Rives-Stoppa Reparação Retromuscular para Hérnia Incisional

Não há consenso sobre o método ideal de reparo de hérnia ventral, e a escolha das técnicas é normalmente ditada por uma combinação de fatores do paciente e experiência do cirurgião. As técnicas de separação de componentes permitem o avanço medial do músculo reto abdominal para criar um fechamento fascial livre de tensão na linha média. Neste caso, descrevemos uma separação de componentes posteriores com colocação de tela retrorretal, também conhecida como reparo retromuscular de Rives-Stoppa. Com baixa morbidade e mortalidade, essa técnica proporciona um reparo durável com baixas taxas de recorrência e infecção do sítio cirúrgico, ao mesmo tempo em que fornece suporte muscular dinâmico e tensão fisiológica, evitando eventração e permitindo a incorporação de tela na parede abdominal existente.

As hérnias da parede abdominal afetam cerca de cinco milhões de americanos por ano. As hérnias se formam como resultado de uma perda de integridade estrutural da parede abdominal. As melhores estimativas disponíveis sugerem que cerca de um terço de todos os reparos de hérnia nos Estados Unidos são para hérnias ventrais e, de todas as hérnias ventrais reparadas, dois terços são hérnias ventrais primárias e um terço são hérnias incisionais. ¹ Distúrbios do tecido conjuntivo, obesidade, tabagismo, uso de esteróides, diabetes e outros fatores podem predispor os pacientes à formação de hérnia primária, enquanto as hérnias incisionais resultam, por definição, da quebra do fechamento fascial. Os fatores de risco para a formação de hérnia incisional incluem fatores do paciente, como acima, bem como fatores técnicos no momento da operação índice, como infecção da ferida, técnica de fechamento fascial, tipo de cirurgia e escolha da incisão. Uma vez que uma hérnia se formou, sua história natural é o aumento progressivo devido a um aumento na tensão da parede no local da hérnia. O reparo da hérnia deve ser fortemente considerado para hérnias sintomáticas e é uma necessidade para hérnias encarceradas que resultam em obstrução intestinal ou hérnias estranguladas. Estima-se que três bilhões de dólares sejam gastos em despesas de saúde relacionadas à hérnia da parede abdominal a cada ano. ^{2, 3} Neste caso, realizamos um reparo retromuscular de Rives-Stoppa para uma hérnia incisional sintomática.

Esta é uma mulher de 76 anos com história de estado de aneurisma da aorta abdominal após reparo endovascular, doença pulmonar obstrutiva crônica, bem como colectomia direita para câncer de cólon resultando em hérnia incisional que se apresentou para um reparo eletivo de hérnia. A paciente estava em seu estado normal de saúde até maio de 2017, quando uma colonoscopia de triagem identificou um câncer de cólon direito. Ela passou a ter uma colectomia direita assistida por laparoscopia em junho de 2017, seguida de quimioterapia e radiação para o tratamento de um adenocarcinoma colônico T4N2. Sua colectomia foi complicada por uma grande hérnia incisional, e seu tratamento quimioterápico foi complicado por anorexia e perda de peso significativa. Durante a vigilância, observou-se que ela desenvolveu um aneurisma da aorta abdominal infrarrenal de 5,2 cm, para o qual foi submetida a reparo endovascular em setembro de 2018. Sua hérnia aumentava progressivamente com o tempo e era cada vez mais sintomática, interferindo em suas atividades de vida diária. O reparo com colocação de tela retrorretal foi planejado eletivamente. Seu índice de massa corporal (IMC) pré-operatório era de 20,2, albumina sérica era de 4,0 g/dl e seu status na American Society of Anesthesiologists (ASA) era de 3. Dado um cólon cheio de fezes e distendido na imagem axial pré-operatória, uma preparação intestinal pré-operatória foi administrada para descomprimir o cólon. Cefazolina e enoxaparina foram administradas no pré-operatório.

No exame físico, observou-se que ela tinha um abdome mole com uma grande hérnia ventral que era redutível e não sensível à palpação, sem alterações cutâneas sobrejacentes.

