İnsizyonel Fıtık için Rives-Stoppa Retromüsküler Onarım

Ventral fıtık onarımının optimal yöntemi konusunda bir fikir birliği yoktur ve teknik seçimi tipik olarak hasta faktörleri ve cerrah uzmanlığının bir kombinasyonu tarafından belirlenir. Bileşen ayırma teknikleri, rektus abdominis kasının medial ilerlemesine izin vererek orta hatta gerilimsiz fasiyal kapanış oluşturur. Bu durumda, Rives-Stoppa retromüsküler onarımı olarak da bilinen retrorektus mesh yerleşimi ile bir posterior bileşen ayrılmasını tarif ediyoruz. Düşük morbidite ve mortalite ile bu teknik, düşük nüks oranları ve cerrahi alan enfeksiyonu ile kalıcı bir onarım sağlarken, dinamik kas desteği ve fizyolojik gerginlik sağlar, eventrasyonu önler ve mevcut karın duvarına mesh intesine izin verir.

Karın duvarı fıtıkları yılda yaklaşık beş milyon Amerikalıyı etkilemektedir. Fıtıklar, karın duvarının yapısal bütünlüğünün kaybolması sonucu oluşur. Mevcut en iyi tahminler, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tüm fıtık onarımlarının yaklaşık üçte birinin ventral fıtıklar için olduğunu ve onarılan tüm ventral fıtıkların üçte ikisinin primer ventral fıtıklar ve üçte birinin insizyonel fıtıklar olduğunu göstermektedir. ¹ Bağ dokusu bozuklukları, obezite, sigara, steroid kullanımı, diyabet ve diğer faktörler hastaları primer fıtık oluşumuna yatkın hale getirebilirken, insizyonel fıtıklar tanım gereği fasiyal kapanmanın bozulmasından kaynaklanır. İnsizyonel fıtık oluşumu için risk faktörleri, yukarıda olduğu gibi hasta faktörlerinin yanı sıra yara yeri enfeksiyonu, fasyal kapatma tekniği, ameliyat tipi ve insizyon seçimi gibi indeks operasyon sırasındaki teknik faktörleri içerir. Bir fıtık oluştuktan sonra, doğal tarihi, fıtığın bulunduğu yerdeki duvar gerginliğindeki artışa bağlı olarak ilerleyici bir genişlemedir. Fıtık onarımı, semptomatik fıtıklar için güçlü bir şekilde düşünülmelidir ve bağırsak tıkanıklığı veya boğulmuş fıtıklarla sonuçlanan hapsedilmiş fıtıklar için bir gerekliliktir. Karın duvarı fıtığı ile ilgili sağlık harcamalarına her yıl tahmini üç milyar dolar harcanmaktadır. ^{2, 3} Bu durumda, semptomatik bir insizyonel fıtık için Rives-Stoppa retromüsküler onarımı yapıyoruz.

Bu 76 yaşında bir kadın hasta, endovasküler onarım sonrası abdominal aort anevrizması durumu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve insizyonel fıtık ile sonuçlanan kolon kanseri için sağ kolektomi öyküsü olan ve elektif fıtık onarımı için başvuran bir hastadır. Hasta, 2017 yılının Mayıs ayına kadar normal sağlık durumundaydı ve tarama kolonoskopisi ile sağ kolon kanseri tespit edildi. Haziran 2017'de laparoskopik yardımlı sağ kolektomi geçirdi, ardından T4N2 kolonik adenokarsinomunun tedavisi için kemoterapi ve radyasyon izledi. Kolektomisi büyük bir insizyonel fıtık nedeniyle komplike hale geldi ve kemoterapi tedavisi anoreksiya ve önemli kilo kaybı ile komplike hale geldi. Sürveyans sırasında, Eylül 2018'de endovasküler onarım geçirdiği 5.2 cm infrarenal abdominal aort anevrizması geliştirdiği kaydedildi. Fıtığı zamanla giderek büyüdü ve giderek daha semptomatik hale geldi ve günlük yaşam aktivitelerine müdahale etti. Retrorektus meş yerleştirilmesi ile onarım elektif olarak planlandı. Ameliyat öncesi vücut kitle indeksi (VKİ) 20.2, serum albümini 4.0 g/dl ve Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) durumu 3 idi. Preoperatif aksiyel görüntülemede dışkı dolu ve şişkin kolon verildiğinde, kolonu dekomprese etmek için preoperatif barsak hazırlığı yapıldı. Hastalara preoperatif dönemde sefazolin ve enoksaparin uygulandı.

