Riparazione retromuscolare Rives-Stoppa per un'ernia incisionale

Non esiste un consenso sul metodo ottimale per la riparazione dell'ernia ventrale e la scelta delle tecniche è tipicamente dettata da una combinazione di fattori del paziente e competenze del chirurgo. Le tecniche di separazione dei componenti permettono l'avanzamento mediale del muscolo retto dell'addome per creare una chiusura fasciale mediana senza tensione. In questo caso, descriviamo una separazione della componente posteriore con posizionamento della rete retroretto, nota anche come riparazione retromuscolare di Rives-Stoppa. Con bassa morbilità e mortalità, questa tecnica offre una riparazione duratura con bassi tassi di recidiva e infezione del sito chirurgico, fornendo al contempo un supporto muscolare dinamico e tensione fisiologica, prevenendo l'eventrazione e permettendo l'incorporazione della rete nella parete addominale esistente.

Le ernie della parete addominale colpiscono circa cinque milioni di americani all'anno. Le ernie si formano a causa della perdita dell'integrità strutturale della parete addominale. Le migliori stime disponibili suggeriscono che circa un terzo di tutte le riparazioni di ernie negli Stati Uniti sia per ernie ventrali, e di tutte le ernie ventrali riparate, due terzi sono ernie ventrali primarie e un terzo sono ernie incisibili. ¹ Disturbi del tessuto connettivo, obesità, fumo, uso di steroidi, diabete e altri fattori possono predisporre i pazienti alla formazione di ernie primarie, mentre le ernie incisionali derivano, per definizione, dalla rottura della chiusura fasciale. I fattori di rischio per la formazione di ernia incisionale includono i fattori del paziente, come sopra, così come i fattori tecnici al momento dell'operazione indice, come l'infezione della ferita, la tecnica di chiusura fasciale, il tipo di intervento chirurgico e la scelta dell'incisione. Una volta formata un'ernia, la sua storia naturale è un progressivo ingrossamento dovuto a un aumento della tensione delle pareti nella posizione dell'ernia. La riparazione delle ernie dovrebbe essere fortemente considerata per le ernie sintomatiche ed è necessaria per le ernie in carcere che causano un'ostruzione intestinale o ernie strangolate. Si stima che ogni anno vengano spesi per la salute correlata all'ernia della parete addominale. ^{2, 3} In questo caso, eseguiamo una riparazione retromuscolare di Rives-Stoppa per un'ernia incisionale sintomatica.

Si tratta di una donna di 76 anni con una storia di aneurisma aortico addominale dopo la riparazione endovascolare, broncopneumopatia cronica ostruttiva, oltre a una colectomia destra per cancro al colon con conseguente ernia incisionale, che si è presentata per una riparazione elettiva dell'ernia. La paziente è rimasta nel suo stato di salute abituale fino a maggio 2017, quando una colonscopia di screening ha identificato un tumore al colon destro. Nel giugno 2017 ha subito una colectomia destra assistita da laparoscopia, seguita da chemioterapia e radioterapia per il trattamento di un adenocarcinoma colonico T4N2. La colectomia è stata complicata da una grande ernia incisionale, mentre il trattamento chemioterapico è stato complicato dall'anoressia e da una significativa perdita di peso. Durante la sorveglianza, è stato osservato che aveva sviluppato un aneurisma infrarenale dell'aorta addominale di 5,2 cm, per il quale ha subito una riparazione endovascolare nel settembre 2018. La sua ernia si è progressivamente ingrossata nel tempo ed è diventata sempre più sintomatica, interferendo con le sue attività quotidiane. La riparazione con il posizionamento della rete retrorectus era pianificata in modo elettivo. Il suo indice di massa corporea (BMI) preoperatorio era 20,2, l'albumina sierica era di 4,0 g/dl e il livello della American Society of Anesthesiologists (ASA) era 3. A causa di un colon pieno di feci e distesso durante l'imaging assiale preoperatorio, è stata somministrata una preparazione intestinale preoperatoria per decomprimere il colon. Cefazolina ed enoxaparina sono stati somministrati preoperatoriamente.

Durante l'esame, è stato osservato un addome morbido con una grande ernia ventrale riducibile e non dolorante, senza alterazioni cutanee soprastanti.

