Rives-Stoppa 後筋修復術による切開ヘルニア

腹側ヘルニア修復の最適な方法については合意がなく、技術の選択は通常、患者自身の要因と外科医の専門知識の組み合わせによって決まります。コンポーネント分離技術により、腹直筋の内側前進により、正中線に緊張のない筋膜閉鎖が可能となります。この場合、後部成分分離を後方筋網の配置、すなわちRives-Stoppa後筋修復術として記述します。罹患率と死亡率が低いこの技術は、再発率や手術部位感染率を抑えつつ、動的な筋肉サポートと生理的緊張を提供し、イベントレーションを防ぎ、既存の腹壁にメッシュを組み込むことを可能にします。

腹壁ヘルニアは、年間約500万人のアメリカ人に影響を及ぼしています。ヘルニアは腹壁の構造的強度の喪失によって形成されます。最良の推定によれば、アメリカ合衆国におけるヘルニア修復の約3分の1は腹側ヘルニアであり、そのうち3分の2が原発性腹側ヘルニア、3分の1が切開ヘルニアであるとされています。¹ 結合組織障害、肥満、喫煙、ステロイド使用、糖尿病などの要因は、原発ヘルニア形成の素因となることがありますが、切開ヘルニアは定義上、筋膜閉鎖の崩壊によって生じます。切開ヘルニア形成のリスク要因には、前述の患者要因だけでなく、インデックス手術時の技術的要因(創傷感染、筋膜閉鎖技術、手術の種類、切開の選択など)が含まれます。ヘルニアが形成されると、その自然な経歴はヘルニアの部位での壁の張力が増加し、徐々に拡大していくことです。ヘルニア修復は症状のあるヘルニアに対して強く検討されるべきであり、腸閉塞や絞殺ヘルニアを引き起こす埋縮ヘルニアには必要です。毎年、腹壁ヘルニア関連の医療費に約30億ドルが支出されています。^2、3 この場合、症状のある切開ヘルニアに対してRives-Stoppa後筋修復術を行います。

76歳の女性で、血管内修復後の腹大動脈瘤の既往歴があり、慢性閉塞性肺疾患、そして大腸がんによる右大腸切除術で切開ヘルニアを患い、選択的ヘルニア修復のために受診しました。患者は通常の健康状態にありましたが、2017年5月にスクリーニング大腸内視鏡検査で右大腸がんが判明しました。その後、2017年6月に腹腔鏡補助による右大腸切除術を受け、その後T4N2大腸腺癌の治療のために化学療法と放射線治療を受けました。彼女の大腸切除術は大きな切開ヘルニアによって複雑化し、化学療法の治療は拒食症と著しい体重減少によって複雑化しました。監視中、彼女は5.2cmの腹下大動脈瘤を発症し、2018年9月に血管内修復術を受けました。ヘルニアは時間とともに徐々に大きくなり、症状が増して日常生活に支障をきたしました。逆直筋メッシュの設置による修復は選択的に計画されていました。術前体格指数(BMI)は20.2、血清アルブミンは4.0 g/dl、米国麻酔学会(ASA)のステータスは3でした。術前軸方向画像で便が充満し膨張した大腸が与えられ、術前腸の準備を行い大腸の減圧が行われました。セファゾリンとエノキサパリンは術前に投与されました。

検査では、腹部が柔らかく、腹部に大きな腹側ヘルニアがあり、縮小可能で圧痛がなく、皮膚の表面的な変化はありませんでした。

腹部コンピュータ断層撮影(CT)では、腸の機能不全や上流の拡張の証拠なし、小腸および大腸を含む中央腹部腹側ヘルニアの進行性拡大が認められました。また、彼女の右大腸切除術と腹下大動脈瘤の血管内修復術も示されました(図1)。

図1:患者の術前腹部CTスキャン。CTスキャンの軸面(左)と矢状面(右)は、先に右結腸切除術を受けており、患者の腹中動脈瘤の血管内修復が行われていることを示しています。