Muayenede, üzerinde cilt değişikliği olmayan, indirgenebilir ve hassas olmayan büyük bir ventral fıtık ile yumuşak bir karın olduğu kaydedildi.

Abdominal bilgisayarlı tomografide (BT), barsak hasarı veya yukarı akım barsak genişlemesi bulgusu olmaksızın ince ve kalın barsak içeren orta hat, merkezi abdominal ventral fıtıkta ilerleyici genişleme görüldü. Ayrıca hastanın önceki sağ kolektomisi ve infrarenal abdominal aort anevrizmasının endovasküler onarımı da gösterildi (Şekil 1).

Resim 1: Hastanın preoperatif abdominal BT taraması. BT taramasının aksiyel düzlemi (solda) ve sagital düzlemi (sağda), hastanın infrarenal abdominal anevrizmasının önceki sağ kolektomisini ve önceki endovasküler onarımını gösterir.

Bağırsak tıkanıklığı ve boğulmasının nadir olduğu göz önüne alındığında, ventral fıtıkların semptomatik olmadıkça onarılmasına gerek yoktur. Semptomatik hastalarda bile, tüm fıtıkların onarılmasına gerek yoktur, çünkü nonoperatif tedavi güvenli bir alternatiftir. Onarımın karmaşıklığı, hasta komorbiditeleri ve semptomların şiddeti, herhangi bir hasta için risk-fayda profiline katkıda bulunur. Fıtık uzmanlarından oluşan uluslararası bir konsorsiyum, ventral fıtık onarımı sonrası operatif sonucu etkileyen en önemli risk faktörleri olarak sigara içme durumu, obezite (VKİ 35'ten büyük), ASA durumunun 3 veya üzerinde olması, geçirilmiş cerrahi alan enfeksiyonu, yüzeyel cilt değişiklikleri ve enterokütanöz fistül oluşumunu tanımlamıştır. ⁴ Fıtık uzmanları, kilo verme müdahalesi olmadan VKİ'si 50 veya daha yüksek olan hastalar, aktif sigara içenler veya glikosile hemoglobin (HbA1c) >%8) olanlar için elektif ventral fıtık onarımının önerilmediği konusunda hemfikirdir. ^4-6

Akut hapsetme veya boğulma durumunda, acil cerrahi onarım tercih edilen tedavidir ve elektif onarım önerilmeyen yüksek riskli hastalarda bile tek seçenek olabilir. Acil onarımın amacı, varsa akut ağrı ve bağırsak tıkanıklığını gidermek ve bağırsak enfarktüsünü önlemek veya tedavi etmektir. Onarım için en uygun teknik, diğer faktörlerin yanı sıra beslenme durumu, akut fizyoloji ve kontaminasyon varlığı dahil olmak üzere kesin duruma bağlı olarak değişir. Genel olarak, hasta komorbiditesinin derecesi ne kadar yüksekse, acil durumlarda onarım o kadar basit olmalıdır. Bazen, ciddi fizyolojik bozukluk veya herhangi bir kontaminasyon olmaksızın iyi beslenmiş bir hasta akut olarak ortaya çıkabilir ve yine de karmaşık, kesin bir onarım için aday olabilir.

Orta hat ventral veya insizyonel fıtıkların onarımı için çok sayıda teknik vardır. Fıtık onarımları yamalı veya yamasız ve açık, laparoskopik veya robotik bir şekilde yapılabilir. Mesh, altlık (peritonun altında), alt döşeme (rektus kasları ile arka rektus kılıfı arasında), onley (fasyanın üstünde) veya inley (fasyal kenarlar arasında) olarak yerleştirilebilir.