La tomografia computazionale addominale (TAC) ha rivelato un progressivo ingrossamento di un'ernia ventrale centrale dell'addome centrale contenente intestino tenue e crasso, senza evidenza di compromissione intestinale o dilatazione intestinale a monte. Ha inoltre dimostrato la sua colectomia destra precedente e la riparazione endovascolare del suo aneurisma aortico addominale infrarenale (Figura 1).

Figura 1: TAC addominale preoperatoria del paziente. Il piano assiale (sinistro) e il piano sagittale (destro) della TAC mostrano la colectomia destra precedente e la precedente riparazione endovascolare dell'aneurisma addominale infrarenale del paziente.

Le ernie ventrali non devono essere riparate a meno che non siano sintomatiche, dato che l'ostruzione intestinale e lo strangolamento sono rari. Anche nei pazienti sintomatici, non è necessario riparare tutte le ernie poiché la gestione non chirurgica è un'alternativa sicura. La complessità della riparazione, le comorbidità del paziente e la gravità dei sintomi contribuiscono al profilo rischio-beneficio per ogni paziente. Un consorzio internazionale di specialisti in ernia ha identificato lo stato di fumo, l'obesità (BMI superiore a 35), lo stato ASA 3 o superiore, infezioni pregresse del sito operatorio, alterazioni superficiali della pelle e la formazione di una fistola enterocutanea, come fattori di rischio che influenzano l'esito operatorio dopo la riparazione dell'ernia ventrale. ⁴ Gli esperti di ernia concordano sul fatto che la riparazione elettiva dell'ernia ventrale non è raccomandata per pazienti con un BMI pari o superiore a 50 senza un intervento per la perdita di peso, per i fumatori attivi o per chi ha emoglobina glicosilata (HbA1c) >8%. ^4–6

Nel contesto di reclusione acuta o strangolamento, la riparazione chirurgica urgente è il trattamento preferito e potrebbe essere l'unica opzione, anche nei pazienti ad alto rischio a cui potrebbe non essere offerta una riparazione elettiva. L'obiettivo della riparazione urgente è alleviare il dolore acuto e l'ostruzione intestinale, quando presenti, e prevenire o trattare l'infarto intestinale. La tecnica ottimale per la riparazione varia a seconda della situazione esatta, inclusi lo stato nutrizionale, la fisiologia acuta e la presenza di contaminazioni, tra gli altri fattori. In generale, maggiore è il grado di comorbidità del paziente, più semplice dovrebbe essere la riparazione in circostanze urgenti. Occasionalmente un paziente ben nutrito senza gravi disturbi fisiologici o contaminazioni può manifestarsi in modo acuto e comunque essere candidato a una riparazione complessa e definitiva.

Esistono numerose tecniche per la riparazione delle ernie ventrali o incisionali della linea mediana. Le riparazioni delle ernie possono essere eseguite con o senza rete, e in modo aperto, laparoscopico o robotico. La rete può essere posizionata come sottofondo (sotto il peritoneo), sottostrato (tra i muscoli retti e la guaina posteriore del retto), intarsio (sopra la fascia) o intarsio (tra i bordi fasciali).

Secondo le linee guida, la riparazione della mesh dovrebbe essere considerata per difetti di >1 cm ed è raccomandata per difetti di >2 ^cm.5 La riparazione a mesh scarica la tensione dalla parete addominale. Diversi studi randomizzati mostrano tassi più bassi di recidiva con la rete. ^7–9 La rete, tuttavia, è associata a un tasso più elevato di complicazioni, tra cui infezioni, erosioni e fistola, rispetto alle riparazioni senza rete. ^{7, 10, 11} Uno studio di coorte basato su registri in Danimarca ha dimostrato che la riparazione della mesh era associata a meno rioperazioni per le recidive (rete aperta 12,3%, rete laparoscopica 10,6%, non-mesh 17,1%). ¹² A un follow-up quinquennale, l'incidenza cumulativa di complicanze legate alla rete è stata del 5,6% per i pazienti sottoposti a riparazione con rete aperta. ¹²

