चीरा हर्निया के लिए Rives-Stoppa Retromuscular मरम्मत

अध्याय 1

इसलिए आज हम वेंट्रल चीराल हर्निया की मरम्मत करने जा रहे हैं। रोगी एक 76 वर्षीय महिला है, जिसे कोलन कैंसर के लिए राइट कोलेक्टॉमी थी और उस चीरे में उसे चीरा हर्निया हो गया था। उसका अन्य महत्वपूर्ण इतिहास एक पेट की महाधमनी एन्यूरिज्म है, जिसे एंडोवास्कुलर रूप से मरम्मत की गई थी, और, उसने अपने कोलेक्टॉमी के तुरंत बाद हर्निया विकसित किया, और, मुझे देखने के लिए आया, और हमने बस इस पर थोड़ा इंतजार किया। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता था कि उसके कैंसर का इलाज किया गया था, और पुनरावृत्ति का कोई संकेत नहीं था। और फिर यह भी कि उसके पेट की महाधमनी एन्यूरिज्म का प्रभावी ढंग से इलाज किया गया था और बढ़ नहीं रहा था। और उसने वास्तव में 2 दिन पहले कल या सोमवार के लिए फॉलो-अप किया था, जो अच्छा लग रहा था। और वह इस बात को ठीक करने के लिए बहुत उत्सुक है। यह रोगसूचक है, और- यह सर्जरी के लिए मुख्य संकेत है। उसे आंत्र रुकावट या इससे कुछ भी चिकित्सा जटिलताएं नहीं हुई हैं, और इसलिए हम इसे ठीक करने का कारण यह है कि यह उसे परेशान कर रहा है। हम इसकी मरम्मत के लिए एक रेट्रोरेक्टस जाल प्लेसमेंट करने की योजना बनाने जा रहे हैं। हर्निया की मरम्मत के लिए बहुत सारी अलग-अलग तकनीकें हैं, मध्यम आकार के केंद्रीय पेट के हर्निया के प्रकार के लिए- यह शायद मेरी डिफ़ॉल्ट तकनीक है, जिसके बारे में हम लेख में बात करेंगे, लेकिन अनिवार्य रूप से इसमें पुराने चीरा को फिर से खोलना, हर्निया में फंसने वाले किसी भी आंत्र को मुक्त करना शामिल है। फिर हम आमतौर पर हर्निया थैली का पता लगाते हैं, जो पेरिटोनियल थैली है जिसमें सभी हर्निया सामग्री शामिल होती है। और फिर हम अपने रेट्रोरेक्टस फ्लैप बनाते हैं, हम मूल रूप से पीछे के रेक्टस शीथ को द्विपक्षीय रूप से इंजेक्ट करते हैं और उस ऊतक परत को लिनिया सेमीलुनेरिस तक पार्श्व रूप से विच्छेदित करते हैं, जो रेक्टस मांसपेशी की पार्श्व सीमा है। और यही वह जगह है जिसमें हम जाल लगाएंगे। एक बार जब हम उस जगह को बना लेते हैं, तो हम पीछे की परत को फिर से बंद कर देते हैं, और उम्मीद है कि इसे उस क्षेत्र पर मुक्त करके जहां यह पहले मिलने में विफल रहा था, हर्निया की साइट पर, अब हम इसे एक साथ प्राप्त करने में सक्षम हैं। फिर हम अपने जाल को उस स्थान पर रखते हैं और कुछ ट्रांसफेशियल सीवन-टांके लगाते हैं जो इसे उचित स्थिति में पकड़ने के लिए पूर्ववर्ती प्रावरणी से गुजरते हैं। और फिर हम जाल के शीर्ष पर पूर्ववर्ती प्रावरणी को बंद करते हैं और हम आम तौर पर जाल के ऊपर उस रेट्रोरेक्टस स्थान में नालियों को छोड़ देते हैं। और वे प्रमुख कदम हैं।

अध्याय 2

तो, यह सिर्फ एक बड़ा वेंट्रल हर्निया है, जब वह जाग रही होती है तो आप देख सकते हैं कि यह कितना फैला होगा। उसके पास पहले से दाएं कोलेक्टॉमी थी। और इसलिए उसके फ्लैट के साथ, यह स्पष्ट नहीं है, लेकिन दोष यहां और यहां तक है। आप इसे वहां देख सकते हैं। ठीक है, मैं एक अंकन पेन लूंगा, और फिर हम टाइमआउट कर सकते हैं। बस उसके पुराने निशान को चिह्नित करें। मुझे नहीं पता, मुझे लगता है कि हम बहुत सारी त्वचा को बाहर निकाल देंगे, लेकिन हम शुरुआत के लिए पुराने निशान से भी गुजर सकते हैं। मुझे लगता है कि हम इसे वहीं कर सकते हैं। और फिर।।। हाँ। हाँ। ठीक।

अध्याय 3

ठीक है, चीरा। क्या आपने इनमें से एक पहले किया है? हाँ, हमने एक किया - नवंबर में। धन्यवाद। आप बोवी सेटिंग किस लिए चाहते हैं? शुरुआत के लिए 30, 30। हाँ। हमें इसमें से बहुत कुछ अनावश्यक लेना होगा। हाँ। अच्छा। हम शायद यहाँ उठेंगे। मुझे लगता है कि हम पाएंगे कि यह वास्तव में, वास्तव में पतला है। देखो, तुम पहले से ही यहाँ हो। बस अपनी उंगली पर नीचे आओ। यदि यह मुफ़्त है, तो मुझे लगता है कि यह होगा। बस यहाँ सावधान रहें। हाँ अच्छा है। यह एक सही कोलेक्टॉमी के लिए एक बड़े हर्निया की तरह है। आप उसके धमनीविस्फार इतिहास के साथ आश्चर्यचकित हैं, है ना? अगर यह कुछ आंतरिक है। यह एक चल रहा सिद्धांत है। हाँ। बस इसे पार करें। बस पूरी बात खोलो। बड़ी थैली भी। उस छोटे से आदमी को बुलाओ। क्या आप दिन के लिए इस कमरे में हैं? शायद अच्छा. तो हम क्यों नहीं- चलो शुरुआत के लिए थैली से छुटकारा पाएं। क्या हमारे पास पिक-अप हो सकता है?

अध्याय 4

तो बस इसे शुरू करें और फिर यह स्पष्ट रूप से छील जाएगा। हाँ। हां, कोशिश करें और- यह त्वचा शायद जाने वाली है, लेकिन इससे बचने की कोशिश करें। हाँ। हाँ, अच्छा. और लगभग निश्चित रूप से एक बार जब आप इसे प्राप्त कर लेते हैं, तो हम इसे इस तरह छील सकते हैं। तो, क्या आपके पास कोचर है? बस इसे थैली पर रखें। और एक और? और आपको इसे त्वचा पर कुछ स्थानों पर शुरू करने की आवश्यकता हो सकती है। लेकिन- हां, इसका अधिकांश हिस्सा स्पष्ट रूप से नीचे आ जाएगा। यह थैली पर थोड़ा बहुत ज्यादा है, लेकिन- वहां आप जाते हैं। हाँ, आप यह करना चाहते हैं। हाँ। और यह आपको सही विमान में रखेगा, और यह थोड़ा कच्चा दिखता है, लेकिन यह स्वचालित रूप से आपको बटनहोलिंग से बचाता है, और यदि आप प्राप्त करते हैं - और यह आपके सभी चमड़े के नीचे के ऊतकों को बनाए रखता है। तो यह थोड़ा चिपचिपा है, और जब आप स्पष्ट रूप से जाते हैं तो आप इसे महसूस कर सकते हैं। तो बस इसे विभाजित करें, और यहां थोड़ा स्कोर करें। उस बैंड को प्राप्त करें। हम वहाँ चलें। बस यहां से कनेक्ट करें जहां आप सही जगह पर हैं। अच्छा, आप उस रिलीज को महसूस कर सकते हैं। हाँ। बस यहां थोड़ी अधिक मोटाई मिली। हम वहाँ चलें। हाँ, अपने कोचर को यहाँ ले जाओ। यह आपकी इच्छा से थोड़ा अधिक हो सकता है- सिर्फ थैली को पकड़ो। हाँ। आगे बढ़ो- थोड़ा और स्कोर करो। क्या हम किसी के लिए भेजने जा रहे हैं ... नहीं। हाँ। थोड़ा यहाँ वापस आओ? हाँ, हाँ. स्कोर करें और फिर छील लें। हाँ, आप पहले से ही छीलने के लिए तैयार हो सकते हैं। हाँ, अच्छा. और लैप पैड घर्षण के लिए अच्छे हैं। हां, घर्षण वास्तव में आपको वहां सही विमान में जाने में मदद करता है। यहां एक ही बात है, बस नीचे। अच्छा। ठीक है, और फिर आप यहां दोष के किनारे पर वापस आ गए हैं, और फिर आप सिर्फ उत्पाद शुल्क लगा सकते हैं। तो हाँ. मेरा मतलब है- उन छोटे ओमेंटल आसंजनों को हटा दें। थोड़ा स्विस-चीसी। आप बहुत हद तक वहां किनारे पर वापस आ गए हैं, इसलिए आप इसे इस तरफ उत्पाद शुल्क लगा सकते हैं। हां, आप अभी तक रेट्रोरेक्टस स्पेस में नहीं जाना चाहते हैं, या रेक्टस प्रावरणी वास्तव में अभी तक है। यह हर्निया थैली है, और हमें इसे भेजने की आवश्यकता नहीं है। वहां थोड़ा सा घुमाव बनाओ। क्या आपके पास कोचर-अन्य कोचर है? नहीं, मुझे लगता है कि यह वहीं जैसा है। ठीक है, यह मूल रूप से नमूना नहीं है। यह मूल रूप से हर्निया थैली का बायां आधा हिस्सा है, और यहां थोड़ा और है वास्तव में, आपको यह सब नहीं मिला। कोचर्स वापस आ गए, कृपया? बस एक ही काम करो। और यह बहुत जल्दी खत्म हो जाना चाहिए, मुझे लगता है। अगर यह नीचे नहीं आ रहा है तो बस एक त्वरित स्कोर दें। और फिर यह होगा। वहां चेहरे के किनारे को देखना आसान है। क्या आपके पास एक डीबेकी है? आगे बढ़ो और मुझे वहां पकाओ। यह एक सामान्य परफोरेटर है। हाँ। हां, अगर हम इस त्वचा को लेते हैं, तो हम इसे ले सकते हैं, लेकिन- ठीक है, इसलिए यह बहुत अच्छी तरह से परिभाषित है। आप बस नीचे क्यों नहीं उतरते- उस छोटे से आसंजन को ले लो। ठीक है, और यह झूठ है, जिससे हम शायद छुटकारा पाने जा रहे हैं, लेकिन हमें अब इसके बारे में चिंता करने की आवश्यकता नहीं है, ठीक है, अब चलो बस दूसरी तरफ थैली का उत्पादन करते हैं। यदि आप कुछ भी संवहनी देखते हैं, तो सुनिश्चित करें कि आप वास्तव में इसे प्राप्त करते हैं क्योंकि हम इसे वापस छोड़ने जा रहे हैं और हम इसके बारे में भूल जाएंगे। ठीक। कभी-कभी इन चौड़ी थैलियों के साथ, मैं इसे होंठ पर पकड़ लेता हूं। हाँ। तो यहां तक कि जैसे- एक सेकंड के लिए बाहर आओ- और देखो मैं हूं- हाँ। हाँ, यह आपको विमान देता है। नम, नम। हम इसके लिए पूरी तरह से तैयार नहीं हैं, लेकिन एक बार जब हम सभी थैली व्यवसाय के साथ पूरा हो जाते हैं, तो हम इसका उपयोग करेंगे। तुम वहाँ जाओ। हाँ। अब छील लें। त्वचा पर खिंचाव का प्रकार इसे करने का सबसे अच्छा तरीका होगा। हाँ। हाँ। अच्छा, हाँ. मेरा मतलब है कि आप इसे महसूस कर सकते हैं जब आप सही जगह पर होते हैं। मुझे इन्हें लेने दीजिए। यहां भी एक ही बात है, हमें यहां वापस इस छोटी गुफा में इसका पालन करना होगा। यह हर्निया के बीच में वह छोटा प्रावरणी बैंड था। हाँ। तुम वहाँ जाओ। यह अभी भी जुड़ा हुआ है। इस सब को छेद लें- प्रावरणी किनारे के साथ। हम सब कुछ उससे नीचे ले जाएंगे। हाँ, बस चारों ओर घुमावदार। कृपया मुझे कोचर। और ऊपर आओ, वहाँ हम जाते हैं। अब बाकी सब कुछ बस खत्म हो जाना चाहिए। ठीक है, आगे बढ़ो और उत्पाद शुल्क। ठीक। तो, आइए सुनिश्चित करें कि यह हेमोस्टैटिक है, और फिर हम इसे वापस डाल देंगे। ठीक है, हम अब उस हरे तौलिया को ले लेंगे। और हम सिर्फ हिम्मत को कवर कर सकते हैं। हां, सुनिश्चित करें कि आप इसे आंत्र पर अधिक प्राप्त करते हैं। और इसलिए हम कम से कम 5 सेमी आगे जाना चाहते हैं। और फिर यह हमें xiphoid के बहुत करीब ले जाता है, इसलिए - आप जानते हैं, निर्णय, जिनके बारे में हमने थोड़ा बात की है- क्या आप इसे कम करते हैं? या क्या आप सिर्फ कहते हैं कि हम इतने करीब हैं, चलो सब कुछ कवर करते हैं। और उसके प्रकार के रेक्टस डायस्टेसिस के साथ, मैं शायद ऐसा करने का इच्छुक हूं। लेकिन हम क्यों नहीं- आप इसे कम से कम यहां तक क्यों नहीं खोलते, क्योंकि यह हमारे 5 सेमी के बारे में है। देखें कि उसकी प्रावरणी कितनी पतली है, क्योंकि यह प्रीपरिटोनियल की तरह है। एक ही लाइन में रहो। हम रेक्टस को तब तक नहीं देखना चाहते जब तक कि हम रेक्टस नहीं देखना चाहते- जो जल्द ही है। क्या आप चाहते हैं कि मैं चलता रहूं? हां, मुझे लगता है- मेरा मतलब है कि हम भी कम से कम वहां वसा खोल सकते हैं। ठीक। ठीक है, अच्छा है. ठीक। इसलिए अब हम अपने फ्लैप को ऊपर उठाना चाहते हैं, और हम यहां बहुत कुछ वापस आ गए हैं। इसलिए।।। हां, बस खोलें- प्रीपरिटोनियल खोलें ... शायद। हो सकता है- इस प्रीपरिटोनियल वसा को थोड़ा सा और खोलें, और फिर हम इसे साफ कर देंगे ... बस, हाँ- जो कुछ भी है उसे फ्राई करें ... हाँ, मुझे लगता है कि आप हैं ... ऐसा लगता है कि यह थोड़ा हो सकता है। हाँ, मुझे लगता है कि आप सही हैं, यह है। क्या आपके पास कोचर वापस है? और बस इस आखिरी छोटी सी थैली को यहां से बाहर निकालें। थोड़ा और थैली। हां, यह बहुत हद तक है, यही है- यह उसका झूठ है, यह प्रावरणी है। आप सिर्फ फाल्क को नीचे क्यों नहीं उतारते। क्या आपके पास श्निट है? आप इसे बोवी कर सकते हैं। हम बस करेंगे- फिर हम इसे दबा देंगे, हाँ। और फिर 2-0 से टाई। हाँ कृपया। ठीक है, तो ... एगन, यह सब सिर्फ प्रीपरिटोनियल है, आप इसे सिर्फ इतना आसान बनाने के लिए बोवी कर सकते हैं जब हमें फ्लैप उठाने का मौका मिलता है, लेकिन ... बस- आपको इसका पीछा करने की ज़रूरत नहीं है। बस सुनिश्चित करें कि आप इसे भून लें। हाँ। ठीक। तो, यहां रेक्टस की हमारी सीमा है। हर्निया के स्तर पर, यह अब दोष के ठीक नीचे आता है। यहां तक उसे यह वास्तव में विस्तृत लिनिया अल्बा मिला है, और हम चाहते हैं ... हां, और हम चाहते हैं कि लिनिया अल्बा पूर्ववर्ती प्रावरणी के साथ चले। इसलिए जब आप यहां उठते हैं तो आप रेक्टस का पालन करते हैं, ठीक जब आप अपना फ्लैप उठाना शुरू करते हैं, तो आप यहां, रेक्टस के बाहर समाप्त नहीं होना चाहते हैं क्योंकि वहां कोई पश्चवर्ती रेक्टस म्यान नहीं है। मैं कोचर्स के एक जोड़े को ले जाऊंगा। यह अच्छा है। सुनिश्चित करें कि आपका प्रकाश सेट है। शायद, आप इसे अपने पक्ष में लाना चाहते हैं। तो, आप यह पता लगाना चाहते हैं कि रेक्टस शीथ कहां है। और फिर बस पीछे के म्यान में एक छोटा सा चीरा लगाएं, लेकिन इतना औसत दर्जे का नहीं कि आप इसे याद करें। मुझे लगता है कि म्यान यहीं है, इसलिए मुझे लगता है कि मैं यहां जैसा बनना चाहता हूं। हाँ, हाँ, हाँ, वहीं, हाँ, हाँ, हाँ, हाँ. और फिर मैं आपके लिए इसके ठीक ऊपर पकड़ूंगा। क्या आपके पास चूहे का दांत है?

