Una vez que llegamos por debajo de la línea arqueada, Estaremos en esta muy libre- espacio. Espacio preperitoneal. Y, por lo general, solo hago los lados y me desarrollo lateralmente, pero no conecto los extremos hasta que He hecho los dos lados porque es mucho más fácil Para- así que tira de eso hacia abajo- Es mucho más fácil encontrarse desde las esquinas cuando tienes el otro lado. Sí, sí- Y nosotros, no creo que necesitemos hacerlo Extender nuestra- incisión distal, así que... ¿Solo toma esto? Solo baja, así que levanta tu trasero Envaina allí y toma estas pequeñas adherencias, sí. Quítatelos de inmediato. Y esto nos llevará al espacio preperitoneal y luego, finalmente, el espacio de Retzius. Y eso debería ir hasta el final. Y ya estamos en su pubis allí, Así que ahí puedes sentir, ahora puedes sentir. Y espero que lo veas desde mi cámara de cabeza que esto es de gran ayuda. Es una elección fácil. Sí. Así que ahora toma 2 Kochers más. Póntelos aquí, y luego Puedes desarrollar esto lateralmente, sí, y obtener cualquier hemostasia que necesites. Así que pon a tus Kochers de tu lado. Otro Kocher. Inusualmente- Bovie por favor- inusualmente endeble. No estoy seguro de que lo tengas, pero... Lo veremos en un minuto. Sí, toma un DeBakey, sí, DeBakey es mejor para eso. Voy a recuperar el diente de rata en un segundo, lo siento. Guarde ambos aquí. Y tengo otro aquí también. Así que puedes dejar esto ahora mismo. Entonces, este es el epigástrico inferior que está bajando. De acuerdo, no... Queremos liberarlo. Queremos tomar el perforador. No queremos entrar en la epigástrica inferior, Así que vamos a ponerlo en marcha. Y luego llegamos a encontrar... y espero que sea solo una pequeña rama lateral, Y podemos preservarlo. ¿Lo ves? Véanlo, no, vean, está justo ahí. Sí. Bien. Bien. Bien, y luego Una vez que estemos seguros de que es, sí, exactamente. Ahí es donde vamos a ir. Así que vuelve a poner tus Kochers allí. Y mantener el epigástrico arriba. Es tan delgada, quiero decir que... Francamente, lo he anotado antes, y al menos una vez que yo recuerde De hecho, tuve que ligarlo. Pero- Por lo general, es- No es tan fácil conseguirlo.

Pero ella es muy endeble. Sí, bien. Bien, y ahora vamos a retomar esto. Así que... Y me pregunto, Por lo general, hago esto sobre un Schnidt como si lo estuviéramos haciendo, pero creo que ella... Ella tomará, ella tomará el dedo, sí. Y pequeños perforadores allí, de nuevo estoy solo... quieres permanecer realmente en tu vaina posterior para que no volvamos a bajar el epigástrico. Como, como, eres, eres, estás demasiado drogado. Bien, estás casi en el... quieres tomarlo en el otro extremo, cerca del poste- tómalo post- cerca de la vaina posterior. Era muy raro ver una epigástrica superior Como si fuera un paciente muy delgado. Sí, bien. Y tu dedo realmente te mostrará- Puedo hacer Bovie en el tuyo o puedes hacerlo por tu cuenta- Sabes dónde está la extensión más medial. Es bastante inusual Francamente, tener un paciente delgado con una sola operación previa y sin reparaciones previas de hernias. Así que ella es un melocotón en ese sentido. Sí, así que simplemente mueves tus Kochers hacia arriba si crees que eso ayudará. Así que aquí es donde tenemos que tomar nuestra decisión. ¿Vamos a por el xifoide o no? Porque estamos tan altos como nosotros tendría que ser si no estamos a favor de un retrorecto recto, y se ve bastante prometedor, Tengo que decir que a veces hay que ir más alto porque nunca llegarás a la línea media sin eso, porque no- no lo has soltado en un área lo suficientemente amplia, Pero no es muy apretada. Por lo tanto, creo que probablemente deberíamos hacer el otro lado. Ahora, lo que podemos hacer mientras estamos aquí es... se desarrolla totalmente lateralmente, como más cerca de la línea semilunaris, por lo que... Sí. ¿Y tienes un- vamos a intentarlo el Richardson. Ella es tan- delgado, y así estos pequeños perforadores, sí, hay un vaso en ello, Y, por lo general, es mejor... Me gusta recogerlos y freírlos, sí. De lo contrario, me preocupa un efecto vaquero de medianoche. Sí. Porque puede que ahora no sangre, pero... Bien. No estoy seguro de que haya ninguna vasija allí. Sí, sí, no lo parece. Solo búscalo ahora- Puedes ver que probablemente haya uno pequeño allí. ¿Puedes hacerme un Bovie, por favor? Sí, bien. Ahora no vamos a necesitar un TAR para ella. Si fueras a hacerlo, solo Cuando comienzas a ver muchos de estos perforantes lateralmente, Yo me gustaría- Me sumergiría profundo, me sumergiría profundo porque- pacientes que tienen algo de entumecimiento, Ya sabes, hay nervios que viajan con eso. Si es una diferencia entre tomar unas cuantas perforadoras y ser capaz de mantenerlo retrorecto frente a tener que ir más lejos, generalmente me quedaría con las perforadoras. Bien. Por lo tanto, puede ver epigástrico superior. Rara vez veo que, para ser honesto, ella es simplemente agradable y delgada, Mucho más fácil, más común a entrar en el epigástrico inferior por accidente o al menos verlo. Los cacahuetes a veces son buenos para esto, pero Realmente no lo necesito en ella. Es como enrollarse muy bien. Sí, se pela maravillosamente. Y creo que en realidad estamos buscando Aquí en Linea Semilunaris de nuevo. Muy, sí, Es muy raro verlo con tanta claridad. Sí. Un poco más a la derecha- Queremos que nuestro MASH se despliegue en el espacio, por lo que no queremos Demasiadas cosas en el camino. Bien, eso parece- Muy bien. Marque inferiormente. Asegúrate... Tal vez podamos venir un poco aquí, pero no sé si lo necesitamos. Sí, no creo que lo hagamos. Aquí, solo para desplegar nuestra malla, necesitamos Asegúrate de que estamos Abrir ampliamente. Entonces, para una hernia inferior, esto llega hasta el ligamento de Cooper, Y puedes arreglar eso. A veces hago eso con, freír allí, freír allí, tomaré un DeBakey. Con una grapadora, Al igual que lo harías en un- en un TEP Reparación de hernias. Y puedes sentir que aquí está la sínfisis púbica. Y así, puedes llegar fácilmente por debajo de eso. Bien. Y haremos el otro lado, creo.

