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  • 1. परिचय
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चीरा हर्निया के लिए Rives-Stoppa Retromuscular मरम्मत

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Katherine Albutt, MD; Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

तो आज हम एक उदर करने जा रहे हैं आकस्मिक हर्निया की मरम्मत। मरीज 76 साल की महिला है जिनके पास कोलन कैंसर के लिए सही कोलेक्टोमी थी और उसने उस चीरे में एक चीरा हर्निया विकसित किया। उसका अन्य महत्वपूर्ण इतिहास एक उदर महाधमनी धमनीविस्फार है, जिसे एंडोवास्कुलर रूप से मरम्मत की गई थी, और उसे हर्निया हो गया उसके कोलेक्टोमी के कुछ समय बाद, और मुझे देखने आया था, और हम बस की तरह, हमने इस पर थोड़ा इंतजार किया। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता था कि उसके कैंसर का इलाज किया गया था, और पुनरावृत्ति के कोई संकेत नहीं थे। और फिर यह भी कि उसका उदर महाधमनी धमनीविस्फार था, प्रभावी ढंग से इलाज किया और विस्तार नहीं कर रहा था। और वह वास्तव में कल के लिए अनुवर्ती था- या सोमवार, 2 दिन पहले, जो अच्छा लग रहा था। और वह इस बात को ठीक करने के लिए बहुत उत्सुक है। यह रोगसूचक है, और- यह सर्जरी के लिए मुख्य संकेत है। उसे कोई चिकित्सीय जटिलता नहीं थी आंत्र रुकावट या इससे कुछ भी की तरह, और इसलिए जिस कारण से हम इसे ठीक कर रहे हैं वह उसे परेशान कर रहा है। हम एक रेट्रोरेक्टस करने की योजना बनाने जा रहे हैं इसकी मरम्मत के लिए जाल प्लेसमेंट। कई अलग-अलग तकनीकें हैं हर्निया की मरम्मत के लिए, मध्यम आकार के केंद्रीय पेट हर्निया के प्रकार के लिए- यह शायद मेरी डिफ़ॉल्ट तकनीक है, कारणों के एक समूह के लिए जिनके बारे में हम राइट-अप में बात करेंगे, लेकिन अनिवार्य रूप से इसमें क्या शामिल है पुराने चीरे को फिर से खोलना, हर्निया में फंसी किसी भी आंत को मुक्त करना। हम तब आमतौर पर हर्निया थैली को काटते हैं, जो पेरिटोनियल थैली है जिसमें शामिल है सभी हर्निया सामग्री। और फिर हम अपने रेट्रोरेक्टस फ्लैप बनाते हैं, हम मूल रूप से पीछे के रेक्टस म्यान को द्विपक्षीय रूप से उकसाते हैं और उस ऊतक परत को पार्श्व रूप से विच्छेदित करें लाइनिया सेमिलुनारिस के लिए सभी तरह से, जो रेक्टस मांसपेशी की पार्श्व सीमा है। और यही वह स्थान है जिसमें हम जाल लगाएंगे। एक बार जब हम उस स्थान को बना लेते हैं, फिर हम पीछे की परत को फिर से बंद करते हैं, और उम्मीद है कि इसे उस क्षेत्र में मुक्त करके जहां यह पहले मिलने में विफल रहा, हर्निया की साइट पर, अब हम इसे एक साथ लाने में सक्षम हैं। फिर हम अपनी जाली को उस स्थान पर रखते हैं और कुछ ट्रांसफेशियल टांके लगाएं- टांके जो पूर्वकाल प्रावरणी से गुजरते हैं इसे उचित स्थिति में रखें। और फिर हम पूर्वकाल प्रावरणी को बंद करते हैं जाल के शीर्ष पर और हम आम तौर पर जाल के ऊपर उस रेट्रोरेक्टस स्पेस में नालियों को छोड़ दें। और वे महत्वपूर्ण कदम हैं।

अध्याय 2

तो, यह सिर्फ एक बड़ा वेंट्रल हर्निया है, जब वह जाग रही है आप देख सकते हैं कि यह कितना फैलेगा। उसे पहले से राइट कोलेक्टोमी थी। और इसलिए उसके फ्लैट के साथ, यह स्पष्ट नहीं है, लेकिन दोष यहाँ के बारे में है और यहाँ तक की तरह है। आप इसे वहां देख सकते हैं। ठीक है, मैं एक मार्किंग पेन लूँगा, और फिर हम टाइमआउट कर सकते हैं। बस उसके पुराने निशान को चिह्नित करें। मुझे नहीं पता, मुझे लग रहा है कि हम एक्साइज करेंगे बहुत सारी त्वचा, लेकिन हम शुरुआत के लिए पुराने निशान से भी गुजर सकते हैं। मुझे लगता है कि हम इसे वहीं कर सकते हैं। और फिर।।। हाँ। हाँ। ठीक।

अध्याय 3

ठीक है, चीरा। क्या आपने पहले इनमें से एक किया है? हाँ, हमने एक किया- नवंबर। धन्यवाद। आप बोवी सेटिंग किस लिए चाहते हैं? शुरुआत के लिए 30, 30। हाँ। हमें इस निरर्थक का बहुत कुछ लेना होगा। हाँ। अच्छा। हम शायद यहाँ उठेंगे। मुझे लगता है कि हम यह खोजने जा रहे हैं कि यह वास्तव में, वास्तव में पतला है। देखो, आप पहले से ही यहाँ हैं। बस अपनी उंगली पर नीचे आओ। अगर यह मुफ़्त है, मुझे लगता है कि यह होगा। बस यहां सावधान रहें। हाँ अच्छा है। यह एक सही colectomy के लिए एक बड़ा हर्निया की तरह है। आप उसके धमनीविस्फार इतिहास के साथ आश्चर्य करते हैं, है ना? अगर यह कुछ आंतरिक है। यह एक चल रहा सिद्धांत है। हाँ। बस इसके माध्यम से प्राप्त करें। बस पूरी बात खोलो। बड़ी थैली भी। उस छोटे आदमी को बज़ करो। हाँ, बस अपनी उंगली पर जाओ। ठीक है, यह शायद अच्छा है। तो हम क्यों नहीं- चलो शुरुआत के लिए थैली से छुटकारा पाएं। हम एक पिक-अप मिल सकता है?

अध्याय 4

तो बस इसे शुरू करें और फिर यह कुंद रूप से छील जाएगा। हाँ। हाँ, कोशिश करो और- यह त्वचा शायद जाने वाली है, लेकिन इससे बचने की कोशिश करें। हाँ। हाँ अच्छा। और लगभग निश्चित रूप से एक बार जब आप इसे प्राप्त कर लेते हैं, हम इसे ऐसे ही छील सकते हैं। तो, क्या आपके पास कोचर है? बस इसे थैली पर रखो। और एक और? और आपको इसे शुरू करने की आवश्यकता हो सकती है त्वचा पर यहां एक जोड़े में स्पॉट करें। लेकिन- हाँ, इसमें से अधिकांश कुंद हो जाएंगे। यह थैली पर थोड़ा छोटा सा बहुत ज्यादा है, लेकिन- वहाँ तुम जाओ। हाँ, आप यह करना चाहते हैं। हाँ। और यह आपको सही विमान में रखेगा, और यह थोड़ा कच्चा दिखता है, लेकिन यह स्वचालित रूप से आपको बटनहोलिंग से बचाता है, और अगर आपको मिलता है- और यह एक तरह से बनाए रखता है- हाँ- आपके सभी चमड़े के नीचे टिशू पेपर। तो यह थोड़ा चिपचिपा है, और जब आप कुंद हो जाते हैं तो आप इसे महसूस कर सकते हैं। तो बस इसे विभाजित करें, और यहां थोड़ा स्कोर करें। उस बैंड को प्राप्त करें। हम वहाँ चलें। बस यहाँ पर कनेक्ट करें जहाँ आप सही जगह पर हैं। अच्छा है, आप उस रिलीज को महसूस कर सकते हैं। हाँ। बस यहाँ थोड़ी अधिक मोटाई मिल गई है। हम वहाँ चलें। हाँ, अपने कोचर को यहाँ ले जाएँ। यह आपकी इच्छा से थोड़ा अधिक हो सकता है- बस थैली को पकड़ो। हाँ। आगे बढ़ो- थोड़ा और स्कोर करें। क्या हम किसी के लिए भेजने जा रहे हैं ... नहीं। हाँ। थोड़ा वापस यहाँ आओ? हाँ, हाँ। स्कोर करें और फिर छीलें। हाँ, आप पहले से ही छीलने के लिए तैयार हो सकते हैं। हाँ अच्छा। और लैप पैड घर्षण के लिए अच्छे हैं। हाँ, घर्षण वास्तव में आपकी मदद करता है वहां सही विमान में जाओ। यहाँ भी वही बात, बस सभी तरह से ठीक नीचे। अच्छा। ठीक है, और फिर आप वापस आ गए हैं यहाँ दोष की धार, और फिर आप बस उत्पाद शुल्क कर सकते हैं। तो हाँ। मेरा मतलब है- उन छोटे ओमेंटल आसंजनों को लाइज़ करें। थोड़ा स्विस-लजीज। आप बहुत ज्यादा हैं- वहाँ किनारे पर बहुत वापस, तो आप इसे इस तरफ से एक्साइज कर सकते हैं। हाँ, आप इसमें नहीं जाना चाहते हैं- रेट्रोरेक्टस स्पेस अभी तक, या रेक्टस प्रावरणी वास्तव में अभी तक। यह हर्निया थैली है, और हमें इसे भेजने की आवश्यकता नहीं है। वहां थोड़ा सा वक्र बनाएं। क्या आपके पास कोचर है- अन्य कोचर? नहीं, मुझे लगता है कि यह वहीं की तरह है। ठीक है, यह मूल रूप से है- नमूना नहीं। तो नमूना नहीं। यह मूल रूप से हर्निया थैली का बायां आधा हिस्सा है, और यहाँ थोड़ा और भी है वास्तव में, आपको यह सब नहीं मिला। कोचर्स वापस, कृपया? बस एक ही काम करो। और यह बहुत जल्दी छील जाना चाहिए, मुझे लगता है। अगर यह नीचे नहीं आ रहा है तो बस एक त्वरित स्कोर दें। और फिर यह होगा। वहां चेहरे की धार देखना आसान है। क्या आपके पास डेबेकी है? आगे बढ़ो और मुझे वहां पकाएं। यह एक सामान्य छिद्रक है। हाँ। हाँ, हम इसे ले सकते हैं अगर हम इस त्वचा को लेते हैं, लेकिन- ठीक है, तो यह बहुत अच्छी तरह से परिभाषित है। आप नीचे क्यों नहीं ले जाते- उस छोटे से आसंजन को लें। और वह फाल्सीफॉर्म है, जिससे हम शायद छुटकारा पाने जा रहे हैं, लेकिन हमें अब इसके बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है, ठीक है, अब बस दूसरी तरफ थैली का उत्पादन करते हैं। यदि आप कुछ भी संवहनी देखते हैं, सुनिश्चित करें कि आप वास्तव में इसे प्राप्त करते हैं क्योंकि हम छोड़ने जा रहे हैं यह वापस आ गया है और हम इसके बारे में भूल जाएंगे। ठीक। कभी-कभी इन चौड़ी थैलियों के साथ, मैं इसे होंठ पर पकड़ लेता हूं। हाँ। तो यह भी जैसे- एक सेकंड के लिए उतर जाओ- और देखो मैं- हाँ। हाँ, यह आपको विमान देता है। नम, नम। हम इसके लिए बिल्कुल तैयार नहीं हैं, लेकिन एक बार जब हम सभी एसएसी व्यवसाय के साथ कर लेते हैं, हम इसका इस्तेमाल करेंगे। तुम वहाँ जाओ। हाँ। अब छील लें। त्वचा पर खिंचाव का प्रकार इसे करने का सबसे अच्छा तरीका होगा। हाँ। हाँ। अच्छा, हाँ। मेरा मतलब है कि जब आप सही जगह पर हों तो आप इसे महसूस कर सकते हैं। मुझे इन पर मिलता है। यहाँ एक ही बात, हम करने जा रहे हैं यहाँ वापस इस छोटी सी गुफा में इसका पालन करें। वह हर्निया के बीच में वह छोटा सा फेशियल बैंड था। हाँ। तुम वहाँ जाओ। यह अभी भी जुड़ा हुआ है। यह सब छीलें- फेशियल किनारे के ठीक साथ। हम सब कुछ उससे नीचे ले जाएंगे। हाँ, बस चारों ओर घुमाव। कृपया मुझे कोचर। और ऊपर आओ, वहाँ हम चलते हैं। अब बाकी को बस बाहर निकलना चाहिए। ठीक है, आगे बढ़ो और उत्पाद शुल्क लगाओ। ठीक। तो, आइए सुनिश्चित करें कि यह हेमोस्टैटिक है, और फिर हम इसे वापस डाल देंगे। ठीक है, हम अब वह हरा तौलिया लेंगे। और हम सिर्फ हिम्मत को कवर कर सकते हैं। हाँ, सुनिश्चित करें कि आप इसे आंत्र के ऊपर से प्राप्त करें। और इसलिए हम कम से कम 5 सेमी आगे जाना चाहते हैं। और फिर वह हमें मिलता है Xiphoid के काफी करीब, इसलिए- आप जानते हैं, निर्णय, जिसके बारे में हमने थोड़ी बात की है- क्या आप इसे कम करते हैं? या आप कहते हैं कि हम इतने करीब हैं, चलो सब कुछ कवर करते हैं। और उसकी तरह के रेक्टस डायस्टेसिस के साथ, मैं शायद ऐसा करने के लिए इच्छुक होऊंगा। लेकिन हम क्यों नहीं- आप इसे कम से कम यहाँ तक क्यों नहीं खोलते, क्योंकि यह हमारे 5 सेमी के बारे में है। देखो उसका प्रावरणी कितनी पतली है, क्योंकि यह प्रीपेरिटोनियल की तरह है। एक ही लाइन में रहो। हम रेक्टस नहीं देखना चाहते जब तक हम रेक्टस नहीं देखना चाहते- जो जल्द ही है। क्या आप चाहते हैं कि मैं चलता रहूं? हाँ, मुझे लगता है- मेरा मतलब है कि हम भी कर सकते हैं, कम से कम वहां वसा खोलें। ठीक। ठीक है, अच्छा। ठीक। तो अब हम अपने फ्लैप को उठाना चाहते हैं, और हम यहाँ रेक्टस के लिए बहुत ज्यादा वापस आ गए हैं। इसलिए।।। हाँ, बस खोलो- प्रीपेरिटोनियल खोलें... संभवतः। शायद- इस प्रीपेरिटोनियल वसा को खोलें बस थोड़ा सा आगे, और फिर हम इसे साफ करने से पहले ... बस, हाँ- कुछ भी भूनें जो ... हाँ, मुझे लगता है कि आप कर रहे हैं ... ऐसा लगता है कि यह थोड़ा हो सकता है। हाँ, मुझे लगता है कि तुम सही हो, यह है। क्या आपके पास कोचर वापस है? और बस इस आखिरी छोटी सी थैली को यहाँ से बाहर निकालें। थोड़ा और थैली। हाँ, यह बहुत ज्यादा है, यह है- वह उसका फाल्सीफॉर्म है, वह प्रावरणी है। आप सिर्फ बाज़ को नीचे क्यों नहीं ले जाते। क्या आपके पास श्निड्ट है, कृपया? आप इसे बंद कर सकते हैं। हम बस- फिर हम इसे जकड़ लेंगे, हाँ। और फिर 2-0 की टाई। हाँ कृपया। ठीक इसलिए।।। फिर, यह सब सिर्फ preperitoneal है, आप कर सकते हैं इसे आसान बनाने के लिए इसे बंद कर दें जब हम फ्लैप उठाने के लिए मिलता है, लेकिन ... बस- आपको इसका पीछा करने की जरूरत नहीं है। बस सुनिश्चित करें कि आप इसे भूनें। हाँ। ठीक। तो, यहाँ रेक्टस की हमारी सीमा है। हर्निया के स्तर पर, यह अब दोष के लिए सही आता है। यहाँ ऊपर उसे यह वास्तव में व्यापक मिला है लाइनिया अल्बा, और हम चाहते हैं ... हाँ और हम चाहते हैं- पूर्वकाल प्रावरणी के साथ जाने के लिए लाइनिया अल्बा। तो जब आप यहाँ उठते हैं तो आप रेक्टस का पालन करते हैं, ठीक है जब आप अपना फ्लैप उठाना शुरू करते हैं, आप खत्म नहीं करना चाहते हैं यहाँ, रेक्टस के बाहर क्योंकि कोई पीछे नहीं है रेक्टस म्यान वहाँ। मैं कोचर्स के एक जोड़े को ले लेंगे। यह अच्छा है। सुनिश्चित करें कि आपका प्रकाश सेट है। शायद, आप उस एक को अपने पक्ष में करना चाहते हैं। तो, आप यह जानना चाहते हैं कि रेक्टस म्यान कहाँ है। और फिर बस एक पीछे के म्यान में छोटा चीरा बहुत औसत दर्जे का, लेकिन इतना औसत दर्जे का नहीं है कि आप इसे याद करते हैं। मुझे लगता है कि म्यान यहीं है, इसलिए मुझे लगता है कि मैं यहां जैसा बनना चाहता हूं। हाँ, हाँ, हाँ, वहीं, हाँ, हाँ, हाँ। और फिर मैं तुम्हारे लिए इसके ठीक ऊपर पकड़ लूंगा। क्या आपके पास चूहे का दांत है?