腹側ヘルニアは、腸閉塞や絞殺が稀であるため、症状がない限り修復は不要です。症状のある患者でも、すべてのヘルニアを修復する必要はなく、非手術的管理が安全な代替手段となります。修復の複雑さ、併存疾患の多さ、症状の重症度が、患者のリスクと利益のバランスに寄与します。国際的なヘルニア専門医コンソーシアムは、喫煙状況、肥満(BMI35以上)、ASAステータス3以上、過去の手術部位感染、表層皮膚の変化、腸皮瘻の形成を腹側ヘルニア修復後の手術結果に影響を与える最も重要なリスク要因として特定しました。⁴ ヘルニア専門家は、BMIが50以上の患者、減量介入なし、活動喫煙者、または糖素化ヘモグロビン(HbA1c)>8%)を持つ患者には選択的腹側ヘルニア修復術は推奨されないことに同意しています。^4–6

急性拘禁や絞殺の状況では、緊急外科的修復が選択される治療であり、選択的修復が提供されないリスクの高い患者であっても唯一の選択肢となる場合があります。緊急修復の目的は、急性の痛みや腸閉塞がある場合の緩和、そして腸梗塞の予防または治療です。最適な修復方法は、栄養状態、急性生理学、汚染の有無など、状況によって異なります。一般的に、患者の併存症が大きいほど、緊急時には修理がより簡単に行うべきです。時には、重度の生理的異常や汚染がない十分な栄養状態の患者でも急性に現れ、複雑で決定的な修復の候補となることがあります。

正中線腹側ヘルニアや切開ヘルニアの修復技術は数多くあります。ヘルニアの修復はメッシュの有無にかかわらず、開放式、腹腔鏡下、またはロボット型で行うことができます。メッシュは、腹膜の下のアンダーレイ、直筋と後直筋鞘の間にサブレイ、筋膜の上(オンレイ)、または筋膜の縁の間にインレイとして配置できます。

ガイドラインによると、メッシュ修復は>1cmの欠損に検討されるべきであり、2cmの>欠損には推奨されます。⁵ メッシュ修復は腹壁からの緊張を軽減します。いくつかのランダム化試験ではメッシュの再発率が低いことが示されています。^7–9 しかし、メッシュはメッシュなしの修復よりも感染症、侵食、瘻孔などの合併症の発生率が高いと関連しています。^7、10、11 デンマークのレジストリベースのコホート研究では、メッシュ修復が再発の再手術率の減少と関連していることが示されました(開放メッシュ12.3%、腹腔鏡メッシュ10.6%、非メッシュ17.1%)。¹² 5年追跡調査では、開放メッシュ修復を受けた患者のメッシュ関連合併症の累積発生率は5.6%でした。¹²

ヘルニアメッシュは一般的に合成メッシュと生物学的メッシュの大きく二つのクラスに分類されます。組織の増殖や合成メッシュの付着は魅力的です。しかし、この方法には漿膜表面への癒着を引き起こすという欠点があります。一部の合成メッシュ製品は、内臓に接触したメッシュの側面に抗接着剤を組み込み、組織の侵食を軽減して腹膜内への挿入を可能にします。バイオ製メッシュは汚染現場での代替手段を提供し、合成メッシュと比べて創傷感染の重症度や感染時のメッシュ切除の必要性を軽減する可能性があります。これらの理論的利点にもかかわらず、感染現場では生物製剤が合成メッシュより好ましいという教義は、高コストや再発率や合併症の高さからますます批判されています。最近の研究では、合成メッシュや生合成メッシュの汚染環境における適合性への支持が高まりつつ、生物製メッシュの利点に異議を唱えています。^13–15

ヘルニア修復のための開腹手術と腹腔鏡手術の比較は、多くのランダム化試験で取り上げられています。2014年のシステマティックレビューでは、腹腔鏡手術は開放修復術に比べて創傷感染および排膿率は低いものの、腸損傷の発生率が高いことが示されました。¹⁶ コクランレビューおよびその後のメタアナリシスも同様の結論に達しました。^17、18 腹腔鏡修復が有利な状況には、大きなヘルニア欠損、複数の欠損の疑い、肥満などが挙げられます。ロボット手術プラットフォームの普及により、ロボット支援ヘルニア修復はより一般的になっています。腹腔鏡手術と同様の適応性がありますが、ロボット補助ヘルニア修復は治療結果を改善するものではなく、手術時間を延長し費用を増加させます。^19、20

大きくまたは複雑な腹壁欠損は、特に手術上難しい問題となります。欧州ヘルニア協会は、>10cmの欠損を持つヘルニアを大きく分類しました。²¹ 大きくまたは複雑なヘルニア欠損に対処するための技術の選択は、しばしば外科医の専門知識や患者の状況によって決まります。後部部位分離とレトロレクトスメッシュの設置は、再発率の低さ、血清腫や感染などの創傷合併症の低率、そして腹壁に安価でコーティングされていないメッシュを優れた組み込むという利点を提供します。