Sí, adelante, métete ahí, y luego simplemente Desliza hacia arriba hasta - perfecto. Sí, ahora aquí arriba hay una amplia línea alba, ¿verdad? Así que no vas a llegar al borde fascial aquí de la misma manera que lo hiciste aquí. Debes llegar a la cara medial del recto. Así que si consigues- Sí, si te quedas debajo, es... No te dejará deslizarte hasta allí, pero... Y recuerda, esto es lo que protege nuestra malla de estar en contacto con el intestino, por lo que En realidad, no es por la fuerza, pero lo queremos en continuidad, Queremos evitar pequeños agujeros. ¿Kocher para mí ahora? Si no lo llevamos a la altura de la- sí- Si no lo llevamos hasta el xifoides, Estos no necesariamente lo harán Conocer, de verdad. Tendremos que coserlos para que se encuentren. Correcto, porque normalmente sólo... La vaina posterior se detendrá En el Aspecto lateral de la línea alba a ambos lados. Ahora, a veces eso es un centímetro, y entonces básicamente están juntos, pero en ella, creo... ¿Tienes un diente de rata? Vamos a notar una brecha. Y ese espacio sub-xifoides creo que es francamente el más complicado parte de toda esta operación. Uno de mis primeros pacientes tuvo una recurrencia allí, y creo que yo, yo entonces... y lo seguí durante unos 5 años y sé que realmente no ha cambiado. Creo que hay xifoides encima y malla justo debajo. Pero- Ahora he vuelto a operar a mucha gente que se hicieron en otros lugares para eso- por esa brecha. Tienen una recidiva epigástrica. Sí, como aquí, ¿sabes? Y, en general, he sido agresivo de llevarlo a la cima. Y cubriendo ese espacio y simplemente corriendo malla hasta el final si me estoy molestando en hacer una reparación de retrorectos. Pero, ya sabes, a veces dices, ah, Es mucho más trabajo. ¿Derecha? ¿Realmente necesitamos tomar a esta anciana y ¿Meterse en todo eso cuando su hernia estaba aquí abajo? Entonces, estamos buscando- Nos vemos bastante bien, sí. Así que lo que tendríamos que hacer es, básicamente, separar ¿Sabes a lo que me refiero? La vaina posterior- hacia arriba. Es un poco inventado avión, y probablemente podamos tratar de hazlo ahora, creo, así que, esto es... optimizar nuestros Kochers. Tal vez debería comprar un juego de 20 Kocher. Y vamos a traer uno aquí. Uno aquí abajo. Haremos lo mismo de este lado. ¿Necesitas más Kochers? Sí, no, solo 4, solo 4. Una más. Toda mi vida se ha basado en 4 Kochers- Oh, eso es bueno. Y esta parte no me gusta... Sólo Ya sabes, eres como todo el camino hasta el... Sí, sí, sí. Probablemente me estaba quejando por eso. George a veces hace una hendidura aquí y pasa los brazos de cualquier manera, y, ¿sabes? ¿Para encontrar el espacio? Bueno, no, no, solo por la malla. Hará una hendidura en el centro de la malla Y básicamente dice: Les dejo aquí la línea alba nativa. Quiero un poco de superposición para permitir la incorporación de mallas. No- Lo intenté una vez, no lo hice, no tuve un mal resultado, simplemente no me gustó- volvió a subir a la xifoides todo el tiempo. Así que ahora quieres tratar de quitártelos el tipo de aspecto posterior de la línea alba. Así que conéctalos. Sí. Sí, eso es todo. Bien. Como unirse 2 cosas que no necesariamente quieren unirse. Sí. Y en realidad estamos... Sí, ya lo hemos superado, así que... creo... Creo que vamos a... Vamos a xiph it. Ella es tan delgada, ¿verdad?, estamos... Estamos trayendo, esto es a través de la fascia. Adelante. Muy bien, sí, sí, sí. Así que ábrelo. Solo pasa por todo hasta allí. ¿Hasta el borde de la piel? Sí. Hasta que volvamos a ser una especie de nativo fascia no separada. Y por eso pienso que para ella, Podemos llevarlo hasta el final o podemos... podemos hacer las alas, si sabes a lo que me refiero. Solo tienes que transmitirlo. Se trata de... ¿Como 2 dedos, un poco más anchos que 2 dedos? Sí, y eso es más o menos 3 o 4 cm, así que... Creo que solo lo cubrimos, ¿no es así? O sea, ya estamos aquí, le hicimos una gran incisión. Sí. ¿Qué es un par de centímetros más? Sí, sí. No estoy preocupado por eso, Así que, no tienes que venir. Entonces, básicamente va a ser: ¿tienes una regla? Así que... Creo que hará unos 4 cm, Eso es sobre Xiphoid.

Una vez hecho esto, Queremos irnos contentos. Este es mi mayor dilema después de lo que sea, 5 años de hacer estas reparaciones es siempre esta parte superior. De hecho, amo, amo un- hernia grande que viene alta para esto porque quita toda toma de decisiones difícil, Y en realidad es muy fácil deprimirse de una incisión que no se lleva baja porque una vez que entras en ese espacio de Retzius, se va para siempre. Pero aquí arriba no es tan fácil. Quiero decir, una vez que te metiste en eso espacio preperitoneal se abrió de inmediato. Y siento que... Sí, y siento que estoy... No sé Me siento como una persona loca cuando le pregunto a la gente sobre esto porque... sí- Siento que- Yo no- Nadie se preocupa tanto, tal vez tanto, y... o simplemente- más rápido para llegar hasta el final o simplemente es más satisfecho con solo llegar directamente.

Obviamente George tiene su respuesta a esa situación, y luego hasta Sé que funciona bien, pero, sí. Bien. ¿De vuelta al otro lado? Sí. Lo mismo aquí. Sí. Bovie, entendido. Y luego, cuando te conectas bajo el xifoides- Y entonces ya sabes- Bien Estamos por debajo del margen costal. ¿Tienes otro Kocher? Así que volvemos a la sutura fascial laparoscópica. el único equipo que he pedido comprar, y son muy baratos. Los arruinamos. Sí, sigue adelante. Aquí está la xifoides. Sí, sigue adelante. Solo una especie de curva medial, aquí. Queremos ponerlo a la altura. Sí, Xiphoid está aquí. Sí. Lo mismo aquí. Sigue subiendo. Sí, no anterior. No querrás entrar en la fascia anterior. Justo... Ven por este lado. Eso es fascia, sí. Y solo por este lado, sí. Justo ahí. Bien. De acuerdo Hay xiphs, un poquito aquí. Solo ven, sí. Un poquito más allá. Puedes sentir xifoides allí mismo. Derecha- Siente desde abajo, sí. Más o menos allí. Sí, sigue viniendo. Solo cefálica. Cefálica. Dondequiera que vaya esto es donde va nuestra malla, por lo que- Creo que estamos ahí. Bien, esa será la extensión superior de nuestra malla. Sube un centímetro más. Me di cuenta de que estás mirando al espacio y moviéndote, Eso es lo que quisiste decir. Sí. Bien. Bien. Ahora estamos por encima de eso. Siento que esa última pieza acaba de romper el... Sí, sí. Está bien, está bien, Así que eso es bueno, así que solo queremos asegurarnos de que De nuevo, subimos un poco más. Así que desarróllalo lateralmente a ese nivel.

¿Has recuperado el Richardson? Y haré lo mismo de tu lado. Sabes Debería haber sabido que íbamos a optar por el... el Full-go. Y lo hice desde el principio, Pero, ahí vamos. Bien. Sí, perforador. Déjame- Permítanme tomar una pared abdominal aquí. DeBakeys de nuevo, sí. Y de nuevo, Realmente quieres ser abajo aquí en la capa posterior. Sí, exactamente, solo anotar, empujón, eso va a ser digno de prezumbido. ¿Tienes un Schnidt? Sí, sí, tal vez te quedes como estabas allí. Un pequeño perforador allí, solo recógelo. Y entonces- Sí, no queremos tomarlo solo para cuidarlo, Lo que quieres es movilizar ese espacio ahora. Sí, creo que eso es bastante bueno. Esto es hasta el margen costal. Por lo tanto, a menudo su malla terminará un poco en forma de diamante aquí porque- bueno, quiero decir que puedes ponerlo debajo de la costilla, Pero no quieres poner suturas transfasciales a través de ellos, excepto- Hay circunstancias extremas donde no hay como si no hubiera pared abdominal. Creo que eso llegará. Sí, creo que lo hará. Bien. Y luego, aquí, creo que estuvimos bien. Bien, está bien, así que... ¿Así que va a ser la parte superior aquí otra vez? Sí. Bueno, solo fuimos... Solo subimos aquí. Todavía no hemos eliminado este lado, así que... Anímate y...

Bovie allí. ¿Tienes ese cuarto Kocker? Sí, es increíble, que... Rara vez vemos a los epigástricos superiores aquí arriba, pero yo podría, tú podrías fácilmente... los viste al otro lado, Es fácil imaginar consiguiéndolos. Comentar. Solo ven por allí, estamos ya en el espacio de los retrorectos. Verás lo fácil que es conectarse aquí abajo a la conexión en el otro lado, en el borde superior. Agarra eso un poco proximalmente. Y luego no lo sueltes, solo apártalo. Sí, a medida que avanzas, tienes que tener cuidado con esto, Y están, ya sabes, Es posible que tengas todo el epigástrico allí, Así que tienes que ser un poco más preciso. Trate de encontrar, por lo general es una pequeña rama lateral que se está perforando. Eso es definitivamente seguro. Sí. Eso es lo que está atando, Adelante, levanta esa perforadora. Muy bien, vamos a enrollarlo. Bien. Y luego un poco más, y luego haremos el mismo arreglo donde obtenemos abrazaderas en el anterior y posterior a ambos lados de la línea media. Y- Y verán aquí, no hay línea alba en la parte posterior. Justo debajo de la línea arqueada, No hay nada. Por lo tanto, puedes seguir adelante y conectarte aquí y simplemente, espera. Solo pon esa toalla sobre el intestino, ella está tan delgado. Esa es una de las cosas que me impresionó cuando Este tipo estaba hablando de no- Ir intraperitoneal es como si estuvieras trabajando justo en esta capa delgada con todos estos a menudo muchas adherencias. Bien, así que compara conectándolos- las 2 mitades aquí, inferiormente, a la hor- a superiormente, aquí Es un juego de niños y se va para siempre, y generalmente pondré la malla en el pubis Todo el rato. La sutura transfascial con la que se clava no bajará tanto porque obviamente solo se puede llevar al pubis. Esta no es necesario que nos guste la tachuela de Cooper. Pero si tienes una hernia de Pfannenstiel, o algo así, eso es muy bajo, Es una gran fijación, Quiero decir, es hermoso. Entonces, eso es mucho más fácil. Así que ahora creo que podemos cerrar nuestra vaina posterior. Tal vez vamos a hacer un poco de este lado- No lo hice del todo Tómalo, maximízalo hasta la línea semilunar aquí. ¿Tienes esa pared abdominal?