अध्याय 5

क्या आप इसे बाहर निकालना पसंद करते हैं, या आपको परवाह नहीं है? इससे कोई फर्क नहीं पड़ता, जब तक आप- आप सिर्फ मांसपेशियों के पीछे देखना चाहते हैं, तो आप जानते हैं कि आप सही जगह पर हैं। श्निट, कृपया। पूर्ण। और फिर एक बार जब हम यहां पहुंच जाते हैं, तो आप और भी अधिक उपचारात्मक रूप से आ सकते हैं। हां, आप जितना चाहते हैं, आप जानते हैं, हमें स्पष्ट रूप से इसे मध्य रेखा तक खींचना होगा, इसलिए हम- हम यहां वापस नहीं जाना चाहते हैं, इससे वहां पहुंचना मुश्किल हो जाता है। हाँ, यह वास्तव में हर तरह से रेक्टस है। यह कमजोर है। यह हमेशा कमजोर है, लेकिन ... 70 साल के बुजुर्ग? मैंने सोचा कि आपका मतलब था कि श्निट कमजोर था, मुझे लगा ... श्निट कमजोर नहीं है। जैसे ही हम यहां आते हैं, हम आर्क्यूट लाइन से नीचे आ जाएंगे। बस इसे बज़ करें। यहां वास्तव में चोट पहुंचाने के लिए कुछ भी नहीं है, इसलिए आप बस इन चीजों को तल सकते हैं। एक बार जब हम आर्क्यूट लाइन से नीचे आ जाते हैं, तो हम इस बहुत ही मुक्त स्थान में होंगे। प्रीपरिटोनियल स्पेस। और मैं आमतौर पर सिर्फ पक्षों को करता हूं और पार्श्व रूप से विकसित करता हूं, लेकिन मैं तब तक छोर को नहीं जोड़ता जब तक कि मैं दोनों पक्षों को पूरा नहीं कर लेता क्योंकि यह बहुत आसान है - इसलिए इसे नीचे खींचना - जब आपको दूसरी तरफ मिलता है तो कोनों से मिलना बहुत आसान होता है। हां, हाँ- और हम- मुझे नहीं लगता कि हमें अपने चीरे को दूर तक विस्तारित करने की आवश्यकता होगी, इसलिए बस ... बस इसे ले लो? बस नीचे आओ, इसलिए अपने पीछे के आवरण को वहां उठाएं और इन छोटे आसंजनों को लें, हाँ। उन्हें तुरंत हटा दें। और यह हमें प्रीपरिटोनियल स्पेस में ले जाएगा और फिर अंततः रेट्ज़ियस का स्थान। और यह सब नीचे जाना चाहिए। और हम पहले से ही वहां उसके पबिस में हैं, इसलिए वहां आप महसूस कर सकते हैं- अब आप महसूस कर सकते हैं। और उम्मीद है कि आप मेरे हेड कैम से देखते हैं कि यह एक लंबा रास्ता तय करता है। यह आसान चयन है। हाँ। तो अब 2 और कोचर्स को लें। उन्हें यहां रखें, और फिर आप इसे पार्श्व रूप से विकसित कर सकते हैं, हां, और किसी भी हेमोस्टेसिस को प्राप्त कर सकते हैं जिसकी आपको आवश्यकता है। तो अपने कोचर्स को अपने अंत में रखें। एक और कोचर। असामान्य रूप से- बोवी कृपया - असामान्य रूप से कमजोर। मुझे यकीन नहीं है कि आपके पास यह है, लेकिन- हम एक मिनट में देखेंगे। हाँ, एक डीबेकी-यूप लें, डीबेकी इसके लिए बेहतर है। मैं चूहे के दांत को एक सेकंड में वापस लेने जा रहा हूं, मुझे खेद है। दोनों को यहीं रखें। और यहां एक और भी आया। तो आप इसे अभी छोड़ सकते हैं। तो, यह हीन एपिगैस्ट्रिक है जो नीचे आ रहा है। ठीक है, हम नहीं करते हैं - हम इसे जारी करना चाहते हैं। हम परफोरेटर लेना चाहते हैं। हम हीन एपिगैस्ट्रिक में नहीं पड़ना चाहते हैं, इसलिए चलो इसे उठाते हैं। और फिर हमें यह पता लगाना पड़ा- और उम्मीद है कि यह सिर्फ एक छोटी सी साइड-ब्रांच है, और हम इसे संरक्षित कर सकते हैं। इसे देखें? इसे देखो, नहीं- देखो, यह वहीं है। हाँ। अच्छा। ठीक। ठीक है, और फिर एक बार जब हम सुनिश्चित हो जाते हैं कि यह है - हाँ, बिल्कुल - यही वह जगह है जहां हम जाने जा रहे हैं। तो अपने कोचर्स को वहां वापस रखो। और बस एपिगैस्ट्रिक को बाहर रखें। वह इतनी पतली है, मेरा मतलब है कि- मैंने स्पष्ट रूप से इसे पहले भी हटा दिया है, और कम से कम एक बार जब मुझे याद है कि मुझे वास्तव में इसे हटाना पड़ा था।

लेकिन - आमतौर पर यह इतना आसान नहीं है। लेकिन वह वास्तव में कमजोर है। हाँ, अच्छा. अच्छा है, और अब हम इसे उठाएंगे। इसलिए।।। और मुझे आश्चर्य है, मैं आमतौर पर एक श्निट पर ऐसा करता हूं जैसे हम ऐसा कर रहे थे, लेकिन मुझे लगता है कि वह लेगी- वह लेगी, वह उंगली लेगी, हाँ। और वहां छोटे-छोटे लोग, फिर से मैं बस इतना ही हूं- आप वास्तव में अपने पीछे के आवरण पर रहना चाहते हैं ताकि हम फिर से एपिगैस्ट्रिक को नीचे न ला सकें। जैसे, जैसे- आप हैं, आप हैं- आप बहुत ऊंचे हैं। ठीक है, आप लगभग उस जगह पर हैं- आप इसे दूसरे छोर पर ले जाना चाहते हैं, पोस्ट के करीब- इसे पोस्ट-पीछे के म्यान के करीब ले जाएं। बेहतर एपिगैस्ट्रिक देखना बहुत दुर्लभ था- जैसे कि यह सिर्फ एक बहुत ही पतला रोगी है। हाँ, अच्छा. और आपकी उंगली वास्तव में आपको दिखाएगी- मैं बोवी को अपने दम पर कर सकता हूं या आप इसे अपने दम पर कर सकते हैं - आप जानते हैं कि सबसे औसत दर्जे की सीमा कहां है। स्पष्ट रूप से केवल एक पूर्व ऑपरेशन और बिना किसी पूर्व हर्निया की मरम्मत के साथ एक पतले रोगी का होना बहुत असामान्य है। तो वह उस संबंध में एक आड़ू है। हां, और इसलिए आप बस अपने कोचर्स को ऊपर ले जाएं यदि आपको लगता है कि इससे मदद मिलेगी। तो यह वह जगह है जहां हमें अपना निर्णय लेना है- क्या हम- क्या हम xiphoid के लिए जा रहे हैं या नहीं? क्योंकि हम उतने ही ऊंचे हैं जितना हमें चाहिए अगर हम सिर्फ एक सीधे रेट्रोरेक्टस के लिए नहीं हैं, और यह बहुत आशाजनक दिखता है, मुझे कहना होगा, कभी-कभी आपको ऊपर जाना पड़ता है क्योंकि आप इसे इसके बिना कभी भी मध्य रेखा तक नहीं ले जाएंगे, क्योंकि आप नहीं करते हैं - आपने इसे पर्याप्त व्यापक क्षेत्र में जारी नहीं किया है, लेकिन वह सुपर टाइट नहीं है। इसलिए- मुझे लगता है कि हमें शायद दूसरी तरफ करना चाहिए। अब, जब हम यहां हैं तो हम जो कर सकते हैं वह यह है कि इसे पूरी तरह से पार्श्व रूप से विकसित किया जाए, जैसे कि लिनिया सेमीलुनेरिस के करीब, इसलिए ... हाँ। और क्या आपके पास है- चलो रिचर्डसन की कोशिश करते हैं। वह इतनी पतली है, और इसलिए ये छोटे परफोरेटर- हाँ- इसके लिए बर्तन है, और यह आम तौर पर बेहतर है- मुझे उन्हें उठाना और भूनना पसंद है- हाँ। अन्यथा मुझे आधी रात के काउबॉय प्रभाव के बारे में चिंता है। हाँ। क्योंकि यह अब खून नहीं बह सकता है, लेकिन ... ठीक। मुझे यकीन नहीं है कि वहां कोई जहाज है। हाँ, हाँ, ऐसा नहीं दिखता है। बस अब इसकी तलाश करें- आप देख सकते हैं कि शायद वहां एक छोटा सा है। कृपया, क्या आप मुझे बोवी कर सकते हैं? हाँ, अच्छा. अब हमें उसके लिए टीएआर की आवश्यकता नहीं होगी। यदि आप जा रहे हों, तो जब आप इनमें से बहुत सारे छिद्रों को पार्श्व रूप से देखना शुरू करते हैं, तो मैं कहूंगा- मैं गहराई में गोता लगाऊंगा, मैं गहराई से गोता लगाऊंगा क्योंकि - जिन रोगियों को कुछ सुन्नता मिलती है, आप जानते हैं, उनके साथ यात्रा करने वाली तंत्रिकाएं हैं। यदि यह कुछ परफोरेटर्स लेने और इसे रेट्रोरेक्टस रखने में सक्षम होने बनाम व्यापक होने के बीच अंतर है, तो आम तौर पर मैं परफोरेटर्स लूंगा। ठीक। तो आप बेहतर एपिगैस्ट्रिक देख सकते हैं। शायद ही कभी यह देखा जाए कि ईमानदारी से, वह सिर्फ अच्छी और पतली है, दुर्घटना से हीन एपिगैस्ट्रिक में जाने या कम से कम इसे देखने के लिए बहुत आसान, अधिक आम है। मूंगफली कभी-कभी इसके लिए अच्छी होती है, लेकिन वास्तव में इसमें इसकी आवश्यकता नहीं होती है। वह अच्छी तरह से लुढ़कने जैसा है। हाँ, वह खूबसूरती से छीलता है। और मुझे लगता है कि हम वास्तव में यहां फिर से लिनिया सेमीलुनेरिस को देख रहे हैं। बहुत, हाँ, इसे इतनी स्पष्ट रूप से देखने के लिए बहुत दुर्लभ है। हाँ। थोड़ा और सही- हम चाहते हैं कि हमारा मैश अंतरिक्ष में तैनात हो, इसलिए हम रास्ते में बहुत अधिक सामान नहीं चाहते हैं। ठीक है, यह बहुत अच्छा लग रहा है। हीन तरीके से जाँच करें। सुनिश्चित करो।।। हम शायद यहां थोड़ा आ सकते हैं, लेकिन मुझे नहीं पता कि हमें इसकी जरूरत है। हाँ, मुझे नहीं लगता कि हम करते हैं। यहां हमें, बस हमारी जाली को तैनात करने के लिए, यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता होगी कि हम व्यापक रूप से खुले हैं। तो कम हर्निया के लिए, यह कूपर के लिगामेंट तक जाता है, और आप इसे ठीक कर सकते हैं। मैं कभी-कभी ऐसा करता हूं- वहां फ्राई करें, वहां फ्राई करें- मैं एक डीबेकी लूंगा। एक टैकर के साथ, ठीक वैसे ही जैसे आप टीईपी हर्निया की मरम्मत में करेंगे। और आप यहां महसूस कर सकते हैं कि प्यूबिक सिम्फिसिस है। और इसलिए, आप आसानी से इससे नीचे जा सकते हैं। ठीक। और हम दूसरा पक्ष करेंगे, मुझे लगता है।