अध्याय 5

क्या आप इसे बाहर निकालना पसंद करते हैं, या आपको परवाह नहीं है? इससे कोई फर्क नहीं पड़ता, जब तक आप- आप बस मांसपेशियों के पीछे देखना चाहते हैं, तब आप जानते हैं कि आप सही जगह पर हैं। Schnidt, कृपया। त्रुटिरहित बनाना। और फिर एक बार जब हम यहाँ आते हैं, आप और भी अधिक औसत दर्जे का आ सकते हैं। हाँ, आप उतना ही चाहते हैं, आप जानते हैं, हम स्पष्ट रूप से खिंचाव करने जा रहे हैं यह मिडलाइन के लिए, तो हम- हम यहाँ वापस नहीं जाना चाहते हैं, यह सिर्फ वहां पहुंचने के लिए कठिन बनाता है। हाँ, यह वास्तव में सभी तरह से रेक्टस है। यह तुच्छ है। यह हमेशा कमजोर होता है, लेकिन ... 70 साल के झटके? मैंने सोचा था कि आपका मतलब था कि श्निड्ट कमजोर था, मैं ऐसा था ... Schnidt कमजोर नहीं है। जैसे ही हम यहाँ नीचे आते हैं, हम- हम धनुषाकार रेखा से नीचे पहुंचेंगे। बस चर्चा करें। यहाँ वास्तव में चोट पहुँचाने के लिए कुछ भी नहीं है, इसलिए आप बस इन चीजों को फ्राई कर सकते हैं। एक बार जब हम धनुषाकार रेखा से नीचे पहुँच जाते हैं, हम इस बहुत मुक्त में होंगे- अन्तरिक्ष। प्रीपेरिटोनियल स्पेस। और मैं आमतौर पर सिर्फ पक्षों को करता हूं और बाद में विकसित होता हूं, लेकिन मैं सिरों को तब तक नहीं जोड़ता जब तक मैंने दोनों पक्ष किए हैं क्योंकि यह बहुत आसान है तक- तो इसे नीचे खींचो- कोनों से मिलना बहुत आसान है जब आपको दूसरा पक्ष मिल गया हो। हाँ हाँ- और हम- मुझे नहीं लगता कि हमें इसकी आवश्यकता होगी हमारा विस्तार करें- चीरा दूर, तो बस ... बस यह लो? बस नीचे आओ, इसलिए अपना पिछला उठाओ वहाँ म्यान और इन छोटे आसंजनों ले, हाँ। उन्हें तुरंत उतार दें। और यह हमें प्रीपेरिटोनियल स्पेस में ले जाएगा और फिर अंततः रेटज़ियस का स्थान। और यह सभी तरह से नीचे जाना चाहिए। और हम पहले से ही वहाँ उसके प्यूबिस में हैं, तो वहां आप महसूस कर सकते हैं - अब आप महसूस कर सकते हैं। और उम्मीद है कि आप मेरे सिर कैम से देखेंगे कि यह एक लंबा रास्ता तय करता है। यह आसान पिकिंग है। हाँ। तो अब 2 और कोचर्स लें। उन्हें यहाँ रखो, और फिर आप इसे बाद में विकसित कर सकते हैं, हाँ, और प्राप्त कर सकते हैं किसी भी हेमोस्टेसिस की आपको आवश्यकता है। तो अपने कोचर्स को अपने अंत में रखें। एक और कोचर। असामान्य रूप से- बोवी कृपया- असामान्य रूप से कमजोर। मुझे यकीन नहीं है कि आपके पास यह है, लेकिन - हम एक मिनट में देखेंगे। हाँ, एक DeBakey ले लो- हाँ, DeBakey उसके लिए बेहतर है। मैं एक सेकंड में चूहे के दांत को वापस लेने जा रहा हूं, मुझे खेद है। दोनों को यहां रखें। और यहाँ एक और नीचे भी मिला। तो आप इसे अभी छोड़ सकते हैं। तो, यह अवर एपिगैस्ट्रिक है जो नीचे आ रहा है। ठीक है, हम नहीं करते- हम इसे जारी करना चाहते हैं। हम परफेरेटर लेना चाहते हैं। हम अवर अधिजठर में नहीं जाना चाहते हैं, तो चलिए इसे उठाते हैं। और फिर हमें पता चला- और उम्मीद है कि यह सिर्फ एक छोटी सी साइड-शाखा है, और हम इसे संरक्षित कर सकते हैं। इसे देखें? इसे देखें, नहीं- देखें, यह वहीं है। हाँ। अच्छा। ठीक। ठीक है, और फिर एक बार जब हम सुनिश्चित हो जाते हैं कि यह है- हाँ, बिल्कुल- यही वह जगह है जहां हम जा रहे हैं। तो अपने कोचर्स को वापस वहां रख दें। और बस अधिजठर ऊपर रखें। वह बहुत पतली है, मेरा मतलब है कि- मैंने स्पष्ट रूप से इसे पहले भी नीचे ले लिया है, और कम से कम एक बार जो मुझे याद है मुझे वास्तव में इसे झूठ बोलना पड़ा। लेकिन- आमतौर पर यह है- इसे प्राप्त करना इतना आसान नहीं है।

लेकिन वह वास्तव में कमजोर है। हाँ, अच्छा। अच्छा है, और अब हम इसे उठाएंगे। इसलिए।।। और मुझे आश्चर्य है, मैं आमतौर पर इसे एक Schnidt पर करता हूं जैसे हम इसे कर रहे थे, लेकिन मुझे लगता है कि वह- वह ले जाएगा, वह उंगली ले जाएगा, हाँ। और वहाँ छोटे वेधकर्ता, फिर से मैं बस- आप वास्तव में अपने पीछे म्यान पर रहना चाहते हैं ताकि हम फिर से एपिगैस्ट्रिक को नीचे न ला रहे हों। जैसे, जैसे- आप हैं, आप हैं- आप बहुत ऊंचे हैं। ठीक है, आप लगभग अंदर हैं- आप इसे दूसरे छोर पर ले जाना चाहते हैं, पोस्ट के करीब- टेक इट पोस्ट- पीछे के म्यान के करीब। बेहतर एपिगैस्ट्रिक देखना बहुत दुर्लभ था- जैसे कि वह सिर्फ एक बहुत पतला रोगी है। हाँ अच्छा। और आपकी उंगली वास्तव में आपको दिखाएगी- मैं तुम्हारे ऊपर बोवी कर सकता हूं या आप इसे अपने दम पर कर सकते हैं- आप जानते हैं कि सबसे औसत दर्जे की सीमा कहां है। यह बहुत असामान्य है स्पष्ट रूप से केवल एक पूर्व ऑपरेशन के साथ एक पतला रोगी है और कोई पूर्व हर्निया की मरम्मत नहीं। तो वह उस संबंध में एक आड़ू है। हाँ, और इसलिए आप बस अपने कोचर्स को ऊपर ले जाते हैं यदि आपको लगता है कि इससे मदद मिलेगी। तो यह वह जगह है जहां हमें अपना निर्णय लेना है- क्या हम- हम Xiphoid के लिए जा रहे हैं या नहीं? क्योंकि हम लगभग उतने ही ऊंचे हैं जितने हम अगर हम सिर्फ एक सीधे रेट्रोरेक्टस के लिए नहीं हैं तो होने की आवश्यकता होगी, और यह बहुत आशाजनक लग रहा है, मुझे कहना है, कभी-कभी आपको ऊपर जाना पड़ता है क्योंकि आप इसे इसके बिना मिडलाइन तक कभी नहीं पहुंचाएंगे, क्योंकि आप नहीं करते हैं- आपने इसे पर्याप्त व्यापक क्षेत्र में जारी नहीं किया है, लेकिन वह सुपर तंग नहीं है। तो- मुझे लगता है कि हमें शायद दूसरी तरफ करना चाहिए। अब, हम यहाँ रहते हुए क्या कर सकते हैं, हालांकि है- इसे पूरी तरह से पार्श्व रूप से विकसित किया गया है, जैसे कि लाइनिया सेमिलुनारिस के करीब, इसलिए... हाँ। और क्या आपके पास एक है- चलो कोशिश करते हैं रिचर्डसन। वह ऐसा है- पतला, और इसलिए ये छोटे वेधकर्ता - हाँ- इसके लिए बर्तन है, और यह आम तौर पर बेहतर होता है- मुझे उन्हें उठाना और तलना पसंद है- हाँ। अन्यथा मैं आधी रात के चरवाहे प्रभाव के बारे में चिंता करता हूं। हाँ। क्योंकि अब शायद खून न निकले, लेकिन... ठीक। मुझे यकीन नहीं है कि वहां कोई जहाज है। हाँ, हाँ, ऐसा नहीं दिखता है। बस अब इसकी तलाश करें- आप देख सकते हैं कि शायद वहाँ एक छोटा सा है। कृपया, क्या आप मुझे बोवी कर सकते हैं? हाँ अच्छा। अब हमें उसके लिए टीएआर की जरूरत नहीं होगी। अगर आप जा रहे थे, बस जब आप इनमें से बहुत सारे वेधकर्ताओं को पार्श्व रूप से देखना शुरू करते हैं, मैं- मैं गहरा गोता लगाऊंगा, मैं गहरा गोता लगाऊंगा क्योंकि- जिन रोगियों को कुछ सुन्नता मिलती है, तुम्हें पता है, वहाँ नसों है कि उस के साथ यात्रा है. यदि यह कुछ छिद्रकों को लेने के बीच का अंतर है और इसे रेट्रोरेक्टस बनाम रखने में सक्षम होना व्यापक जाने के लिए, आम तौर पर मैं वेधकर्ताओं को ले जाऊंगा। ठीक। तो आप बेहतर अधिजठर देख सकते हैं। शायद ही कभी देखा है कि ईमानदार होने के लिए, वह सिर्फ अच्छी और पतली है, बहुत आसान, अधिक सामान्य करने के लिए अवर अधिजठर में जाने की तरह दुर्घटना से या कम से कम इसे देखें। मूंगफली कभी-कभी इसके लिए अच्छी होती है, लेकिन वास्तव में उसे इसकी आवश्यकता नहीं है। वह अच्छी तरह से लुढ़कने जैसा है। हाँ, वह खूबसूरती से छीलती है। और मुझे लगता है कि हम वास्तव में देख रहे हैं यहाँ लाइनिया सेमिलुनारिस में फिर से। बहुत, हाँ, इसे इतनी स्पष्ट रूप से देखने के लिए बहुत दुर्लभ है। हाँ। थोड़ा और सही- हम चाहते हैं कि हमारा मैश अंतरिक्ष में तैनात हो, इसलिए हम नहीं चाहते रास्ते में बहुत अधिक सामान। ठीक है, ऐसा लगता है- काफी अच्छा। अवर जाँच करें। सुनिश्चित करो।।। हम शायद यहां थोड़ा आ सकते हैं, लेकिन मुझे नहीं पता कि हमें इसकी आवश्यकता है। हाँ, मुझे नहीं लगता कि हम करते हैं। यहां हम करेंगे, बस हमारे जाल को तैनात करने के लिए, की आवश्यकता है सुनिश्चित करें कि हम हैं व्यापक रूप से खुला। तो कम हर्निया के लिए, यह कूपर के लिगामेंट तक जाता है, और आप इसे ठीक कर सकते हैं। मैं कभी-कभी ऐसा करता हूं- वहां तलना, वहां तलना- मैं एक डेबेकी लूंगा। एक टैकर के साथ, जैसे आप एक- एक टीईपी में हर्निया की मरम्मत। और आप यहां महसूस कर सकते हैं कि जघन सिम्फिसिस है। और इसलिए, आप आसानी से इससे नीचे जा सकते हैं। ठीक। और हम दूसरी तरफ करेंगे, मुझे लगता है।