¿El Bovie, por favor? Mira, hay un pequeño perforador que creo que podemos conservar. Estos- carpa, pero no lo suficiente como para romperse. Exactamente. Y creo que fue... Creo que deberíamos salvarlos. No creo que vayamos a necesitar la liberación para llevar esto a la línea media. Creo- Creo que vendrá... si hacemos nuestra tarea aquí arriba. Eso se ve bien allí, ¿verdad? Sí, sí, estamos... estamos llegando allí. Así que- y de nuevo, sin una hernia como la real Aquí arriba, no necesariamente- La razón para liberar es para que esta parte se una un poco mejor. Creo que vamos a estar bien. ¿Debemos empezar a cerrar la vaina posterior?

CAPÍTULO 6

Muy bien, así que... Pongámonos estos, algo así como 2 a cada lado, en lo alto, ciérralo desde arriba porque es lo menos agradable parte de todo el asunto. Sí. Y vamos a estar listos para el PDS número uno aquí en un segundo. Necesitas realmente sumergirte aquí arriba bajo el xifoides. Y tomaré una pared abdominal. y un Bonney's a Kat. ¿Muy arriba? Muy arriba. Es como aquí. La puntada debe estar arqueada. Aquí está el xifoides. Sí. Debería estar justo a su alrededor. Cruzando esta manera. Sí. Para hernias superiores muy grandes, Donde no hay pared abdominal, a veces... ¿Toma esto en dos, pasa por aquí, y luego... Sí, al igual que tú, si estás cerrando la fascia, sí. Pero lo quieres- pero se puede entrar en un plano extraperitoneal debajo del diafragma aquí que Definitivamente no necesitamos hacer por ella. Así que lo llevo a xifoides, y luego a la parte superior de ella se encuentra debajo de la fascia anterior, y justo encima de xifoides. Es más o menos lo contrario de lo que vas a hacer si Necesitas mucha cobertura aquí arriba. Para mí esto es un tema mal explicado, turbio área en la que, si usted- Si solo vas a preguntarle a alguien qué hace En estos diferentes escenarios, obtienes una respuesta que es difícil de trasladar a la realidad. No lo es que no es verdad, Es solo- Todo lo demás sobre un cómo hacerlo está muy claro. Este es un escenario fácil, Pero en realidad hay un escenario más fácil donde esquivamos al escenario más difícil de ¿Cómo se detiene una reparación de retrorecto? ¿Y qué tenemos que hacer para hacerlo? Hacer un Incisión de 4 cm. ¿Quieres una parte inferior ancha y maleable, o estás contento con solo un... Creo que estoy bien. Sí, está bien, Basta con recoger el borde fascial de allí. Sí, bueno, eso es todo. Y relativamente- pequeños bocados muy juntos. Así que realmente quieres... Extiende la tensión sobre todo este asunto. No importa tanto aquí arriba, Especialmente aquí arriba, como muy cerca unos de otros porque estás insertado en el margen costal aquí arriba, así que hay mucho menos dar, ¿Derecha? ¿Si no estás TARing? Sí. Sí. Bien. Asegúrate de llegar hasta el borde, sí. Como, sí, sí. No, no solo la grasa, consigue- recoger el- sí, sí, sí, sí. Sí, quiero decir, este es el borde fascial. Así que vamos a ejecutar esta capa posterior con un número 1 PDS. Y vamos a tener nuestra especie de hemostasia final, cortar nuestra malla a medida, colocamos nuestra malla con suturas transfasciales, yacen en los desagües, Y luego vamos a ejecutar la capa anterior de la misma manera. Bien. Vamos a ver cómo vamos. Y, ya sabes, hay... No- Espera. Solo aguanta, aguanta. No es realmente una capa de fuerza aquí, pero sobre todo queremos que mantenga nuestro polipropileno fuera del intestino. Solo quiero asegurarme de que estamos... ¿Alineados? Sí, está bien, y... Así que no es raro en este punto, estás como, ya sabes, Podríamos aguantar un poco más. ¿Derecha? Sí, creo que liberaría un poco de tensión. Vamos a romper esto por un segundo. Y ella se siente bastante suelta, pero es tan endeble que creo que eso es parte de la razón- y Bovie- Parte de la razón... No querrás destrozar el... Sí, está empezando a romperse, ¿puedo tener un DeBakey? Solo toma ese pequeño perforador. Y luego, sí, lo tengo. Bien. Sí, buen, buen ojo. Aquí, sigamos lanzando aquí mismo. Bien. Bien. De acuerdo- Sí, un par de bocados más de todos modos. Sí. Y, de nuevo... Una de las pocas operaciones en las que realmente me gusta otra conjunto de incluso totalmente Las manos inexpertas pueden ser útiles. Solo para juntar las cosas, pero... Podría tomar estos Kochers apagados si no los vamos a usar para tirar. Tal vez los use para tirar. Lo siento, un Kocher. En realidad, podría ser mejor que retractarse. Entonces, ¿esa distancia con la que estás de acuerdo entre bocados? Sí, creo que la distancia es... bien. Hay un agujero a cada lado que creo que tenemos que incorporar, ¿no? Uno por aquí, justo al borde. Sí. Sí. Y esto se siente más apretado de lo que parecía, para ser honesto. Así que al ir más ancho, o lo pones bajo más tensión. ¿Bien? ¿Por qué no salimos del fondo? Y hazte con esto. Bien, otro PDS número 1. En general, hay mucho que dar aquí donde es muy bajo, así que... Donde es realmente gratis. Sí. Oh, puedo coser tanto, emocionado. Dame la parte fácil. ¿Puedo tener esos Kochers? Bien Podría, esto es tan friable, que podría empezar a tirar como la toalla afuera mientras es grande porque a veces puedes tener esta experiencia donde hay tanta fricción en la toalla ese... No lo creo, no lo creo, sí, no lo creo. No... No uses la mano. Sí. Así que a veces te metes en este dilema en el que el la vaina posterior es difícil de juntar, pero sabes que tienes suficiente liberación en la parte anterior, y ya sabes, yo- yo no- Realmente nunca haría un lanzamiento transverso Con el fin de juntando la vaina posterior. Sabes Puede ser un poco un dilema solo porque... sí- No me gusta tener un- ya sabes, un agujero en la vaina posterior. A veces puedes dejar un hueco. He usado una malla recubierta para que esté bien defecar, pero todavía casi me preocupo por herniarme como- una hernia parietal, como entre las capas, si sabes a lo que me refiero. Como si te pones... ¿Entre la malla y el retrorecto? Sí, sí. No creo que eso sea imposible. Nunca lo he visto, pero Sí, solo estamos... Quiero decir, vamos a conseguir, Pienso, agujeros de aguja aquí y luego tendremos que ver lo que pensamos, ¿Sabes a lo que me refiero? Puedes ir con una vuelta, simplemente no quiero que esa toalla esté enterrada allí. A veces, tratar de sacarlo es realmente doloroso. Es un defecto herniario muy circular, Y ahora estamos llegando a eso... ¿Parte más ancha? Sí. Creo que tenemos que hacer un poco más de trabajo todo lo que podamos aquí para juntar eso, realmente no volvimos a mi lado en absoluto, así que... ¿Vuelves a tener un Bovie? Seguro que tenemos espacio aquí. Creo que eso es todo lo que tenemos aquí. Vuelve a este lado. Solo quería asegurarme de que estaba viendo epigástrico porque... Bien, está muy arriba. Sí, ven detrás de eso. Llévame allí. Bien, y entra solo en esa parte exterior. Creo que esa es una línea arqueada, no es una perforación, sí. Esto es a la línea media aquí. Sí, quiero decir que todo se siente como si se detuviera allí, pero empíricamente, cuando lo estamos