हां, आगे बढ़ो, वहां जाओ, और फिर बस सही तक स्लाइड करें। हाँ, अब यहाँ यह व्यापक लिनिया अल्बा है, है ना? तो आप यहां प्रावरणी किनारे पर उस तरह से नहीं आएंगे जैसे आपने यहां किया था। आप रेक्टस के उपचारात्मक पहलू पर आना चाहते हैं। इसलिए यदि आप पाते हैं- हां, यदि आप नीचे रहते हैं, तो यह- यह आपको वहां तक फिसलने नहीं देगा, लेकिन ... और याद रखें, यह वही है जो हमारे जाल को आंत्र के संपर्क में होने से बचाता है, इसलिए यह वास्तव में ताकत के लिए नहीं है, लेकिन हम इसे निरंतरता में चाहते हैं, हम छोटे छेद से बचना चाहते हैं। क्या मैं अब अपने लिए एक कोचर ले सकता हूं? यदि हम इसे इस तक नहीं ले जाते हैं- हां- यदि हम इसे xiphoid तक नहीं ले जाते हैं, तो ये वास्तव में नहीं मिलेंगे। हमें उन्हें एक साथ सिलना होगा ताकि वे मिल सकें। सही, क्योंकि आम तौर पर वे सिर्फ- पीछे का आवरण दोनों तरफ लिनिया अल्बा के पार्श्व पहलू पर रुक जाएगा। अब कभी-कभी यह एक सेंटीमीटर है, और फिर वे मूल रूप से एक साथ हैं, लेकिन उसमें, मुझे लगता है- क्या आपके पास चूहे-दांत हैं? हम करेंगे- हम एक अंतर देखेंगे। और वह सब-xiphoid स्पेस मुझे लगता है कि स्पष्ट रूप से इस पूरे ऑपरेशन का सबसे मुश्किल हिस्सा है। मेरे शुरुआती रोगियों में से एक में वहां पुनरावृत्ति हुई थी, और मुझे लगता है कि मैं- मैंने तब- और मैंने लगभग 5 वर्षों तक उसका अनुसरण किया और मुझे पता है कि यह वास्तव में नहीं बदला है। मुझे लगता है कि इसके ऊपर xiphoid है और इसके ठीक नीचे जाल है। लेकिन- मैंने अब बहुत से लोगों पर फिर से काम किया है, जिन्हें उस अंतर के लिए कहीं और किया गया था। उनके पास एपिगैस्ट्रिक पुनरावृत्ति है। हाँ, यहाँ की तरह, आप जानते हैं? और मैं आम तौर पर इसे शीर्ष पर ले जाने के बारे में आक्रामक रहा हूं। और उस जगह को कवर करना और बस जाल चलाना अगर मैं रेट्रोरेक्टस मरम्मत करने के लिए परेशान हूं। लेकिन, आप जानते हैं, कभी-कभी आप पसंद करते हैं, आह, यह बहुत अधिक काम है। दाएँ? क्या हमें वास्तव में इस बूढ़ी महिला को लेने और उस सब में शामिल होने की ज़रूरत है जब उसका हर्निया यहां था? तो, हम देख रहे हैं- हम बहुत अच्छे दिख रहे हैं- हाँ। तो हमें जो करने की आवश्यकता होगी वह मूल रूप से अलग है- क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? पीछे का म्यान- ऊपर की ओर। यह एक निर्मित विमान का थोड़ा सा हिस्सा है, और हम शायद अब इसे करने की कोशिश कर सकते हैं, मुझे लगता है, इसलिए, यह है- हमारे कोचर्स को अनुकूलित करें। शायद मुझे सिर्फ 20 कोचर सेट मिलना चाहिए। चलो एक को यहाँ उठाते हैं। एक नीचे यहाँ. हम इस तरफ भी ऐसा ही करेंगे। क्या आपको और अधिक कोचर्स की आवश्यकता है? हाँ- नहीं, सिर्फ 4, सिर्फ 4। एक और। मेरा पूरा जीवन 4 कोचर्स पर आधारित है- ओह, यह अच्छा है। और इसलिए यह हिस्सा मुझे पसंद नहीं है - मैं बस, आप जानते हैं, आप या तो सभी तरह से हैं- हाँ, हाँ, हाँ। मैं शायद इसके बारे में विलाप कर रहा था। जॉर्ज कभी-कभी यहां एक स्लिट काट देगा और किसी भी तरह से हथियारों को पास करेगा, और, आप जानते हैं? जगह खोजने के लिए? ठीक है, नहीं- बस जाल के लिए ऊपर- वह जाल के केंद्र में एक स्लिट काट देगा और वह मूल रूप से कहता है- मैं यहां देशी लिनिया अल्बा छोड़ रहा हूं। मैं जाल निगमन की अनुमति देने के लिए थोड़ा ओवरलैप चाहता हूं। मैं नहीं करता - मैंने इसे एक बार कोशिश की, नहीं किया, बुरा परिणाम नहीं था, बस इसे पसंद नहीं किया - हर समय xiphoid तक जाने के लिए वापस चला गया। तो अब आप इन्हें लिनिया अल्बा के पीछे के पहलू से दूर करने की कोशिश करना चाहते हैं। इसलिए उन्हें कनेक्ट करें। हाँ। हाँ, यही बात है। अच्छा। जैसे 2 चीजों में शामिल होना जो जरूरी नहीं कि शामिल होना चाहते हैं। हाँ। और हम वास्तव में हैं - हाँ, हम इसके माध्यम से हैं, इसलिए - मुझे लगता है - मुझे लगता है कि हम बस जा रहे हैं - हम इसे xiph करने जा रहे हैं। वह बहुत पतली है, ठीक है, हम हैं - हम ला रहे हैं - यह प्रावरणी के माध्यम से है। आगे बढ़ो। ठीक है- हाँ, हाँ, हाँ। तो बस इसे खोलें। बस वहां तक सब कुछ के माध्यम से आओ। त्वचा के किनारे तक? हाँ। जब तक हम देशी अलग-अलग प्रावरणी के रूप में वापस नहीं आते। और इसलिए मुझे लगता है कि उसके लिए, हम या तो इसे हर तरह से ले सकते हैं या हम कर सकते हैं- हम पंख लगा सकते हैं, अगर आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है। बस इसे सामने लाओ। यह इस बारे में है ... 2 उंगली की तरह- 2 उंगली की चौड़ाई से थोड़ा चौड़ा? हाँ, और यह लगभग 3 या 4 सेमी है, इसलिए ... मुझे लगता है कि हम इसे कवर करते हैं, है ना? बस उस पर आओ- मेरा मतलब है, हम पहले से ही यहां हैं, हमने उसे एक बड़ा चीरा दिया। हाँ। एक और युगल सेंटीमीटर क्या है? हाँ, हाँ. मैं इसके बारे में चिंतित नहीं हूं, इसलिए - आपको आने की ज़रूरत नहीं है - इसलिए, यह मूल रूप से होने जा रहा है - क्या आपके पास कोई शासक है? इसलिए।।। मुझे लगता है कि यह लगभग 4 सेमी बना देगा, यह ज़िफॉइड के बारे में है।

एक बार जब हम ऐसा करते हैं, तो हम खुश रहना चाहते हैं। हालांकि, यह मेरी सबसे बड़ी दुविधा है- जो भी हो, इन मरम्मतों को करने के 5 साल हमेशा यह ऊपरी हिस्सा होता है। मैं वास्तव में प्यार करता हूं, एक बड़े हर्निया से प्यार करता हूं जो इसके लिए उच्च आता है क्योंकि यह सभी कठिन निर्णय लेने को हटा देता है, और वास्तव में एक चीरा से कम होना बहुत आसान है जिसे आप कम नहीं ले जाते हैं क्योंकि एक बार जब आप रेट्ज़ियस के उस स्थान में पहुंच जाते हैं, तो यह हमेशा के लिए चला जाता है। लेकिन यहां तक यह उतना आसान नहीं है। मेरा मतलब है, एक बार जब आप उस प्रीपरिटोनियल स्पेस में पहुंच गए। बस ठीक खुल गया। और मुझे लगता है ... हां, और मुझे लगता है कि मैं हूं- मुझे नहीं पता, जब मैं लोगों से इस बारे में पूछता हूं तो मुझे एक पागल व्यक्ति की तरह महसूस होता है क्योंकि - हां- मुझे लगता है - मुझे नहीं लगता है - कोई भी इसे काफी पसीना नहीं करता है, शायद उतना ही, और - या बस - सभी तरह से जाने के लिए या बस सीधे आने से अधिक संतुष्ट है। जाहिर है कि जॉर्ज के पास उस स्थिति के लिए अपना जवाब है, और फिर जहां तक मुझे पता है कि यह ठीक काम करता है, लेकिन- हाँ।

ठीक। दूसरी तरफ वापस? हाँ। यहां भी यही बात है। हाँ। बोवी, समझ गया। और फिर जब आप xiphoid के तहत जुड़ते हैं - और फिर आप जानते हैं - ठीक है, हम लागत मार्जिन के तहत हैं। क्या आपके पास एक और कोचर है? इसलिए हम लैप्रोस्कोपिक प्रावरणी सीवन पर वापस आ गए हैं- एकमात्र उपकरण जिसे मैंने कभी खरीदने के लिए कहा है, और वे बहुत सस्ते हैं। हमने उन्हें बर्बाद कर दिया। हाँ, चलते रहो। यहाँ xiphoid है. हाँ, चलते रहो। बस यहां एक तरह का घुमावदार है। हम इसे सही तरीके से प्राप्त करना चाहते हैं- हाँ, xiphoid यहाँ है। हाँ। यहां भी यही बात है। बस ऊपर आते रहो। हाँ- पूर्वकाल नहीं। आप पूर्ववर्ती प्रावरणी में नहीं जाना चाहते हैं। अभी।।। मैं इस तरफ हूं। यह प्रावरणी है, हाँ। और बस इस तरफ, हाँ। ठीक वहीं। ठीक। ठीक है, यहाँ थोड़ा सा xiphs है। बस आओ- हाँ। थोड़ा और आगे। आप वहां xiphoid महसूस कर सकते हैं। दाएं- नीचे से महसूस करें, हाँ। बस वहाँ के बारे में. हाँ, आते रहो। बस सेफलाड। सेफलाड। जहां भी यह जाता है वहां हमारी जाली जाती है, इसलिए- मुझे लगता है कि हम वहां हैं। ठीक है, यह हमारे जाल की बेहतर सीमा होगी। एक सेंटीमीटर ऊपर जाओ। मैं बता सकता हूं कि आप अंतरिक्ष में देख रहे हैं और फुसफुसा रहे हैं, यही आपका मतलब था। हाँ। ठीक। अच्छा। अब हम इस पर ठीक हैं। मुझे ऐसा लगता है कि उस आखिरी टुकड़े ने बस इसे तोड़ दिया ... हाँ, हाँ. ठीक है, ठीक है, इसलिए यह अच्छा है, इसलिए, हम बस फिर से सुनिश्चित करना चाहते हैं, हम थोड़ा ऊपर चले गए। इसलिए इसे उस स्तर पर पार्श्व रूप से विकसित करें।

क्या आपके पास फिर से रिचर्डसन वापस आ गया है? और मैं आपकी तरफ से भी यही काम करूंगा। आप जानते हैं, मुझे पता होना चाहिए था कि हम फुल-गो का विकल्प चुनने जा रहे थे। और बस इसे शुरू से ही किया, लेकिन- वहां हम जाते हैं। अच्छा। हाँ, क्षमा करें। मुझे बता दें- मुझे यहां पेट की दीवार ले जाने दो। डेबेकी फिर से, हाँ। और फिर, आप वास्तव में पीछे की परत पर यहां कम होना चाहते हैं। हां, बिल्कुल, बस स्कोर करें, इशारा करें, यह पूर्व-गूंज के योग्य होने जा रहा है। क्या आपके पास श्निट है? हाँ, हाँ, शायद बस वैसे ही रहो जैसे आप वहां थे। वहां थोड़ा सा परफोरेटर, बस इसे उठाओ। और फिर- हाँ, हम इसे सिर्फ इसकी देखभाल करने के लिए नहीं लेना चाहते हैं, आप अब उस स्थान को जुटाना चाहते हैं। हाँ, मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा है. यह कॉस्टल मार्जिन तक सही है। इसलिए, अक्सर आपकी जाली यहां थोड़ा हीरे के आकार की हो जाएगी क्योंकि - ठीक है, मेरा मतलब है कि आप इसे पसली के नीचे रख सकते हैं, लेकिन आप हैं - आप उनके माध्यम से ट्रांसफेशियल सीवन नहीं डालना चाहते हैं, सिवाय इसके कि चरम परिस्थितियां हैं जहां पेट की दीवार नहीं है। मुझे लगता है कि यह पहुंच जाएगा। हाँ, मुझे लगता है कि यह होगा. ठीक। और फिर यहां, मुझे लगता है कि हम अच्छे थे। ठीक है, ठीक है, तो चलो- तो यह फिर से यहां ऊपरी हिस्सा होने जा रहा है? हाँ। खैर, हम केवल गए थे - हम केवल यहां गए थे। हमने अभी तक इस पक्ष को नीचे नहीं लिया है, इसलिए ... आगे बढ़ो और ...

बोवी वहां है। क्या आपके पास चौथा कॉकर है? हां, यह आश्चर्यजनक है, कि- हम शायद ही कभी यहां बेहतर एपिगैस्ट्रिक देखते हैं, लेकिन मैं कर सकता हूं - आप आसानी से कर सकते हैं - आप उन्हें दूसरी तरफ देखते हैं, आप आसानी से उन्हें प्राप्त करने की कल्पना कर सकते हैं। टिप्पणी। बस वहां से आते हैं, हम पहले से ही रेट्रोरेक्टस स्पेस में हैं। आप देखेंगे कि बेहतर किनारे पर, दूसरी तरफ कनेक्ट करने की तुलना में यहां नीचे कनेक्ट करना कितना आसान है। इसे थोड़ा समीपस्थ रूप से पकड़ो। और फिर जाने मत दो, बस इसे तम्बू करो। हां, जैसे ही आप जाते हैं- आपको इन पर स्पष्ट रूप से सावधान रहना होगा, और वे हैं- आप जानते हैं, आपके पास वहां पूरा एपिगैस्ट्रिक हो सकता है, इसलिए आपको बस थोड़ा और सटीक होना होगा। यह पता लगाने की कोशिश करें- यह आमतौर पर एक छोटी साइड शाखा है जो इसे बंद कर रही है। यह निश्चित रूप से सुरक्षित है। हाँ। यही बात है, आगे बढ़ो और उस परफोरेटर को ऊपर उठाओ। ठीक है, चलो इसे रोल करते हैं। ठीक। और फिर थोड़ा आगे, और फिर हम वही व्यवस्था करेंगे जहां हमें मध्य रेखा के दोनों ओर पूर्वकाल और पीछे की ओर क्लैंप मिलते हैं। और- और आप यहां देखेंगे, पीछे की ओर कोई लिनिया अल्बा नहीं है। आर्क्यूट लाइन के ठीक नीचे, कुछ भी नहीं है। तो, आप बस आगे बढ़ सकते हैं और यहां कनेक्ट कर सकते हैं और बस आगे बढ़ सकते हैं। बस उस तौलिया को आंत्र पर प्राप्त करें, वह बहुत पतली है। यह उन चीजों में से एक है जिनसे मैं प्रभावित हुआ जब यह लड़का नहीं जा रहा था- इंट्रापरिटोनियल नहीं जाना ऐसा है, आप इन सभी कई आसंजनों के साथ इस पतली परत में काम कर रहे हैं। ठीक है, इसलिए उन्हें जोड़ने की तुलना करें- यहां 2 हिस्सों, हीन, चींटी से बेहतर, यहां यह केक का एक टुकड़ा है, और यह हमेशा के लिए चला जाता है, और मैं आम तौर पर हर समय पबिस में जाल बिछाऊंगा। आपका ट्रांसफेशियल सीवन जिसके साथ आप काम करते हैं, उतना नीचे नहीं जाएगा क्योंकि जाहिर है कि आप केवल पबिस में ला सकते हैं। यह एक, हमें कूपर के लिए टैक पसंद करने की आवश्यकता नहीं है। लेकिन अगर आपके पास एक फैननेस्टील हर्निया, या ऐसा कुछ है, तो यह वास्तव में कम है, यह बहुत अच्छा निर्धारण है, मेरा मतलब है कि यह सुंदर है। तो, यह रास्ता आसान है। इसलिए अब मुझे लगता है कि हम अपने पीछे के म्यान को बंद कर सकते हैं। हो सकता है कि चलो इस तरफ थोड़ा सा गुड़िया करें- मैंने इसे काफी हद तक नहीं लिया- इसे यहां लिनिया सेमीलुनेरिस तक अधिकतम करें। क्या आपके पास पेट की दीवार है?