メッシュ配置による後部部品分離の手順は以下の通りです。

1) 腹腔への切開およびアクセス。

2) ヘルニア嚢の解離および切除。

3) 後直筋鞘剥離と閉鎖。

4) メッシュの配置。

5) 排水口の配置。

6) 前直筋鞘閉合。

7) 皮膚の閉鎖。

腹腔へのアクセスが得られた後は、癒着の程度に応じて癒着融解が必要になることがあります。内臓が腹壁から解放されたら、ヘルニア嚢を腹壁と筋膜から剥離しなければなりません。閉鎖を助けるためにヘルニア嚢が必要だと思われる場合は、まだすべてを切除しないでください。鈍的解離を用いてヘルニア嚢を剥がし、正しい平面での迅速な剥離を促進し、覆う皮膚と皮下脂肪の最大限の厚さを保持します。ヘルニア嚢は通常筋膜縁に沿って切除されますが、後部鞘閉鎖のための追加組織として計画された後直立部修復術で保存されることもあります。その後、後直筋鞘を切開し、後筋膜を腹直筋から分離します。これによりレトロレクタスメッシュが配置される空間が生まれます。この剥離は外側に半月線(半月線)、すなわち腹直筋の外側境界へと運ばれます。半月線を視覚化することが重要であり、この構造と外側穿孔神経血管束の認識は、腹壁再建における最も壊滅的な合併症のいくつかを避ける鍵となります。半月線の内側に少し出ることが重要で、レツィウスの空間内でクーパー線まで下りること、そして上方の剣骨の下に入ることが適切な解剖を意味します。この剥離が行われると、穿孔血管が発見されます。内側では、この空間を形成するためにこれらを犠牲にする必要がありますが、側穿孔は保存されるべきです。弓状線の下の下剥離はレツィウス空間に入り、クーパー靭帯まで伸びることがあります。上鞘剥離は、後鞘が白線の後面から離れる必要があり、前腱膜に入らずに行う必要があります。両側が上部と下部で接続されると、後直筋鞘が閉じます。鞘は走るように閉じられ、小さな噛みつきを密集させて緊張を分散させます。この閉鎖層は強度のためではなく、メッシュと腹内内臓の間に保護層を提供する役割を果たしています。後鞘は複数のヘルニア、以前の修復、造瘻などの理由で弱く薄くなることがあります。この場合、後部鞘の薄い形状を近似するために、連続的な二分割と断続した8字縫合線を使用します。後部鞘の閉鎖はテンションのないものであるべきです。後鞘が正中線で閉じられなかったり、緊張が強すぎる場合は、腹横放出術(TAR)を行うか、ヘルニア嚢で隙間を橋渡すこと(可能であればヘルニア嚢を保存する必要があります)、あるいはコーティングメッシュの使用も可能です。今回の場合、TARを実施しない決定は議論を呼ぶかもしれませんが、私たちはそれに伴う緊張感は感じませんでした。後筋膜が閉じたら、メッシュの配置に注意が移されます。今回は、30×30cmのポリプロピレンメッシュをサイズに合わせてカットし、半月線から半月線、そして肋縁から恥骨までレトロレクトス空間を埋めました。非バリアコーティングメッシュは、メッシュの両側で迅速に組み込むことができるという利点があります。メッシュは前筋膜を通る経筋膜縫合糸で固定されます。経筋膜縫合糸は、メッシュと切開部に均等に張力が分散されるように配置するよう注意が必要です。メッシュは上側と下側で固定され、両側を交互に固定して均等な張力を確保します。この技術にはバリエーションがあり、一部の外科医は経筋膜縫合をせずにメッシュを前方または後方の筋膜に固定したり、メッシュの摩擦力でメッシュを固定したりする外科医もいます。この場合、2本の19円形ブレイク排水口がメッシュの高さより上のレクトレクタス空間に設置されます。その後、前筋膜はメッシュと排水管の上を走るように閉じられます。これは筋膜の層であり、筋膜は過度な緊張なく一つまとまっているべきです。その後、余分な皮膚を切除し、必要に応じて皮下空間を排膿し、皮膚を閉じます。