cosiendo, es... Parece un poco- apretado, o tal vez no se siente tan apretado, Es tan endeble que cualquier tensión nos ha dado agujeros de aguja. ¿Por qué no subimos, unos bocados desde abajo, Iremos arriba y abajo, y veremos qué podemos hacer. Bien, y aquí es donde realmente estamos sufriendo, Ya sabes, pero justo donde esto vino todo el camino de regreso, y ya sabes, la fascia anterior no es un problema, así que- Va a ser una especie de fascia posterior pregunta, creo. Sí, va a venir de arriba otra vez. Esto es una especie de lo que nos está perjudicando. La solución inmediata a esto como TAR, pero, de nuevo, yo- En general, lo siento, Generalmente trato de evitarlo si el problema es solo la fascia posterior. Creo que la fascia anterior va a estar bien. Así que, sí, una opción, ya sabes, que honestamente deberíamos haber pensado en el camino de entrada es que puedes usar el SAC. ¿Como puente? Como un puente. Así que aquí hay una especie de desgarro lineal, así que puedo venir aquí, y podríamos repararlo después. Sí. Sí, sí, no, no te preocupes por eso. La otra opción es usar una malla recubierta. Son un poco más caros, ya sabes, solo están hechos para incorporarse rápidamente en un lado, Y una de las ventajas de esto, ya que puedes usar un Polypro que se incorporará por ambas caras, pero, en general, lo prefiero a más cirugía. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí, así que realmente despliégalo para que estés usando toda la longitud que tienes, Y obtienes esta pequeña bonificación a medida que te bajas de la costa margen, y es capaz de estirarse un poco más. A ver, ¿en qué punto estamos? Realmente justo en el defecto. Espera eso. Justo por aquí realmente lo es Línea arqueada Eso nos duele. Una opción sería un TIE unilateral. No hago mucho de eso, pero... Te puedes imaginar que se libera por aquí probablemente nos lo daría a nosotros. ¿Quieres que esto sea solo un sencillo, o quieres esto... Figura de ocho. Figura de ocho. Y luego lo jalaré cuando bajes a atar. Y veremos qué conseguimos. Si se encuentra aquí, tiene algo que encontrar, ¿sabes a lo que me refiero? Todavía no, no cosas el regazo, ya lo he hecho. Es decir, no de forma permanente. Ven a darte cuenta más tarde. Bien. Tal vez hagamos un poco Aquí se suceden las bisecciones sucesivas al estilo Chasen. En general, si sientes que puedes distribuir las cosas de manera un poco más uniforme, ya sabes, con, con, con- No, no lo creo. Tendríamos que ponerlos lo suficientemente juntos, pero... Bien. Entiendo. Sí. Bien. Sí, vamos a cortar eso. Un bocado un poco más saludable. Sí, no tienes que cruzar los Kochers en este caso, Ven justo al lado. Este es otro dilema común, es que la vaina posterior es- A menudo la gente ha tenido reparaciones previas, Y así, cuando su malla de explantación, esto se debilita. Es posible que hayan tenido ostomías, y esos son puntos débiles. No siempre son malos, pero a veces son delgados. ¿Es como marchar hacia tu Kocher? Sí. Pseudo-ejecución. ¿Tienes otro de estos PDS? Sí, tengo uno más en el campo y varios más en la habitación. Casi siento que podríamos estar usando Vicryl 3-0 para esto, Es tan endeble, pero... Es una mano más. Bien. Bien. De acuerdo. Gracias. Sí. Individuales. ¿Qué es eso? Individuales. Esto es un poco mejor. Bueno, estamos cerrando, pero es una reparación de hernia, así que, La mayor parte del caso se está cerrando, así que sí. Tenemos que hacer esto, luego clavar nuestra malla. Probablemente tengamos una hora y media. Voy a tomarlo en dos, así que me aseguro de que no quede nada debajo. Sí. Eso es un poco más de lo que quiero tomar, pero es muy endeble. Sí, es, adelante y recoge la ventaja. No, casi podría Ven como aquí. ¿Sabes a lo que me refiero? Gustar... Sí, como en diagonal, lo que sea la menor tensión. Sí, como aquí. No a la cúspide, sino aquí. Sí, es fácil poner un Vicryl. Déjame explicártelo. Tienes que ver lo que eres- Sí, no puedo ver debajo de él, pero pude ver debajo de él cuando lo metiste. Bien. Sí, eres bueno. No, tienes que ver eso, tienes la aguja. Átalo. Quítese la aguja, por favor. ¿Entiendo? Sí. Está bien, bien. Vamos a ver cómo nos va ahora. Bien. Lo estamos consiguiendo. La misma estrategia aquí. Sí, Kocher, por favor. Sí, ten cuidado con la mordida ancha. Un mordisco ancho es más tensión. Existe el beneficio de que la mordida grande no se atraviese frente a... Sí, sí, sí. Bien. De acuerdo. Intenta llegar hasta el fondo. ¿Quieres más PDS abiertos, o quieres... Ah, sí, sí, sí. Estábamos aludiendo a ello antes, Pero la otra opción para tratar de avanzar es hacer una liberación transversa del abdomen. Eso es lo que tienes que hacer Si no puede juntar la fascia anterior sin una cantidad adecuada de tensión, Esa es tu capa de fuerza. Pero yo sería realmente, reacio a hacerlo solo para juntar esta capa posterior porque esta capa posterior realmente no proporciona ninguna fuerza. Es esencialmente una barrera entre nuestra malla y las vísceras. Así que odio hacer- solapas para algo que no es como Es posible que no sea fundamental para el éxito a largo plazo. Creo que lo vamos a conseguir. ¿Kocher? ¿Uno más en el medio, y luego tal vez tratar de ejecutarlo? Sí, claro. Ya te lo puedo decir, aunque como si hubiera algunos agujeros de aguja, eso es ciertamente aceptable en términos de qué tipo de brecha puedes vivir con en su capa posterior. Podemos volver con un Vicryl, y Es como si los arreglara. Bueno, ¿por qué no te limitas a tomar, tomar? tomar un Vic, y cerrarlo transversalmente. ¿Tienes ese 2-0 Vicryl? ¿Bonney sigue bien? Bonney es buena, sí. ¿Quieres tirar de la sutura hasta la mitad? después de cada bocado Así que no estás aserrando, eso siempre es cierto. Así que sepa, algunas personas fijan el epiplón en pequeños agujeros. ¿Como barrera? Eso es, no estoy seguro de que tengas algo allí. Sí. Está dividido ahí... Una especie de corbata cuidadosa. Sí, creo que tiene bastante flexibilidad en esa dirección. Sí, eso se ve bien. Quítate la aguja. Aquí hay una fuerte bajada. Y esto tiene mucho que ver con su endeblez, porque esto La tensión realmente no es excesiva. Bien. Lo vamos a conseguir. ¿Podría recuperar a los Kocher, por favor? ¿Tienes buenas historias con... Probablemente. Tiene historias, pero no cuenta historias. Oh, ¿no lo hace? Afirmó que estaban clasificados. Nunca sabrás si existen. Y sí, está justo por aquí donde estaba la hernia. Resulta que es justo al nivel de la línea arqueada, por lo que Creo que eso es Está un poco atado aquí, ya sabes, si lo alquitranábamos, eso vendría Gratis de inmediato, pero... Hice una serie de TAR antes de hacer solo un una especie de retrorecto recto porque yo sólo... Básicamente, estamos haciendo muchas liberaciones oblicuas externas para hernias grandes, y creo que en realidad se puede ir más allá con un TAR. Volvió a entrar en el espacio posterior porque sí Necesitábamos hacerlo para hernias grandes. Y luego, después de un tiempo, comienzas a acumular algunos de los beneficios.