La rete per l'ernia può generalmente essere suddivisa in due grandi classi: sintetica e biologica. L'incroscienza tissutale e l'adesione della rete sintetica sono allettanti; tuttavia, ha lo svantaggio di causare aderenze alle superfici serosali. Alcuni prodotti a rete sintetica incorporano antiadesivi sul lato della rete a contatto con le visceri per consentire un posizionamento intraperitoneale con meno preoccupazione per l'erosione tissutale. La mesh biologica offre un'alternativa per l'uso in un campo contaminato e può ridurre la gravità delle infezioni delle ferite e la necessità di espiazione della mesh in caso di infezione rispetto alla rete sintetica. Nonostante questi vantaggi teorici, il dogma secondo cui il biologico è preferibile alla rete sintetica in un campo contaminato è stato sempre più esaminato, anche a causa degli alti costi così come degli alti tassi di recidiva e complicazioni associate alla rete biologica. Studi recenti offrono un sostegno crescente sull'adeguatezza delle mesh sintetiche o biosintetiche in contesti contaminati, mettendo in discussione i presunti vantaggi della mesh biologica. ^13–15

I confronti diretti tra tecniche a cielo aperto e laparoscopico per la riparazione delle ernie sono stati oggetto di numerosi studi randomizzati. Una revisione sistematica del 2014 ha dimostrato tassi più bassi di infezione della ferita e drenaggio, ma tassi più elevati di lesioni intestinali per la laparoscopia rispetto a quella aperta. ¹⁶ Una revisione Cochrane e la successiva meta-analisi giunsero alle stesse conclusioni. ^{17, 18} Le circostanze in cui la riparazione laparoscopica può essere vantaggiosa possono includere un difetto di ernia di grandi dimensioni, il sospetto di difetti multipli e l'obesità. Con la proliferazione delle piattaforme chirurgiche robotiche, le riparazioni di ernie assistite da robot sono diventate più comuni. Sebbene abbiano indicazioni simili alla riparazione laparoscopica, la riparazione assistita da robot non migliora gli esiti ma prolunga il tempo operatorio e aumenta i costi. ^{19, 20}

I difetti della parete addominale grandi o complessi rappresentano un problema chirurgico particolarmente complesso. La Società Europea delle Ernie ha classificato le ernie con difetto di >10 cm come grandi. ²¹ La scelta della tecnica per affrontare difetti erniasi grandi o complessi è spesso dettata dall'esperienza del chirurgo e dalle circostanze del paziente. La separazione posteriore dei componenti con posizionamento della rete retroretto offre i vantaggi di bassi tassi di recidiva, bassi tassi di complicazioni della ferita come sieroma o infezioni, e un'eccellente incorporazione di una rete economica e non rivestita nella parete addominale.

I passaggi di una separazione della componente posteriore con posizionamento della mesh sono i seguenti:

1) Incisione e accesso alla cavità addominale.

2) Dissezione e escissione della sacca erniaca.

3) Dissezione e chiusura della guaina posteriore del retto.

4) Posizionamento della mesh.

5) Posizionamento dello scarico.

6) Chiusura della guaina del retto anteriore.

7) Chiusura della pelle.