हाँ, आगे बढ़ो, वहाँ जाओ, और फिर बस ऊपर स्लाइड करें- सही। हाँ, अब यहाँ यह व्यापक लिनिया अल्बा है, है ना? तो आप प्रावरणी किनारे पर नहीं आने वाले हैं यहाँ जिस तरह से आपने यहाँ किया था। आप रेक्टस के औसत दर्जे का पहलू पर आना चाहते हैं। तो अगर आपको मिलता है- हाँ, अगर आप नीचे रहते हैं, तो यह- यह आपको वहां सभी तरह से स्लाइड नहीं करने देगा, लेकिन ... और याद रखें, यह वही है जो हमारे जाल की रक्षा करता है आंत्र के संपर्क में होने से, इसलिए यह वास्तव में ताकत के लिए नहीं है, लेकिन हम इसे निरंतरता में चाहते हैं, हम छोटे छिद्रों से बचना चाहते हैं। अब मेरे लिए कोचर? अगर हम इसे इस तक नहीं ले जाते हैं- हाँ- अगर हम इसे Xiphoid तक नहीं ले जाते हैं, ये जरूरी नहीं होंगे मिलते हैं, सचमुच। हमें उन्हें पूरा करने के लिए उन्हें एक साथ सिलाई करनी होगी। ठीक है, क्योंकि आम तौर पर वे बस- पीछे का म्यान बंद हो जाएगा पर दोनों तरफ लाइनिया अल्बा का पार्श्व पहलू। अब कभी-कभी यह एक सेंटीमीटर होता है, और फिर वे मूल रूप से एक साथ हैं, लेकिन उसमें, मुझे लगता है- क्या आपके पास चूहे का दांत है? हम- हम एक अंतर देखेंगे। और वह उप-xiphoid स्थान मुझे लगता है कि स्पष्ट रूप से सबसे मुश्किल है इस पूरे ऑपरेशन का हिस्सा। मेरे शुरुआती रोगियों में से एक की पुनरावृत्ति हुई थी वहाँ, और मुझे लगता है कि मैं- मैं तब- और मैंने लगभग 5 वर्षों तक उसका अनुसरण किया और मुझे पता है कि यह वास्तव में नहीं बदला है। मुझे लगता है कि इसके ऊपर xiphoid है और इसके ठीक नीचे जाल है। लेकिन- मैंने अब बहुत से लोगों पर फिर से ऑपरेशन किया है जो उसके लिए कहीं और किए गए थे- उस अंतर के लिए। उनके पास एक अधिजठर पुनरावृत्ति है। हाँ, यहाँ की तरह, तुम्हें पता है? और मैं आम तौर पर आक्रामक रहा हूं बस इसे शीर्ष पर ले जाने के बारे में। और उस जगह को कवर करना और सिर्फ जाल चलाना सभी तरह से अगर मैं एक रेट्रोरेक्टस मरम्मत करने के लिए परेशान कर रहा हूं। लेकिन, आप जानते हैं, कभी-कभी आप जैसे होते हैं, आह, यह बहुत अधिक काम है। दाएँ? क्या हमें वास्तव में इस बूढ़ी औरत को लेने की ज़रूरत है और उस सब में जाओ जब उसका हर्निया यहाँ नीचे था? तो, हम देख रहे हैं- हम बहुत अच्छे लग रहे हैं- हाँ। तो हमें जो करने की आवश्यकता होगी वह मूल रूप से अलग है- क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? पीछे का म्यान- ऊपर की ओर। यह थोड़ा सा बना हुआ है विमान, और हम शायद कोशिश कर सकते हैं इसे अभी करें, मुझे लगता है, इसलिए, यह है- हमारे कोचर्स का अनुकूलन करें। शायद मुझे सिर्फ 20 कोचर सेट मिलना चाहिए। और चलो यहाँ एक मिलता है। यहाँ नीचे एक। हम इस तरफ एक ही बात करेंगे। क्या आपको अधिक कोचर्स की आवश्यकता है? हां- नहीं, सिर्फ 4, सिर्फ 4। एक और। मेरा पूरा जीवन 4 कोचर्स पर समर्पित है- ओह, यह अच्छा है। और इसलिए यह हिस्सा मुझे पसंद नहीं है- मैं तो बस आप जानते हैं, आप या तो सभी तरह से पसंद कर रहे हैं- हाँ हाँ हाँ। मैं शायद इसके बारे में कराह रहा था। जॉर्ज कभी-कभी यहां एक भट्ठा काटेगा और हथियार पास करेगा किसी भी तरह से, और, आप जानते हैं? अंतरिक्ष खोजने के लिए? खैर नहीं, नहीं- बस जाल के लिए- वह जाल के केंद्र में एक भट्ठा काट देगा और वह मूल रूप से कहता है- मैं यहां देशी लाइनिया अल्बा छोड़ रहा हूं। मैं जाल निगमन की अनुमति देने के लिए थोड़ा ओवरलैप चाहता हूं। मुझसे नहीं होगा- मैंने इसे एक बार आजमाया, नहीं किया, बुरा नहीं था परिणाम, बस इसे पसंद नहीं आया- ऊपर जाने के लिए वापस चला गया हर समय xiphoid। तो अब आप कोशिश करना चाहते हैं और इन्हें बंद करना चाहते हैं लाइनिया अल्बा के पीछे के पहलू की तरह। इसलिए उन्हें कनेक्ट करें। हाँ। हाँ, यह बात है। अच्छा। शामिल होने की तरह 2 चीजें जो जरूरी नहीं कि शामिल होना चाहती हैं हाँ। और हम वास्तव में हैं- हाँ, हम इसके माध्यम से हैं, इसलिए- मुझे लगता है- मुझे लगता है कि हम बस जा रहे हैं- हम इसे xiph करने जा रहे हैं। वह बहुत पतली है, ठीक है, हम- हम ला रहे हैं- यह प्रावरणी के माध्यम से है। आगे बढ़ो। ठीक है- हाँ, हाँ, हाँ। तो बस इसे खोलें। बस वहाँ तक सब कुछ के माध्यम से आओ। त्वचा के किनारे तक? हाँ। जब तक हम देशी की तरह वापस नहीं आ जाते अविभाजित प्रावरणी। और इसलिए मैं उसके लिए सोचता हूं, हम या तो इसे सभी तरह से ले सकते हैं या हम कर सकते हैं- हम पंख कर सकते हैं, यदि आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है। बस इसे पार लाओ। यह के बारे में है ... 2 उंगली की तरह- 2 उंगलियों से थोड़ा चौड़ा? हाँ, और इसके बारे में 3 या 4 सेमी, इसलिए... मुझे लगता है कि हम इसे कवर करते हैं, है ना? बस ऊपर आओ- मेरा मतलब है, हम पहले से ही यहाँ हैं, हमने उसे एक बड़ा चीरा दिया। हाँ। एक और दो सेंटीमीटर क्या है? हाँ, हाँ। मैं इसके बारे में चिंतित नहीं हूँ, तो- आपको आने की जरूरत नहीं है- तो, यह मूल रूप से होने जा रहा है- क्या आपके पास एक शासक है? इसलिए।।। मुझे लगता है कि यह लगभग 4 सेमी बना देगा, यह Xiphoid के बारे में है।

एक बार जब हम ऐसा करते हैं, हम खुश रहना चाहते हैं। यह मेरी सबसे बड़ी दुविधा है, हालांकि- जो भी हो, इन मरम्मत को करने के 5 साल हमेशा यह ऊपरी हिस्सा होता है। मैं वास्तव में प्यार करता हूँ, प्यार करता हूँ एक- बड़ा हर्निया जो इसके लिए उच्च आता है क्योंकि यह हटा देता है सभी कठिन निर्णय लेना, और वास्तव में कम होना बहुत आसान है एक चीरा से जिसे आप कम नहीं ले जाते हैं क्योंकि एक बार जब आप उस स्थान पर पहुंच जाते हैं Retzius, यह हमेशा के लिए चला जाता है। लेकिन यहां यह उतना आसान नहीं है। मेरा मतलब है, एक बार जब आप उसमें शामिल हो गए प्रीपेरिटोनियल स्पेस यह अभी खोला गया है। और मुझे ऐसा लगता है ... हाँ, और मुझे लगता है कि मैं- मुझे नहीं पता जब मैं लोगों से इस बारे में पूछता हूं तो मुझे एक पागल व्यक्ति की तरह महसूस होता है क्योंकि- हाँ- मुझे ऐसा लगता है- मैं नहीं- कोई भी इसे काफी पसीना नहीं करता है, शायद उतना ही, और- या बस- सभी तरह से जाने के लिए तेज या बस है सीधे आने से अधिक संतुष्ट।

जाहिर है जॉर्ज के पास उस स्थिति का जवाब है, और फिर जहाँ तक मुझे पता है कि यह ठीक काम करता है, लेकिन- हाँ। ठीक। दूसरी तरफ वापस? हाँ। यहाँ भी वही बात। हाँ। बोवी, समझ गया। और फिर जब आप xiphoid के तहत जुड़ते हैं- और फिर आप जानते हैं- ठीक हम कॉस्टल मार्जिन के तहत ऊपर हैं। क्या आपके पास एक और कोचर है? तो हम लेप्रोस्कोपिक फेशियल सिवनी पर वापस आ गए हैं- एकमात्र उपकरण जिसे मैंने कभी खरीदने के लिए कहा है, और वे बहुत सस्ते हैं। हमने उन्हें बर्बाद कर दिया। हाँ, चलते रहो। यहाँ xiphoid है। हाँ, चलते रहो। बस एक तरह का वक्र औसत दर्जे का, यहाँ। हम इसे ठीक करना चाहते हैं- हाँ, Xiphoid यहीं है। हाँ। यहाँ भी वही बात। बस ऊपर आते रहो। हाँ- पूर्वकाल नहीं। आप पूर्वकाल प्रावरणी में नहीं जाना चाहते हैं। अभी।।। इस तरफ आओ। यह प्रावरणी है, हाँ। और बस इस तरफ, हाँ। ठीक वहीं। ठीक। ठीक वहाँ XIXS है- यहाँ थोड़ा सा। बस आओ- हाँ। थोड़ा आगे। आप वहीं xiphoid महसूस कर सकते हैं। दाएँ- नीचे से लग रहा है, हाँ। बस वहाँ के बारे में। हाँ, आते रहो। बस सेफलाड। सेफलाड। यह जहां भी जाता है, जहां हमारा जाल जाता है, इसलिए- मुझे लगता है कि हम वहां हैं। ठीक है, यह हमारे जाल की बेहतर सीमा होगी। एक सेंटीमीटर ऊपर जाओ। मैं बता सकता था कि आप अंतरिक्ष में देख रहे हैं और झूल रहे हैं, आपका यही मतलब था। हाँ। ठीक। अच्छा। अब हम इस पर सही हैं। मुझे लगता है कि आखिरी टुकड़ा सिर्फ टूट गया ... हाँ, हाँ। ठीक है, ठीक है, तो यह अच्छा है, इसलिए, हम सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहते हैं फिर से, हम थोड़ा ऊपर चले गए। इसलिए इसे पार्श्व रूप से उस स्तर पर विकसित करें।

क्या आपके पास रिचर्डसन फिर से वापस है? और मैं आपकी तरफ से भी यही काम करूंगा। तुम्हें मालूम है मुझे पता होना चाहिए था कि हम चुनने जा रहे थे- फुल-गो। और बस शुरू से ही किया, लेकिन- हम वहाँ जाते हैं। अच्छा। हाँ, परफेरटर। मुझे करने दो- मुझे यहाँ एक पेट की दीवार ले जाने दो। DeBakeys फिर से, हाँ। और फिर, आप वास्तव में बनना चाहते हैं पीछे की परत पर यहाँ कम। हाँ बिल्कुल, बस स्कोर करें, कुहनी से हलका धक्का है, कि के योग्य होने जा रहा है प्रीबज़िंग। क्या आपके पास Schnidt है? हाँ, हाँ, शायद जैसे तुम वहाँ थे वैसे ही रहो। वहाँ एक छोटा सा वेधकर्ता, बस इसे उठाओ। और फिर- हाँ, हम इसे सिर्फ इसकी देखभाल करने के लिए नहीं लेना चाहते हैं, अब आप उस स्थान को जुटाना चाहते हैं। हाँ, मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा है। यह कॉस्टल मार्जिन तक सही है। तो, अक्सर आपका जाल थोड़ा सा खत्म हो जाएगा यहां हीरे के आकार का क्योंकि- ठीक है, मेरा मतलब है कि आप इसे पसली के नीचे रख सकते हैं, लेकिन आप- आप ट्रांसफेशियल टांके नहीं लगाना चाहते हैं उनके माध्यम से, सिवाय इसके कि- विषम परिस्थितियाँ हैं जहां पेट की दीवार की तरह नहीं है। मुझे लगता है कि यह पहुंच जाएगा। हाँ, मुझे लगता है कि यह होगा। ठीक। और फिर यहाँ, मुझे लगता है कि हम अच्छे थे। ठीक है, ठीक है, तो चलो- तो यह यहाँ फिर से ऊपरी हिस्सा होने जा रहा है? हाँ। खैर, हम केवल गए- हम केवल यहाँ ऊपर गए थे। हमने अभी तक इस पक्ष को नीचे नहीं लिया है, इसलिए ... आगे बढ़ो और...

वहाँ बोवी। क्या आपके पास वह चौथा कोकर है? हाँ, यह आश्चर्यजनक है, कि- हम शायद ही कभी यहाँ बेहतर epigastrics देखते हैं, लेकिन मैं कर सकता था- आप आसानी से कर सकते थे- आपने उन्हें दूसरी तरफ देखा, आप आसानी से कल्पना कर सकते हैं उन्हें प्राप्त करना। टिप्पणी। बस वहाँ के माध्यम से सही आओ, हम कर रहे हैं पहले से ही रेट्रोरेक्टस स्पेस में। आप देखेंगे कि यहां नीचे कनेक्ट करना कितना आसान है दूसरी तरफ कनेक्ट करने के लिए, बेहतर किनारे पर। इसे थोड़ा सा समीपस्थ रूप से पकड़ो। और फिर जाने मत दो, बस इसे तम्बू करो। हाँ, जैसा कि आप जाते हैं- आपको इन पर स्पष्ट रूप से सावधान रहना होगा, और वे हैं - आप जानते हैं, आपके पास वहां पूरा एपिगैस्ट्रिक हो सकता है, तो आपको बस थोड़ा और सटीक होना चाहिए। खोजने की कोशिश करें- यह आमतौर पर होता है एक छोटी सी साइड शाखा जो इसे छिद्रित कर रही है। यह निश्चित रूप से सुरक्षित है। हाँ। यही टेदरिंग है, आगे बढ़ो और उस परफेरेटर को उठाओ। ठीक है, हम इसे रोल अप करते हैं। ठीक। और फिर थोड़ा आगे, और फिर हम वही व्यवस्था करेंगे जहां हमें क्लैंप मिलता है मिडलाइन के दोनों ओर पूर्वकाल और पश्च। और- और आप यहां देखेंगे, पीछे की ओर कोई लिनिया अल्बा नहीं है। धनुषाकार रेखा के ठीक नीचे, कुछ भी नहीं है। तो, आप बस आगे बढ़ सकते हैं और कनेक्ट कर सकते हैं यहाँ और बस- रुको। बस आंत्र पर उस तौलिया को प्राप्त करें, वह है इतना पतला। यह उन चीजों में से एक है जिनसे मैं प्रभावित हुआ था जब यह आदमी बात कर रहा था कि नहीं- इंट्रापेरिटोनियल जाना ऐसा है, आप काम कर रहे हैं इन सभी के साथ इस पतली परत में सही कई आसंजन। ठीक है, तो उन्हें जोड़ने की तुलना करें- यहाँ 2 भाग, हीन, चींटी करने के लिए- श्रेष्ठ रूप से, यहाँ यह बाएँ हाथ का खेल है और यह हमेशा के लिए चला जाता है, और मैं आम तौर पर जाल को पबिस में रखूंगा हर समय। आपका ट्रांसफेशियल सिवनी जिससे आप निपटते हैं इतना नीचे नहीं जाएगा क्योंकि जाहिर है कि आप केवल पबिस में ला सकते हैं। यह वाला हमें कूपर के लिए टैक पसंद करने की आवश्यकता नहीं है। लेकिन अगर आपके पास Pfannenstiel हर्निया की तरह है, या ऐसा ही कुछ, यह वास्तव में कम है, यह महान निर्धारण है, मेरा मतलब है कि यह है - यह सुंदर है। तो, यह तरीका आसान है। तो अब मुझे लगता है कि हम अपने पीछे के म्यान को बंद कर सकते हैं। शायद चलो इस तरफ थोड़ा सा गुड़िया करते हैं- मैंने काफी नहीं किया इसे ले लो- इसे यहां लाइनिया सेमिलुनारिस तक अधिकतम करें। क्या आपके पास पेट की दीवार है?