Kılavuzlara göre, >1 cm'lik kusurlar için ağ onarımı düşünülmelidir ve >2 cm'lik kusurlar için ^önerilir.5 Ağ onarımı, karın duvarındaki gerilimi boşaltır. Birkaç randomize çalışma, mesh ile daha düşük nüks oranları göstermektedir. ^7-9 Bununla birlikte, mesh, enfeksiyonlar, erozyonlar ve fistül dahil olmak üzere, mesh olmayan onarımlardan daha yüksek bir komplikasyon oranı ile ilişkilidir. ^{7, 10, 11} Danimarka'da kayıt altına dayalı bir kohort çalışması, mesh onarımının nüksler için daha az reoperasyonla ilişkili olduğunu göstermiştir (açık mesh %12.3, laparoskopik mesh %10.6, mesh olmayan %17.1). ¹² Beş yıllık bir takipte, açık ağ onarımı yapılan hastalar için ağ ile ilişkili komplikasyonların kümülatif insidansı %5.6 idi. ¹²

Fıtık ağı genel olarak sentetik ve biyolojik olmak üzere iki geniş sınıfa ayrılabilir. Doku büyümesi ve sentetik ağın yapışması çekicidir; Bununla birlikte, serozal yüzeylere yapışmaya neden olma dezavantajına sahiptir. Bazı sentetik ağ ürünleri, doku erozyonu için daha az endişe ile intraperitoneal yerleştirmeye izin vermek için iç organlarla temas halinde ağın yan tarafına yapışma önleyici maddeler içerir. Biyolojik mesh, kontamine bir alanda kullanım için bir alternatif sunar ve sentetik mesh ile karşılaştırıldığında yara enfeksiyonlarının şiddetini ve enfeksiyon meydana geldiğinde mesh eksplantasyon ihtiyacını azaltabilir. Bu teorik avantajlara rağmen, enfekte bir alanda biyolojik meshin sentetik meshe tercih edildiği dogması, kısmen yüksek maliyetlerin yanı sıra biyolojik mesh ile ilişkili yüksek nüks oranları ve komplikasyonlar nedeniyle giderek daha fazla incelenmiştir. Son çalışmalar, biyolojik ağın iddia edilen avantajlarına meydan okurken, kontamine ortamlarda sentetik veya biyosentetik ağın uygunluğu için artan destek sunmaktadır. ^13–15

Fıtık onarımı için açık ve laparoskopik tekniklerin bire bir karşılaştırmaları birçok randomize çalışmanın konusu olmuştur. 2014 yılında yapılan bir sistematik derleme, açık onarıma kıyasla laparoskopik olarak daha düşük yara enfeksiyonu ve drenaj oranları, ancak daha yüksek bağırsak yaralanması oranları göstermiştir. ¹⁶ Bir Cochrane incelemesi ve ardından yapılan meta-analiz de aynı sonuçlara ulaştı. ^{17, 18} Laparoskopik onarımın avantajlı olabileceği durumlar arasında büyük fıtık defekti, çoklu defekt şüphesi ve obezite sayılabilir. Robotik cerrahi platformların çoğalması ile birlikte robot yardımlı fıtık onarımları daha yaygın hale gelmiştir. Laparoskopik onarım ile benzer endikasyonlara sahip olsalar da, robot yardımlı fıtık onarımı sonuçları iyileştirmez, ancak ameliyat süresini uzatır ve maliyeti artırır. ^{19, 20}

Büyük veya karmaşık karın duvarı defektleri özellikle zorlu bir cerrahi problem oluşturur. Avrupa Fıtık Derneği, >10 cm büyüklüğünde defektli fıtıkları sınıflandırmıştır. ²¹ Büyük veya karmaşık fıtık kusurlarını ele almak için teknik seçimi genellikle cerrahın uzmanlığı ve hastanın durumu tarafından belirlenir. Retrorektus mesh yerleşimi ile posterior komponent ayrılması, düşük nüks oranları, seroma veya enfeksiyon gibi düşük yara komplikasyonu oranları ve ucuz, kaplamasız meshin karın duvarına mükemmel şekilde dahil edilmesi gibi avantajlar sunar.