CAPÍTULO 7

De acuerdo Sí, esto debería, todo esto debería venir con bastante facilidad, Así que hagamos un poco de patrulla de hemostasia y patrulla de agujeros. Si queremos soltar un Vicryl- ¿Tiene una pared abdominal, y algo de irrigación, y una ventosa? ¿Riego de bulbos, o? Bombilla. Sí, solo bombilla. Muy bien, y aquí es donde queremos Elimina cualquier cosa que pueda supurar. Pero- Sabes que hay- en teoría, y creo que en realidad, una serie de beneficios para Estar en el espacio con el tejido vascularizado a ambos lados de su- Su injerto- Su prótesis de malla. Comprobación de la hemostasia. Prácticamente un obsequio. Cualquier cosa que rezuma puedes tomarla en este momento, pero... ¿Pick-ups? ¿Bonney? DeBakey. DeBakes, sí. Hay una gran bola de taburete justo debajo. Pensé que era su aneurisma. Hay como una enorme bola de taburete dura como una roca. Eso es lo que Está justo aquí. Pensé- Al principio pensé que era su aneurisma porque es delgada, pero... La verdad es que no. Nunca, nunca he tenido que aceptar a nadie para sangrar en este espacio. También creo que es un poco más propenso a un taponamiento que el espacio subcutáneo en un disección porque Solo tienes algo de tensión en el tejido de ambos lados. Está tomando aspirina, pero ningún otro anticoagulante. De acuerdo. Creo que estamos bien. ¿Feliz? Es bastante seco, no creo que haya grandes huecos en... Bien. Podemos abrir esa malla de polipropileno de 30 por 30.

CAPÍTULO 8

¿Tienes una regla? Supongo que vamos a tener como 15 cm... Podría- No, es bastante pequeña. Por lo tanto, creo que el más amplio va a ser... probablemente- Sí, a medida que esto se presenta, Creo que probablemente más bien 13. Sí. Sí. 30 por 30. Sí. Eso es el pubis. Sí, entonces, ¿por qué no vamos? 27 Creo. Bien Entonces, ¿tienes un marcador?

Así que esta es otra ventaja de esto es- Sí, ¿hay? estos son baratos, no es que nos importe eso en Estados Unidos, pero... o al menos en Estados Unidos. 13? 13, sí. Así que puedes... Está bien. Solo tienes que hacer cola- justo en eso. Entiendo. ¿Dijimos 27? Sí, sólo, sólo, córtalo, y luego lo recortaremos. Oh, está bien. Vamos a tener que doblar las esquinas también aquí arriba, en el margen costero, Así que hay un poco de arte y manualidades. ¿Mayonesas puras? Bien. Y luego tomar como 3 cm del extremo. Aquí tienes. Y luego, para empezar, Solo en términos de mirarlo, puedes despegar ... ¿Puedo recuperar ese rotulador? Lárgate... Sí, adelante, dibújalo. Lárgate- Estas esquinas no tienen que encogerse demasiado, pero puedes- Al menos puedes redondearlos un poco. Bien. Corta uno. Aquí, corta uno. Te mostraré lo obsesivo que soy. ¿Doblarlo? Sí. Muy bien- Dr. Albutt. ¿Apruebo artes y manualidades? Sí. Bien. Y luego aquí arriba vamos a tener que tomar bastante un poco más apagado porque, de nuevo, Es decir, su margen costal baja aquí, y puedes... Aquí, ¿dibujarlo aquí? Sí, puedes mirarlo a simple vista A partir de aquí y probar algo así. Eso es demasiado amplio. Está bien, inténtalo. Bien. Así que, vamos a... Sí. ¿Probarlo? Por lo general, es más fácil deslizarlo en esta dirección, Así que puedes meterlo aquí primero. Y luego podemos... ajustar. Me gusta. Derecho al margen costal. Sí, por debajo del margen costal, de hecho. No podemos ofrecer nuestros puntos transfasciales allí, pero descansa debajo de allí. Y aquí. Llega hasta el pubis. Ahí está... Sí, y encaja, como si no lo hubiéramos hecho también... Así que tendremos que comprobarlo. ¿Tienes un par de Kochers? En realidad, nos llevaremos a todos los Kocher. Llevemos esto adelante y asegurémonos de que somos felices. Y si lo somos, lo sacaremos a ponerlo en nuestros transfasciales, pero... Sí, sí, esto, esto vendrá con Gran facilidad. Ahí es donde eso es como raro Parte del saco estaba justo aquí. Sí. Bien. Quiero asegurarme de que esto todavía encaje, ya sabes, que el espacio no parece más pequeño que él- Y eso, sí- y eso- se ve bien. Así que queremos poner, queremos colocar nuestras suturas transfasciales, de tal manera que Descarga un poco de tensión. Y cuando esto se junta, Es como, ¿verdad? Los dos errores que podrías cometer es cargar todo en la malla, así que toda tu tensión está en como 8 pequeñas suturas de puñalada, y la fascia anterior es muy laxa, Quiero decir, tal vez eso no sea terrible. El otro error que puedes cometer es terminar con toda la tensión en la fascia anterior, y la malla es toda arrugado y suelto en este espacio. Genial, gracias. Y puedes ver dónde tenemos una buena capa de base, no por encima del xifoides, sino Su fascia intacta termina aquí, y nuestra malla sube hasta aquí, así que, ya sabes, a pesar de que la hernia probablemente terminó aquí abajo, Tenemos toneladas de superposición allí. Entonces, creo que para esto vamos a... Solía evitar la parte superior e inferior, pero querremos uno en cada extremo, y creo que ella lo va a hacer ganar un 3 en cada lado, así que terminaremos usando 8 de los Ethibonds. Y... ¿Marcas? Los únicos con los que realmente tienes que tener cuidado son los de margen costal. Y creo que podemos ir como, ya sabes, un centímetro adentro. Bien, entonces tomaremos a los Ethibonds. Probablemente un DeBake, sí. ¿Así que solo en la cima? Sí, la línea media, en la parte superior. ¿Fotografiar todo esto? No lo hagas, si lo haces tan ancho, Piensa en lo que va a pasar cuando lo atestes. Sí, en realidad todos estos son simplemente, es un pop-off. ¿Son todos pops? Pop- Sí. Oh, sí, veo lo que estás pensando. Solo me preocupa perderlo, pero sí, Puedes atarlo allí, ¿verdad? Es por eso que estabas tomando un gran bocado. Sí. Un par más para bloquearlo, pero no tienes que amontonar la malla. Solo me preocupo Si ponemos los 8, y estamos pasando todos los espaguetis alrededor, y se desata allí, Los vamos a perder, así que... ¿Aquí? Sí, probablemente como allí, este- el borde mismo es por debajo del margen costal, por lo que tal vez a un centímetro del borde. Y luego una cosa que no mencioné en el equipo es pegamento para las puñaladas para- perfecto, pensé que estaba en la tarjeta, pero No lo dije específicamente. Así que, sí, ehh, tal vez terminemos usando... ¿Deberíamos hacer esto primero? Sí, solo iba a decir que estábamos... Decíamos 8, pero creo que probablemente querremos más de uno en el medio, aquí, aquí, y en un rincón, y abajo, así que en realidad vamos a usar 10 Ethibonds, Eso puede significar otro paquete para ti. Ya tengo 2 packs, no te preocupes. Oh, bueno. Probablemente tuve dos antes, así que pensé que los tendría. Perfecto. ¿Es esta la malla que sueles usar para este sitio? Para esto, sí, Definitivamente la primera opción. Parietex, Así que eso es poliéster, que por un montón de razones tal vez no lo sea Un ideal, como idealmente, material. Un rincón, abajo, sí. ¿Así que quieres que haga uno aquí? Pero, es la única malla recubierta que tenemos, Así que si no hubiéramos podido conseguir este posterior... Sí, si no hubiéramos podido cerrar esta capa posterior, en un área grande, y necesitamos algún tipo de malla que sea segura para el intestino, y Ese es el que llevamos. Recuerde que esto estará detrás del pubis, por lo que puede ser un poco- Un poco más alto, sí. Es muy triste que tu elegante aguja se haya roto. Todos. ¿Reverdín? Sí. Sí, pidieron un montón. Así que ellos dirían - Oh, vamos a estar ahí- No sé no son caros, así que... como si tuviéramos algunos kits en caso de que haya Más de uno en un día, y sí. Y en realidad el- el caso en el que lo descubrí fue como un Caso fuera de horario en una sala cardíaca. Estaba cerrando una especie de tipo con múltiples hernias ventrales por- para- El Dr. Cusack, después de haber hecho una gran cosa de la citorización. Y yo- Sí, basta con decirlo. ¿No hay Reverdins? Bueno, aparte de... no, tratando de encontrar laparoscópica- Sí, El soporte de sutura fue Cualquiera, cualquiera, cualquier sustituto era... era difícil. Así que lo que me gusta de los Reverdins comparados a esto que estamos a punto de usar es que son afilados. Y así no tienes que esforzarte mucho y no tienes ese like miedo de que te vayas a pasar y te vayas apuñalar algo. ¿Es lo de Reverdin un instrumento cardíaco utilizado... No, no, no, no, no, no, no, Estábamos en un lugar donde nadie sabía qué era un... una laparoscópica, cualquiera de las cosas sustitutivas sería. Y así... Solo tenemos que tener mucho cuidado con esto. De lo que me di cuenta es de que Ya sabes, para la laparoscopia, el abdomen siempre está insuflado, Así que ese pequeño pop Realmente no importa tanto. Bien, vamos a deslizarlo. ¿Puedo marcar aquí en qué tipo de nivel están? Querremos verlo cuando estemos Tirando de la pared abdominal, sí. Ese es el momento de alinearlo, así que... Bien, vamos a ir justo en la parte superior aquí. Apex para el primero. So- puñalada. Siempre hago que estas cosas sean más grandes que Deberían serlo. Pueden ser muy pequeños. ¿15 u 11? 11 sería lo ideal. Bien, estamos justo en la cima.