बोवी कृपया? देखिए, एक छोटा सा छिद्रक है जिसे मुझे लगता है कि हम संरक्षित कर सकते हैं। ये- तम्बू, लेकिन फाड़ने के लिए पर्याप्त नहीं है। वास्तव में। और मुझे लगता है कि यह था- मुझे लगता है कि हमें उन्हें बचाना चाहिए। मुझे नहीं लगता कि हमें रिलीज की जरूरत है इसे मिडलाइन तक पहुंचाने के लिए। मेरा विचार है- मुझे लगता है कि वह आ जाएगी- अगर हम अपना होमवर्क यहां ऊपर करते हैं। यह वहां अच्छा लग रहा है, है ना? हाँ, हाँ, हम हैं - हम वहाँ पहुँच रहे हैं। इसलिए- और फिर, असली हर्निया की तरह बिना यहाँ पर, हम जरूरी नहीं है- रिलीज करने का कारण है इस हिस्से को थोड़ा बेहतर बनाने के लिए। मुझे लगता है कि हम अच्छा करने जा रहे हैं। क्या हमें पीछे के म्यान को बंद करना शुरू कर देना चाहिए?

अध्याय 6

ठीक है, इसलिए- आइए इन्हें प्राप्त करें, दोनों तरफ 2 की तरह, ऊपर, इसे ऊपर से बंद करें क्योंकि यह कम से कम सुखद है पूरी बात का हिस्सा। हाँ। और हम नंबर एक पीडीएस के लिए तैयार होने जा रहे हैं यहाँ एक सेकंड में। आपको वास्तव में यहाँ xiphoid के नीचे गोता लगाने की आवश्यकता है। और मैं पेट की दीवार ले लूंगा। और कैट के लिए एक बोनी। यहाँ ऊपर रास्ता? वहाँ ऊपर रास्ता। यह यहीं की तरह है। आपकी सिलाई झुकी हुई होनी चाहिए। यहाँ xiphoid वहीं है। हाँ। यह इसके आसपास सही होना चाहिए। इस तरह से आ रहा है। हाँ। वास्तव में बड़े ऊपरी हर्निया के लिए, जहां पेट की दीवार नहीं है, आप कभी-कभी ... क्या आप इसे दो में लेते हैं, यहाँ से आते हैं, और फिर ... हाँ, जैसे आप हैं- यदि आप प्रावरणी बंद कर रहे हैं, हाँ। लेकिन आप यह चाहते हैं- लेकिन आप एक एक्स्ट्रापेरिटोनियल प्लेन में जा सकते हैं यहाँ डायाफ्राम के नीचे कि हमें निश्चित रूप से उसके लिए करने की आवश्यकता नहीं है। तो मैं इसे सिर्फ xiphoid तक लाता हूं, और फिर बहुत ऊपर यह पूर्वकाल प्रावरणी के तहत स्थित है, और सिर्फ xiphoid के ऊपर। आप जो करने जा रहे हैं उसके ठीक विपरीत है यदि आपको यहां बहुत अधिक कवरेज की आवश्यकता है। मेरे लिए यह एक खराब समझाया, संदिग्ध है क्षेत्र जहां यदि आप- अगर आप बस किसी से पूछें कि वे क्या करते हैं इन विभिन्न परिदृश्यों में, आपको एक उत्तर मिलता है कि वास्तविकता में अनुवाद करना कठिन है। यह नहीं है कि यह सच नहीं है, यह सिर्फ है- कैसे करें के बारे में बाकी सब कुछ बहुत स्पष्ट है। यह एक आसान परिदृश्य है, लेकिन वास्तव में एक आसान परिदृश्य है जहां हम अधिक कठिन परिदृश्य को चकमा देते हैं आप एक रेट्रोरेक्टस मरम्मत को कैसे रोकते हैं। और इसे करने के लिए हमें क्या करना होगा? एक बनाओ 4-सेमी चीरा। आप एक विस्तृत निंदनीय के तहत चाहते हैं, या आप सिर्फ एक के साथ खुश हैं ... मुझे लगता है कि मैं ठीक हूँ। हाँ, ठीक है, बस वहाँ प्रावरणी किनारे उठाओ। हाँ, अच्छा, यह बात है। और अपेक्षाकृत- छोटे काटने एक साथ बंद। तो आप वास्तव में चाहते हैं- तनाव फैलाओ इस पूरी बात पर। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता यहाँ ऊपर, विशेष रूप से यहाँ, जैसे वास्तव में एक साथ करीब क्योंकि आप यहाँ कॉस्टल मार्जिन पर डाले गए हैं, तो बहुत कम देना है, दाएँ? यदि आप TARing नहीं कर रहे हैं? हाँ। हाँ। अच्छा। सुनिश्चित करें कि आप किनारे पर सभी तरह से हैं, हाँ। जैसे- हाँ, हाँ। नहीं, सिर्फ वसा नहीं, उठाओ द- हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। हाँ, मेरा मतलब है, यह प्रावरणी बढ़त है। तो हम सिर्फ इस पीछे परत को चलाने के लिए जा रहे हैं नंबर 1 पीडीएस के साथ। और हम अपनी तरह का अंतिम हेमोस्टेसिस प्राप्त करने जा रहे हैं, हमारे जाल को आकार में काटें, ट्रांसफेशियल टांके के साथ हमारे जाल को रखो, नालियों में पड़े रहना, और फिर हम पूर्वकाल परत को उसी तरह चलाने जा रहे हैं। ठीक। आइए देखें कि हम कैसे कर रहे हैं। और- आप जानते हैं, वहाँ- नहीं- डटे रहो। बस रुको, रुको। यह वास्तव में यहाँ एक ताकत परत नहीं है, लेकिन हम ज्यादातर चाहते हैं कि यह हमारे पॉलीप्रोपाइलीन को आंत्र से दूर रखे। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम... खड़ा? हाँ, ठीक है, और- तो इस बिंदु पर असामान्य नहीं है, आप जैसे हैं, आप जानते हैं, हम थोड़ा और ले सकते हैं। दाएँ? हाँ, मुझे लगता है कि यह थोड़ा तनाव जारी करेगा। आइए इसे एक सेकंड के लिए स्नैप करें। और वह बहुत ढीला महसूस करती है, लेकिन यह सिर्फ इतना भड़कीला है कि मुझे लगता है कि इसका हिस्सा है कारण- और बोवी- कारण का हिस्सा ... आप के माध्यम से चीर नहीं करना चाहते हैं ... हाँ, यह सिर्फ आंसू शुरू कर रहा है- क्या मेरे पास डेबेकी हो सकता है? बस उस छोटे से छिद्रक को ले लो। और फिर बस, हाँ- इसे तम्बू करें। अच्छा। हाँ, अच्छा, अच्छी आँख। यहाँ, चलो यहीं रिलीज़ करते रहें। ठीक। ठीक। ठीक- हाँ, वैसे भी कुछ और काटता है। हाँ। और- फिर से ... कुछ ऑपरेशनों में से एक जहां मैं वास्तव में दूसरे को पसंद करता हूं पूरी तरह से सेट भी अकुशल हाथ मददगार हो सकते हैं। बस सामान को एक साथ खींचने के लिए, लेकिन ... मैं इन कोचर्स को ले सकता हूं बंद अगर हम उन्हें खींचने के लिए उपयोग नहीं करने जा रहे हैं। शायद मैं उन्हें खींचने के लिए इस्तेमाल करूंगा। क्षमा करें, एक कोचर। वास्तव में पीछे हटने से बेहतर हो सकता है। तो वह दूरी जो आप काटने के बीच ठीक हैं? हाँ, मुझे लगता है कि दूरी है- अच्छा। प्रत्येक तरफ एक छेद है मुझे लगता है कि हमें शामिल करना होगा, है ना? यहाँ पर एक, बस किनारे से। हाँ। हाँ। और यह ईमानदार होने की तुलना में तंग महसूस कर रहा है। तो व्यापक जाकर, या आप इसे और अधिक तनाव में डाल देते हैं। ठीक? हम नीचे से क्यों नहीं निकलते। और इसे स्नैप करें। ठीक है, एक और नंबर 1 पीडीएस। आम तौर पर यहां बहुत कुछ दिया जाता है जहां यह वास्तव में कम है, इसलिए।।। जहां यह वास्तव में मुफ़्त है। हाँ। ओह, मैं तो सीना, psyched करने के लिए मिलता है. अपने आप को आसान हिस्सा दें। क्या मुझे वे कोचर्स मिल सकते हैं? ठीक मैं कर सकता हूं- यह इतना भुरभुरा है, मैं खींचना शुरू कर सकता हूं जैसे तौलिया बाहर जबकि यह बड़ा है क्योंकि आपको कभी-कभी यह अनुभव हो सकता है जहां तौलिया पर इतना घर्षण होता है उस।।। मैं नहीं- मैं नहीं, मैं- हाँ, मुझे ऐसा नहीं लगता। मुझसे नहीं होगा।।। अपने हाथ का उपयोग न करें। हाँ। तो आप कभी-कभी इस दुविधा में पड़ जाते हैं जहां पीछे की म्यान को एक साथ मिलना मुश्किल है, लेकिन आप जानते हैं कि आपके पास पूर्वकाल पर पर्याप्त रिलीज है, और आप जानते हैं, मैं- मैं नहीं- मैं वास्तव में कभी भी ट्रांसवर्सस रिलीज नहीं करूंगा के उद्देश्य के लिए पीछे के म्यान को एक साथ मिलना। तुम्हें मालूम है यह थोड़ी दुविधा हो सकती है क्योंकि- हाँ- मुझे एक होने से प्यार नहीं है- तुम्हें पता है, पीछे म्यान में एक छेद। कभी-कभी आप एक अंतर छोड़ सकते हैं। मैंने एक लेपित जाल का उपयोग किया है ताकि आंत्र का सामना करना ठीक है, लेकिन मैं अभी भी लगभग हर्नियटिंग के बारे में चिंता करता हूं जैसे- एक पार्श्विका हर्निया, परतों के बीच की तरह, यदि आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है। जैसे अगर आपको मिल जाए तो... जाल और रेट्रोरेक्टस के बीच? हाँ हाँ। मुझे नहीं लगता कि यह असंभव है। कभी नहीं देखा, लेकिन हाँ, हम बस कर रहे हैं- मेरा मतलब है, हम पाने के लिए जा रहे हैं, मुझे लगता है, सुई छेद यहाँ और फिर हम बस करना होगा देखें कि हम क्या सोचते हैं, आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? आप एक गोद के साथ जा सकते हैं, बस उस तौलिया को वहां दफन नहीं करना चाहते हैं। कभी-कभी इसे बाहर निकालने की कोशिश करना वास्तव में दर्दनाक होता है। यह एक बहुत ही गोलाकार हर्निया दोष है, और इसलिए अब हम उस पर पहुंच रहे हैं ... व्यापक हिस्सा? हाँ। मुझे लगता है कि हमें थोड़ा और काम करना है जो कुछ भी हम यहाँ कर सकते हैं इसे एक साथ प्राप्त करें, हम वास्तव में वापस नहीं गए मेरा पक्ष बिल्कुल, इसलिए ... क्या आपके पास फिर से बोवी है? हमारे पास यहां निश्चित रूप से जगह है। मुझे लगता है कि हम यहां बस इतना ही पाते हैं। इस तरफ वापस जाओ। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता था कि मैं एपिगैस्ट्रिक देख रहा था क्योंकि- ठीक है, यह यहाँ ऊपर रास्ता है। हाँ, उसके पीछे आओ। मुझे वहाँ बज़ करें। ठीक है, और बस उस बाहरी हिस्से के नीचे आओ। मुझे लगता है कि यह धनुषाकार रेखा है, यह एक छिद्रक नहीं है- हाँ। यह यहाँ मिडलाइन करने के लिए है। हाँ, मेरा मतलब है कि यह सब ऐसा लगता है जैसे यह वहाँ खींचता है, लेकिन अनुभवजन्य रूप से जब हम इसे सिलाई कर रहे होते हैं, तो यह- यह थोड़ा सा लगता है- तंग, या शायद यह है- यह उतना तंग महसूस नहीं करता है, यह सिर्फ इतना कमजोर है कि किसी भी तनाव ने हमें सुई छेद दिया है। हम ऊपर क्यों नहीं आते- नीचे से कुछ काटने, हम बस ऊपर और नीचे आएंगे, और देखेंगे कि हम क्या कर सकते हैं। ठीक है, और यह वास्तव में वह जगह है जहाँ हम चोट पहुँचा रहे हैं, आप जानते हैं, लेकिन जहां यह सभी तरह से वापस आया था, और आप जानते हैं, पूर्वकाल प्रावरणी एक मुद्दा नहीं है, इसलिए- यह एक पीछे के प्रावरणी प्रकार का होने जा रहा है प्रश्न, मुझे लगता है। हाँ, यह फिर से ऊपर से आने वाला है। यह एक तरह का है हमें क्या नुकसान हो रहा है। टीएआर के रूप में इसका तत्काल समाधान, लेकिन फिर, मैं- आम तौर पर- क्षमा करें- मैं आमतौर पर इससे बचने की कोशिश करता हूं यदि मुद्दा सिर्फ पीछे का प्रावरणी है। मुझे लगता है कि पूर्वकाल प्रावरणी ठीक होने जा रहा है। तो- हाँ, तो एक विकल्प, आप जानते हैं, जो ईमानदारी से हमें रास्ते में सोचना चाहिए था क्या आप थैली का उपयोग कर सकते हैं। एक पुल के रूप में? एक पुल के रूप में। तो यहाँ वहाँ उस तरह का रैखिक आंसू है, इसलिए मैं यहां आ सकता हूं, और हम बाद में इसकी मरम्मत कर सकते हैं। हाँ। हाँ, हाँ, मत करो - इसके बारे में चिंता मत करो। दूसरा विकल्प सिर्फ एक लेपित जाल का उपयोग करना है। वे थोड़े अधिक महंगे हैं, तुम्हें पता है, वे केवल एक तरफ जल्दी से शामिल करने के लिए बने हैं, और इसके फायदों में से एक जैसा कि आप एक का उपयोग कर सकते हैं पॉलीप्रो जो दोनों तरफ शामिल होगा, लेकिन, मैं आम तौर पर इसे अधिक सर्जरी के लिए पसंद करता हूं। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? हाँ, तो वास्तव में इसे प्रकट करें ताकि आप उपयोग कर रहे हों आपके पास जितनी लंबाई है, और कॉस्टल से उतरते ही आपको यह छोटा बोनस मिलता है मार्जिन, और यह थोड़ा और खिंचाव करने में सक्षम है। चलो देखते हैं, अब हम कहाँ हैं? वास्तव में दोष पर सही। बस उस एक को पकड़ो। यहीं से वास्तव में है धनुषाकार रेखा इससे हमें दुख होता है। एक विकल्प एकतरफा टीएआर होगा। मैं ऐसा बहुत कुछ नहीं करता, लेकिन- आप कल्पना कर सकते हैं कि यहां से जारी हो रहा है शायद हमें दे देंगे। क्या आप चाहते हैं कि यह सिर्फ एक सिंगल हो, या आप यह चाहते हैं ... आठ का आंकड़ा यह। आठ का आंकड़ा यह। और फिर जैसे ही आप टाई करने के लिए नीचे आते हैं, मैं इसे खींच लूंगा। और हम देखेंगे कि हमें क्या मिलता है। अगर यह यहाँ मिलता है तो यह मिलना है, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? अभी नहीं, गोद में सिलाई मत करो, मैंने ऐसा किया है। मेरा मतलब है, स्थायी रूप से नहीं। बाद में इसका एहसास करें। ठीक। शायद हम थोड़ा करेंगे चेसन शैली यहाँ क्रमिक द्विभाजन है। आम तौर पर, अगर आपको लगता है कि आप चीजों को थोड़ा और समान रूप से वितरित कर सकते हैं, आप जानते हैं, साथ, साथ, साथ- नहीं, मुझे ऐसा नहीं लगता। हमें उन्हें एक साथ काफी करीब रखना होगा, लेकिन- ठीक। अब समझ में आया। हाँ। ठीक। हाँ, चलो- बस इसे काट दें। थोड़ा सा स्वस्थ काटने। हाँ, आपको इस पर कोचर्स को पार करने की ज़रूरत नहीं है, बस इसके ठीक बगल में आ जाओ। यह एक और आम दुविधा है, यह है कि पीछे का आवरण है- यह अक्सर लोगों की पूर्व मरम्मत होती है, और इसलिए जब आपका एक्सप्लांटिंग जाल यह कमजोर हो जाता है। उनके पास ओस्टोमी हो सकते हैं, और वे कमजोर बिंदु हैं। वे हमेशा बुरे नहीं होते हैं, लेकिन कभी-कभी वे पतले होते हैं। बस अपने कोचर की ओर मार्च की तरह? हाँ। छद्म चल रहा है। क्या आपके पास इनमें से एक और पीडीएस है? हां, मेरे पास मैदान पर एक और है और कमरे में कई और हैं। मुझे लगभग ऐसा लगता है कि हम इसके लिए 3-0 विक्रिल की तरह उपयोग कर सकते हैं, यह बहुत कमजोर है, लेकिन ... यह एक और हाथ है। अच्छा। अच्छा। ठीक। धन्यवाद। हाँ। एकल। वह क्या है? एकल। यह थोड़ा बेहतर है। खैर हम बंद कर रहे हैं, लेकिन यह एक हर्निया की मरम्मत है, इसलिए जैसे, अधिकांश मामले बंद हो रहे हैं, इसलिए हाँ। हमें यह करना है, फिर हमारे जाल से निपटना है। हमारे पास शायद डेढ़ घंटा है। मैं इसे सिर्फ दो में लेने जा रहा हूं, इसलिए मैं सुनिश्चित करता हूं कि मुझे इसके नीचे कुछ भी न मिले। हाँ। यह थोड़ा अधिक है जितना मैं लेना चाहता हूं, लेकिन यह सिर्फ इतना कमजोर है। हाँ, यह है- आगे बढ़ो और किनारे उठाओ। नहीं- यह लगभग हो सकता है जैसे इधर आओ। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? पसंद।।। हाँ, तिरछे की तरह, जो भी कम से कम तनाव है। हाँ, यहाँ की तरह. वहाँ से बाहर शीर्ष पर नहीं- यहाँ करने के लिए। हाँ, इसमें एक विक्रिल को पॉप करना आसान है। मुझे इसे आप के लिए नीचे मिलता है। आपको देखना होगा कि आप क्या हैं- हाँ, मैं इसके नीचे नहीं देख सकता, लेकिन जब आप इसे अंदर फंसाते हैं तो मैं इसके नीचे देख सकता था। ठीक। हाँ, तुम अच्छे हो। नहीं, आपको वह देखना है, आपको सुई मिल गई है। इसे बाँध दो। कृपया, सुई उतार दें। अब समझ में आया? हाँ। हाँ अच्छा है। आइए देखें कि अब हम कैसे कर रहे हैं। ठीक। हम वहां पहुंच रहे हैं। यहां भी वही रणनीति है। हाँ, कोचर, कृपया। हां, चौड़े काटने से सावधान रहें। एक व्यापक काटने से अधिक तनाव होता है। बड़े काटने का लाभ है जो बनाम के माध्यम से नहीं खींचता है ... हाँ हाँ हाँ। अच्छा। ठीक। कोशिश करो और सभी तरह से नीचे जाओ। क्या आप कुछ और पीडीएस खोलना चाहते हैं, या आप ... आह, हाँ, हाँ, हाँ। हम पहले इसकी ओर इशारा कर रहे थे, लेकिन उन्नति पाने की कोशिश करने के लिए दूसरा विकल्प एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज करना है। यही आपको करने की आवश्यकता है यदि आप पूर्वकाल प्रावरणी को एक साथ प्राप्त नहीं कर सकते हैं तनाव की एक उचित मात्रा, यह आपकी ताकत की परत है। लेकिन मैं वास्तव में होगा, इस पीछे की परत को एक साथ लाने के लिए ऐसा करने के लिए अनिच्छुक क्योंकि यह पीछे की परत वास्तव में कोई ताकत प्रदान नहीं करती है। यह अनिवार्य रूप से हमारे जाल और विसरा के बीच एक बाधा है। तो मुझे ऐसा करने से नफरत है- किसी ऐसी चीज़ के लिए फ़्लैप जो पसंद नहीं है की तरह, दीर्घकालिक सफलता के लिए महत्वपूर्ण नहीं हो सकता है। मुझे लगता है कि हम इसे प्राप्त करने जा रहे हैं। कोचर? बीच में एक और, और फिर शायद इसे चलाने की कोशिश करें? हाँ अवश्य। मैं आपको पहले ही बता सकता हूं, भले ही जैसे वहाँ है कुछ सुई छेद, यह निश्चित रूप से स्वीकार्य है आप किस प्रकार के अंतर को जी सकते हैं अपने पीछे की परत के साथ। हम एक विक्रिल के साथ वापस आ सकते हैं, और उन्हें गुड़िया की तरह। खैर आप क्यों नहीं लेते, लेते हैं- एक विक लें, और बस एक तरह से करीब है कि अनुप्रस्थ। क्या आपके पास वह 2-0 विक्रिल है? बोनी अभी भी ठीक है? बोनी अच्छा है, हाँ। क्या आप अपने सिवनी को आधा खींचना चाहते हैं प्रत्येक काटने के बाद के माध्यम से तो आप नहीं देख रहे हैं - यह हमेशा सच है। तो पता है, कुछ लोग छोटे छेद के लिए ओमेंटम को ठीक करेंगे। एक बाधा के रूप में? वह है - मुझे यकीन नहीं है कि आपके पास वहां कुछ भी है। हाँ। यह वहाँ विभाजित है ... एक सावधान टाई की तरह। हाँ, मुझे लगता है कि यह उस दिशा में पर्याप्त देना है। हाँ, यह अच्छा लग रहा है। उस सुई को उतार दो। यहाँ एक तेज नीचे है। और यह उसके चंचलता के साथ बहुत कुछ करना है क्योंकि यह तनाव वास्तव में अत्यधिक नहीं है। ठीक। हम इसे प्राप्त करने जा रहे हैं। कृपया, क्या मुझे फिर से कोचर्स वापस मिल सकता है? क्या आपके पास अच्छी कहानियां हैं ... संभवतः। उसके पास कहानियां हैं, लेकिन वह कहानियां नहीं सुनाता। ओह, वह नहीं करता है? उन्होंने दावा किया कि उन्हें वर्गीकृत किया गया था। आप कभी नहीं जान पाएंगे कि वे मौजूद हैं या नहीं। और इसलिए हाँ, यह यहाँ के माध्यम से सही है जहां हर्निया था। ऐसा होता है धनुषाकार रेखा के स्तर पर एक तरह का अधिकार, इसलिए- मुझे लगता है कि यह है यह सिर्फ यहाँ की तरह है, आप जानते हैं, अगर हम इसे टार देते हैं, तो वह आ जाएगा तुरंत मुक्त, लेकिन ... मैंने कई टीएआर किए इससे पहले कि मैंने कभी भी एक सीधे रेट्रोरेक्टस की तरह क्योंकि मैं बस था- हम मूल रूप से बहुत सारे बाहरी तिरछे रिलीज़ कर रहे हैं बड़े हर्निया के लिए, और मुझे लगता है कि आप वास्तव में टीएआर के साथ बड़ा हो सकते हैं। पीछे के स्थान में फिर से प्रवेश किया क्योंकि हमें इसे बड़े हर्निया के लिए करने की जरूरत थी। और फिर थोड़ी देर बाद आप कुछ लाभ अर्जित करना शुरू कर देते हैं।