Ağ yerleştirme ile bir arka bileşen ayırma adımları aşağıdaki gibidir:

1) Kesi ve karın boşluğuna erişim.

2) Fıtık kesesi diseksiyonu ve eksizyonu.

3) Posterior rektus kılıf diseksiyonu ve kapatılması.

4) Ağ yerleşimi.

5) Drenaj yerleşimi.

6) Ön rektus kılıf kapatması.

7) Cilt kapanması.

Karın boşluğuna erişim sağlandıktan sonra, yapışıklıkların derecesine bağlı olarak adezyoliz gerekebilir. İç organlar karın duvarından serbest kaldığında, fıtık kesesi karın duvarından ve fasyadan diseke edilmelidir. Kapanmaya yardımcı olması için fıtık kesesine ihtiyacınız olabileceğini düşünüyorsanız, henüz tamamını eksize etmeyin. Fıtık kesesini soymak için künt diseksiyon kullanıyoruz, doğru düzlemde hızlı diseksiyonu kolaylaştırıyoruz ve böylece üstteki cildin ve cilt altı yağının maksimum kalınlığını koruyoruz. Fıtık kesesi tipik olarak fasyal kenar boyunca eksize edilir, ancak posterior kılıf kapanması için ek doku olarak kullanılmak üzere planlı retrorektus onarımlarında korunabilir. Daha sonra posterior rektus kılıfları kesilir ve posterior fasya rektus abdoministen ayrılır. Bu, retrorectus ağının yerleştirildiği alanı oluşturur. Bu diseksiyon, rektus abdominis kasının yan sınırı olan linea semilunaris'e lateral olarak taşınır. Linea semilunaris'i görselleştirmek önemlidir, çünkü bu yapının ve lateral perforan nörovasküler demetlerin tanınması, karın duvarı rekonstrüksiyonunda potansiyel olarak en yıkıcı komplikasyonlardan bazılarından kaçınmanın anahtarıdır. Linea semilunaris'in sadece medialine çıkmak önemlidir, Retzius'un boşluğunda Cooper'a inmek önemlidir ve ksifoidin altına inmek üst olarak yeterli diseksiyonu oluşturur. Bu diseksiyon gerçekleşirken perforan damarlarla karşılaşılır. Medial olarak, bu alanı geliştirmek için bunlar feda edilmelidir, ancak lateral perforatörler korunmalıdır. Kavisli çizginin altındaki alt diseksiyon Retzius'un boşluğuna girer ve Cooper'ın bağlarına kadar uzanabilir. Subksifoid boşluktaki superior diseksiyon zor olabilir, çünkü posterior kılıfın anterior fasyaya girmeden linea alba'nın posterior yönünden ayrılması gerekir. Diseksiyonun üst ve alt kısımlarında her iki taraf birbirine bağlandıktan sonra posterior rektus kılıfı kapatılır. Kılıf, gerginliği yaymak için birbirine yakın yerleştirilmiş küçük ısırıklarla akıcı bir şekilde kapatılır. Kapağın bu tabakası güç için değildir, ancak ağ ile karın içi iç organlar arasında bir koruma tabakası sağlama işlevi görür. Arka kılıf, diğer nedenlerin yanı sıra birden fazla fıtık bölgesi, önceki onarımlar ve ostomiler nedeniyle zayıf ve ince olabilir. Bu durumda, ince arka kılıfı yaklaşık olarak tahmin etmek için kesintili sekiz sütür figürü ile ardışık bisection kullanıyoruz. Arka kılıf kapağı gerilimsiz olmalıdır. Arka kılıf orta hatta kapatılamıyorsa veya çok fazla gerginlik varsa, transversus abdominis gevşetme (TAR) yapılabilir, boşluk fıtık kesesi ile kapatılabilir (mümkünse vakanın başlangıcında korunması gerekir) veya alternatif olarak kaplamalı bir ağ kullanılabilir. Bu durumda, bir TAR gerçekleştirmeme kararı tartışmalı olabilir, ancak bunu garanti edecek bir gerginlik olduğunu hissetmedik. Arka fasya kapatıldıktan sonra, dikkat ağ yerleştirmeye çevrilir. Bu durumda, 30x30 cm'lik bir polipropilen ağ kullandık, boyuta göre kesilmiş, retrorektus boşluğunu semilunar çizgiden semilunar çizgiye ve kostal kenardan pubise kadar doldurduk. Bariyer olmayan kaplamalı ağ, ağın her iki tarafında hızlı bir şekilde birleşmeye izin verme avantajına sahiptir. Mesh, ön fasya boyunca transfasiyal dikişlerle yerine sabitlenir. Transfasyal sütürlerin, gerginliği ağ ve insizyon boyunca eşit olarak dağıtacak şekilde yerleştirilmesine özen gösterilmelidir. Ağ, üst ve alt yönlerde ve daha sonra eşit gerginlik sağlamak için alternatif taraflar olmak üzere her iki tarafta art arda sabitlenir. Bu teknikte varyasyon yaygındır - bazı cerrahlar, transfasiyal dikişler yerleştirmeden ağı ön veya arka fasyaya yapıştırır ve bazıları, onu yerinde tutmak için ağın sürtünmesine güvenerek hiç dikiş kullanmaz. Drenler, bu durumda iki adet 19 yuvarlak Blake drenajı, daha sonra ağ seviyesinin üzerindeki rektorektus boşluğuna yerleştirilir. Ön fasya daha sonra ağın üst kısmı üzerinden akan bir şekilde kapatılır ve drene edilir. Bu bir güç tabakasıdır ve fasya aşırı gerilme olmadan bir araya gelmelidir. Fazla cilt daha sonra eksize edilir, gerekirse deri altı boşluğu boşaltılır ve cilt kapatılır.