成分分離は1990年に初めて記述されました。^中 等度または大型ヘルニアに用いられるこの用語は、筋膜推進皮弁を用いたさまざまな技術を含み、腹直筋の内側前進を可能にして、正中線の緊張のない筋膜閉鎖を実現します。コンポーネント分離はメッシュの有無にかわらず実行可能です。しかし、縫合だけでは再発率が高いままです。成分分離技術は、最大20cmのヘルニア欠損に対しても使用可能であり、場合によっては二次リリースや補助メッシュを用いて残留欠損を埋める場合はそれ以上にもなります。

成分分離技術の解剖学的および機能的要素には、(1) 腹壁の筋層の移動による組織表面積の拡大;(2) 各筋肉単位の最大限の拡張を可能にするために筋肉層の分離;(3) 筋膜鞘から筋肉単位を切り離して拡張を促進すること;(4) 腹壁筋を使って腹内内容物を覆うこと;(5) 腹壁の力を平衡させ、中央線を中心化するために両側の可動性を用いること。^22、23 成分分離は、二次リリースの有無にかかわらず前方または後方アプローチで行うことで、さらなる前進をもたらします。技術の選択は通常、外科医の経験と専門性に依存しており、両者とも大きく複雑な腹側ヘルニアの閉鎖のために直直筋の内側前進を促進することに成功します。前方成分分離とは、外斜筋腱膜を分割して筋膜皮弁を正中線まで前進させることを伴います。²⁴ しかしながら、前方手術は通常、大きな皮下皮弁を作って行われるため、創傷合併症がより頻繁に起こりますが、穿孔器の保存や内視鏡的技術によってこれらの問題の一部が軽減される可能性があります。²⁵ 外斜放は腹壁の一層を外側に破壊し、メッシュを使用する場合は腹膜内アンダーレイまたはオンレーメッシュの設置を義務付けます。^これは 、このケースで用いられる後部成分分離法とは対照的で、後部成分分離法では腹壁のすべての層が維持され、大きな皮下皮弁が存在しません。大きなヘルニアの場合、この手術法はTARの使用によって拡張可能で、外側腹壁をより広く正中線まで動員し、腹壁の一層(この場合は腹横筋)の側面破壊を犠牲にして、より大きなメッシュ義肢の装着を可能にします。^24-27

多くの人は、前述のメッシュの利点を外挿して腹側ヘルニアの再発率を抑える効果を推測し、部品分離時にメッシュ補強の使用を推奨しています。さまざまな合成メッシュ製品や生物製メッシュ製品が使用されています。メッシュ修復の有無による成分分離を比較した大規模なランダム化比較試験は存在しません。後部成分分離は、メッシュを使用する場合、腹膜外サブレイ位置へのメッシュ配置を容易にします。理論的には、これにより両側に血管組織を組み込むことができ、再発率の低減につながる可能性があります。前述の通り、この姿勢と大きな皮下皮弁の回避は、前方成分分離と比べて創傷合併症を減らす可能性がありますが、直接的な比較データは乏しいです。²⁸

合併症が少なかった患者は通常、痛みのコントロールと食事の改善のために3日から5日間入院します。排水口はその位置、設置期間、1日あたりの排出量に基づいて除去されます。身体活動は短期的には制限されることが多いですが、これは厳密に研究されていません。後部成分分離に関連する罹患率や死亡率は稀です。大型または複雑な腹側ヘルニアに関しては、重度肥満患者の腹側ヘルニアを修復するために成分分離を用いた研究では、主要な周術期発症率が8%、術中死亡率が1%であると報告されました。²⁵ 罹患率は主に手術部位感染、血清腫/血腫、皮膚弁壊死に起因し、発生率は変動します。成分分離後の長期追跡研究は限られていますが、メッシュ分離後の再発率は10%未満のようです。

上記の症例は約2時間半で完了し、推定出血量は75mlでした。術後の経過は複雑さなく、術後4日目(POD)に退院しました。彼女はフォローアップで診察を受け、問題なく回復しています。彼女の排水管はPOD 13とPOD 17で取り除かれました。彼女は腹部大動脈瘤監視のための間隔軸方向画像検査を受けており、修復の健全性が示されました(図2)。

図2:患者の術後腹部CTスキャン。CTスキャンの軸面(左)と矢状面(右)は腹側ヘルニアの修復の健全性を示しています。

腹腔鏡縫合パサーまたはレヴェルディン針。

30×30cmのポリプロピレンメッシュ。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。動画やテキスト記事には、身元を特定する情報は一切含まれていません。