बोवी कृपया? देखिए, मुझे लगता है कि हम इसे संरक्षित कर सकते हैं। ये- तम्बू, लेकिन फाड़ने के लिए पर्याप्त नहीं हैं। वास्तव में। और मुझे लगता है कि यह था- मुझे लगता है कि हमें उन्हें बचाना चाहिए। मुझे नहीं लगता कि हमें इसे मध्य रेखा तक लाने के लिए रिलीज की आवश्यकता होगी। मुझे लगता है- मुझे लगता है कि वह आएगी- अगर हम अपना होमवर्क यहां ऊपर करते हैं। यह वहाँ अच्छा लग रहा है, है ना? हाँ, हाँ, हम हैं - हम वहाँ पहुँच रहे हैं। इसलिए- और फिर, यहां वास्तविक हर्निया की तरह के बिना, हम जरूरी नहीं करते हैं - रिलीज करने का कारण इस हिस्से को थोड़ा बेहतर तरीके से एक साथ लाना है। मुझे लगता है कि हम अच्छे होने जा रहे हैं। क्या हमें पीछे के म्यान को बंद करना शुरू कर देना चाहिए?

अध्याय 6

ठीक है, तो- चलो इन्हें, दोनों तरफ 2 के प्रकार, ऊपर उठाएं, इसे ऊपर से बंद करें क्योंकि यह पूरी चीज का सबसे कम सुखद हिस्सा है। हाँ। और हम एक सेकंड में यहां नंबर एक पीडीएस के लिए तैयार होने जा रहे हैं। आपको वास्तव में xiphoid के नीचे यहां गोता लगाने की जरूरत है। और मैं एक पेट की दीवार ले लूंगा। और कैट के लिए एक बोनी। यहाँ ऊपर? वहां से ऊपर। यह यहीं की तरह है। अपनी सिलाई झुकाई जानी चाहिए। यहाँ xiphoid वहीं है. हाँ। यह इसके ठीक आसपास होना चाहिए। इस तरह से आ रहे हैं। हाँ। वास्तव में बड़े ऊपरी हर्निया के लिए, जहां पेट की दीवार नहीं है, आप कभी-कभी ... क्या आप इसे दो में लेते हैं, यहां से आते हैं, और फिर ... हाँ, जैसे आप हैं- यदि आप प्रावरणी बंद कर रहे हैं, तो हाँ। लेकिन आप इसे चाहते हैं- लेकिन आप यहां डायाफ्राम के नीचे एक अतिरिक्त पेरिटोनियल प्लेन में जा सकते हैं जो हमें निश्चित रूप से उसके लिए करने की आवश्यकता नहीं है। तो मैं बस इसे xiphoid तक लाता हूं, और फिर इसका शीर्ष पूर्ववर्ती प्रावरणी के नीचे स्थित है, और सिर्फ xiphoid के शीर्ष पर है। यदि आपको यहां बहुत अधिक कवरेज की आवश्यकता है तो आप जो करने जा रहे हैं, उसके विपरीत। मेरे लिए यह एक खराब समझाया गया, अस्पष्ट क्षेत्र है जहां यदि आप- यदि आप किसी से पूछते हैं कि वे इन अलग-अलग परिदृश्यों में क्या करते हैं, तो आपको एक जवाब मिलता है जो वास्तविकता में अनुवाद करना मुश्किल है। ऐसा नहीं है कि यह सच नहीं है, यह सिर्फ है- कैसे करना है इसके बारे में बाकी सब कुछ बहुत स्पष्ट है। यह एक आसान परिदृश्य है, लेकिन वास्तव में एक आसान परिदृश्य है जहां हम अधिक कठिन परिदृश्य से बचते हैं कि आप रेट्रोरेक्टस मरम्मत को कैसे रोकते हैं। और हमें इसे करने के लिए क्या करना होगा? 4 सेमी का चीरा लगाएं। आप एक व्यापक निंदनीय नीचे चाहते हैं, या क्या आप सिर्फ एक ... मुझे लगता है कि मैं ठीक हूं। हाँ, ठीक है, बस वहाँ प्रावरणी किनारे उठाओ। हाँ, अच्छा, बस इतना ही। और अपेक्षाकृत- छोटे काटने एक साथ बंद होते हैं। तो आप वास्तव में चाहते हैं - इस पूरी बात पर तनाव फैलाना। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि यहां, विशेष रूप से यहां, वास्तव में एक साथ करीब हैं क्योंकि आपको यहां कॉस्टल मार्जिन पर डाला गया है, इसलिए बहुत कम देना है, है ना? यदि आप TARing नहीं हैं? हाँ। हाँ। अच्छा। सुनिश्चित करें कि आप किनारे पर जा रहे हैं, हाँ। जैसे- हाँ, हाँ। न केवल वसा, उठो- उठो- यूप, यूप, यूप। हां, मेरा मतलब है, यह प्रावरणी किनारा है। इसलिए हम सिर्फ इस पश्चवर्ती परत को नंबर 1 पीडीएस के साथ चलाने जा रहे हैं। और हम अपने प्रकार के अंतिम हेमोस्टेसिस प्राप्त करने जा रहे हैं, हमारे जाल को आकार में काटेंगे, हमारे जाल को ट्रांसफेशियल सीवन के साथ डालेंगे, नालियों में लेट जाएंगे, और फिर हम पूर्ववर्ती परत को उसी तरह से चलाने जा रहे हैं। ठीक। चलो देखते हैं कि हम कैसे काम कर रहे हैं। और - आप जानते हैं, वहाँ है - मत करो - लटको। बस आगे बढ़ो, आगे बढ़ो। यह वास्तव में यहां एक ताकत परत नहीं है, लेकिन हम ज्यादातर चाहते हैं कि यह हमारे पॉलीप्रोपाइलीन को आंत्र से दूर रखे। मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम ... खड़ा? हाँ, ठीक है, और- इसलिए इस बिंदु पर असामान्य नहीं है, आप जैसे हैं, आप जानते हैं, हम थोड़ा और ले सकते हैं। दाएँ? हां, मुझे लगता है कि यह थोड़ा तनाव जारी करेगा। चलो बस इसे एक सेकंड के लिए स्नैप करते हैं। और वह बहुत ढीला महसूस करती है, लेकिन यह सिर्फ इतना कमजोर है कि मुझे लगता है कि यह कारण का हिस्सा है- और बोवी- कारण का हिस्सा है। हां, यह सिर्फ आंसू देना शुरू कर रहा है- क्या मेरे पास डीबेकी हो सकता है? बस उस छोटे से परफोरेटर को लें। और फिर बस, हाँ- इसे ऊपर ले जाओ। अच्छा। हाँ, अच्छी, अच्छी आँख। यहां, चलो यहीं जारी करते रहें। ठीक। ठीक। ठीक है- हाँ, वैसे भी एक जोड़े और काटते हैं। हाँ। और - फिर से ... कुछ ऑपरेशनों में से एक जहां मुझे वास्तव में पूरी तरह से अकुशल हाथों का एक और सेट पसंद है, सहायक हो सकता है। बस सामान को एक साथ खींचने के लिए, लेकिन ... अगर हम उन्हें खींचने के लिए उनका उपयोग नहीं करने जा रहे हैं तो मैं इन कोचर्स को हटा सकता हूं। शायद मैं उन्हें खींचने के लिए इस्तेमाल करूंगा। क्षमा करें, एक कोचर। वास्तव में पीछे हटने से बेहतर हो सकता है। तो आप काटने के बीच की दूरी के साथ ठीक हैं? हाँ, मुझे लगता है कि दूरी अच्छी है। प्रत्येक तरफ एक छेद है मुझे लगता है कि हमें शामिल करना होगा, है ना? एक यहाँ, बस किनारे से। हाँ। हाँ। और यह ईमानदारी से दिखने की तुलना में अधिक सख्त महसूस कर रहा है। तो व्यापक रूप से जाकर, या आप इसे और अधिक तनाव में डाल देते हैं। ठीक? हम नीचे से बाहर क्यों नहीं आते। और इसे स्नैप करें। ठीक है, एक और नंबर 1 पीडीएस। आम तौर पर बहुत से लोग यहां देते हैं जहां यह वास्तव में कम है, इसलिए ... जहां यह वास्तव में मुफ्त है। हाँ। ओह, मुझे इतनी सिलाई, मानसिकता मिलती है। अपने आप को आसान हिस्सा दें। क्या मुझे वे कोचर मिल सकते हैं? ठीक है, मैं कर सकता हूं- यह इतना डरावना है, मैं तौलिया की तरह खींचना शुरू कर सकता हूं, जबकि यह बड़ा है क्योंकि आपको कभी-कभी यह अनुभव हो सकता है जहां तौलिया पर इतना घर्षण होता है कि ... मैं नहीं करता - मैं नहीं करता, मैं- हाँ, मुझे ऐसा नहीं लगता। मुझसे नहीं होगा।।। अपने हाथ का उपयोग न करें। हाँ। तो आप कभी-कभी इस दुविधा में पड़ जाते हैं जहां पीछे के आवरण को एक साथ मिलना मुश्किल होता है, लेकिन आप जानते हैं कि आपके पास पूर्ववर्ती पर पर्याप्त रिहाई है, और आप जानते हैं, मैं- मैं नहीं करता- मैं वास्तव में पीछे के म्यान को एक साथ पाने के उद्देश्य से ट्रांसवर्स रिलीज नहीं करूंगा। आप जानते हैं, यह थोड़ी दुविधा हो सकती है क्योंकि - हाँ- मुझे एक पसंद नहीं है - आप जानते हैं, पीछे की म्यान में एक छेद। कभी-कभी आप एक अंतराल छोड़ सकते हैं। मैंने एक लेपित जाल का उपयोग किया है ताकि आंत्र का सामना करना ठीक हो, लेकिन मैं अभी भी लगभग हर्निएटिंग के बारे में चिंता करता हूं- एक पार्श्विका हर्निया, परतों के बीच की तरह, अगर आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है। जैसे कि अगर आप मिलते हैं ... जाल और रेट्रोरेक्टस के बीच? हाँ हाँ। मुझे नहीं लगता कि यह असंभव है। इसे कभी नहीं देखा, लेकिन हां, हम सिर्फ हैं- मेरा मतलब है, हम यहां सुई छेद प्राप्त करने जा रहे हैं, मुझे लगता है, फिर हमें बस यह देखना होगा कि हम क्या सोचते हैं, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? आप गोद लेकर जा सकते हैं, बस उस तौलिया को वहां दफन नहीं करना चाहते हैं। कभी-कभी इसे बाहर निकालने की कोशिश करना वास्तव में दर्दनाक होता है। यह एक बहुत ही गोलाकार हर्निया दोष है, और इसलिए अब हम उस पर पहुंच रहे हैं ... व्यापक हिस्सा? हाँ। मुझे लगता है कि हमें थोड़ा और काम करना होगा ताकि हम इसे एक साथ लाने के लिए यहां जो कुछ भी कर सकते हैं, हम वास्तव में अपनी तरफ वापस नहीं गए, इसलिए ... क्या आपके पास फिर से बोवी है? हमारे पास यहां निश्चित रूप से जगह है। मुझे लगता है कि हमें यहां बस इतना ही मिलता है। इस तरफ वापस जाओ। मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता था कि मैं एपिगैस्ट्रिक देख रहा था क्योंकि- ठीक है, यह यहां तक है। हाँ, उसके पीछे आओ। मुझे वहां ले चलो। ठीक है, और बस उस बाहरी हिस्से के नीचे आओ। मुझे लगता है कि यह आर्क्यूट लाइन है, यह एक परफोरेटर-यूप नहीं है। यह यहां मध्य रेखा है। हां, मेरा मतलब है कि यह सब ऐसा लगता है कि यह वहां खींचता है, लेकिन अनुभवजन्य रूप से जब हम इसे बेच रहे हैं, तो यह है - यह थोड़ा तंग लगता है, या शायद यह है - यह इतना तंग नहीं लगता है, यह सिर्फ इतना कमजोर है कि किसी भी तनाव ने हमें सुई छेद दिया है। हम ऊपर क्यों नहीं आते हैं - नीचे से कुछ काटते हैं, हम बस ऊपर और नीचे आएंगे, और देखेंगे कि हम क्या कर सकते हैं। ठीक है, और यह वास्तव में वह जगह है जहां हम दर्द कर रहे हैं, आप जानते हैं, लेकिन जहां यह वापस आया था, और आप जानते हैं, पूर्वकाल प्रावरणी एक मुद्दा नहीं है, इसलिए- यह एक पश्चवर्ती प्रावरणी प्रकार का सवाल होने जा रहा है, मुझे लगता है। हाँ, यह फिर से शीर्ष से आने वाला है। यह एक तरह से हमें नुकसान पहुंचा रहा है। टीएआर के रूप में इसका तत्काल समाधान, लेकिन फिर से, मैं- आम तौर पर- क्षमा करें- मैं आम तौर पर इससे बचने की कोशिश करता हूं यदि समस्या सिर्फ पीछे की प्रावरणी है। मुझे लगता है कि पूर्ववर्ती प्रावरणी ठीक होने जा रही है। तो- हाँ, तो एक विकल्प, आप जानते हैं, जिसे हमें रास्ते में ईमानदारी से सोचना चाहिए था कि आप थैली का उपयोग कर सकते हैं। एक पुल के रूप में? एक पुल के रूप में। तो यहां उस तरह का रैखिक आंसू है, इसलिए मैं यहां आ सकता हूं, और हम बाद में इसकी मरम्मत कर सकते हैं। हाँ। हाँ, हाँ, मत करो- इसके बारे में चिंता मत करो। दूसरा विकल्प सिर्फ एक लेपित जाल का उपयोग करना है। वे थोड़े अधिक महंगे हैं, आप जानते हैं, वे केवल एक तरफ जल्दी से शामिल करने के लिए बनाए गए हैं, और इसके फायदों में से एक है क्योंकि आप एक पॉलीप्रो का उपयोग कर सकते हैं जो दोनों तरफ शामिल होगा, लेकिन मैं आम तौर पर इसे अधिक सर्जरी के लिए पसंद करता हूं। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? हां, इसलिए वास्तव में इसे उजागर करें ताकि आप अपने पास मौजूद सभी लंबाई का उपयोग कर सकें, और आपको यह छोटा बोनस मिलता है क्योंकि आप कॉस्टल मार्जिन से बाहर निकलते हैं, और यह थोड़ा और खींचने में सक्षम है। चलो देखते हैं, हम अभी कहां हैं? वास्तव में दोष पर सही है। बस उस एक को पकड़ो। यहां से वास्तव में आर्क्यूट लाइन है जो हमें चोट पहुंचाती है। एक विकल्प एकतरफा टीएआर होगा। मैं ऐसा बहुत कुछ नहीं करता, लेकिन- आप कल्पना कर सकते हैं कि यहां के माध्यम से रिलीज होने से शायद यह हमें मिलेगा। क्या आप चाहते हैं कि यह सिर्फ एक एकल हो, या आप यह चाहते हैं ... आठ का चित्र। आठ का चित्र। और फिर मैं इसे खींचूंगा क्योंकि आप टाई करने के लिए नीचे आते हैं। और हम देखेंगे कि हमें क्या मिलता है। अगर यह यहां मिलता है, तो आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? अभी तक नहीं, गोद में सिलाई मत करो, मैंने ऐसा किया है। मेरा मतलब है, स्थायी रूप से नहीं। बाद में इसका एहसास हो। ठीक। शायद हम यहां थोड़ा चेसन शैली लगातार द्विखंड करेंगे। आम तौर पर, यदि आपको लगता है कि आप चीजों को थोड़ा और समान रूप से वितरित कर सकते हैं, तो आप जानते हैं, के साथ, नहीं के साथ, मुझे ऐसा नहीं लगता है। हमें उन्हें एक साथ काफी करीब रखना होगा, लेकिन- ठीक है। हाँ। अब समझ में आया। हाँ। ठीक। हाँ, चलो- बस इसे काट दें। थोड़ा सा स्वस्थ काटने। हां, आपको इस पर कोचर्स को पार करने की ज़रूरत नहीं है, बस इसके ठीक बगल में आएं। यह एक और आम दुविधा है, यह है कि पीछे का म्यान है- यह अक्सर लोगों की पूर्व मरम्मत होती है, और इसलिए जब आपका खोज जाल कमजोर हो जाता है। उनके पास ओस्टोमी हो सकते हैं, और वे कमजोर बिंदु हैं। वे हमेशा बुरे नहीं होते हैं, लेकिन कभी-कभी वे पतले होते हैं। बस अपने कोचर की ओर बढ़ने की तरह? हाँ। छद्म दौड़। क्या आपके पास इनमें से एक और पीडीएस है? हां, मेरे पास मैदान पर एक और है और कमरे में कई और हैं। मुझे लगभग ऐसा लगता है कि हम इसके लिए 3-0 विक्रिल की तरह उपयोग कर सकते हैं, यह बहुत कमजोर है, लेकिन ... यह एक और हाथ है। अच्छा। अच्छा। ठीक। धन्यवाद। हाँ। एकल। वह क्या है? एकल। यह थोड़ा बेहतर है। खैर हम बंद कर रहे हैं, लेकिन यह हर्निया की मरम्मत है, इसलिए, अधिकांश मामले बंद हो रहे हैं, इसलिए हां। हमें यह करना होगा, फिर अपनी जाली को बंद करना होगा। हमारे पास शायद डेढ़ घंटे का समय है, मैं इसे सिर्फ दो में लेने जा रहा हूं, इसलिए मैं सुनिश्चित करता हूं कि मुझे इसके नीचे कुछ भी न मिले। हाँ। यह उससे थोड़ा अधिक है जितना मैं लेना चाहता हूं, लेकिन यह सिर्फ इतना कमजोर है। हाँ, यह है- आगे बढ़ो और किनारे उठाओ। नहीं- यह लगभग यहां की तरह आ सकता है। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? पसंद।।। हां, तिरछे की तरह, जो भी कम से कम तनाव है। हाँ, यहाँ पसंद है. शीर्ष पर नहीं- यहां तक। हां, इसमें विक्रिल को पॉप करना आसान है। मुझे इसे आपके लिए नीचे लाने दें। आपको यह देखना होगा कि आप क्या हैं- हां, मैं इसके नीचे नहीं देख सकता, लेकिन जब आप इसे अटकाते हैं तो मैं इसके नीचे देख सकता हूं। ठीक। हाँ, तुम अच्छे हो. नहीं, आपको यह देखने को मिला, आपको सुई मिली। इसे बांध ो। कृपया सुई हटा दें। अब समझ में आया। हाँ अच्छा है। देखते हैं कि अब हम कैसा कर रहे हैं। ठीक। हम वहां पहुंच रहे हैं। यहां भी यही रणनीति है। हाँ, कोचर कृपया। हां, व्यापक काटने से सावधान रहें। एक विस्तृत काटने से अधिक तनाव होता है। बड़े काटने का लाभ है जो बनाम खींच नहीं रहा है ... हाँ हाँ हाँ। अच्छा। ठीक। कोशिश करो और सब कुछ नीचे ले जाओ। क्या आप कुछ और पीडीएस खोलना चाहते हैं, या आप ... आह, हाँ, हाँ, हाँ, हाँ. हम पहले इसकी ओर इशारा कर रहे थे, लेकिन उन्नति प्राप्त करने की कोशिश करने का दूसरा विकल्प एक ट्रांसवर्स एब्डोमिनिस रिलीज करना है। यही आपको करने की आवश्यकता है यदि आप उचित मात्रा में तनाव के बिना पूर्ववर्ती प्रावरणी को एक साथ नहीं पा सकते हैं, तो यह आपकी ताकत की परत है। लेकिन मैं वास्तव में, इस पोस्टियर परत को एक साथ लाने के लिए ऐसा करने के लिए अनिच्छुक रहूंगा क्योंकि यह पीछे की परत वास्तव में कोई ताकत प्रदान नहीं करती है। यह अनिवार्य रूप से हमारे जाल और विसरा के बीच एक बाधा है। इसलिए मुझे ऐसा करने से नफरत है- किसी ऐसी चीज के लिए फ्लैप करना जो इस तरह का नहीं है, दीर्घकालिक सफलता के लिए महत्वपूर्ण नहीं हो सकता है। मुझे लगता है कि हम इसे प्राप्त करने जा रहे हैं। ए कोचर। बीच में एक और, और फिर शायद इसे चलाने की कोशिश करें? हाँ अवश्य। मैं आपको पहले से ही बता सकता हूं, भले ही कुछ सुई छेद हों, यह निश्चित रूप से स्वीकार्य है कि आप अपनी पीछे की परत में किस प्रकार के अंतर के साथ रह सकते हैं। हम एक विक्रिल के साथ वापस आ सकते हैं, और उन्हें गुड़िया की तरह कर सकते हैं। ठीक है, आप बस क्यों नहीं लेते हैं, एक विक लेते हैं, और बस उस अनुप्रस्थ रूप से करीब आते हैं। क्या आपके पास 2-0 विक्रिल है? बोनी अभी भी ठीक है? बोनी अच्छा है, हाँ। क्या आप प्रत्येक काटने के बाद अपने सीवन को आधे रास्ते से खींचना चाहते हैं ताकि आप देख न सकें- यह हमेशा सच होता है। तो जान लीजिए, कुछ लोग ओमेंटम को छोटे छेदों में ठीक कर देंगे। एक बाधा के रूप में? मुझे यकीन नहीं है कि आपके पास वहां कुछ भी है। हाँ। यह वहां विभाजित है ... एक सावधानीपूर्वक टाई की तरह। हां, मुझे लगता है कि इस दिशा में काफी कुछ दिया गया है। हाँ, यह अच्छा लग रहा है. उस सुई को उतार ो। यहाँ एक तेज नीचे है. और इसका उसकी कमजोरी से बहुत लेना-देना है क्योंकि यह तनाव वास्तव में अत्यधिक नहीं है। ठीक। हम इसे प्राप्त करने जा रहे हैं। कृपया, क्या मैं कोचर्स को फिर से वापस ला सकता हूं? क्या आपके पास अच्छी कहानियां हैं... शायद। उसके पास कहानियां हैं, लेकिन वह कहानियां नहीं बताता है। ओह, वह नहीं करता? उन्होंने दावा किया कि वे वर्गीकृत थे। आप कभी नहीं जान पाएंगे कि वे मौजूद हैं या नहीं। और देखें कि यह यहां से कैसे गुजरता है जहां हर्निया था। यह आर्क्यूट लाइन के स्तर पर सही तरीके से इस्तेमाल किया जाता है, इसलिए- मुझे लगता है कि यह सिर्फ यहां एक तरह से जुड़ा हुआ है, आप जानते हैं, अगर हम इसे दोहराते हैं, तो यह तुरंत मुक्त हो जाएगा, लेकिन ... मैंने कभी भी एक प्रकार का सीधा रेट्रोरेक्टस करने से पहले कई टीएआर किए क्योंकि मैं बस था- हम मूल रूप से बड़े हर्निया के लिए बहुत सारे बाहरी तिरछे रिलीज कर रहे हैं, और मुझे लगता है कि आप वास्तव में टीएआर के साथ बड़े हो सकते हैं। पीछे की जगह में फिर से प्रवेश किया क्योंकि हमें बड़े हर्निया के लिए ऐसा करने की आवश्यकता थी। और फिर थोड़ी देर बाद आप कुछ लाभों को बढ़ाना शुरू कर देते हैं।