अध्याय 7

ठीक हाँ, यह होना चाहिए- यह सब बहुत आसानी से आना चाहिए, तो चलो थोड़ा हेमोस्टेसिस गश्ती और छेद गश्त करते हैं। अगर हम एक विक्रिल छोड़ना चाहते हैं- क्या आपके पास पेट की दीवार, और कुछ सिंचाई, और एक चूसने वाला है? बल्ब सिंचाई, या? कंद। हाँ, बस बल्ब। ठीक है, और यह वह जगह है जहाँ हम चाहते हैं कुछ भी जैप करें जो बह सकता है। लेकिन- आप जानते हैं कि वहाँ हैं- सिद्धांत रूप में, और मुझे लगता है कि वास्तव में, कई लाभ संवहनी ऊतक के साथ अंतरिक्ष में होना उर के दोनों ओर- आपका ग्राफ्ट- आपका जाल प्रोस्थेटिक। हेमोस्टेसिस के लिए जाँच करना। बहुत ज्यादा एक फ्रीबी। जो कुछ भी बह रहा है वह आप इस बिंदु पर ले सकते हैं, लेकिन ... पिक-अप? बोनी? डेबेकी। डेबेक, हाँ। वहाँ सही वहाँ नीचे एक बड़ा मल गेंद है। मुझे लगा कि यह उसका एन्यूरिज्म है। एक विशाल रॉक-हार्ड स्टूल बॉल की तरह है। इस तरह का- यह यहीं है। मैंने सोचा- मैंने शुरू में सोचा था कि यह उसका धमनीविस्फार था क्योंकि वह पतली है, लेकिन ... ज़रुरी नहीं। मुझे कभी भी किसी को वापस लेना पसंद नहीं करना पड़ा इस स्थान में रक्तस्राव के लिए। मुझे यह भी लगता है कि यह टैम्पोनैड की तुलना में थोड़ा अधिक प्रवण है चमड़े के नीचे का स्थान एक पूर्वकाल में विच्छेदन क्योंकि आपको बस दोनों तरफ ऊतक पर कुछ तनाव मिला। वह एस्पिरिन पर है, लेकिन कोई अन्य एंटीकोआग्यूलेशन नहीं है। ठीक। मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। ख़ुश? यह बहुत सूखा है, मुझे नहीं लगता कि इसमें कोई बड़ा अंतराल है ... ठीक। हम उस 30 बाय 30 पॉलीप्रोपाइलीन जाल को खोल सकते हैं।

अध्याय 8

क्या आपके पास एक शासक है? मुझे लगता है कि हम एक 15 सेमी की तरह होने जा रहे हैं ... यह हो सकता है- नहीं, वह बहुत छोटी है। तो, मुझे लगता है कि हमारा सबसे व्यापक होने जा रहा है- संभवतः- हाँ, जैसा कि यह आगे आता है, मुझे लगता है कि शायद 13 की तरह अधिक। हाँ। हाँ। 30 बाय 30। हाँ। वह पबिस है। हाँ, तो हम क्यों नहीं जाते- 27 मुझे लगता है। ठीक तो, क्या आपके पास एक मार्कर है?