Por lo tanto, se trata de suturas transfasciales. Esto es lo que anclará la malla. Te veo. Está bien, sí, está bien. Y tomaremos el... ¿tienes los DeBakes? Bien. Y cuando estás haciendo esto, Solo quieres asegurarte de que estás dando un mordisco del- Así que, levántate de nuevo. ¿Y tienes el ancho maleable? Sí. Estoy realmente paranoico acerca de apuñalar algo que no queremos apuñalar. Bien. Toma el otro brazo. Ese DeBake de vuelta. ¿Tienes algunas instantáneas? Y ahora un chasquido. Está bien, algo puntiagudo que vuelve. De acuerdo Así que ahora sal de eso. Ahora queremos ver dónde se colocan. ¿Haces la parte superior e inferior, y luego los lados? Por lo general, sí, pero, Ustedes conocen estos, De alguna manera miramos el ángulo, Por lo tanto, solo debes asegurarte de que no están por debajo del margen costal. No, eso sería bueno. Sí, y entonces, detente en esto. Y entonces... Sí. Vamos a querer estar justo encima del pubis con esto. Asegúrese de sentir la vejiga, Sí, está muy abajo. Entendido, está bien. Adelante, toma eso. Me gustan los Ethibonds porque se deslizan hacia abajo hasta estos pequeños agujeros fácilmente, y la gente no los siente debajo de la piel. Son suaves. Bien, adelante, saquemos eso. Eso se convertiría en la maniobra de Albutt, y no tan bueno como en el que estás trabajando ahora. Sí, creo que será bueno. Ese- que las tiendas de campaña deberían desaparecer. Bien, ahora nos acostamos a los lados, ¿tienes un- Podemos hacer su parte primero. Solo quiero organizar esto. Sí, es- no es tan importante porque vamos a... terminas moviéndolo mucho, pero lo que sí quieres ver es donde va a estar esto en la línea media, y en general, Siempre quieres ir un poco más allá en la incisión de la piel, y un poco más medial en la malla de lo que crees, como, fuiste bueno con estos bocados que están en un poco porque creo que es mucho más común encontrar que el La malla se aflojó, que- que descubrir que lo dejaste bajo demasiada tensión. ¿Y ahora haces esto antes de hacer este? No importa, pero este es fácil, así que ¿por qué no? Aquí. Y salir muy lateral en el espacio. Y eso parece que va a ser bueno. Gracias. Bien, tenemos este aquí de nuevo. ¿Quieres algo de distancia entre esos dos? No, sí, en todo caso, abajo. Adelante, hazte con eso. Y entonces, ¿por qué no lo hacemos? mi lado, enfrente, para asegurarnos de que nos guste esa anchura, Y luego podemos llenar los espacios en blanco. Creo que vamos a estar... Justo ahí. Sí, bien. Así que, obviamente, gran parte de la piel podría desaparecer. ¿Tienes una hoja 11? ¿Puedo conseguir una hoja 11, por favor? La otra cosa buena es Cuando sus pacientes le preguntan dónde está la malla, Puedes señalar los agujeritos y decir... Bien, ¿adelante y toma esas fotos allí mismo? Así que todo ese urgh- pop con un- agujas puntiagudas o Reverdin: no es un problema. Aquí está esa cosa puntiaguda allá abajo. Bien, veamos si- tirar hacia arriba de tu lado y ese final. Sí, vamos a ser buenos. ¿Derecha? Una vez que la fascia se junta en torno a eso, creo... Asegurémonos. Asegúrate de que no esté demasiado apretado. Sí, está bien, bien. ¿Cuchillo? Quiero venir y obviamente no quiero entrar en intercostal, pero de lo contrario vamos... debería estar bastante cerca del margen costal. Y tómanos, por favor. Sí, bien. Está bien, hay algo puntiagudo para ti. Sus tejidos son friables. DeBakes en un segundo. Aquí tienes. Está bien, sigue adelante. Échale un chasquido a eso. Bien. Y yo haré la mía. Es un poco tedioso cambiar de bando, pero creo que es más fácil asegurarse de que Recibes la tensión a medida que avanzas. Bien, voy a ir detrás de los epigástricos. ¿Tiene 11 hojas, por favor? Incluso si te encuentras como apagado, Casi nunca es necesario hacer una nueva incisión en la piel. Se puede atravesar. Y voy a mantener mi mano, no donde quiero pegarme, pero solo alrededor de los epigástricos. Gracias. Bien. Y aquí está la ingle- la incisión en la ingle llega hasta el final de esa manera, así que voy a llegar un poco a eso. Sí. ¿El 11, por favor? Sí, cuando TAR esto, Te darás cuenta de que estás por encima de las ilíacas. Obviamente Aquí somos superficiales. Y, para mí, los consiguió. ¿Te ves bien aquí abajo? Sí, antes de que pases, déjame preparar tu sutura. ¿Quieres hacerlo bien? Creo que va a ser más fácil. Echa un vistazo a los epigástricos. De hecho, están arriba, tengo mi dedo sobre ellos. Está bien, bien. ¿Esa es la última...? Esto debería ser todo, sí. Un segundo, déjame encontrar el otro extremo. Solo quiero hacer eso antes La cosa que apunta se agita en el abdomen. No realmente en el abdomen, supongo, pero... el cuerpo. Pared abdominal. Así que... Aquí está el Kocher. Muy bien, sin poniéndonos a prueba de fuerza unos contra otros, simplemente súbelos con un poco de ajuste. Bien. Creo que se ve bastante bien. Sí, bien. Empieza a atar. Así que uno de los peligros de esto es que puedes, puedes tirar de él hacia un lado o hacia el otro mientras lo atas, porque puedes ser como, ahhh, soy tan enorme, Voy a atar muy difícil. Y en realidad te puede gustar, como un Kleenex Tira hacia afuera - saca hacia afuera - se saca de una caja, la malla puede gustar fruncir el ceño, y es- hace alrededor de un- tal vez un centímetro más o menos de diferencia, y es entonces asimétrico, por lo que Estos son fundamentalmente como los grapadores- ¿Sabes a lo que me refiero? Esto va a incorporar... Y creo que mucha gente usa probablemente absorbible suturas para esto en realidad. Así que, tú, sí, sí, Sí, tú, hazlos cortos. Y también creo que por esa misma razón, Alterno el atado, Al igual que alternamos los lados poniendo, así que tú atas, yo ato. Y te mantengo alejado de volviéndose loco, sí, Solo mantenlo en su posición aquí. Tengo tendencia a volverme loco. Creo que vamos a tener que hacer un poco de cirugía plástica en su piel aquí. ¿Te importa retractarte de esta disqueza por aquí? ¿Éste? Sí. Después de esto, lo pondremos en un par de desagües, y entonces seremos como cerrando cualquier otra fascia abdominómica. Lo único que hará que tarde un poco más es Creo que tenemos que lidiar con toda esta piel. Pero no te preocupes, Somos cirujanos estéticos talentosos. No tardará mucho. ¿Cuántos desagües quieres? Dos- Blakes de 19 rondas. Bueno, eso fue... Aprendí algo- en términos de no renunciar a la vaina posterior cuando es realmente friable. Eso va a estar bien, y es mucho mejor que como salvar ese defecto central. Realmente me preocupo por, nunca lo he visto, pero realmente me preocupo por- una hernia parietal de esa- una hernia intraparietal, y... Está bien, genial. Así que, a continuación- Número 1 PDS- o en realidad drena, lo siento. Tomaré una hoja 11.