अध्याय 7

ठीक है, हाँ, यह होना चाहिए- यह सब बहुत आसानी से आना चाहिए, इसलिए चलो थोड़ा हेमोस्टेसिस गश्त और छेद गश्त करें। यदि हम एक विक्रिल गिराना चाहते हैं- क्या आपके पास पेट की दीवार है, और कुछ सिंचाई है, और चूसने वाला है? बल्ब सिंचाई, या? बल्ब। हाँ, सिर्फ बल्ब. ठीक है, और यह वह जगह है जहां हम कुछ भी जैप करना चाहते हैं जो बह सकता है। लेकिन- आप जानते हैं कि सिद्धांत रूप में, और मुझे लगता है कि वास्तव में, आपके दोनों ओर संवहनी ऊतक के साथ अंतरिक्ष में होने के कई लाभ हैं - आपका ग्राफ्ट- आपका जाल प्रोस्थेटिक। हेमोस्टेसिस की जांच। लगभग एक मुफ्त। कुछ भी जो आप इस बिंदु पर ले सकते हैं, लेकिन ... पिक-अप? बोनी? डेबेकी। डीबेक्स, हाँ। वहाँ ठीक नीचे एक बड़ी स्टूल गेंद है। मैंने सोचा कि यह उसका एन्यूरिज्म था। एक विशाल रॉक-हार्ड स्टूल बॉल की तरह है। यह किस तरह का है - यह यहीं है। मैंने सोचा- मैंने सोचा कि शुरू में यह उसका एन्यूरिज्म था क्योंकि वह पतली है, लेकिन ... ज़रुरी नहीं। मुझे कभी भी इस जगह में रक्तस्राव के लिए किसी को वापस लेना पसंद नहीं करना पड़ा। मुझे यह भी लगता है कि यह एक पूर्ववर्ती विच्छेदन में चमड़े के नीचे के स्थान की तुलना में टैम्पोनैड के लिए थोड़ा अधिक प्रवण है क्योंकि आपको दोनों तरफ ऊतक पर कुछ तनाव मिला है। वह एस्पिरिन पर है, लेकिन कोई अन्य एंटीकोग्यूलेशन नहीं है। ठीक। मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं। ख़ुश? यह बहुत सूखा है, मुझे नहीं लगता कि इसमें कोई बड़ा अंतराल है ... ठीक। हम उस 30 बाय 30 पॉलीप्रोपाइलीन जाल को खोल सकते हैं।

अध्याय 8

क्या आपके पास कोई शासक है? मैं अनुमान लगाने जा रहा हूं कि हमारे पास 15 सेमी की तरह होने जा रहा है ... यह हो सकता है- नहीं, वह बहुत छोटी है। इसलिए, मुझे लगता है कि हमारा सबसे बड़ा होने जा रहा है - शायद - हां, जैसा कि यह आगे आता है, मुझे लगता है कि शायद 13 की तरह। हाँ। हाँ। 30 बाय 30। हाँ। यह पबिस है। हाँ, तो हम क्यों नहीं जाते - 27 मुझे लगता है। ठीक है, तो, क्या आपके पास मार्कर है?