तो इसका एक और फायदा यह है- हाँ, वहाँ है- ये सस्ती हैं, ऐसा नहीं है कि हम अमेरिका में इसकी परवाह करते हैं, लेकिन- या कम से कम संयुक्त राज्य अमेरिका में। 13? 13, हाँ। तो आप कर सकते हैं... कोई बात नहीं। बस लाइन अप- उस पर सही। अच्छा तो ये बात है। हमने कहा 27? हाँ, बस- बस, बस इसे काट लें, और फिर हम इसे ट्रिम कर देंगे। ओह, ठीक है। हमें कोनों को भी गोल करना होगा यहाँ कॉस्टल मार्जिन पर, तो कला और शिल्प का एक छोटा सा हिस्सा है। सीधे मेयोस? ठीक। और फिर अंत से 3 सेमी की तरह लें। तुम वहाँ जाओ। और फिर यहाँ शुरुआत के लिए, बस इसे देखने के मामले में, आप उतार सकते हैं ... क्या मुझे वह मार्किंग पेन वापस मिल सकता है? हटो।।। हाँ, आगे बढ़ो और इसे ड्रा करो। हटो- इन कोनों को बहुत अधिक सिकुड़ना नहीं है, लेकिन आप कर सकते हैं- आप कम से कम उन्हें थोड़ा गोल कर सकते हैं। ठीक। एक काटो। यहाँ, एक काटो। मैं आपको दिखाऊंगा कि मैं कितना जुनूनी हूं। इसे मोड़ो? हाँ। काफी अच्छा- डॉ. अल्बट। मैं कला और शिल्प पास करता हूं? हाँ। ठीक। और फिर यहाँ हम काफी लेने जा रहे हैं थोड़ा और बंद क्योंकि फिर से, जैसे, उसका कॉस्टल मार्जिन एक तरह से नीचे आता है यहाँ, और आप कर सकते हैं ... यहाँ- इसे यहाँ पर ड्रा करें? हाँ, आप इसे नेत्रगोलक की तरह कर सकते हैं यहां से और कुछ ऐसा करने की कोशिश करें। यह बहुत चौड़ा है। ठीक है, कोशिश करो। ठीक। तो, चलो... हाँ। कोशिश करो? आमतौर पर इसे इस दिशा में स्लाइड करना आसान होता है, तो आप इसे पहले यहां नीचे धकेल सकते हैं। और फिर हम सॉर्ट कर सकते हैं- अनुकूल बनना। मुझे यह पसंद है। कॉस्टल मार्जिन का अधिकार। हां, वास्तव में कॉस्टल मार्जिन के तहत। हम वहां अपने ट्रांसफेशियल टांके की बोली नहीं लगा सकते, लेकिन यह वहाँ के नीचे टिकी हुई है। और यहाँ। पबिस तक पहुंचता है। वहाँ यह बाहर है ... हाँ- और यह फिट बैठता है, जैसे हमने इसे भी नहीं बनाया ... इसलिए हमें बस इसकी जांच करनी होगी। क्या आपके पास कुछ कोचर्स हैं? वास्तव में, हम सभी कोचर्स को ऊपर ले जाएंगे। आइए इसे आगे बढ़ाएं और सुनिश्चित करें कि हम खुश हैं। और अगर हम हैं, तो हम इसे बाहर ले जाएंगे इसे हमारे ट्रांसफेसियल्स में डालें, लेकिन ... हाँ, हाँ, यह- यह साथ आएगा बड़ी सहजता। यही वह जगह है जहां अजीब की तरह थैली का एक हिस्सा यहीं ऊपर था। हाँ। ठीक। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह अभी भी फिट बैठता है, आप जानते हैं, कि अंतरिक्ष इससे छोटा नहीं दिखता है- और यह, हाँ- और यह- अच्छा लग रहा है। इसलिए हम डालना चाहते हैं, हम अपने ट्रांसफेशियल टांके लगाना चाहते हैं, इस तरह से कि वे थोड़ा सा तनाव उतारो। और जब यह एक साथ आता है, यह भी सही की तरह है? आप जो दो गलतियाँ कर सकते हैं वह है लोड करना जाल पर सब कुछ, तो आपका सारा तनाव 8 छोटे छुरा टांके की तरह है, और पूर्वकाल प्रावरणी वास्तव में ढीला है, मेरा मतलब है कि शायद यह भयानक नहीं है। दूसरी गलती जो आप कर सकते हैं वह है अंत में पूर्वकाल प्रावरणी पर सभी तनाव के साथ, और जाल सभी है इस जगह में उखड़ गया और ढीला हो गया। बढ़िया, धन्यवाद। और आप देख सकते हैं कि हमारे पास अच्छे अंडरले कहां हैं, Xiphoid से ऊपर नहीं, लेकिन उसका अप्रकाशित प्रावरणी यहाँ समाप्त होता है, और हमारा जाल यहाँ तक जाता है, इसलिए, तुम्हें पता है, भले ही हर्निया शायद समाप्त हो गया यहाँ नीचे, हमारे पास वहां बहुत सारे ओवरलैप हैं। तो, मुझे लगता है कि इसके लिए हम जा रहे हैं- मैं- मैं ऊपर और नीचे से बचता था, लेकिन हम दोनों छोर पर एक चाहते हैं, और मुझे लगता है कि वह जा रही है दोनों तरफ एक 3 कमाने की तरह, इसलिए हम 8 एथिबॉन्ड्स का उपयोग करेंगे। और।।। क्या आप चिह्नित करते हैं? केवल एक ही आपको वास्तव में सावधान रहना है कॉस्टल मार्जिन वाले। और मुझे लगता है कि हम बस की तरह जा सकते हैं, तुम्हें पता है, एक सेंटीमीटर में। ठीक है, तो हम एथिबॉन्ड्स लेंगे। शायद एक डीबेक, हाँ। तो बस शीर्ष पर? हाँ, मिडलाइन, शीर्ष पर। इन सब को तड़क रहे हैं? मत करो- अगर आप इसे इतना चौड़ा करते हैं, इस बारे में सोचें कि जब आप इसे बांधेंगे तो क्या होगा। हाँ, ये वास्तव में सभी बस हैं- यह एक पॉप ऑफ है। वे सभी पॉप हैं? पॉप- हाँ। ओह, हाँ, मैं देख रहा हूँ कि आप क्या सोच रहे हैं। मैं बस स्पष्ट रूप से इसे खोने के बारे में चिंता करता हूं, लेकिन हाँ, आप इसे वहाँ बाँध सकते हैं, है ना? इसलिए आप एक विस्तृत काट ले रहे थे। हाँ। इसे बंद करने के लिए कुछ और, लेकिन आपको जाल को गुच्छा करने की आवश्यकता नहीं है। मुझे बस चिंता है अगर हम सभी 8 डालते हैं, और हम सभी को पास कर रहे हैं चारों ओर स्पेगेटी, और यह वहाँ खुला है, हम उन्हें खोने जा रहे हैं, इसलिए ... यहाँ? हाँ, शायद वहाँ की तरह, यह एक- बहुत धार है कॉस्टल मार्जिन के तहत, इसलिए शायद किनारे से एक सेंटीमीटर। और फिर एक बात मैंने गियर पर उल्लेख नहीं किया छुरा घावों के लिए गोंद है- बिल्कुल सही, मैंने सोचा कि यह कार्ड पर था, लेकिन मैंने विशेष रूप से यह नहीं कहा। तो, हाँ, एह, शायद हम उपयोग करने जा रहे हैं ... क्या हमें पहले यह करना चाहिए? हाँ, मैं सिर्फ कहने जा रहा था, हम थे- हम कह रहे थे 8, लेकिन मुझे लगता है कि हम शायद चाहते हैं बीच में एक से अधिक, यहाँ, यहाँ, और एक कोने में, और नीचे, इसलिए हम वास्तव में 10 एथिबॉन्ड्स का उपयोग करने जा रहे हैं, इसका मतलब आपके लिए एक और पैक हो सकता है। मेरे पास पहले से ही 2 पैक हैं, चिंता न करें। ओह अच्छा। मेरे पास शायद पहले दो थे, इसलिए मुझे लगा कि मैं उन्हें बस ले जाऊंगा। त्रुटिरहित बनाना। क्या यह वह जाल है जिसका उपयोग आप आमतौर पर इस साइट के लिए करते हैं? इसके लिए, हाँ, निश्चित रूप से पहली पसंद। पार्श्विका, तो यह पॉलिएस्टर है, जो कारणों के एक समूह के लिए शायद नहीं है एक आदर्श- आदर्श के रूप में- भौतिक। एक कोना, नीचे- हाँ। तो आप चाहते हैं कि मैं यहां एक करूं? लेकिन- यह हमारे पास एकमात्र लेपित जाल है, तो अगर हम इस पीछे नहीं मिल सकता था ... हाँ, अगर हम इस पीछे की परत को बंद नहीं कर सकते थे, एक बड़े क्षेत्र में, और हमें जरूरत है किसी प्रकार का जाल जो आंत्र का सामना करने के लिए सुरक्षित है, और यही वह है जिसे हम ले जाते हैं। याद रखें कि यह प्यूबिस के पीछे होगा, इसलिए आप थोड़ा हो सकते हैं- थोड़ा अधिक, हाँ। यह बहुत दुखद है कि आपकी फैंसी सुई टूट गई। उन सभी। रेवरडिन? हाँ। हां, उन्होंने गुच्छा का आदेश दिया। तो वे जैसे होंगे- ओह, हम बस- वहाँ- मुझे नहीं पता वे महंगे नहीं हैं, इसलिए- जैसे हमारे पास कुछ किट होंगे एक दिन में एक से अधिक, और हाँ। और वास्तव में- वह मामला जहां मुझे पता चला कि यह एक जैसा था कार्डियक रूम में घंटों के बाद का मामला। मैं कई वेंट्रल हर्निया के साथ एक प्रकार का लड़का बंद कर रहा था- के लिए- कुछ विशाल पेरिटोनियल करने के बाद डॉ। डिबलिंग थिंग। और मैं- हाँ, यह कहने के लिए पर्याप्त है। कोई रेवर्डिन नहीं? खैर, इसके अलावा- नहीं, बस खोजने की कोशिश कर रहा है लेप्रोस्कोपिक- हाँ, सिवनी धारक था कोई भी, कोई भी, कोई भी विकल्प कठिन था। तो मुझे रेवर्डिन्स की तुलना में जो चीज पसंद है इस बात के लिए कि हम उपयोग करने वाले हैं वे तेज हैं। और इसलिए आपको कड़ी मेहनत करने की ज़रूरत नहीं है और आपके पास ऐसा नहीं है डर है कि आप पॉप के माध्यम से जा रहे हैं और जा रहे हैं किसी चीज में छुरा घोंपना। क्या रेवर्डिन चीज एक कार्डियक इंस्ट्रूमेंट का इस्तेमाल करती है ... नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, यह है- हम एक ऐसी जगह पर थे जहाँ कोई नहीं जानता था कि एक की तरह क्या है, एक लेप्रोस्कोपिक- कोई भी स्थानापन्न चीज होगी। और इसलिए- हमें बस इस चीज से अतिरिक्त सावधान रहना होगा। मुझे क्या एहसास हुआ, तुम्हें पता है, लैप्रोस्कोपी के लिए, पेट हमेशा insufflated, तो वह छोटा पॉप वास्तव में इतना मायने नहीं रखता। ठीक है, तो चलिए इसे स्लाइड करते हैं। क्या मैं यहां यह चिह्नित कर सकता हूं कि वे किस प्रकार के स्तर पर हैं? आप- हम इसे तब देखना चाहेंगे जब हम होंगे पेट की दीवार में खींच, हाँ। यह इसे लाइन करने का समय है, इसलिए ... ठीक है, तो हम यहाँ सबसे ऊपर सही जाएंगे। पहले एक के लिए एपेक्स। तो- चाकू का घाव। मैं हमेशा इन चीजों को बड़ा बनाता हूं उन्हें होना चाहिए। वे वास्तव में छोटे हो सकते हैं। 15 या 11? 11 आदर्श होगा। ठीक है, तो हम शीर्ष पर सही हैं।

तो ये ट्रांसफेशियल टांके हैं। यह वही है जो जाल को लंगर डालेगा। मुझे तुम्हें देखना है। ठीक है, हाँ, ठीक है। और हम लेंगे- क्या आपके पास डीबेक हैं? ठीक। और जब आप ये कर रहे हैं, आप बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप काट रहे हैं का- तो, फिर से ऊपर उठाएं। और क्या आपके पास व्यापक निंदनीय है? हाँ। मैं छुरा घोंपने के बारे में वास्तव में पागल हूँ कुछ हम छुरा घोंपना नहीं चाहते हैं। ठीक। दूसरा हाथ ले लो। वह डीबेक वापस। क्या आपके पास कुछ तस्वीरें हैं? और अब एक तस्वीर। ठीक है, नुकीली बात वापस आ रही है। ठीक तो अब उस पर खींचो। अब हम देखना चाहते हैं कि ये कहां हैं। क्या आप ऊपर और नीचे, और फिर पक्ष करते हैं? आमतौर पर हाँ, लेकिन, आप इन्हें जानते हैं, हम कोण को नेत्रगोलक की तरह करते हैं, तो, आप बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि वे कॉस्टल मार्जिन के तहत नहीं हैं। नहीं, यह अच्छा होगा। हाँ, और इसलिए- इस पर खींचो। और फिर।।। हाँ। हम इसके साथ पबिस पर सही होना चाहते हैं। सुनिश्चित करें कि आप मूत्राशय को महसूस करते हैं, हाँ, यह नीचे का रास्ता है। समझ गया, ठीक है। आगे बढ़ो और उसे स्नैप करें। मुझे एथिबॉन्ड्स पसंद हैं क्योंकि वे इन छोटे से नीचे स्लाइड करते हैं छेद आसानी से, और लोग उन्हें त्वचा के नीचे महसूस नहीं करते हैं। वे नरम हैं। ठीक है, तो आगे बढ़ो, चलो इसे बाहर खींचते हैं। वह अल्बट पैंतरेबाज़ी बन जाएगा, और उतना अच्छा नहीं है जितना आप अभी काम कर रहे हैं। हाँ, मुझे लगता है कि यह अच्छा होगा। उस- वह तंबू हट जाना चाहिए। ठीक है, तो अब हम सिर्फ पक्षों में लेट गए, क्या आपके पास एक- हम पहले आपका पक्ष कर सकते हैं। मैं बस इसे व्यवस्थित करना चाहता हूं। हाँ, यह- यह इतना महत्वपूर्ण नहीं है क्योंकि हम जा रहे हैं- आप इसे बहुत इधर-उधर ले जाते हैं, लेकिन आप जो देखना चाहते हैं वह है इस तरह की जहां यह मिडलाइन में होने जा रहा है, और सामान्य तौर पर, आप हमेशा थोड़ा चौड़ा जाना चाहते हैं आपकी त्वचा के चीरे पर, और जाल पर थोड़ा अधिक औसत दर्जे का जितना आप सोचते हैं, जैसे, आप इन काटने के साथ अच्छे थे जो थोड़ी देर में हैं क्योंकि मुझे लगता है कि यह पता लगाना अधिक सामान्य है कि जाल ढीला हो गया, थान- यह पता लगाने के लिए कि आपने इसे बहुत अधिक तनाव में छोड़ दिया। और अब आप इसे करने से पहले ऐसा करते हैं? इससे कोई फर्क नहीं पड़ता, लेकिन यह आसान है, तो क्यों नहीं? यहाँ। और अंतरिक्ष में बहुत पार्श्व बाहर आते हैं। और ऐसा लगता है कि यह अच्छा होगा। धन्यवाद। ठीक है, हमें यह यहाँ फिर से मिला। क्या आप उन दोनों के बीच कुछ दूरी चाहते हैं? नहीं- हाँ, अगर कुछ भी, हालांकि नीचे। आगे बढ़ो और उसे स्नैप करें। और फिर हम क्यों नहीं करते मेरा पक्ष, विपरीत, यह सुनिश्चित करने के लिए कि हम उस चौड़ाई को पसंद करते हैं, और फिर हम रिक्त स्थान भर सकते हैं। मुझे लगता है कि हम होने जा रहे हैं- ठीक वहीं। हाँ, अच्छा। तो, जाहिर है कि बहुत सारी त्वचा चली जा सकती है। क्या आपके पास 11 ब्लेड है? कृपया, क्या मुझे 11 ब्लेड मिल सकता है? दूसरी अच्छी बात यह है कि जब आपके मरीज आपसे पूछते हैं कि जाल कहां है, आप छोटे छेद को इंगित कर सकते हैं और कह सकते हैं ... ठीक है, आगे बढ़ो और उन्हें वहीं स्नैप करें? तो वह पूरा urgh- पॉप के साथ- नुकीली या रेवर्डिन सुई- कोई मुद्दा नहीं। यहाँ वह नुकीली बात है जो वहाँ नीचे है। ठीक है, तो चलिए देखते हैं कि क्या- ऊपर खींचो आपका पक्ष और वह अंत। हाँ, हम अच्छा होने जा रहे हैं। दाएँ? एक बार प्रावरणी उस पर एक साथ आता है, मुझे लगता है- आइए सुनिश्चित करें। सुनिश्चित करें कि यह बहुत तंग नहीं है। हाँ, ठीक है, अच्छा। चाकू? मैं आना चाहता हूं और जाहिर है इंटरकोस्टल में नहीं जाना चाहता, लेकिन अन्यथा हम जा रहे हैं- कॉस्टल मार्जिन के काफी करीब होना चाहिए। और हमें स्नैप करें, कृपया। हाँ अच्छा। ठीक है, आपके लिए नुकीली बात है। उसके ऊतक भुरभुरे होते हैं। एक सेकंड में डीबेक। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, चलते रहो। उस पर एक स्नैप फेंको। ठीक। और मैं अपना करूँगा। पक्षों को स्विच करना थोड़ा थकाऊ है, लेकिन मुझे लगता है कि यह सुनिश्चित करना आसान है जैसे-जैसे आप आगे बढ़ते हैं, आप तनाव को ठीक कर रहे हैं। ठीक है, तो मैं epigastrics के पीछे जाने के लिए जा रहा हूँ. आप 11 ब्लेड है, कृपया? भले ही आप खुद को बंद की तरह पाते हैं, आपको लगभग कभी भी एक नया त्वचा चीरा बनाने की आवश्यकता नहीं है। आप पार कर सकते हैं। और मैं अपना हाथ रखने जा रहा हूं, न कि जहां मैं छड़ी करना चाहता हूं, लेकिन सिर्फ epigastrics के आसपास। धन्यवाद। ठीक। और यहाँ कमर है- कमर का चीरा उस तरह से ऊपर आता है, इसलिए मैं इसके लिए थोड़ा औसत दर्जे का आने वाला हूं। हाँ। 11, कृपया? हाँ, जब आप इसे टार करते हैं, आप पाएंगे कि आप इलियाक्स पर सभी तरह से हैं। स्पष्टतः यहाँ हम सतही हैं। और- मेरे लिए डेबेकी- उन्हें मिल गया। यहाँ नीचे ठीक लग रहे हैं? हाँ- इससे पहले कि आप पॉप के माध्यम से, मुझे अपने सिवनी तैयार हो जाओ. क्या आप इसे सही करना चाहते हैं? मुझे लगता है कि यह वास्तव में आसान होने जा रहा है। अधिजठर पर नज़र डालें। वे वास्तव में ऊपर हैं, मैं उन पर मेरी उंगली है। हाँ अच्छा है। यह आखिरी है ...? यह होना चाहिए, हाँ। एक सेकंड, मुझे दूसरा छोर खोजने दो। मैं बस पहले ऐसा करना चाहता हूं इशारा करने वाली चीज पेट में चारों ओर लहरा रही है। वास्तव में पेट में नहीं, मुझे लगता है, लेकिन- शरीर। पेट की दीवार। इसलिए।।। यहाँ कोचर है। ठीक है, बिना खुद को एक परीक्षा में डाल रहा है एक दूसरे के खिलाफ ताकत, बस उन्हें आराम से ऊपर खींचें। अच्छा। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। हाँ, अच्छा। बांधना शुरू करें। तो इसका एक खतरा यह है कि आप कर सकते हैं, आप इसे बांधते समय एक तरफ या दूसरी तरफ खींच सकते हैं, क्योंकि तुम जैसे हो सकते हो, आह, मैं बहुत बड़ा हूँ, मैं टाई करने जा रहा हूँ वास्तव में कठिन। और आप वास्तव में पसंद कर सकते हैं- क्लेनेक्स की तरह बाहर खींचता है- बाहर खींचता है- एक बॉक्स से बाहर खींचता है, जाल पसंद कर सकता है में पक गया, और यह- यह लगभग एक बनाता है- शायद एक सेंटीमीटर या इतना अंतर, और यह तब विषम है, इसलिए- ये मूल रूप से टैकर्स की तरह हैं- आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? यह शामिल करने जा रहा है ... और मुझे लगता है कि बहुत से लोग शायद अवशोषित करने योग्य उपयोग करते हैं वास्तव में इसके लिए टांके। तो, आप- हाँ, हाँ- हाँ, आप- उन्हें छोटा करें। और मैं भी उसी कारण से सोचता हूं, मैं बारी-बारी से बांधता हूं, जैसे हम बारी-बारी से पक्ष डालते हैं, तो तुम टाई, मैं टाई। और मैं आपको एक तरह से रखता हूं केले जा रहे हैं- हाँ, बस इसे यहां स्थिति में रखें। मुझे केले जाने की प्रवृत्ति है। मुझे लगता है कि हमें थोड़ी प्लास्टिक सर्जरी करनी होगी यहाँ उसकी त्वचा पर। क्या यहाँ इस फ्लॉपनेस को वापस लेने का मन करता है? यहन? हाँ। इसके बाद, हम इसे कुछ नालियों में डाल देंगे, और फिर हम जैसे होंगे किसी भी अन्य पेट-रन प्रावरणी को बंद करना। केवल एक चीज जो इसे थोड़ा अधिक समय लेगी वह है मुझे लगता है कि हमें इससे निपटना होगा यह सब त्वचा। लेकिन चिंता मत करो, हम कॉस्मेटिक सर्जन उपहार में दिए गए हैं। इसमें ज्यादा समय नहीं लगेगा। आप कितने नालियां चाहते हैं? दो- 19 राउंड ब्लेक्स। खैर, वह था- मैंने कुछ सीखा- पीछे के म्यान को न छोड़ने के मामले में जब यह वास्तव में भुरभुरा होता है। यह ठीक होने जा रहा है, और इससे बेहतर है जैसे उस केंद्रीय दोष को पाटना। मैं वास्तव में चिंता करता हूं - मैंने इसे कभी नहीं देखा है, लेकिन मैं वास्तव में चिंता करता हूं- उस से एक पार्श्विका हर्निया- एक इंट्रापेरिटल हर्निया, और... ठीक है, बढ़िया। तो, अगला- नंबर 1 पीडीएस- या वास्तव में नालियों, क्षमा करें। मैं एक 11 ब्लेड लूँगा।