CAPÍTULO 9

Eso está un poco cerca. Está bien. Está bien. Y un Schnidt para Kat, y un desagüe para mí. Este viene primero, ¿de acuerdo? Sí, sí. Eso no fue malo, ¿verdad? No, no, para nada. Bien. Es mejor que lo hagas, que me drenes de nuevo, y luego... ¿Tienes un poco de 0 sedas para drenar? puntadas, o tienes un nailon 2-0, está bien. Sí, sí. ¿Qué es eso? Sí Definitivamente evitaría eso, drenaje, ¿otro desagüe? ¿Ya hiciste tu otro...? Sí. Bien. Y escurrir puntos de sutura a cada uno de nosotros. Así que estos simplemente se sientan en el espacio de los retrorectos. Definitivamente parecen, wow. Creo que hay datos al respecto. Puedes buscarlo cuando lo escribas- Cuando escribes esto, pero ellos- Se ralentizan y salen más rápido que los subcutáneos. Y un Adson, por favor. ¿Quieres los dos lados...? Casi siempre hago dos. Pero tal vez no soy tan bueno cosiendo como tú. Esto no va a ninguna parte. Bien. Estaba pensando que la pondríamos en monocrila, pero Eso parece bastante tedioso en este momento. ¿Deberíamos grapar? Creo que es bastante razonable grapar esto. Muy bien, también vamos a tener bordes de piel desiguales. Bueno, una vez que quitemos esto, ya veremos. Nosotros- Es posible que desee considerar drenar el espacio subcutáneo aquí. ¿Sabes a lo que me refiero? ¿Este espacio potencial? Solo porque hay un gran espacio muerto... Vamos a tener que ver qué sacamos de la piel. Sí. Es posible que necesitemos otro drenaje antes de que todo esté dicho y hecho. Pero, por ahora, el número 1 de PDS, y Bonneys, y un Richardson.

CAPÍTULO 10

Muy bien, sí, solo un cierre regular y continuo ahora. Esta no es la puntada más larga, así que... No me gusta lo largo, lo grande- bucle muy largo. No, odio el bucle. Son tan rebeldes. ¿Y dijimos grapa...? Yo creo que sí. Sí, todavía necesitaremos un par 3-0 Vicryls para alinear todo esto, pero... Creo que sí, sí. E incluso eso, quiero decir que puedo obtener un Rico entre esos bocados. Agarra la fascia, estás agarrando mucho recto, agarra la fascia. No, no, eso es todo. Pero Uds. están- Uds. son como evertir el recto, Sí, eso es todo. Ni siquiera me importa si recoges un poco en tu bocado, pero No querrás agarrar el recto y esconder eso. ¿Qué quieres que haga con esto? Simplemente, no, esencialmente ignóralo, puedes incorporarlo, Pero solo asegúrate de que te está saliendo fascia. Es solo un poco, sí. Me gusta, somos perfectos en la tensión de la malla. No. Tal vez sea la de Kat. ¿Seguimos pensando en ese otro desagüe, o? Sí, lo sabremos una vez que extirpemos la piel, es solo No sé cuánto espacio va a haber allí donde estaba la hernia. ¿Saliste del fondo? ¿Qué es esto? ¿Grasa subcutánea? Bien. Creo que lo logramos. Déjame quitarme las agujas aquí. Gracias. Gracias. Ahora tenemos que hacer que esto parezca menos loco.

CAPÍTULO 11

Bien, así que saca- ¿Tienes un marcador de piel, por favor? Y un par de Kochers. Ve a la línea media, y luego dejarse un poco de margen de maniobra cómo diría yo. Lo último que quiero hacer es tener... No hay suficiente piel. Bien. Ve a por ello. Mayonesas curvas. Me parece más fácil que cortar. Sí. Que con un bisturí... Y Bovie eso. Vaya. Eso es mucha piel. ¿Puedo tenerlos? espalda curvada de Mayos, y un diente de rata, y un rotulador. Seguro que tenía un expansor de tejidos. ¿Algo así? Sí, haz eso, y Luego lo resolveremos. Bien, entonces, si nos gustara... No es tan pollo, ¿verdad? Habríamos cortado más. ¿Crees que esto ¿Se debe drenar el espacio? ¿Quieres ese lado ahora mismo? Ahora es mucho más pequeño. Lo es. Sin embargo, tengo que decir que estoy un poco inclinado a hacerlo. Creo que es razonable, lo hacemos... Sí, lo abriremos. Y luego, simplemente Quítate también esa oreja de perro. ¿Puedo robar eso? Sí. Quiero decir, incluso si lo sacamos temprano, sea cual sea el resultado, Si hiciéramos una solapa de este tamaño, la drenaríamos. ¿No crees? Así que lo he hecho, adelante. Así que parece que esto va a encajar bien aquí abajo. Sí. Solo un 3-0- Oh, lo siento, tomaremos ese desagüe, y luego... ¿Una pequeña cuchilla para hacerlo? Sí. Sí, está bien, esto se ve un poco... ¿Qué has dicho? Está un poco festoneado allí, pero... Está bien, bien. Hay un par de pequeños pedazos de piel.

CAPÍTULO 12

Por lo tanto, trate de llevar esto no directamente a la cavidad del seroma. Solo haz tu incisión aquí, y luego, así que hay un poco de minúsculo túnel subcutáneo. Sí, eso es bueno. Y luego un Schnidt para Kat, y un desagüe para mí. Y necesitaremos otro nylon 2-0 para eso. Sí, sí, es más pequeño, probablemente puedas, sí. ¿Puedo obtener una puntada de drenaje? Y un 3-0 Vicryl para mí, por favor. Y un Adson.

Asegúrate de que todo esté alineado. Lleva un registro de esas cosas. No creo que vaya a echar demasiado de menos su ombligo. Bueno, yo, esto es, no es como si ella tuviera uno, en realidad. ¿Estos tienden a aplanarse por sí solos? Sí, sí. No. Sí, solo un montón de desenganches y Tegies, Los usaremos para la línea media y el desagüe. ¿Deberíamos empezar desde abajo y luego encontrarnos? Sí, tú, lo que no quieres hacer es obtener toda la redundancia, ya sabes, como, Todavía puedes aumentarlo, por lo que aún tienes que estirarlo. Así que, básicamente- Bueno, no, eso va a bajar, ¿verdad? Tenemos un poco más de piel a su izquierda, Así que necesitas una especie de relaja la derecha, Tienda de campaña un poco a la izquierda hasta que... Ahora sí, todo lo contrario. Aquí tienes. Ahora, aquí abajo, creo que tienes más redundancia. Sí, ahí lo tienes. Solo quiero tratar de que eso se everta un poco más. Bien.