तो यह इसका एक और लाभ है- हाँ, क्या है- ये सस्ती हैं, ऐसा नहीं है कि हम अमेरिकी में इसकी परवाह करते हैं, लेकिन- या कम से कम संयुक्त राज्य अमेरिका में। 13? 13, हाँ। तो आप कर सकते हैं ... कोई बात नहीं। बस लाइन अप करें- ठीक उस पर। अच्छा तो ये बात है। हमने कहा 27? हां, बस- बस, बस इसे काट लें, और फिर हम इसे ट्रिम करेंगे। ओह, ठीक है. हमें कॉस्टल मार्जिन पर यहां कोनों के चारों ओर घूमना होगा, इसलिए थोड़ी सी कला और शिल्प हैं। सीधे मेयो? ठीक। और फिर अंत से 3 सेमी की दूरी पर ले जाएं। तुम वहाँ जाओ। और फिर शुरुआत के लिए यहां तक, बस इसे ध्यान में रखने के मामले में, आप इसे उतार सकते हैं ... क्या मुझे वह अंकन पेन वापस मिल सकता है? हटो।।। हाँ, आगे बढ़ो और इसे खींचो। उतारो- इन कोनों को बहुत अधिक सिकुड़ने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन आप कर सकते हैं- आप कम से कम उन्हें थोड़ा गोल कर सकते हैं। यहाँ। एक काटें। यहाँ, एक काटें। मैं आपको दिखाऊंगा कि मैं कितना जुनूनी हूं। इसे मोड़ें? हाँ। बहुत अच्छा- डॉ अल्बट। मैं कला और शिल्प पास करता हूं? हाँ। ठीक। और फिर यहां हमें काफी अधिक छूट लेनी होगी क्योंकि फिर से, जैसे, उसका कॉस्टल मार्जिन यहां आता है, और आप कर सकते हैं ... यहाँ- इसे यहाँ पर खींचें? हां, आप इसे यहां से आंखों की पुतली बना सकते हैं और ऐसा कुछ करने की कोशिश कर सकते हैं। यह बहुत व्यापक है। ठीक है, कोशिश करो। ठीक। तो, चलो ... कोशिश करो? हाँ। आम तौर पर इसे इस दिशा में स्लाइड करना आसान होता है, इसलिए आप इसे पहले यहां धकेल सकते हैं। और फिर हम समायोजित कर सकते हैं। मुझे यह पसंद है। लागत मार्जिन का अधिकार। हां, वास्तव में लागत मार्जिन के तहत। हम वहां अपने ट्रांसफेशियल टांके नहीं लगा सकते हैं, लेकिन यह वहां के नीचे टिका हुआ है। और यहाँ. पबिस तक पहुंचता है। वहाँ यह बाहर है ... हाँ- और यह फिट बैठता है, जैसे हमने इसे भी नहीं बनाया ... इसलिए हमें बस इसकी जांच करनी होगी। क्या आपके पास कुछ कोचर्स हैं? वास्तव में, हम सभी कोचर्स को ऊपर ले जाएंगे। चलो इसे आगे बढ़ाते हैं और सुनिश्चित करते हैं कि हम खुश हैं। और अगर हम हैं, तो हम इसे अपने ट्रांसफेशियल में डालने के लिए बाहर ले जाएंगे, लेकिन ... हाँ, हाँ, यह- यह बहुत आसानी से आएगा। यही वह जगह है जहां थैली का अजीब हिस्सा यहां था। हाँ। ठीक। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह अभी भी फिट बैठता है, आप जानते हैं, कि अंतरिक्ष इससे छोटा नहीं दिखता है - और यह, हाँ- और यह - अच्छा दिखता है। इसलिए हम अपने ट्रांसफेशियल सीवन को इस तरह से डालना चाहते हैं कि वे थोड़ा तनाव कम कर दें। और जब यह एक साथ आता है, तो यह भी सही है? आप जो दो गलतियां कर सकते हैं, वह है जाल पर सब कुछ लोड करना, इसलिए आपका सारा तनाव 8 छोटे चाकू सीवन की तरह है, और पूर्ववर्ती प्रावरणी वास्तव में शिथिल है, मेरा मतलब है कि शायद यह भयानक नहीं है। दूसरी गलती जो आप कर सकते हैं वह यह है कि पूर्वकाल प्रावरणी पर सभी तनाव समाप्त हो जाते हैं, और जाल इस स्थान में उखड़ जाता है और ढीला हो जाता है। बहुत बढ़िया, धन्यवाद। और आप देख सकते हैं कि हमारे पास अच्छा अंडरले है, न कि ज़िफॉइड के ऊपर, लेकिन उसकी अनियंत्रित प्रावरणी यहां समाप्त होती है, और हमारी जाल यहां तक जाती है, इसलिए, आप जानते हैं, भले ही हर्निया शायद यहां समाप्त हो गया हो, हमारे पास वहां बहुत अधिक ओवरलैप है। इसलिए, मुझे लगता है कि इसके लिए हम जा रहे हैं- मैं ऊपर और नीचे से बचने के लिए, लेकिन हम दोनों छोर पर एक चाहते हैं, और मुझे लगता है कि वह दोनों तरफ 3 अर्जित करने जा रही है, इसलिए हम 8 एथिबॉन्ड का उपयोग करेंगे। और।।। क्या आप चिह्नित करते हैं? केवल एक जिससे आपको वास्तव में सावधान रहना है, वह है कॉस्टल मार्जिन वाले। और मुझे लगता है कि हम बस एक सेंटीमीटर अंदर जा सकते हैं। ठीक है, इसलिए हम एथिबॉन्ड ्स लेंगे। शायद एक डीबेके, हाँ। तो बस शीर्ष पर? हाँ, मध्य रेखा, शीर्ष पर। इन सब को तोड़ ना? मत करो- यदि आप इसे इतना व्यापक बनाते हैं, तो सोचें कि जब आप इसे बांधते हैं तो क्या होने वाला है। हां, ये सभी वास्तव में सिर्फ हैं - यह एक पॉप ऑफ है। क्या वे सभी पॉप हैं? पॉप- हाँ. हाँ, मैं देखता हूँ कि आप क्या सोच रहे हैं। मैं बस स्पष्ट रूप से इसे खोने के बारे में चिंता करता हूं, लेकिन हां, आप इसे वहां बांध सकते हैं, है ना? यही कारण है कि आप एक व्यापक काट ले रहे थे। हाँ। इसे लॉक करने के लिए कुछ और, लेकिन आपको जाल का गुच्छा करने की आवश्यकता नहीं है। मुझे बस चिंता है कि अगर हम सभी 8 को डालते हैं, और हम सभी स्पेगेटी को चारों ओर से पारित कर रहे हैं, और यह वहां अनबाउंड है, तो हम उन्हें खोने जा रहे हैं, इसलिए ... यहाँ? हां, शायद वहां की तरह, यह एक- बहुत किनारा कॉस्टल मार्जिन के तहत है, इसलिए शायद किनारे से एक सेंटीमीटर अंदर। और फिर एक चीज जिसका मैंने गियर पर उल्लेख नहीं किया, वह है चाकू के घावों के लिए गोंद- सही, मुझे लगा कि यह कार्ड पर था, लेकिन मैंने इसे विशेष रूप से नहीं कहा। तो, हाँ, आह, शायद हम उपयोग करने जा रहे हैं ... क्या हमें पहले ऐसा करना चाहिए? हां, मैं सिर्फ यह कहने जा रहा था, हम 8 कह रहे थे, लेकिन मुझे लगता है कि हम शायद बीच में, यहां, यहां, और एक कोने में, और नीचे एक से अधिक चाहते हैं, इसलिए हम वास्तव में 10 एथिबॉन्ड का उपयोग करने जा रहे हैं, जिसका मतलब आपके लिए एक और पैक हो सकता है। मेरे पास पहले से ही 2 पैक हैं, चिंता न करें। मेरे पास शायद पहले दो थे, इसलिए मुझे लगा कि मेरे पास बस वे होंगे। पूर्ण। क्या यह वह जाल है जिसे आप आमतौर पर इस साइट के लिए उपयोग करते हैं? इसके लिए, हाँ, निश्चित रूप से पहली पसंद है। पैरिटेक्स, इसलिए यह पॉलिएस्टर है, जो कई कारणों से शायद आदर्श नहीं है- आदर्श रूप से- सामग्री के रूप में। क्या आप चाहते हैं कि मैं यहां एक करूं? एक कोना, नीचे- हाँ, लेकिन- यह हमारे पास एकमात्र लेपित जाल है, इसलिए अगर हम इसे पीछे नहीं पा सकते थे ... हां, अगर हम इस पीछे की परत को एक बड़े क्षेत्र में बंद नहीं कर सकते थे, और हमें किसी प्रकार के जाल की आवश्यकता होती है जो आंत्र का सामना करने के लिए सुरक्षित हो, और यही वह है जिसे हम ले जाते हैं। याद रखें कि यह पबिस के पीछे होगा, इसलिए आप थोड़ा ऊपर हो सकते हैं, हाँ। यह बहुत दुखद है कि आपकी फैंसी सुई टूट गई। उन सभी। रेवरडिन? हाँ, हाँ, उन्होंने गुच्छा का आदेश दिया। तो वे कहेंगे- ओह, हम बस वहां होंगे- मुझे नहीं पता, वे महंगे नहीं हैं, इसलिए- जैसे कि हमारे पास कुछ किट होंगे यदि एक दिन में एक से अधिक है, और हां। और वास्तव में- वह मामला जहां मुझे पता चला कि यह कार्डियक रूम में घंटों के बाद के मामले की तरह था। मैं कई वेंट्रल हर्निया वाले एक लड़के को बंद कर रहा था- डॉ कुसैक के लिए, जब उन्होंने कुछ बड़ा पेरिटोनियल डिबल्किंग काम किया था। और मैं- हाँ, यह कहने के लिए पर्याप्त है। कोई रेवर्डिन नहीं? खैर, नहीं के अलावा, सिर्फ लैप्रोस्कोपिक को खोजने की कोशिश करना - हां, सीवन धारक कोई भी था, कोई भी, कोई भी विकल्प कठिन था। इसलिए इस चीज की तुलना में रेवर्डिन के बारे में मुझे जो चीज पसंद है वह यह है कि वे तेज हैं। और इसलिए आपको कड़ी मेहनत करने की ज़रूरत नहीं है और आपको ऐसा डर नहीं है कि आप किसी चीज़ में छुरा घोंपने जा रहे हैं। क्या रेवर्डिन एक कार्डियक इंस्ट्रूमेंट का इस्तेमाल किया जाता है... नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, यह है - हम एक ऐसी जगह पर थे जहां कोई भी नहीं जानता था कि लैप्रोस्कोपिक की तरह क्या होगा - कोई भी विकल्प चीजें होंगी। और इसलिए- हमें बस इस बात के साथ अतिरिक्त सावधान रहना होगा। मुझे जो एहसास हुआ, आप जानते हैं, लैप्रोस्कोपी के लिए, पेट हमेशा थका हुआ होता है, इसलिए उस छोटे पॉप को वास्तव में इतना फर्क नहीं पड़ता है। ठीक है, तो चलो इसे स्लाइड करते हैं। क्या मैं यहां चिह्नित कर सकता हूं कि वे किस तरह के स्तर पर हैं? आप- हम इसे तब देखना चाहेंगे जब हम पेट की दीवार में खींच रहे हों, हाँ। यह लाइन लगाने का समय है, इसलिए ... ठीक है, इसलिए हम यहां बहुत शीर्ष पर जाएंगे। पहले वाले के लिए शीर्ष। तो- चाकू से घाव। मैं हमेशा इन चीजों को उससे बड़ा बनाता हूं जितना उन्हें होना चाहिए। वे वास्तव में छोटे हो सकते हैं। 15 या 11? 11 आदर्श होगा। ठीक है, इसलिए हम शीर्ष पर हैं।