अध्याय 9

यह थोड़ा करीब है। वह ठीक है। यह अच्छा है। और कैट के लिए एक श्निड, और मेरे लिए एक नाली। यह पहले आ रहा है, ठीक है? हाँ, हाँ। वह नीचे नहीं था, है ना? नहीं, नहीं, बिल्कुल नहीं। ठीक। आप भी ऐसा कर सकते हैं- मुझे फिर से नाली, और फिर ... क्या आपके पास नाली के लिए कुछ 0 रेशम हैं टांके, या क्या आपके पास 2-0 नायलॉन है, यह ठीक है। हाँ, हाँ। वह क्या है? हाँ मैं निश्चित रूप से इससे बचूंगा- नाली, एक और नाली? आपने पहले ही अपना दूसरा बना लिया है ...? हाँ। ठीक। और हम में से प्रत्येक को टाँके नाली। तो ये सिर्फ रेट्रोरेक्टस स्पेस में बैठते हैं। वे निश्चित रूप से लगते हैं- वाह। मेरा मानना है कि इस पर डेटा है। जब आप इसे लिखते हैं तो आप इसे देख सकते हैं- जब वे- जब आप इसे लिखते हैं, लेकिन वे- वे धीमे हो जाते हैं और चमड़े के नीचे की तुलना में तेजी से बाहर आते हैं। और एक एडसन, कृपया। क्या आप दोनों पक्ष चाहते हैं...? मैं लगभग हमेशा दो करता हूं। लेकिन शायद मैं सिलाई में उतना अच्छा नहीं हूं जितना आप हैं। यह कहीं नहीं जा रहा है। ठीक। मैं सोच रहा था कि हम उसे मोनोक्रिल करेंगे, लेकिन यह अभी बहुत थकाऊ लगता है। क्या हमें स्टेपल करना चाहिए? मुझे लगता है कि इसे स्टेपल करना काफी उचित है। ठीक है, हम भी असमान त्वचा किनारों की तरह होने जा रहे हैं। खैर, एक बार जब हम इसे उतार देंगे, तो हम देखेंगे। हम- यहां चमड़े के नीचे की जगह को निकालने पर विचार करना चाह सकते हैं। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? यह संभावित स्थान? बस इसलिए कि एक बड़ा मृत स्थान है ... हमें यह देखना होगा कि हम त्वचा पर क्या निकालते हैं? हाँ। यह सब कहने और करने से पहले हमें एक और नाली की आवश्यकता हो सकती है। लेकिन, अभी के लिए, नंबर 1 पीडीएस, और बोनी, और एक रिचर्डसन।

अध्याय 10

ठीक है, हाँ, बस एक नियमित, अब बंद चल रहा है। यह सबसे लंबी सिलाई नहीं है, इसलिए... मुझे पसंद नहीं है लंबा, बड़ा- वास्तव में लंबे समय तक लूप। नहीं, मुझे लूप से नफरत है। वे बहुत अनियंत्रित हैं। और हमने कहा स्टेपल...? मुझे ऐसा लगता है, हाँ। हाँ, हमें अभी भी एक जोड़े की आवश्यकता होगी 3-0 Vicryls यह सब लाइन करने के लिए, लेकिन ... मुझे लगता है कि आप करते हैं, हाँ। और वह भी, मेरा मतलब है कि मैं एक पूरा प्राप्त कर सकता हूं उन काटने के बीच में समृद्ध। प्रावरणी को पकड़ो, आप बहुत सारे रेक्टस को पकड़ रहे हैं- प्रावरणी को पकड़ो। नहीं, नहीं, यह बात है। लेकिन आप- आप रेक्टस को खत्म करने की तरह हैं, हाँ - यह बात है। मुझे कोई आपत्ति नहीं है अगर आप अपने काटने में थोड़ा उठाते हैं, लेकिन आप रेक्टस और तम्बू को पकड़ना नहीं चाहते हैं। आप मुझे इस के साथ क्या करना चाहते हैं? बस- ठीक है, नहीं, अनिवार्य रूप से इसे अनदेखा करें, आप इसे शामिल कर सकते हैं, लेकिन बस सुनिश्चित करें कि आप प्रावरणी प्राप्त कर रहे हैं। यह सिर्फ थोड़ा सा है - हाँ। मुझे यह पसंद है, हम जाल तनाव पर परिपूर्ण हैं। नहीं। शायद यह कैट का है। क्या हम अभी भी उस दूसरे नाले के बारे में सोच रहे हैं, या? हाँ, हम एक बार पता चल जाएगा जब हम त्वचा excise है, यह सिर्फ है मुझे नहीं पता कि वहां कितनी जगह होगी जहां हर्निया था। क्या आप नीचे से बाहर आए थे? यह क्या है? चमड़े के नीचे की वसा? ठीक। मुझे लगता है कि हमने यह किया। मुझे यहाँ से सुइयों को उतारने दो। धन्यवाद। धन्यवाद। अब हमें इसे कम पागल बनाना होगा।

अध्याय 11

ठीक है, तो बाहर निकालो- आप एक त्वचा मार्कर है, कृपया? और एक जोड़े कोचर। मिडलाइन पर जाएं, और फिर अपने आप को थोड़ा सा विग्गल रूम छोड़ दें मैं कैसे कहूंगा। आखिरी चीज जो मैं करना चाहता हूं वह है- पर्याप्त त्वचा नहीं। ठीक। इसका लाभ उठाएं। घुमावदार मेयोस। मुझे यह काटने से आसान लगता है। हाँ। एक स्केलपेल के साथ की तुलना में ... और बोवी कि। ओह लड़का। यह बहुत सारी त्वचा है। क्या मेरे पास वे हो सकते हैं घुमावदार मेयोस वापस, और एक चूहा-दांत, और एक अंकन कलम। वह निश्चित रूप से वहाँ में एक ऊतक विस्तारक था। ऐसा कुछ? हाँ, ऐसा करो, और फिर हम इसका पता लगाएंगे। ठीक है, तो, अगर हम पसंद करते हैं- इतना चिकन नहीं, है ना? हम और अधिक कटौती करेंगे। क्या आपको ऐसा लगता है अंतरिक्ष सूखा होना चाहिए? क्या आप अभी उस पक्ष को चाहते हैं? यह अब बहुत छोटा है। यह है। मैं इसे करने के लिए इच्छुक हूं, हालांकि मुझे कहना होगा। मुझे लगता है कि यह उचित है, हम करते हैं ... हाँ, हम इसे खोलेंगे। और फिर बस उस कुत्ते के कान को भी उतारो। क्या मैं इसे चुरा सकता हूं? हाँ। मेरा मतलब है कि भले ही हम इसे जल्दी निकाल लें, आउटपुट जो भी हो, अगर हम इस आकार का फ्लैप बनाते हैं, तो हम इसे सूखा देंगे। क्या आपको नहीं लगता? तो मेरे पास है- आगे बढ़ो। तो ऐसा लगता है कि यह यहाँ ठीक है। हाँ। बस कुछ 3-0- ओह, मुझे खेद है, हम उस नाली को ले लेंगे, और फिर ... बस इसे बनाने के लिए एक छोटा ब्लेड? हाँ। हाँ, यह ठीक है, यह थोड़ा दिखता है ... तुमने क्या कहा? यह वहाँ थोड़ा स्कैलप्ड है, लेकिन ... हाँ अच्छा है। कुछ छोटे त्वचा के टुकड़े हैं।

अध्याय 12

इसलिए इसे सीधे सेरोमा गुहा में न लाने की कोशिश करें। बस यहाँ अपना चीरा बनाओ, और फिर- तो वहाँ एक छोटा सा है छोटी चमड़े के नीचे की सुरंग। हाँ, यह अच्छा है। और फिर कैट के लिए एक Schnidt, और मेरे लिए एक नाली। और हमें इसके लिए एक और 2-0 नायलॉन की आवश्यकता होगी। हाँ, हाँ, यह छोटा है, आप शायद कर सकते हैं- हाँ। क्या मुझे नाली की सिलाई मिल सकती है? और मेरे लिए 3-0 विक्रिल, कृपया। और एक एडसन।

सुनिश्चित करें कि यह सब पंक्तिबद्ध है। उस सामान का ट्रैक रखें। मुझे नहीं लगता कि वह अपने पेट बटन को बहुत याद करने जा रही है। खैर मैं- यह है- ऐसा नहीं है कि उसके पास एक था, वास्तव में। ये अपने आप चपटा हो जाते हैं? हाँ हाँ। नहीं। हाँ, बस unclips और Tegies का एक गुच्छा, हम उन्हें मिडलाइन और नाली के लिए उपयोग करेंगे। क्या हमें नीचे से शुरू करना चाहिए, और फिर मिलना चाहिए? हाँ, आप- हालांकि आप क्या नहीं करना चाहते हैं सभी अतिरेक प्राप्त करें, आप जानते हैं जैसे, आप अभी भी इसे बढ़ा सकते हैं, इसलिए आपको अभी भी इसे फैलाना होगा। तो मूल रूप से- खैर नहीं, यह है- यह सिर्फ इसे नीचे ले जाने वाला है, है ना? हमें उसकी बाईं ओर थोड़ी और त्वचा मिली, तो आपको सॉर्ट करने की आवश्यकता है सही आराम करो, बाईं ओर थोड़ा सा तम्बू करें जब तक कि वे... अब- हाँ, इसके विपरीत। तुम वहाँ जाओ। अब आप- यहाँ नीचे, मुझे लगता है कि आपको अधिक अतिरेक मिला है- हाँ, वहाँ तुम जाओ। मैं बस इसे थोड़ा और अधिक प्राप्त करने की कोशिश करना चाहता हूं। ठीक।