A tomografia computadorizada (TC) abdominal revelou aumento progressivo de uma linha média, hérnia ventral abdominal central contendo intestino delgado e grosso sem evidência de comprometimento intestinal ou dilatação intestinal a montante. Também demonstrou colectomia direita prévia e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (Figura 1).

Figura 1: Tomografia computadorizada de abdome pré-operatória do paciente. O plano axial (esquerdo) e o plano sagital (direito) da TC mostram colectomia direita prévia e reparo endovascular prévio do aneurisma abdominal infrarrenal do paciente.

As hérnias ventrais não precisam ser reparadas, a menos que sejam sintomáticas, uma vez que a obstrução intestinal e o estrangulamento são raros. Mesmo em pacientes sintomáticos, todas as hérnias não precisam ser reparadas, pois o tratamento não cirúrgico é uma alternativa segura. A complexidade do reparo, as comorbidades do paciente e a gravidade dos sintomas contribuem para o perfil de risco-benefício para qualquer paciente. Um consórcio internacional de especialistas em hérnia identificou tabagismo, obesidade (IMC maior que 35), status ASA 3 ou superior, infecção prévia do sítio cirúrgico, alterações cutâneas superficiais e formação de fístula enterocutânea como os fatores de risco mais relevantes que afetam o resultado operatório após o reparo da hérnia ventral. ⁴ Os especialistas em hérnia concordam que o reparo eletivo da hérnia ventral não é recomendado para pacientes com IMC de 50 ou mais sem intervenção para perda de peso, para fumantes ativos ou para aqueles com hemoglobina glicosilada (HbA1c) >8%. ^4–6

No cenário de encarceramento agudo ou estrangulamento, o reparo cirúrgico urgente é o tratamento de escolha e pode ser a única opção, mesmo em pacientes de alto risco que podem não receber reparo eletivo. O objetivo do reparo urgente é aliviar a dor aguda e a obstrução intestinal, quando presentes, e prevenir ou tratar o infarto intestinal. A técnica ideal para o reparo varia de acordo com a situação exata, incluindo estado nutricional, fisiologia aguda e presença de contaminação, entre outros fatores. Em geral, quanto maior o grau de comorbidade do paciente, mais simples deve ser o reparo em circunstâncias urgentes. Ocasionalmente, um paciente bem nutrido, sem distúrbio fisiológico grave ou qualquer contaminação, pode se apresentar agudamente e ainda ser candidato a um reparo complexo e definitivo.

Existem inúmeras técnicas para o reparo de hérnias ventrais ou incisionais da linha média. Os reparos de hérnia podem ser realizados com ou sem tela e de forma aberta, laparoscópica ou robótica. A malha pode ser colocada como uma base (abaixo do peritônio), sublay (entre os músculos retos e a bainha posterior do reto), onlay (acima da fáscia) ou inlay (entre as bordas fasciais).

De acordo com as diretrizes, o reparo da tela deve ser considerado para defeitos >1 cm e é recomendado para defeitos >2 ^cm.5 O reparo da tela alivia a tensão da parede abdominal. Vários ensaios randomizados demonstram taxas mais baixas de recorrência com tela. ^7–9 A tela está, no entanto, associada a uma taxa mais alta de complicações, incluindo infecções, erosões e fístula do que os reparos sem tela. ^{7, 10, 11} Um estudo de coorte baseado em registro na Dinamarca demonstrou que o reparo com tela foi associado a menos reoperações por recorrências (tela aberta 12.3%, tela laparoscópica 10.6%, não tela 17.1%). ¹² Em um acompanhamento de cinco anos, a incidência cumulativa de complicações relacionadas à tela foi de 5,6% para pacientes submetidos ao reparo com tela aberta. ¹²