Una volta ottenuto l'accesso alla cavità addominale, può essere necessaria l'adesiolisi a seconda del grado di aderenza. Una volta che le viscere sono libere dalla parete addominale, il sacco erniale deve essere sezionato dalla parete addominale e dalla fascia. Se pensi di aver bisogno della sacca dell'ernia per aiutare con la chiusura, non eliminarla ancora tutta. Utilizziamo la dissezione contundente per staccare la sacca ernica, facilitando la dissezione rapida nel piano corretto e preservando così lo spessore massimo della pelle sovrastante e del grasso sottocutaneo. La sacca erniaca viene tipicamente esportata lungo il bordo fasciale, anche se può essere preservata in riparazioni pianificate del retroretto per essere utilizzata come tessuto aggiuntivo per la chiusura della guaina posteriore. Le guaine posteriori del retto vengono quindi incise e la fascia posteriore viene separata dal retto addominale. Questo crea lo spazio in cui viene inserita la mesh retrorectus. Questa dissezione viene trasportata lateralmente alla linea semilunare, il bordo laterale del muscolo retto dell'addome. È importante visualizzare la linea semilunaris, poiché il riconoscimento di questa struttura e dei fasci neurovascolari perforanti laterali è fondamentale per evitare alcune delle complicazioni potenzialmente più devastanti nella ricostruzione della parete addominale. Arrivare appena alla media della linea semilunaris è importante, arrivare a Cooper nello spazio di Retzius è importante, e salire sotto lo xifoide superiore costituisce una dissezione adeguata. Durante questa dissezione, si incontrano vasi perforanti. Medialmente, questi devono essere sacrificati per sviluppare questo spazio, ma i perforatori laterali devono essere preservati. La dissezione inferiore sotto la linea arcuata entra nello spazio di Retzius e può estendersi fino ai legamenti di Cooper. La dissezione superiore nello spazio subxifoide può essere impegnativa, poiché la guaina posteriore deve essere staccata dal lato posteriore della linea alba senza entrare nella fascia anteriore. Una volta che entrambi i lati sono collegati nelle parti superiore e inferiore della dissezione, la guaina del retto posteriore viene chiusa. La guaina è chiusa in modo scorrevole con piccoli morsi posizionati vicini per distribuire la tensione. Questo strato della chiusura non serve a fornire una protezione tra la rete e le viscere intra-addominali. La guaina posteriore può essere debole e sottile a causa di molteplici siti di ernia, riparazioni precedenti e ostomie, tra le altre ragioni. In questo caso, utilizziamo la bisezione successiva con suture a forma di otto interrotte per approssimare la sottile guaina posteriore. La chiusura della guaina posteriore dovrebbe essere priva di tensione. Se la guaina posteriore non può essere chiusa nella linea mediana, o c'è troppa tensione, si può eseguire un rilascio del transverso dell'addome (TAR), lo spazio può essere colmato con il sacco erniario (che deve essere preservato all'inizio del caso, se possibile), oppure si può utilizzare una rete rivestita con rivestimento. In questo caso, la decisione di non eseguire un TAR potrebbe essere controversa, ma non abbiamo ritenuto che ci fosse tensione che lo giustificasse. Una volta chiusa la fascia posteriore, l'attenzione si concentra sulla posizione della rete. In questo caso, abbiamo utilizzato una rete di polipropilene di 30x30 cm tagliata a misura, riempiendo lo spazio retrorecto dalla linea semilunare alla semilunare, e dal margine costale al pube. La rete non rivestita da barriera ha il vantaggio di permettere un'integrazione rapida su entrambi i lati della rete. La rete è fissata in posizione con suture transfasciali attraverso la fascia anteriore. Si deve prestare attenzione a posizionare le suture transfasciali in modo che distribuiscano uniformemente la tensione tra la rete e l'incisione. La rete viene fissata agli aspetti superiore e inferiore e poi successivamente su entrambi i lati, alternando i lati per garantire una tensione uniforme. La variazione di questa tecnica è comune: alcuni chirurghi fissano la rete alla fascia anteriore o posteriore senza inserire suture transfasciali, altri non usano alcuna sutura affidandosi all'attrito della rete per mantenerla in posizione. I drenaggi, in questo caso due drenaggi Blake da 19 round, vengono poi posizionati nello spazio rectrorectus sopra il livello della rete. La fascia anteriore viene quindi chiusa in modo correvole sopra la rete e drena. Questo è uno strato di forza, e la fascia dovrebbe unirsi senza tensione eccessiva. La pelle ridondante viene quindi eliminata, lo spazio sottocutaneo viene drenato se necessario e la pelle viene chiusa.

La separazione dei componenti è stata descritta per la prima volta nel 1990. ²² Utilizzato per ernie di dimensioni medie o grandi, questo termine comprende una varietà di tecniche che coinvolgono lembi di avanzamento muscolofasciale per consentire l'avanzamento mediale del muscolo retto dell'addome, creando una chiusura fasciale senza tensione nella linea mediana. La separazione dei componenti può essere eseguita con o senza mesh; tuttavia, il tasso di recidiva rimane più alto solo con la riparazione dei punti di sutura. Le tecniche di separazione dei componenti possono essere utilizzate con difetti di ernia di dimensioni fino a 20 cm e talvolta anche più grandi se viene utilizzata una rete secondaria o una rete supplementare per colmare il difetto residuo.