Bileşen ayrımı ilk olarak 1990 yılında tanımlanmıştır. ²² Orta veya büyük boyutlu fıtıklar için kullanılan bu terim, rektus abdominis kasının medial ilerlemesine izin vermek için orta hatta gerilimsiz fasiyal kapanış oluşturmak için kas-ofasiyal ilerletme fleplerini içeren çeşitli teknikleri kapsar. Bileşen ayrımı, ağ ile veya ağ olmadan gerçekleştirilebilir; Bununla birlikte, sadece dikiş tamiri ile nüks oranı daha yüksek kalmaktadır. Bileşen ayırma teknikleri, 20 cm'ye kadar büyük fıtık kusurlarında kullanılabilir ve bazen kalıntı defekti köprülemek için ikincil bir salım veya ek ağ kullanılırsa daha da büyük olabilir.

Bir bileşen ayırma tekniğinin anatomik ve fonksiyonel unsurları şunları içerir: (1) doku yüzey alanını genişletmek için karın duvarının kas tabakasının translasyonu; (2) her bir kas ünitesinin maksimum genişlemesine izin vermek için kas katmanlarının ayrılması; (3) genişlemeyi kolaylaştırmak için kas ünitesinin fasiyal kılıfından ayrılması; (4) karın içi içeriği kapatmak için karın duvarı kas sisteminin kullanılması; ve (5) karın duvarının kuvvetlerini dengelemek ve orta hattı merkezileştirmek için iki taraflı mobilizasyonun kullanılması. ^{22, 23} Bileşen ayrımı, ek ilerleme sağlamak için ikincil bir gevşetme olsun veya olmasın ön veya arka yaklaşım kullanılarak gerçekleştirilebilir. Her ikisi de büyük ve karmaşık ventral fıtıkların kapatılması için rektusun medial ilerlemesini kolaylaştırmada başarılı olduğundan, teknik seçimi genellikle cerrahın deneyimine ve uzmanlığına bağlıdır. Anterior komponent ayrımı, kas-fasiyal flebin orta hatta ilerlemesine izin vermek için dış oblik aponevrozun bölünmesini içerir. ²⁴ Bununla birlikte, anterior teknik genellikle büyük deri altı fleplerin oluşturulmasıyla gerçekleştirilir ve bu nedenle daha sık yara komplikasyonlarına sahiptir, ancak perforatör koruyucu ve endoskopik teknikler bu sorunların bir kısmını hafifletebilir. ²⁵ Eksternal eğik gevşetme ayrıca karın duvarının bir tabakasının lateral olarak bozulmasına neden olur ve ağ kullanılacaksa intraperitoneal altlık veya onley ağı zorunlu kılar. ²⁴ Bu, karın duvarının tüm katmanlarının korunduğu ve büyük deri altı fleplerin olmadığı bu durumda kullanılan arka bileşen ayırma tekniğinin aksine. Daha büyük fıtıklar için, bu durumda kullanılan teknik, lateral karın duvarının orta hatta daha kapsamlı mobilizasyonunu sağlayan ve karın duvarının bir tabakasının yanal bozulması pahasına daha büyük ağ protezlerinin yerleştirilmesine izin veren bir TAR kullanılarak genişletilebilir (bu durumda transversus abdominis). ^24-27