A tela de hérnia pode ser geralmente categorizada em duas grandes classes: sintética e biológica. O crescimento do tecido e a aderência da malha sintética são atraentes; no entanto, tem a desvantagem de causar aderências às superfícies serosas. Alguns produtos de malha sintética incorporam antiadesivos no lado da tela em contato com as vísceras para permitir a colocação intraperitoneal com menos preocupação com a erosão tecidual. A malha biológica oferece uma alternativa para uso em um campo contaminado e pode reduzir a gravidade das infecções da ferida e a necessidade de explante com tela quando ocorre infecção em comparação com a malha sintética. Apesar dessas vantagens teóricas, o dogma de que a malha biológica é preferível à malha sintética em um campo infectado tem sido cada vez mais examinado devido em parte aos altos custos, bem como às altas taxas de recorrência e complicações associadas à malha biológica. Estudos recentes oferecem suporte crescente para a adequação da malha sintética ou biossintética em ambientes contaminados, ao mesmo tempo em que desafiam as supostas vantagens da malha biológica. ^13–15

Comparações diretas de técnicas abertas e laparoscópicas para correção de hérnia têm sido objeto de muitos ensaios randomizados. Uma revisão sistemática de 2014 demonstrou taxas mais baixas de infecção e drenagem de feridas, mas taxas mais altas de lesão intestinal para reparo laparoscópico em comparação com reparo aberto. ¹⁶ Uma revisão Cochrane e uma meta-análise subsequente chegaram às mesmas conclusões. ^{17, 18} As circunstâncias em que o reparo laparoscópico pode ser vantajoso podem incluir grande defeito de hérnia, suspeita de múltiplos defeitos e obesidade. Com a proliferação de plataformas cirúrgicas robóticas, os reparos de hérnia assistidos por robôs tornaram-se mais comuns. Embora tenham um conjunto de indicações semelhante ao reparo laparoscópico, o reparo de hérnia assistido por robô não melhora os resultados, mas prolonga o tempo operatório e aumenta o custo. ^{19, 20}

Defeitos grandes ou complexos da parede abdominal apresentam um problema cirúrgico particularmente desafiador. A Sociedade Europeia de Hérnia classificou as hérnias com defeito de >10 cm como grandes. ²¹ A escolha da técnica para tratar defeitos herniários grandes ou complexos é frequentemente ditada pela experiência do cirurgião e pela circunstância do paciente. A separação do componente posterior com a colocação de tela retrorretal oferece as vantagens de baixas taxas de recorrência, baixas taxas de complicações da ferida, como seroma ou infecção, e excelente incorporação de tela barata e não revestida na parede abdominal.

As etapas de uma separação de componentes posteriores com colocação de malha são as seguintes:

1) Incisão e acesso à cavidade abdominal.

2) Dissecção e excisão do saco herniário.

3) Dissecção e fechamento da bainha do reto posterior.

4) Colocação de malha.

5) Colocação do dreno.

6) Fechamento da bainha do reto anterior.

7) Fechamento da pele.