Gli elementi anatomici e funzionali di una tecnica di separazione dei componenti includono (1) la traslazione dello strato muscolare della parete addominale per ampliare la superficie tissutale; (2) separazione degli strati muscolari per consentire la massima espansione di ogni singola unità muscolare; (3) disconnessione dell'unità muscolare dalla guaina fasciale per facilitare l'espansione; (4) uso della muscolatura della parete addominale per coprire i contenuti intra-addominali; e (5) uso della mobilitazione bilaterale per bilanciare le forze della parete addominale e centralizzare la linea mediana. ^{22, 23} La separazione dei componenti può essere eseguita utilizzando un approccio anteriore o posteriore, con o senza un rilascio secondario, per fornire ulteriore avanzamento. La scelta della tecnica dipende solitamente dall'esperienza e dalla competenza del chirurgo, poiché entrambe sono efficaci nel facilitare l'avanzamento mediale del retto per la chiusura di ernie ventrali grandi e complesse. Una separazione della componente anteriore comporta la divisione dell'aponeurosi obliqua esterna per consentire l'avanzamento del lembo muscolofasciale verso la linea mediana. ²⁴ La tecnica anteriore viene invece solitamente eseguita con la creazione di grandi lembi sottocutanei e quindi presenta complicazioni più frequenti della ferita, anche se le tecniche di preservazione dei perforatori e endoscopiche possono mitigare alcuni di questi problemi. ²⁵ Il rilascio obliquo esterno comporta anche una rottura laterale di uno strato della parete addominale e richiede una rete sotto-peritoneale o onlay, se la mesh deve essere utilizzata. ²⁴ Questo è in contrasto con la tecnica di separazione della componente posteriore usata in questo caso, in cui tutti gli strati della parete addominale sono mantenuti e non ci sono grandi lembi sottocutaneo. Per ernie più grandi, la tecnica utilizzata in questo caso può essere ampliata tramite un TAR, che consente una mobilizzazione più estesa della parete addominale laterale verso la linea mediana e permette il posizionamento di protesi a rete più grandi a costo di una rottura laterale di uno strato della parete addominale (in questo caso il transverso dell'addome). ^24-27

Molti sostengono l'uso del rinforzo a rete durante la separazione di un componente, basandosi principalmente sull'estrapolazione dei benefici sopra menzionati della rete per ridurre i tassi di recidiva delle ernie ventrali. Sono stati utilizzati diversi prodotti a rete sintetica e biologica. Non esiste un grande studio randomizzato controllato che confronti la separazione dei componenti con e senza la riparazione della mesh. Una separazione posteriore facilita la posizione della mesh in una posizione sottostrato extraperitoneale se si vuole utilizzare la rete. Teoricamente, ciò permette l'incorporazione di tessuto vascolarizzato su entrambi i lati e può portare a tassi di ricorrenza più bassi. Come accennato sopra, questa posizione, combinata con l'evitamento di grandi lembi sottocutanei, può ridurre le complicazioni della ferita rispetto alla separazione dei componenti anteriori, anche se i dati comparativi diretti sono scarsi. ²⁸

I pazienti con un percorso semplice vengono solitamente ricoverizzati tra i tre e i cinque giorni per il controllo del dolore e il miglioramento della dieta. Gli scarichi vengono rimossi in base alla loro posizione, alla durata del tempo in loco e all'uscita giornaliera. L'attività fisica è spesso limitata nel breve termine, anche se non è stata studiata in modo approfondito. Morbilità e mortalità associate alla separazione posteriore dei componenti sono rare. Per l'ernia ventrale grande o complessa, uno studio che ha utilizzato la separazione dei componenti per riparare un'ernia ventrale in pazienti morbosamente obesi ha riportato che la morbilità perioperatoria maggiore era dell'8% e la mortalità perioperatoria dell'1%. ²⁵ La morbilità è in gran parte attribuibile a infezioni del sito chirurgico, sieroma/ematoma e necrosi del lembo cutaneo, che si verificano a tassi variabile. Esistono studi limitati con follow-up a lungo termine dopo la separazione dei componenti, ma i tassi di ricorrenza per la separazione dei componenti con mesh sembrano inferiori al 10%.

Il caso descritto sopra è stato completato in poco meno di due ore e mezza con una perdita di sangue stimata di 75 ml. Ha seguito un percorso postoperatorio semplice ed è stata dimessa a casa il giorno postoperatorio (POD) 4. È stata visitata in un controllo e si è ripresa senza difficoltà. I suoi scarichi sono stati rimossi nei POD 13 e POD 17. Ha effettuato imaging assiale intervallare per la sorveglianza dell'aneurisma aortico addominale che ha dimostrato l'integrità della riparazione (Figura 2).

Figura 2: TAC addominale postoperatoria del paziente. Il piano assiale (sinistro) e il piano sagittale (destra) della TAC mostrano l'integrità della riparazione dell'ernia ventrale.

Passatore di suture laparoscopico o ago di Reverdin.

Rete in polipropilene da 30x30 cm.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online. Non sono incluse informazioni identificative né nel video né nell'articolo di testo.