Birçoğu, ventral fıtıklarda fıtık nüks oranlarını azaltmak için büyük ölçüde mesh'in yukarıda belirtilen faydalarının ekstrapolasyonuna dayanarak, bir bileşen ayrılması sırasında mesh takviyesinin kullanılmasını savunmaktadır. Çeşitli sentetik ve biyolojik ağ ürünleri kullanılmıştır. Ağ onarımı olan ve olmayan bileşen ayrımını karşılaştıran büyük bir randomize kontrol çalışması yoktur. Posterior bileşen ayrılması, ağ kullanılacaksa, ağın ekstraperitoneal sublay pozisyonunda yerleştirilmesini kolaylaştırır. Teorik olarak, bu vaskülarize dokunun her iki tarafa da dahil edilmesine izin verir ve daha düşük nüks oranlarına neden olabilir. Yukarıda belirtildiği gibi, bu pozisyon, büyük subkutan fleplerden kaçınma ile birlikte, doğrudan karşılaştırmalı veriler yetersiz olmasına rağmen, ön bileşen ayrılmasına kıyasla yara komplikasyonlarını azaltabilir. ²⁸

Komplike olmayan bir seyri olan hastalar genellikle ağrı kontrolü ve diyet ilerlemesi için üç ila beş gün arasında hastaneye yatırılır. Kanalizasyonlar konumlarına, yerinde kalma sürelerine ve günlük çıktılarına göre çıkarılır. Fiziksel aktivite genellikle kısa vadede kısıtlanır, ancak bu titizlikle çalışılmamıştır. Posterior komponent ayrılması ile ilişkili morbidite ve mortalite nadirdir. Büyük veya kompleks ventral fıtık için, morbid obez hastalarda ventral fıtığı onarmak için bileşen ayrımı kullanan bir çalışmada majör perioperatif morbidite %8 ve perioperatif mortalite %1 olarak bildirilmiştir. ²⁵ Morbidite büyük ölçüde değişken oranlarda ortaya çıkan cerrahi alan enfeksiyonu, seroma/hematom ve deri flebi nekrozuna atfedilebilir. Komponent ayrılmasından sonra uzun süreli takip ile sınırlı sayıda çalışma vardır, ancak mesh ile komponent ayrılması için nüks oranları %10'dan az görünmektedir.

Yukarıda ayrıntıları verilen vaka, tahmini 75 ml kan kaybıyla iki buçuk saatin biraz altında tamamlandı. Komplike olmayan bir postoperatif seyir geçirdi ve postoperatif gün (POD) 4'te eve taburcu edildi. Takipte görüldü ve zorluk çekmeden iyileşti. POD 13 ve POD 17'deki drenleri çıkarıldı. Abdominal aort anevrizması sürveyansı için aralıklı aksiyel görüntüleme yapıldı ve bu da onarımın bütünlüğünü gösterdi (Şekil 2).

Resim 2: Hastanın postoperatif abdominal BT taraması. BT taramasının eksenel düzlemi (solda) ve sagital düzlemi (sağda) ventral fıtık onarımının bütünlüğünü gösterir.

Laparoskopik sütür passer veya Reverdin iğnesi.

30x30 cm polipropilen ağ.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır. Ne videoda ne de metin makalesinde tanımlayıcı bilgi yer almamaktadır.