Uma vez obtido o acesso à cavidade abdominal, a adesiólise pode ser necessária dependendo do grau de aderências. Uma vez que as vísceras estejam livres da parede abdominal, o saco herniário deve ser dissecado da parede abdominal e da fáscia. Se você acha que pode precisar do saco de hérnia para ajudar no fechamento, não extirpe tudo ainda. Utilizamos a dissecção romba para retirar o saco herniário, facilitando a dissecção rápida no plano correto e preservando assim a espessura máxima da pele sobrejacente e da gordura subcutânea. O saco herniário é tipicamente excisado ao longo da borda fascial, embora possa ser preservado em reparos retrorretos planejados para ser usado como tecido adicional para o fechamento da bainha posterior. As bainhas posteriores do reto são então incisadas e a fáscia posterior é separada do reto abdominal. Isso cria o espaço no qual a malha retrorretal é colocada. Essa dissecção é realizada lateralmente à linha semilunar, a borda lateral do músculo reto abdominal. É importante visualizar a linha semilunar, pois o reconhecimento dessa estrutura e dos feixes neurovasculares perfurantes laterais é fundamental para evitar algumas das complicações potencialmente mais devastadoras na reconstrução da parede abdominal. Sair apenas medial à linha semilunar é importante, descer até a de Cooper no espaço de Retzius é importante, e levantar-se sob o xifóide superiormente constitui uma dissecção adequada. À medida que essa dissecção ocorre, os vasos perfurantes são encontrados. Medialmente, estes devem ser sacrificados para desenvolver esse espaço, mas as perfurantes laterais devem ser preservadas. A dissecção inferior abaixo da linha arqueada entra no espaço de Retzius e pode se estender até os ligamentos de Cooper. A dissecção superior no espaço subxifóide pode ser desafiadora, pois a bainha posterior precisa ser descolada da face posterior da linha alba sem entrar na fáscia anterior. Uma vez que ambos os lados estão conectados nas porções superior e inferior da dissecção, a bainha do reto posterior é fechada. A bainha é fechada de forma contínua com pequenas mordidas colocadas juntas para espalhar a tensão. Esta camada do fechamento não é para força, mas funciona para fornecer uma camada de proteção entre a malha e as vísceras intra-abdominais. A bainha posterior pode ser fraca e fina devido a vários locais de hérnia, reparos prévios e ostomias, entre outros motivos. Neste caso, usamos bissecção sucessiva com suturas em forma de oito interrompidas para aproximar a fina bainha posterior. O fechamento da bainha posterior deve estar livre de tensão. Se a bainha posterior não puder ser fechada na linha média, ou houver muita tensão, uma liberação transversa do abdome (TAR) pode ser realizada, a lacuna pode ser preenchida com o saco herniário (que precisa ser preservado no início do caso, se possível) ou, alternativamente, uma tela revestida pode ser usada. Nesse caso, a decisão de não realizar um TAR pode ser controversa, mas não sentimos que houvesse tensão para justificar isso. Uma vez que a fáscia posterior é fechada, a atenção é voltada para a colocação da tela. Neste caso, utilizou-se uma tela de polipropileno de 30x30 cm que foi cortada na medida certa, preenchendo o espaço do retrorreto da linha semilunar à linha semilunar e do rebordo costal ao púbis. A malha revestida sem barreira tem a vantagem de permitir uma rápida incorporação em ambos os lados da malha. A tela é fixada no lugar com suturas transfasciais através da fáscia anterior. Deve-se tomar cuidado para colocar as suturas transfasciais de forma que distribuam uniformemente a tensão pela tela e incisão. A malha é fixada nos aspectos superior e inferior e, em seguida, sucessivamente em ambos os lados, alternando os lados para garantir uma tensão uniforme. A variação nessa técnica é comum - alguns cirurgiões prendem a tela à fáscia anterior ou posterior sem colocar suturas transfasciais, e alguns não usam suturas dependendo do atrito da tela para mantê-la no lugar. Os drenos, neste caso dois drenos de Blake de 19 voltas, são então colocados no espaço retroreto acima do nível da malha. A fáscia anterior é então fechada de forma a correr sobre a parte superior da malha e drena. Esta é uma camada de força e a fáscia deve se unir sem tensão excessiva. A pele redundante é então excisada, o espaço subcutâneo é drenado, se necessário, e a pele é fechada.

A separação de componentes foi descrita pela primeira vez em 1990. ²² Usado para hérnias de tamanho moderado ou grande, este termo engloba uma variedade de técnicas envolvendo retalhos de avanço musculofascial para permitir o avanço medial do músculo reto abdominal para criar um fechamento fascial livre de tensão na linha média. A separação dos componentes pode ser realizada com ou sem malha; no entanto, a taxa de recorrência permanece maior apenas com o reparo da sutura. As técnicas de separação de componentes podem ser usadas com defeitos de hérnia de até 20 cm e, às vezes, até maiores se uma liberação secundária ou malha suplementar for usada para preencher o defeito residual.