CAPÍTULO 13

Esa fue una reparación de retrorectus bastante típica, incluyendo un par de dilemas bastante típicos. Así que tal vez sea bueno grabarlo en una película. Si recuerdas los pasos de los que hablamos antes de la operación, Eso es esencialmente lo que hicimos, Pero tuvimos un par de puntos en los que tuvimos que hacer una pausa y tomar decisiones. Una es cuando terminará su disección superiormente. Para las hernias que llegan muy cerca del xifoides y del margen costal, Es una especie de obviedad. Obviamente vas a tener que aplicar una malla subyacente debajo del xifoides o margen costal. Para las hernias que son un poco más centrales en el abdomen, para lo cual es posible que pueda obtener la malla adecuada se superponen sin llegar necesariamente al xifoides, Entonces tienes que tomar una pequeña decisión. ¿Desea truncar la malla? parte inferior del abdomen, hacer un poco menos de disección, ¿O quieres asegurarte de que has ¿Cubrió toda la línea media? Y eso en realidad surge mucho. Y en realidad odio tomar esa decisión porque nunca quieres hacer más cirugía que tienes que arreglar el problema. Por otro lado quieres sentirte seguro de que cuando termines, Ha hecho todo lo posible para reducir el riesgo de recurrencia. Entonces, en este caso, Después de un poco de dobladillos y recortes, Verás que decidimos tomar el Disección hasta el xifoides. Y, para ser honesto, Suelo errar por ese lado. Tuvimos que extender la incisión unos 4 cm más allá de lo que de otro modo hubiéramos hecho. Así que en el gran esquema de esa operación, que no agrega mucha disección, y Creo que probablemente da más seguridad que reduciremos el riesgo de recurrencia. Las recurrencias en ese espacio subxifoides son bastante comunes. Tuve uno propio muy pronto, y ahora he corregido una serie de recurrencias allí para personas que hacen reparaciones de retrorectus y se detienen la disección debajo del xifoides. Me parece que es un problema común solo por lo que veo referido a mí. Así que tiendo a errar por el lado de llevarlo hasta el final. Oh, el otro tema, lo que de nuevo surge mucho es obtener el capa posterior cerrada. Realmente, la fascia anterior y la malla son realmente lo que da fuerza a esta reparación. Y así... Necesitamos hacer suficiente disección para que hagamos absolutamente seguro de que la fascia anterior se unen sin tensión excesiva. Si tuviéramos problemas para juntar eso, Tendríamos que hacer más disección muscular y, por lo general, lo que se llama una liberación transversa del abdomen, o TAR, si nos escuchó usar la frase TAR, para asegurarse de que la fascia anterior pudiera llegar y que Podríamos subyacer suficiente malla. Pero cada grado de liberación fascial muscular, o cada pequeña disección adicional que hagas, añade un poco de complejidad y un poco de riesgo, y realmente no me gusta saltar a un TAR con el fin de aliviar la tensión en la fascia posterior porque la fascia posterior probablemente no sea tan importante para la resistencia general de la reparación. Y así nos vieron haciendo un montón de dobladillos y regateos, y puntadas cortas, lo que en realidad nunca había hecho antes para tratar de conseguir un cierre posterior adecuado- sin tener que hacer más disección para liberar la tensión en la capa posterior, o la alternativa sería irse una especie de área desnuda, un área no cerrada de la fascia posterior, y colocar un tipo diferente de malla, una malla recubierta, que podría enfrentar con seguridad el intestino en esa área. Y- mis preocupaciones al respecto, aparte de, ya sabes, estética, supongo, son- esas mallas recubiertas están diseñadas para no incorporar en ambos lados, Así que estás perdiendo parte de la ventaja de esto técnica en la que se puede incorporar del tejido vascularizado por encima y por debajo de la malla. Me preocupa que puedas herniarte a través de la capa posterior, pero debajo de la malla, y eso sería un riesgo para la obstrucción intestinal. Y- Me preocupa que no tengas eso- Puede ser un poco más propenso al seroma u otras formas de recolección de fluidos- porque su malla no está cubierta por ambos lados por tejido vascularizado. Así que al final nos escapamos sin él, pero viste un montón de dobladillos y revueltas Y eso surge mucho. A veces, debido a tensión en la capa posterior, como en este caso, a veces porque tienes muchos agujeros pequeños en la parte posterior capa de cualquiera de los dos Reparaciones previas de mallas- En el momento en que hayas sacado toda la malla vieja, Has hecho muchos agujeros- ostomías previas, y múltiples sitios de hernia, cualquiera que sea. Así que Sabes, nos viste doblando y vacilando un poco... muy contento con cómo salió al final, Pero definitivamente tomó un poco de trabajo y ya sabes, nos ralentizó. Me refiero a la recuperación postoperatoria inmediata durante el primer día o dos- colocamos una epidural para este caso, y yo Probablemente déjalo durante 2 días. A veces lo sacamos después... después de uno. Solo se centra en hacer que se mueva y se recupere de la incisión. No tenía mucha lisis de adherencias o intestino manipulación en este caso, así que- Ya sabes, el íleo es un factor de riesgo, o el íleo es un factor de riesgo. si las personas terminan en el hospital por mucho tiempo, a veces- Esa es a menudo la razón- Es solo que tardan en tener el retorno de la función intestinal. No anticiparía eso para ella. Y luego, al día, ya sabes, 2 o 3, trata de llevarla a la vía oral analgésicos y sacarla del hospital. Tiene 76 años, así que a veces... puede estar aquí un día más, simplemente haciendo Totalmente segura de que está lista para salir de aquí. Los desagües que dejamos, dependiendo de cuánto tiempo esté aquí, puede o no salir antes de salir del hospital. Por lo general, baso eso en alguna combinación de tiempo y producción. Ya sabes, si están por debajo de 50 ml al día, cuando el paciente está listo para irse, Por lo general, solo los tiro. Estoy más feliz de tirar de esos desagües en el lado temprano con esta técnica porque un seroma parece ser mucho menos frecuente que en el caso de las drenajes y separaciones de componentes anteriores donde dejamos un gran espacio subcutáneo. Así que empecé a tirar de los desagües antes, y a salidas ligeramente más altas que las que tengo con algunos otros repara hernias, y aún no se han quemado por eso. Los saco a más tardar por dos semanas, pero por lo general- por lo general, antes de eso. Viene el dilema A veces, cuando los pacientes están listos para salir del hospital en uno o dos días, y la salida de drenaje es un poco más alta de lo que quieres ver antes de que lo saques, más de cien al día o algo así, y no quieres traerlos de vuelta como 3 días después, Es posible que desee verlos alrededor de las 2 semanas. Por lo general, les digo a esos pacientes, si se van con drenajes, Solo llámame, y si tu... Si sus drenajes son menores de- más de 40 o 50 ml al día durante 2 días seguidos, Solo llámenos y podemos tenerlo- puedes entrar, incluso si No estoy disponible, como una de las enfermeras de la clínica o una de mis compañeras Quien está en la clínica puede tirar de ellos. Y la gente suele estar bastante dispuesto a entrar por eso, incluso si saben que tienen que volver a verte un par de semanas después, Quieren deshacerse de esas cosas, así que... Y no limito las actividades. Sé que eso es muy común después de las operaciones de hernia. Si creo que alguien es razonable, Solo les digo que cualquier cosa que no duela está bien. Si no creo que alguien sea razonable, entonces Les digo que no levanten más de 20 libras durante 6 semanas, pero- extrañamente A menudo, los pacientes no están contentos cuando se les dice algo que no duele, está bien hacerlo. Quieren que se les diga que lo restrinjan a veces, Y esa es mi restricción inventada cuando la gente realmente exige algún tipo de restricción. Para una especie de hernia abdominal central de tamaño mediano a grande, Esta es mi técnica preferida porque Sabes, mi experiencia ha sido, y creo que se alinea con la mayor parte de lo que está en la literatura, tiene bajas tasas de recurrencia, bajas tasas de complicaciones de heridas, y una recuperación razonablemente rápida, y no- No hay mucha morbilidad por la disección. Ya sabes, las principales alternativas Yo diría en este punto: sería reparación laparoscópica, que todavía me gusta usar para más pequeños, Hernias de abdomen medio. A este tamaño- Creo que es... Es difícil ser bueno- capa base adecuada, circunferencialmente. La gente puede hacer algo similar reparaciones a este, pero hazlas robóticamente, Así que es una especie de enfoque mínimamente invasivo para esto. A uno de mis socios le gusta eso. Así que esa es una opción. Podrías hacer una separación de componentes anteriores, o liberación oblicua externa. Cuando empecé a hacer más pared abdominal en mi práctica, y tener una especie de hernias más grandes se refería a mí, Yo, eso es lo que estaba haciendo. Sabes- Hace 5, 6, 7 años- Esa fue mi reparación principal. Me alejé de eso porque he visto algunos problemas a largo plazo de la colocación de una malla intraperitoneal. No es que estas otras técnicas sean inmunes a ellos. Creo que probablemente haya una tasa más alta de seroma y otro tipo de complicaciones con ella. Y al incidir la fascia lateral, Es como quemar un puente. Si los pacientes recidivan Hay 3 capas en la pared abdominal lateralmente donde se hace una liberación oblicua externa, y una vez que se ha cortado una- Es como si tuvieras que... aumenta el riesgo de hacer cualquier otra liberación en esa área. Mientras que una reparación de retrorectos, que mantiene las cosas en el medio, se puede repetir- se puede repetir como parte de un TIE si es necesario. Puedes hacer una liberación oblicua externa Y no has violado esos planos en absoluto, así que... esas son algunas de las razones por las que me he alejado de Liberación oblicua externa y colocación de malla intraperitoneal, que es- Yo quisiera, si tuviera que adivinar, Supongo que es probablemente el más técnica popular todavía, como a nivel nacional.