अध्याय 13

यह एक बहुत ही विशिष्ट रेट्रोरेक्टस मरम्मत थी, जिसमें कुछ सुंदर विशिष्ट दुविधाएं शामिल हैं। इसलिए इसे फिल्म पर लाना शायद अच्छा है। यदि आपको उन चरणों को याद है जिनके बारे में हमने प्री-ऑप के बारे में बात की थी, अनिवार्य रूप से हमने यही किया, लेकिन हमारे पास कुछ अलग थे ऐसे बिंदु जहां हमें रुकना और निर्णय लेना पड़ा। एक वह जगह है जहां आप अपने विच्छेदन को बेहतर तरीके से समाप्त करेंगे। हर्निया के लिए जो xiphoid और कॉस्टल मार्जिन के बहुत करीब आते हैं, यह एक नो-ब्रेनर की तरह है। आप स्पष्ट रूप से जाल को रेखांकित करने जा रहे हैं Xiphoid या कॉस्टल मार्जिन के तहत। हर्निया के लिए जो पेट में थोड़ा अधिक केंद्रीय हैं, जिसके लिए आप पर्याप्त जाल प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं आवश्यक रूप से xiphoid तक आने के बिना ओवरलैप, फिर आपको थोड़ा निर्णय लेना होगा। क्या आप जाल को छोटा करना चाहते हैं पेट में कम, थोड़ा कम विच्छेदन करो, या क्या आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आपके पास एक तरह का है पूरे मिडलाइन को कवर किया? और यह वास्तव में बहुत कुछ आता है। और मैं वास्तव में उस निर्णय को लेने से नफरत करता हूं क्योंकि आप कभी भी अधिक सर्जरी नहीं करना चाहते हैं आपको समस्या को ठीक करना होगा। दूसरी ओर आप सुरक्षित महसूस करना चाहते हैं कि जब आप कर रहे हैं, आपने पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए वह सब कुछ किया है जो आप कर सकते हैं। तो, इस मामले में, थोड़ी देर हेमिंग और हविंग के बाद, आप देखेंगे कि हमने लेने का फैसला किया है Xiphoid तक विच्छेदन। और, ईमानदार होने के लिए, मैं आमतौर पर उस तरफ गलती करता हूं। हमें चीरा लगभग 4 सेमी बढ़ाना पड़ा इससे परे कि हम अन्यथा क्या करते। तो उस ऑपरेशन की भव्य योजना में, यह बहुत अधिक विच्छेदन नहीं जोड़ता है, और मुझे लगता है कि शायद अधिक सुरक्षा देता है कि हम पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करेंगे। उस सबक्सीफॉइड स्पेस में पुनरावृत्ति बहुत आम है। मेरे पास बहुत पहले से ही अपना एक था, और मैं अब के लिए वहाँ recurrences के एक नंबर तय किया है जो लोग रेट्रोरेक्टस की मरम्मत करते हैं और रुकते हैं Xiphoid के नीचे विच्छेदन। यह मुझे एक आम समस्या लगती है बस जो मैं देखता हूं उससे मुझे संदर्भित किया जाता है। इसलिए मैं इसे सभी तरह से ऊपर लाने के पक्ष में गलती करता हूं। ओह, दूसरा मुद्दा, जो फिर से आता है बहुत कुछ हो रहा है पीछे की परत बंद हो गई। वास्तव में, पूर्वकाल प्रावरणी और जाल वास्तव में इस मरम्मत को ताकत देता है। और इसलिए- हमें पर्याप्त विच्छेदन करने की आवश्यकता है जो हम बिल्कुल बनाते हैं सुनिश्चित करें कि पूर्वकाल प्रावरणी अत्यधिक तनाव के बिना एक साथ आता है। अगर हमें इसे एक साथ करने में समस्या हो रही थी, हमें अधिक मांसपेशियों का विच्छेदन करना होगा और आमतौर पर जिसे ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज कहा जाता है, या टीएआर, अगर आपने हमें टीएआर वाक्यांश का उपयोग करते हुए सुना, यह सुनिश्चित करने के लिए कि पूर्वकाल प्रावरणी पहुंच सकती है और वह हम पर्याप्त जाल को कम कर सकते थे। लेकिन हर डिग्री पेशी प्रावरणी रिलीज, या हर छोटे अतिरिक्त विच्छेदन आप करते हैं, थोड़ी जटिलता और थोड़ा जोखिम जोड़ता है, और मैं वास्तव में एक टीएआर पर कूदना पसंद नहीं करता पीछे के प्रावरणी पर तनाव को दूर करने के लिए क्योंकि पीछे का प्रावरणी शायद ऐसा नहीं है मरम्मत की समग्र ताकत के लिए महत्वपूर्ण है। और इसलिए आपने हमें बहुत हेमिंग और हॉविंग करते हुए देखा, और थोड़ा बाधित टांके, जो वास्तव में मैंने पाने की कोशिश करने से पहले कभी नहीं किया था एक पर्याप्त पीछे बंद- या तो अधिक विच्छेदन करने के बिना पीछे की परत पर तनाव छोड़ने के लिए, या विकल्प छोड़ना होगा एक नंगे क्षेत्र की तरह, पीछे के प्रावरणी का एक बंद क्षेत्र, और एक अलग प्रकार का जाल रखें, एक लेपित जाल, जो सुरक्षित रूप से उस क्षेत्र में आंत्र का सामना कर सकती है। और- इसके बारे में मेरी चिंताएं, इसके अलावा, आप जानते हैं, सौंदर्यशास्त्र मुझे लगता है, हैं- उन लेपित जालों को दोनों तरफ शामिल नहीं करने के लिए डिज़ाइन किया गया है, तो आप इसका कुछ लाभ खो रहे हैं तकनीक जहां आप शामिल कर सकते हैं जाल के ऊपर और नीचे संवहनी ऊतक से। मुझे चिंता है कि आप वास्तव में हर्निएट कर सकते हैं पीछे की परत के माध्यम से, लेकिन जाल के नीचे, और यह एक जोखिम होगा आंत्र रुकावट के लिए। और- मुझे चिंता है कि आपके पास ऐसा नहीं है- यह सेरोमा के लिए थोड़ा अधिक प्रवण हो सकता है या द्रव संग्रह के अन्य रूप- क्योंकि आपकी जाली दोनों तरफ से ढकी नहीं है संवहनी ऊतक द्वारा। तो अंत में हम इसके बिना दूर हो गए, लेकिन आपने बहुत सारे हेमिंग को देखा यह, और यह बहुत ऊपर आता है। कभी-कभी की वजह से पीछे की परत पर तनाव, जैसा कि इस मामले में था, कभी-कभी क्योंकि आपके पास पीछे के हिस्से में बहुत सारे छोटे छेद होते हैं या तो परत पूर्व जाल मरम्मत- जब तक आप सभी पुराने जाल को बाहर निकाल लेते हैं, आपने बहुत सारे छेद किए हैं- पूर्व ओस्टोमी, और हर्नियेशन की कई साइटें, जो कुछ भी हो सकती हैं। इसलिए आप जानते हैं, आपने हमें हेमिंग और थोड़ा हेविंग करते हुए देखा है- अंत में यह कैसे निकला, उससे बहुत खुश हूं, लेकिन यह निश्चित रूप से थोड़ा सा कर रहा था और आप जानते हैं, हमें धीमा कर दिया। मेरा मतलब है तत्काल पोस्ट-ऑप रिकवरी पहले या दो दिन के लिए- हमने इस मामले के लिए एक एपिड्यूरल रखा, और मैं शायद इसे 2 दिनों के लिए छोड़ दें। कभी-कभी हम इसे बाद में निकाल लेंगे- एक के बाद। बस पर ध्यान केंद्रित किया है उसे हिलाना और चीरे से उबरने की तरह। उसके पास आसंजनों या आंत्र के बहुत सारे लाइसिस नहीं थे इस मामले में हेरफेर, इसलिए- आप जानते हैं, इलियस एक जोखिम कारक है, या इलियस एक जोखिम है- यदि लोग लंबे समय तक अस्पताल में रहते हैं, कभी कभी- अक्सर यही कारण होता है- है- यह सिर्फ है- वे आंत्र समारोह की वापसी के लिए धीमे हैं। मैं उसके लिए इसकी उम्मीद नहीं करूंगा। और फिर दिन के आसपास, आप जानते हैं, 2 या 3, उसे मौखिक पर लाने की कोशिश करें दर्द की दवा और उसे अस्पताल से बाहर निकालो। वह 76 वर्ष की है, और इसलिए कभी-कभी- यहाँ एक अतिरिक्त दिन हो सकता है, बस बना रहा है पूरी तरह से यकीन है कि वह यहां से बाहर निकलने के लिए तैयार है। नालियां जो हमने छोड़ीं, वह यहां कितने समय तक है, इस पर निर्भर करता है कि वह बाहर आ भी सकती है और नहीं भी अस्पताल छोड़ने से पहले। मैं आमतौर पर इसे कुछ संयोजन पर आधारित करता हूं समय और आउटपुट। आप जानते हैं, अगर वे एक दिन में 50 एमएल से कम हैं, जब रोगी जाने के लिए तैयार हो, मैं आमतौर पर उन्हें खींच लूंगा। मैं उन नालियों को जल्दी की तरफ खींचने के लिए खुश हूं इस तकनीक के साथ क्योंकि एक सेरोमा बहुत कुछ लगता है चमड़े के नीचे की तुलना में कम आम है नालियों, और पूर्वकाल घटक पृथक्करण जहां हम एक बड़ा चमड़े के नीचे की जगह छोड़ते हैं। और इसलिए मैंने पहले नालियों को खींचना शुरू कर दिया है, और कुछ अन्य की तुलना में थोड़ा अधिक आउटपुट पर हर्निया की मरम्मत, और अभी तक उस द्वारा जलाया नहीं गया है। मैं उन्हें पूर्ण नवीनतम पर बाहर निकालता हूं दो सप्ताह तक, लेकिन आमतौर पर- आमतौर पर इससे पहले। दुविधा आती है कभी-कभी जब रोगी एक या दो दिन में अस्पताल छोड़ने के लिए तैयार हैं, और नाली उत्पादन बस थोड़ा अधिक है जितना आप देखना चाहते हैं इससे पहले कि आप इसे खींचें- एक दिन में सौ से अधिक या ऐसा कुछ- और आप उन्हें 3 दिन बाद की तरह वापस नहीं लाना चाहते हैं, आप उन्हें लगभग 2 सप्ताह में देखना चाह सकते हैं। मैं आमतौर पर उन रोगियों को बताता हूं, अगर वे नालियों के साथ छोड़ देते हैं, बस मुझे कॉल करें, और यदि आपका- यदि आपकी नालियां कम हैं- एक पंक्ति में 2 दिनों के लिए एक दिन में 40 या 50 एमएल से अधिक, बस कॉल करें, और हम आपको ले सकते हैं- आप बस अंदर आ सकते हैं, भले ही मैं उपलब्ध नहीं हूँ, क्लिनिक में नर्सों में से एक या मेरे भागीदारों में से एक की तरह क्लिनिक में कौन है बस उन्हें खींच सकता है। और लोग वास्तव में आमतौर पर होते हैं उसके लिए आने के लिए बहुत तैयार, यहां तक कि अगर वे जानते हैं कि उन्हें कुछ हफ़्ते बाद आपको देखने के लिए वापस आना होगा, वे उन चीजों से छुटकारा पाना चाहते हैं, इसलिए ... मैं गतिविधियों को सीमित नहीं करता। मुझे पता है कि हर्निया के ऑपरेशन के बाद यह वास्तव में आम है। अगर मुझे लगता है कि कोई उचित है, मैं बस उन्हें बताता हूं कि कुछ भी जो चोट नहीं करता है वह करना ठीक है। अगर मुझे नहीं लगता कि कोई उचित है, तो मैं उन्हें बताता हूं कि 6 सप्ताह के लिए 20 पाउंड से अधिक मत उठाओ, लेकिन- अजीब मरीजों को अक्सर कुछ भी बताए जाने से नाखुश होते हैं यह चोट नहीं करता है करना ठीक है। वे चाहते हैं कि उन्हें कभी-कभी इसे प्रतिबंधित करने के लिए कहा जाए, और इसलिए जब लोग वास्तव में मांग करते हैं तो यह मेरा बना हुआ प्रतिबंध है किसी प्रकार का प्रतिबंध। एक प्रकार के मध्यम से बड़े आकार के केंद्रीय पेट के हर्निया के लिए, यह मेरी गो-टू तकनीक है क्योंकि आप जानते हैं, मेरा अनुभव रहा है, और मुझे लगता है कि यह साहित्य में जो कुछ भी है उसके साथ संरेखित करता है, इसकी पुनरावृत्ति दर कम है, घाव की जटिलताओं की कम दर, और एक यथोचित त्वरित वसूली, और नहीं- विच्छेदन से बहुत अधिक रुग्णता नहीं। आप जानते हैं, मुख्य विकल्प मैं इस बिंदु पर कहूंगा- लेप्रोस्कोपिक मरम्मत होगी, जिसे मैं अभी भी छोटे के लिए उपयोग करना पसंद करता हूं, मध्य पेट हर्निया। इस आकार में- मुझे लगता है कि यह है- अच्छा होना मुश्किल है- पर्याप्त आधार, परिधीय रूप से। लोग भी ऐसा ही कर सकते हैं इस एक की मरम्मत, लेकिन उन्हें रोबोट से करते हैं, तो यह इस के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण की तरह है। मेरा एक साथी उसमें है। तो यह एक विकल्प है। आप एक पूर्वकाल घटक पृथक्करण कर सकते हैं, या बाहरी तिरछा रिलीज। जब मैंने अपने अभ्यास में अधिक पेट की दीवार करना शुरू किया, और बड़े हर्निया की तरह मुझे संदर्भित किया जा रहा है, मैं- मैं यही कर रहा था. तुम्हें मालूम है- 5, 6, 7 साल पहले- यह मेरी प्राथमिक मरम्मत की तरह था। मैं उससे दूर चला गया क्योंकि मैंने कुछ दीर्घकालिक समस्याएं देखी हैं इंट्रापेरिटोनियल मेष प्लेसमेंट से। ऐसा नहीं है कि ये अन्य तकनीकें उनसे प्रतिरक्षा हैं। मुझे लगता है कि शायद सेरोमा की उच्च दर है और इसके साथ अन्य प्रकार की जटिलताओं। और पार्श्व प्रावरणी को उकसाकर, आप एक पुल को जलाते हैं। यदि रोगी पुनरावृत्ति करते हैं- पेट की दीवार पर पार्श्व रूप से 3 परतें होती हैं जहां आप एक बाहरी तिरछा रिलीज करते हैं, और एक बार जब आप एक काट लेते हैं- आप की तरह- उस क्षेत्र में कोई अन्य रिलीज करने का जोखिम बढ़ जाता है। जबकि एक रेट्रोरेक्टस मरम्मत, जो चीजों को बीच में रखती है, दोहराया जा सकता है- टीएआर के हिस्से के रूप में दोहराया जा सकता है अगर इसे होना चाहिए। आप एक बाहरी तिरछा रिलीज कर सकते हैं और आपने उन विमानों का बिल्कुल भी उल्लंघन नहीं किया है, इसलिए- वे ऐसे कारण हैं जिनसे मैं दूर चला गया हूं बाहरी तिरछा रिलीज और इंट्रापेरिटोनियल मेष प्लेसमेंट, जो है- मैं करूँगा, अगर मुझे अनुमान लगाना था, मुझे लगता है कि शायद सबसे अधिक है लोकप्रिय तकनीक अभी भी, राष्ट्रीय स्तर की तरह।