Os elementos anatômicos e funcionais de uma técnica de separação de componentes incluem (1) translação da camada muscular da parede abdominal para aumentar a área de superfície do tecido; (2) separação das camadas musculares para permitir a expansão máxima de cada unidade muscular individual; (3) desconexão da unidade muscular de sua bainha fascial para facilitar a expansão; (4) uso da musculatura da parede abdominal para cobrir o conteúdo intra-abdominal; e (5) uso de mobilização bilateral para equilibrar as forças da parede abdominal e centralizar a linha média. ^{22, 23} A separação de componentes pode ser realizada usando uma abordagem anterior ou posterior com ou sem uma liberação secundária para fornecer avanço adicional. A escolha da técnica geralmente depende da experiência e conhecimento do cirurgião, pois ambas são bem-sucedidas em facilitar o avanço medial do reto para o fechamento de hérnias ventrais grandes e complexas. A separação do componente anterior envolve a divisão da aponeurose oblíqua externa para permitir o avanço do retalho musculofascial para a linha média. ²⁴ A técnica anterior, no entanto, geralmente é realizada com a confecção de grandes retalhos subcutâneos e, portanto, apresenta complicações mais frequentes na ferida, embora as técnicas de preservação de perfurantes e endoscópicas possam mitigar alguns desses problemas. ²⁵ A liberação oblíqua externa também resulta na ruptura de uma camada da parede abdominal lateralmente e exige uma base intraperitoneal ou tela onlay, se a tela for usada. ²⁴ Isso contrasta com a técnica de separação de componentes posteriores utilizada neste caso, na qual todas as camadas da parede abdominal são mantidas e não há grandes retalhos subcutâneos. Para hérnias maiores, a técnica utilizada neste caso pode ser expandida com o uso de um TAR, que fornece uma mobilização mais extensa da parede abdominal lateral para a linha média e permite a colocação de próteses de malha maiores ao custo da ruptura lateral de uma camada da parede abdominal (neste caso, o transverso do abdome). ^24-27

Muitos defendem o uso de reforço de tela durante uma separação de componentes, com base em grande parte na extrapolação dos benefícios acima mencionados da tela para reduzir as taxas de recorrência de hérnia em hérnias ventrais. Uma variedade de produtos de malha sintética e biológica tem sido usada. Não há um grande estudo de controle randomizado comparando a separação de componentes com e sem reparo de tela. Uma separação posterior do componente facilita a colocação da tela em uma posição de sublay extraperitoneal se a tela for usada. Teoricamente, isso permite a incorporação de tecido vascularizado em ambos os lados e pode resultar em menores taxas de recorrência. Como aludido acima, essa posição em combinação com a prevenção de grandes retalhos subcutâneos pode reduzir as complicações da ferida em comparação com a separação do componente anterior, embora os dados comparativos diretos sejam escassos. ²⁸

Pacientes com um curso não complicado geralmente são hospitalizados entre três e cinco dias para controle da dor e avanço da dieta. Os drenos são removidos com base em sua localização, duração do tempo no local e produção por dia. A atividade física é frequentemente restrita a curto prazo, embora isso não tenha sido rigorosamente estudado. A morbidade e a mortalidade associadas à separação do componente posterior são raras. Para hérnia ventral grande ou complexa, um estudo usando a separação de componentes para reparar uma hérnia ventral em pacientes obesos mórbidos relatou que a morbidade perioperatória maior foi de 8% e a mortalidade perioperatória foi de 1%. ²⁵ A morbidade é amplamente atribuível à infecção do sítio cirúrgico, seroma/hematoma e necrose do retalho cutâneo, que ocorrem em taxas variáveis. Existem estudos limitados com acompanhamento de longo prazo após a separação de componentes, mas as taxas de recorrência para separação de componentes com tela parecem ser inferiores a 10%.

O caso detalhado acima foi concluído em pouco menos de duas horas e meia com uma perda de sangue estimada em 75 ml. Ela teve uma evolução pós-operatória sem complicações e recebeu alta no dia de pós-operatório (DPO) 4. Ela foi atendida em acompanhamento e se recuperou sem dificuldade. Seus drenos foram removidos no POD 13 e POD 17. Ela realizou exames de imagem axial intervalada para vigilância de aneurisma de aorta abdominal que demonstrou a integridade do reparo (Figura 2).

Figura 2: TC de abdome pós-operatório do paciente. O plano axial (esquerdo) e o plano sagital (direito) da tomografia computadorizada mostram a integridade do reparo da hérnia ventral.

Passador de sutura laparoscópica ou agulha de Reverdin.

Malha de polipropileno de 30x30 cm.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online. Não há informações de identificação incluídas no vídeo ou no artigo de texto.