तो ये ट्रांसफेशियल सीवन हैं। यह वही है जो जाल को लंगर देगा। मुझे तुम्हें देखना है। ठीक है, हाँ, ठीक है. और हम लेंगे- क्या आपके पास बेबेक्स हैं? ठीक। और जब आप ऐसा कर रहे हैं, तो आप बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप इसका एक टुकड़ा ले रहे हैं- इसलिए, फिर से उठाएं। और क्या आपके पास व्यापक निंदनीय है? हाँ। मैं वास्तव में कुछ ऐसा छुरा घोंपने के बारे में पागल हूं जिसे हम छुरा नहीं मारना चाहते हैं। ठीक। दूसरे हाथ को पकड़ो। वह डीबाके वापस आ गया। क्या आपके पास कुछ तस्वीरें हैं? और अब एक तस्वीर। ठीक है, नुकीली बात वापस आ रही है। ठीक है, तो अब उस पर ध्यान दें। अब हम देखना चाहते हैं कि ये कहां हैं। क्या आप ऊपर और नीचे करते हैं, और फिर पक्ष? आमतौर पर हाँ, लेकिन, आप इन्हें जानते हैं, हम कोण को देखते हैं, इसलिए, आप बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि वे लागत मार्जिन के तहत नहीं हैं। नहीं, यह अच्छा होगा। हाँ, और इसलिए- इस पर खींचो। और फिर।।। हाँ। हम इसके साथ पबिस पर सही होना चाहते हैं। सुनिश्चित करें कि आप मूत्राशय को महसूस करते हैं, हाँ, यह नीचे है। समझ गया, ठीक है। आगे बढ़ो और इसे स्नैप करो। मुझे एथिबॉन्ड पसंद हैं क्योंकि वे आसानी से इन छोटे छेदों पर फिसल जाते हैं, और लोग उन्हें त्वचा के नीचे महसूस नहीं करते हैं। वे नरम हैं। ठीक है, तो आगे बढ़ो, चलो इसे बाहर निकालते हैं। यह अल्बट पैंतरेबाज़ी बन जाएगा, और उतना अच्छा नहीं होगा जिस पर आप अभी काम कर रहे हैं। हाँ, मुझे लगता है कि यह अच्छा होगा। वह- वह टेंटिंग दूर हो जानी चाहिए। ठीक है, तो अब हम सिर्फ बगल में लेटे हुए हैं, क्या आपके पास ए है- हम पहले आपका पक्ष कर सकते हैं। मैं बस इसे व्यवस्थित करना चाहता हूं। हां, यह उतना महत्वपूर्ण नहीं है क्योंकि हम जा रहे हैं- आप इसे बहुत अधिक घुमाते हैं, लेकिन आप जो देखना चाहते हैं वह उस तरह का है जहां नहींवह मध्य रेखा में होने जा रहा है, और सामान्य तौर पर, आप हमेशा अपनी त्वचा के चीरे पर थोड़ा अधिक चौड़ा होना चाहते हैं, और जाल पर थोड़ा अधिक औसत दर्जे का होना चाहते हैं, जैसे, आप इन काटने के साथ अच्छे थे जो थोड़ा सा हैं क्योंकि मुझे लगता है कि यह पता लगाना बहुत आम है कि जाल शिथिल हो गया, यह जानने के लिए कि आपने इसे बहुत अधिक तनाव में छोड़ दिया है। और अब आप ऐसा करने से पहले ऐसा करते हैं? इससे कोई फर्क नहीं पड़ता, लेकिन यह आसान है, तो क्यों नहीं? यहाँ। और अंतरिक्ष में बहुत पार्श्व में बाहर आओ। और ऐसा लगता है कि यह अच्छा होगा। धन्यवाद। ठीक है, हमें यह फिर से यहां मिल गया। क्या आप उन दोनों के बीच कुछ दूरी चाहते हैं? नहीं- हाँ, अगर कुछ भी हो, हालांकि नीचे। आगे बढ़ो और इसे स्नैप करें। और फिर हम यह सुनिश्चित करने के लिए कि हम उस चौड़ाई को पसंद करते हैं, और फिर हम रिक्त स्थान को भर सकते हैं, तो हम मेरे पक्ष में, विपरीत क्यों नहीं करते हैं। मुझे लगता है कि हम वहीं होंगे। हाँ, अच्छा. तो, जाहिर है कि बहुत सारी त्वचा गायब हो सकती है। क्या आपके पास 11 ब्लेड हैं? तो मुझे 11 ब्लेड मिलता है, कृपया? दूसरी अच्छी बात यह है कि जब आपके मरीज आपसे पूछते हैं कि जाल कहां है, तो आप छोटे छेदों को इंगित कर सकते हैं और कह सकते हैं ... ठीक है, आगे बढ़ो और उन्हें वहीं खींच लो? इसलिए यह पूरा अर्ग-पॉप ए-पॉइंटी या रेवरडिन सुइयों के साथ- कोई मुद्दा नहीं है। यहाँ वह बिंदु बिंदु वहां नीचे है। ठीक है, तो चलो देखते हैं कि क्या- अपनी तरफ खींचें और वह अंत। हाँ, हम अच्छे होने जा रहे हैं। दाएँ? एक बार प्रावरणी उस पर एक साथ आ जाती है, तो मुझे लगता है- चलो सुनिश्चित करें। सुनिश्चित करें कि यह बहुत तंग नहीं है। हाँ, ठीक है, अच्छा. चाकू? मैं आना चाहता हूं और जाहिर है कि इंटरकोस्टल में नहीं जाना चाहता, लेकिन अन्यथा हम जा रहे हैं- कॉस्टल मार्जिन के बहुत करीब होना चाहिए। और कृपया हमें स्नैप करें। हाँ, अच्छा. ठीक है, आपके लिए एक बात है। उसके ऊतक घुंघराले हैं। एक सेकंड में डीबेक्स। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, चलते रहो। उस पर एक स्नैप फेंकें। ठीक। और मैं अपना काम करूंगा। पक्ष बदलना थोड़ा थकाऊ है, लेकिन मुझे लगता है कि यह सुनिश्चित करना आसान है कि आप जाते समय तनाव प्राप्त कर रहे हैं। ठीक है, इसलिए मैं एपिगैस्ट्रिक के पीछे जाने जा रहा हूं। क्या आपके पास 11 ब्लेड हैं? यहां तक कि अगर आप खुद को पसंद करते हैं, तो आपको लगभग कभी भी एक नया त्वचा चीरा लगाने की आवश्यकता नहीं होती है। आप पार कर सकते हैं, और मैं अपना हाथ रखने जा रहा हूं, जहां मैं चिपकना नहीं चाहता, बल्कि एपिगैस्ट्रिक्स के आसपास। धन्यवाद। ठीक। और यहां कमर है- कमर का चीरा उस तरह से आता है, इसलिए मैं इसके लिए थोड़ा औसत दर्जे का आने जा रहा हूं। हाँ। कृपया 11? हां, जब आप इसे टीएआर करते हैं, तो आप पाएंगे कि आप इलियाक्स पर सभी तरह से हैं। जाहिर है कि यहां हम सतही हैं। और- डेबेकीज़ मेरे लिए- उन्हें प्राप्त किया। यहाँ ठीक लग रहा है? हां- इससे पहले कि आप पॉप करें, मुझे आपकी सीवन तैयार करने दें। क्या आप इसे सही करना चाहते हैं? मुझे लगता है कि यह वास्तव में आसान होने जा रहा है। एपिगैस्ट्रिक पर नजर डालें। वे वास्तव में ऊपर हैं, मेरी उंगली उन पर है। यह आखिरी है...? यह होना चाहिए, हाँ। एक सेकंड, मुझे दूसरे छोर को खोजने दें। मैं बस ऐसा करना चाहता हूं इससे पहले कि इशारा करने वाली चीज पेट में चारों ओर लहरा रही हो। वास्तव में पेट में नहीं, मुझे लगता है, लेकिन - शरीर। पेट की दीवार। इसलिए।।। यहाँ कोचर है. ठीक है, खुद को एक-दूसरे के खिलाफ ताकत की परीक्षा में डाले बिना, बस उन्हें एक तरह से खींचें। अच्छा। मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छा लग रहा है। हाँ, अच्छा. बांधना शुरू करें। तो इसके खतरों में से एक यह है कि आप इसे बांधते समय इसे एक तरफ या दूसरी तरफ खींच सकते हैं, क्योंकि आप ऐसा हो सकते हैं, आह, मैं बहुत बड़ा हूं, मैं वास्तव में कठिन बंधन बनाने जा रहा हूं। और आप वास्तव में पसंद कर सकते हैं - जैसे एक क्लेनेक्स बाहर खींचता है - बाहर खींचता है - एक बॉक्स से बाहर खींचता है, जाल पुकर को पसंद कर सकता है, और यह - यह लगभग एक सेंटीमीटर या इतना अंतर बनाता है, और फिर यह विषम है, इसलिए - ये मूल रूप से टैकर्स की तरह हैं - आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? इसमें शामिल होने जा रहा है ... और मुझे लगता है कि बहुत से लोग वास्तव में इसके लिए शायद अवशोषित सीवन का उपयोग करते हैं। तो, आप- हाँ, हाँ- हाँ, आप - उन्हें छोटा बनाते हैं। और मुझे यह भी लगता है कि इसी कारण से, मैं वैकल्पिक रूप से बांधता हूं, जैसे हमने बारी-बारी से टीमों को रखा, इसलिए आप टाई करते हैं, मैं बांधता हूं। और मैं आपको केले खाने से रोकता हूं- हां, बस इसे यहां स्थिति में रखें। मेरे पास केले खाने की प्रवृत्ति है। मुझे लगता है कि हमें यहां उसकी त्वचा पर थोड़ी प्लास्टिक सर्जरी करनी होगी। क्या यहां इस फ्लॉपीपन को वापस लेने में कोई आपत्ति है? यहन? हाँ। इसके बाद, हम इसे कुछ नालियों में डाल देंगे, और फिर हम किसी भी अन्य पेट-रन प्रावरणी को बंद करने की तरह होंगे। केवल एक चीज जो इसे थोड़ा अधिक समय लेगी, वह यह है कि मुझे लगता है कि हमें इस सभी त्वचा से निपटना होगा। लेकिन चिंता न करें, हम कॉस्मेटिक सर्जन प्रतिभाशाली हैं। इसमें ज्यादा समय नहीं लगेगा। आप कितनी नालियां चाहते हैं? दो- 19 राउंड ब्लेक्स। खैर, वह था- मैंने कुछ सीखा - पीछे के म्यान पर हार नहीं मानने के संदर्भ में जब यह वास्तव में अस्पष्ट है। यह ठीक होने जा रहा है, और उस केंद्रीय दोष को पाटने की तुलना में बेहतर है। मैं वास्तव में इसके बारे में चिंता करता हूं - मैंने इसे कभी नहीं देखा है, लेकिन मैं वास्तव में इसके बारे में चिंता करता हूं - उससे एक पार्श्विका हर्निया - एक इंट्रापेराइटल हर्निया, और ... ठीक है, बढ़िया. तो, अगला- नंबर 1 पीडीएस- या वास्तव में नाली, क्षमा करें। मैं 11 ब्लेड लूंगा।

अध्याय 9

यह थोड़ा करीब है। वह ठीक है। यह अच्छा है। और कैट के लिए एक श्निट, और मेरे लिए एक नाली। यह पहले आ रहा है ठीक है? हाँ, हाँ. यह नीचे नहीं था, है ना? नहीं, नहीं, बिल्कुल नहीं। ठीक। आप भी ऐसा कर सकते हैं - मेरे पास फिर से नाली डालें, और फिर- क्या आपके पास नाली टांके के लिए कुछ 0 रेशम हैं, या क्या आपके पास 2-0 नायलॉन है, यह ठीक है। हाँ, हाँ. वह क्या है? हां, मैं निश्चित रूप से इससे बचूंगा- नाली, एक और नाली? आपने पहले से ही अपना दूसरा बना लिया है...? हाँ। ठीक। और हम में से प्रत्येक को टांके बहा दें। तो ये सिर्फ रेट्रोरेक्टस स्पेस में बैठते हैं। वे निश्चित रूप से लगते हैं- वाह। मेरा मानना है कि इस पर डेटा है। आप इसे तब देख सकते हैं जब आप इसे लिखते हैं - जब वे - जब आप इसे लिखते हैं, लेकिन वे - वे धीमा हो जाते हैं और चमड़े के नीचे की तुलना में तेजी से बाहर आते हैं। और एक एडसन, कृपया। क्या आप दोनों पक्ष चाहते हैं...? मैं हमेशा दो करता हूं। लेकिन शायद मैं सिलाई में उतना अच्छा नहीं हूं जितना आप हैं। यह कहीं नहीं जा रहा है। ठीक। मैं सोच रहा था कि हम उसे मोनोक्रिल करेंगे, लेकिन यह अभी बहुत थकाऊ लगता है। क्या हमें स्टेपल होना चाहिए? मुझे लगता है कि इसे स्टेपल करना बहुत उचित है। ठीक है, हमारे पास असमान त्वचा किनारों की तरह भी होने जा रहे हैं। खैर, एक बार जब हम इसे हटा देते हैं, तो हम देखेंगे। हम- यहां चमड़े के नीचे की जगह को निकालने पर विचार करना चाह सकते हैं। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? यह संभावित स्थान? सिर्फ इसलिए कि एक बड़ा मृत स्थान है ... हमें यह देखना होगा कि हम त्वचा पर क्या निकालते हैं? हाँ। यह सब कहने और करने से पहले हमें एक और नाली की आवश्यकता हो सकती है। लेकिन, अभी के लिए, नंबर 1 पीडीएस, और बोनी, और एक रिचर्डसन।

अध्याय 10

ठीक है, हाँ, बस एक नियमित, चल रहा बंद अब। यह सबसे लंबी सिलाई नहीं है, इसलिए ... मुझे लंबे, बड़े- वास्तव में लंबे लूप पसंद नहीं हैं। नहीं, मुझे लूप से नफरत है। वे इतने अनियंत्रित हैं- और हमने स्टेपल कहा ...? मुझे ऐसा लगता है, हाँ। हां, हमें अभी भी यह सब लाइन करने के लिए कुछ 3-0 विक्रिल की आवश्यकता होगी, लेकिन ... मुझे लगता है कि आप करते हैं, हाँ। और यहां तक कि, मेरा मतलब है कि मैं उन काटने के बीच एक पूरा रिच प्राप्त कर सकता हूं। प्रावरणी पकड़ो, आप बहुत सारे रेक्टस पकड़ रहे हैं- प्रावरणी पकड़ो। नहीं, नहीं, बस। लेकिन आप हैं - आप रेक्टस को लगातार पसंद कर रहे हैं, हाँ- यही है। मुझे बुरा भी नहीं लगता अगर आप अपने काटने में थोड़ा सा उठाते हैं, लेकिन आप रेक्टस और टेंट को पकड़ना नहीं चाहते हैं। आप मुझे इसके साथ क्या करना चाहते हैं? बस- ठीक है, अनिवार्य रूप से इसे अनदेखा करें, आप इसे शामिल कर सकते हैं, लेकिन बस सुनिश्चित करें कि आपको प्रावरणी मिल रही है। यह सिर्फ थोड़ा सा है- हाँ। मुझे यह पसंद है, हम जाल तनाव पर एकदम सही हैं। नहीं। शायद यह कैट का है। क्या हम अभी भी उस अन्य नाली के बारे में सोच रहे हैं, या? हां, हमें एक बार जब हम त्वचा पर उत्पाद शुल्क लगाते हैं, तो यह सिर्फ मुझे नहीं पता कि हर्निया जहां था वहां कितनी जगह होगी। क्या आप नीचे से बाहर आए हैं? यह क्या है? चमड़े के नीचे वसा? ठीक। मुझे लगता है कि हमने यह किया। मुझे यहां से सुइयों को हटाने दो। धन्यवाद। धन्यवाद। अब हमें इस लुक को कम क्रेजी बनाना होगा।

अध्याय 11

ठीक है, तो बाहर निकालें- क्या आपके पास त्वचा मार्कर है? और एक जोड़े कोचर्स। मध्य रेखा पर जाएं, और फिर अपने आप को थोड़ा सा विगल रूम छोड़ दें जैसा मैं कहूंगा। आखिरी चीज जो मैं करना चाहता हूं वह है - पर्याप्त त्वचा नहीं है। ठीक। इसके लिए जाओ। घुमावदार मेयो। मुझे यह काटने से आसान लगता है। हाँ। एक स्केलपेल की तुलना में ... और बोवी वह। ओह लड़का. यह बहुत सारी त्वचा है। क्या मुझे उन घुमावदार मेयो वापस मिल सकते हैं, और एक चूहा-दांत, और एक अंकन पेन। उसके पास निश्चित रूप से एक ऊतक विस्तारक था। ऐसा कुछ? हाँ, ऐसा करो, और फिर हम इसे समझ लेंगे। ठीक है, तो, अगर हम पसंद करते हैं- इतना चिकन नहीं, है ना? हम और कटौती कर सकते थे। क्या आपको लगता है कि इस जगह को सूखा जाना चाहिए? क्या आप अभी उस पक्ष को चाहते हैं? यह अब बहुत छोटा है। यह है। हालांकि, मुझे कहना है कि मैं इसे करने के लिए इच्छुक हूं। मुझे लगता है कि यह उचित है, हम करते हैं ... हाँ, हम इसे खोलेंगे। और फिर बस उस कुत्ते के कान को भी हटा दें। क्या मैं इसे चुरा सकता हूं? हाँ। मेरा मतलब है कि अगर हम इसे जल्दी आउट कर भी लेते हैं, तो आउटपुट जो भी हो, अगर हम इस आकार का फ्लैप बनाते हैं, तो हम इसे खत्म कर देंगे। क्या आपको नहीं लगता? इसलिए मुझे आगे बढ़ना है। तो ऐसा लगता है कि यह यहां ठीक हो जाएगा। हाँ। बस कुछ 3-0- ओह, मुझे खेद है, हम उस नाली को ले जाएंगे, और फिर ... इसे बनाने के लिए एक छोटा ब्लेड? हाँ। हाँ, यह ठीक है, यह थोड़ा सा लग रहा है ... तुमने क्या कहा? यह वहां थोड़ा बिखरा हुआ है, लेकिन ... हाँ अच्छा है। कुछ छोटे त्वचा के टुकड़े हैं।

अध्याय 12

इसलिए इसे सीधे सेरोमा गुहा में लाने की कोशिश न करें। बस यहां अपना चीरा लगाओ, और फिर- इसलिए एक छोटी चमड़े के नीचे की सुरंग है। हाँ, यह अच्छा है. और फिर कैट के लिए एक श्निट, और मेरे लिए एक नाली। और हमें इसके लिए एक और 2-0 नायलॉन की आवश्यकता होगी। हाँ, हाँ, यह छोटा है, आप शायद कर सकते हैं- हाँ। क्या मैं नाली सिलाई करवा सकता हूं? और मेरे लिए 3-0 विक्रिल कृपया। और एक एडसन।

सुनिश्चित करें कि यह सब पंक्तिबद्ध है। उस सामान पर नज़र रखें। मुझे नहीं लगता कि वह अपने पेट के बटन को बहुत ज्यादा मिस करने जा रही है। खैर मैं- यह है- ऐसा नहीं है कि उसके पास वास्तव में एक था। क्या ये अपने आप चपटे हो जाते हैं? हाँ हाँ। नहीं। हां, बस अनक्लिप्स और टेगी का एक गुच्छा, हम उन्हें मध्य रेखा और नाली के लिए उपयोग करेंगे। क्या हमें नीचे से शुरू करना चाहिए, और फिर मिलना चाहिए? हां, आप- हालांकि आप जो नहीं करना चाहते हैं, वह यह है कि सभी अतिरेक प्राप्त करें, आप जानते हैं, आप अभी भी इसे बढ़ा सकते हैं, इसलिए आपको अभी भी इसे खींचना होगा। तो मूल रूप से - ठीक है, यह है - यह सिर्फ इसे नीचे ले जाने जा रहा है, है ना? हमें उसकी बाईं ओर थोड़ी अधिक त्वचा मिली, इसलिए आपको दाईं ओर आराम करने की आवश्यकता है, बाईं ओर थोड़ा सा तम्बू जब तक कि वे ... अब- हाँ, इसके विपरीत। तुम वहाँ जाओ। अब आप यहां आएंगे, मुझे लगता है कि आपके पास अधिक अतिरेक है- हां, आप वहां जाते हैं। मैं बस इसे थोड़ा और अधिक उल्टा करने की कोशिश करना चाहता हूं। ठीक।

अध्याय 13

यह एक बहुत ही विशिष्ट रेट्रोरेक्टस मरम्मत थी, जिसमें कुछ बहुत विशिष्ट दुविधाएं शामिल थीं। इसलिए इसे फिल्म में लाना शायद अच्छा है। यदि आपको उन चरणों को याद है जिनके बारे में हमने प्री-ऑप के बारे में बात की थी, तो अनिवार्य रूप से हमने ऐसा ही किया था, लेकिन हमारे पास कुछ अलग-अलग बिंदु थे जहां हमें रुकना पड़ा और निर्णय लेना पड़ा। एक वह जगह है जहां आप अपने विच्छेदन को बेहतर ढंग से समाप्त करेंगे। हर्निया के लिए जो xiphoid और कॉस्टल मार्जिन के बहुत करीब आते हैं, यह एक तरह से नो-ब्रेनर है। आपको स्पष्ट रूप से xiphoid या कॉस्टल मार्जिन के तहत जाल को कम करना होगा। हर्निया के लिए जो पेट में थोड़ा अधिक केंद्रीय होते हैं, जिसके लिए आप आवश्यक रूप से ज़िफॉइड तक आने के बिना पर्याप्त जाल ओवरलैप प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं, तो आपको थोड़ा सा निर्णय लेना होगा। क्या आप पेट में निचले हिस्से को काटना चाहते हैं, थोड़ा कम विच्छेदन करना चाहते हैं, या क्या आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आपने पूरी मध्य रेखा को कवर किया है? और यह वास्तव में बहुत कुछ सामने आता है। और मुझे वास्तव में उस निर्णय को लेने से नफरत है क्योंकि आप कभी भी समस्या को ठीक करने की तुलना में अधिक सर्जरी नहीं करना चाहते हैं। दूसरी ओर, आप सुरक्षित महसूस करना चाहते हैं कि जब आप ऐसा कर लेते हैं, तो आपने पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए सब कुछ किया है। इसलिए, इस मामले में, थोड़ी सी हेमिंग और हॉकिंग के बाद, आप देखेंगे कि हमने विच्छेदन को ज़िफॉइड तक ले जाने का फैसला किया। और, ईमानदारी से कहूं, तो मैं आमतौर पर उस तरफ गलती करता हूं। हमें चीरा को लगभग 4 सेमी से आगे बढ़ाना पड़ा जो हम अन्यथा करते। इसलिए उस ऑपरेशन की भव्य योजना में, यह बहुत अधिक विच्छेदन नहीं जोड़ता है, और मुझे लगता है कि शायद अधिक सुरक्षा देता है कि हम पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करेंगे। उस उप-xiphoid स्थान में पुनरावृत्ति बहुत आम है। मेरे पास बहुत पहले से ही अपना एक था, और अब मैंने उन लोगों के लिए कई पुनरावृत्तियों को ठीक किया है जो रेट्रोरेक्टस मरम्मत करते हैं और ज़िफॉइड के नीचे विच्छेदन को रोकते हैं। यह मुझे एक आम समस्या लगती है जो मैं देखता हूं कि मुझे क्या संदर्भित किया गया है। इसलिए मैं इसे ऊपर लाने के पक्ष में गलती करता हूं। ओह, दूसरा मुद्दा, जो फिर से बहुत सामने आता है, पीछे की परत को बंद करना है। वास्तव में, पूर्ववर्ती प्रावरणी और जाल वास्तव में इस मरम्मत को ताकत देते हैं। और इसलिए- हमें पर्याप्त विच्छेदन करने की आवश्यकता है कि हम पूरी तरह से सुनिश्चित करें कि पूर्वकाल प्रावरणी अत्यधिक तनाव के बिना एक साथ आती है। यदि हमें इसे एक साथ प्राप्त करने में समस्या हो रही थी, तो हमें अधिक मांसपेशियों का विच्छेदन करना होगा और आमतौर पर जिसे ट्रांसवर्स एब्डोमिनिस रिलीज कहा जाता है, या टीएआर, अगर आपने हमें टीएआर वाक्यांश का उपयोग करते हुए सुना है, तो यह सुनिश्चित करने के लिए कि पूर्ववर्ती प्रावरणी पहुंच सकती है और हम पर्याप्त जाल को कम कर सकते हैं। लेकिन मांसपेशियों की प्रावरणी रिलीज की हर डिग्री, या आपके द्वारा किए जाने वाले हर छोटे अतिरिक्त विच्छेदन, थोड़ी जटिलता और थोड़ा जोखिम जोड़ते हैं, और मैं वास्तव में पीछे की प्रावरणी पर तनाव को दूर करने के लिए टीएआर में कूदना पसंद नहीं करता क्योंकि पीछे की प्रावरणी शायद मरम्मत की समग्र ताकत के लिए महत्वपूर्ण नहीं है। और इसलिए आपने हमें बहुत सारे हेमिंग और हॉकिंग करते हुए देखा, और थोड़े बाधित टांके लगाए, जो वास्तव में मैंने पहले कभी नहीं किया था ताकि पर्याप्त पश्चवर्ती बंद करने की कोशिश की जा सके- पीछे की परत पर तनाव छोड़ने के लिए अधिक विच्छेदन किए बिना, या विकल्प यह होगा कि एक नंगे क्षेत्र को छोड़ दिया जाए, पीछे की प्रावरणी का एक खुला क्षेत्र, और एक अलग प्रकार का जाल, एक लेपित जाल रखें, जो उस क्षेत्र में आंत्र का सुरक्षित रूप से सामना कर सकता है। और - इसके बारे में मेरी चिंताएं, सौंदर्यशास्त्र के अलावा, मुझे लगता है, हैं- उन लेपित जाल को दोनों तरफ शामिल नहीं करने के लिए डिज़ाइन किया गया है, इसलिए आप इस तकनीक के कुछ लाभ खो रहे हैं जहां आप जाल के ऊपर और नीचे संवहनी ऊतक से शामिल कर सकते हैं। मुझे चिंता है कि आप वास्तव में पीछे की परत के माध्यम से हर्नियट कर सकते हैं, लेकिन जाल के नीचे, और यह आंत्र रुकावट के लिए एक जोखिम होगा। और- मुझे चिंता है कि आपके पास बस यह नहीं है - आप सेरोमा या द्रव संग्रह के अन्य रूपों के लिए थोड़ा अधिक प्रवण हो सकते हैं - क्योंकि आपका जाल संवहनी ऊतक द्वारा दोनों तरफ कवर नहीं किया गया है। तो अंत में हम इसके बिना दूर हो गए, लेकिन आपने इसके बारे में बहुत कुछ देखा, और यह बहुत कुछ सामने आता है। कभी-कभी पीछे की परत पर तनाव के कारण, जैसा कि इस मामले में था, कभी-कभी क्योंकि आपके पास या तो पूर्व जाल की मरम्मत से पीछे की परत में बहुत सारे छोटे छेद होते हैं- जब तक आप सभी पुराने जाल को बाहर निकाल लेते हैं, तब तक आप बहुत सारे छेद बना चुके होते हैं- पूर्व ओस्टोमी और हर्नियेशन के कई साइटें, जो भी हो। तो, आप जानते हैं, आपने हमें थोड़ा सा हंसते हुए और हंसते हुए देखा - अंत में यह कैसे सामने आया, लेकिन निश्चित रूप से इसमें थोड़ा काम करना पड़ा और आप जानते हैं, हमें धीमा कर दिया। खैर मेरा मतलब है कि पहले या दो दिन के लिए तत्काल पोस्ट-ऑप रिकवरी- हमने इस मामले के लिए एक एपिड्यूरल रखा, और मैं शायद इसे 2 दिनों के लिए छोड़ दूंगा। कभी-कभी हम इसे एक के बाद एक बाहर निकाल लेंगे। वह सिर्फ उसे आगे बढ़ाने और चीरा से उबरने पर ध्यान केंद्रित कर रहा है। इस मामले में उसके पास आसंजन या आंत्र हेरफेर का बहुत अधिक लाइसिस नहीं था, इसलिए - आप जानते हैं, इलस एक जोखिम कारक है, या इलस एक जोखिम है - यदि लोग लंबे समय तक अस्पताल में रहते हैं, कभी-कभी - अक्सर यही कारण होता है - यह सिर्फ है - वे आंत्र समारोह की वापसी के लिए धीमी गति से हैं। मैं उसके लिए ऐसा अनुमान नहीं लगाऊंगा। और फिर दिन के आसपास, आप जानते हैं, 2 या 3, उसे मौखिक दर्द की दवा पर लाने और उसे अस्पताल से बाहर निकालने की कोशिश करें। वह 76 साल की हैं, और इसलिए कभी-कभी- एक अतिरिक्त दिन यहां हो सकती हैं, बस पूरी तरह से सुनिश्चित कर सकती हैं कि वह यहां से बाहर निकलने के लिए तैयार हैं। हमने जो नालियां छोड़ीं, वे इस बात पर निर्भर करती हैं कि वह कितने समय तक यहां हैं, अस्पताल छोड़ने से पहले बाहर आ भी सकती हैं और नहीं भी। मैं आमतौर पर इसे समय और आउटपुट के कुछ संयोजन पर आधारित करता हूं। आप जानते हैं, अगर वे एक दिन में 50 एमएल से कम हैं, जब रोगी छोड़ने के लिए तैयार होता है, तो मैं आमतौर पर उन्हें खींचूंगा। मुझे इस तकनीक के साथ शुरुआती तरफ उन नालियों को खींचने में खुशी होती है क्योंकि एक सेरोमा चमड़े के नीचे की नालियों की तुलना में बहुत कम आम लगता है, और पूर्ववर्ती घटक पृथक्करण जहां हम एक बड़ा चमड़े के नीचे की जगह छोड़ते हैं। और इसलिए मैंने पहले नालियों को खींचना शुरू कर दिया है, और कुछ अन्य हर्निया की मरम्मत की तुलना में थोड़ा अधिक आउटपुट पर, और अभी तक इससे जलाया नहीं गया है। मैं उन्हें दो सप्ताह तक पूरी तरह से बाहर निकालता हूं, लेकिन आमतौर पर- आमतौर पर इससे पहले। दुविधा कभी-कभी तब आती है जब रोगी एक या दो दिन में अस्पताल छोड़ने के लिए तैयार होते हैं, और नाली आउटपुट आपके द्वारा इसे खींचने से पहले देखने की तुलना में थोड़ा अधिक होता है - एक दिन में सौ से अधिक या ऐसा कुछ - और आप उन्हें 3 दिन बाद वापस नहीं लाना चाहते हैं, आप उन्हें लगभग 2 सप्ताह में देखना चाह सकते हैं। मैं आमतौर पर उन रोगियों से कहता हूं, अगर वे नालियों के साथ चले जाते हैं, तो बस मुझे कॉल करें, और यदि आपकी नालियां लगातार 2 दिनों के लिए एक दिन में 40 या 50 मिलीलीटर से कम हैं, तो बस कॉल करें, और हम आपको ले जा सकते हैं - आप बस अंदर आ सकते हैं, भले ही मैं उपलब्ध न हो, जैसे क्लिनिक में नर्सों में से एक या क्लिनिक में मेरे सहयोगियों में से एक उन्हें खींच सकता है। और लोग वास्तव में आमतौर पर इसके लिए आने के लिए बहुत इच्छुक होते हैं, भले ही वे जानते हों कि उन्हें कुछ हफ्तों बाद आपसे मिलने के लिए वापस आना है, वे उन चीजों से छुटकारा पाना चाहते हैं, इसलिए ... और मैं गतिविधियों को सीमित नहीं करता हूं। मुझे पता है कि हर्निया के ऑपरेशन के बाद यह वास्तव में आम है। अगर मुझे लगता है कि कोई उचित है, तो मैं उन्हें सिर्फ इतना बताता हूं कि कुछ भी जो चोट नहीं पहुंचाता है वह करना ठीक है। अगर मुझे नहीं लगता कि कोई उचित है, तो मैं उन्हें बताता हूं कि 6 सप्ताह के लिए 20 पाउंड से अधिक न उठाएं, लेकिन- अजीब बात है, मरीजों को अक्सर दुख होता है कि कुछ भी जो चोट नहीं पहुंचाता है वह करना ठीक है। वे चाहते हैं कि उन्हें कभी-कभी इसे प्रतिबंधित करने के लिए कहा जाए, और इसलिए यह मेरा बनाया गया प्रतिबंध है जब लोग वास्तव में किसी प्रकार के प्रतिबंध की मांग करते हैं। मध्यम से बड़े आकार के केंद्रीय पेट हर्निया के लिए, यह मेरी जाने वाली तकनीक है क्योंकि आप जानते हैं, मेरा अनुभव रहा है, और मुझे लगता है कि यह साहित्य में जो कुछ भी है, उसके साथ संरेखित होता है, इसमें कम पुनरावृत्ति दर, घाव की जटिलताओं की कम दर, और काफी त्वरित वसूली होती है, और विच्छेदन से बहुत अधिक रुग्णता नहीं होती है। आप जानते हैं, इस बिंदु पर मैं जो मुख्य विकल्प कहूंगा- लेप्रोस्कोपिक मरम्मत होगी, जिसे मैं अभी भी छोटे, मध्य-पेट हर्निया के लिए उपयोग करना पसंद करता हूं। इस आकार में- मुझे लगता है कि यह है- अच्छा- पर्याप्त अंडरले प्राप्त करना मुश्किल है, परिधीय रूप से। लोग इसके समान मरम्मत कर सकते हैं, लेकिन उन्हें रोबोटिक रूप से करते हैं, इसलिए यह इसके लिए एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण है। मेरा एक साथी इसमें शामिल है। तो यह एक विकल्प है। आप एक पूर्ववर्ती घटक पृथक्करण, या बाहरी तिरछी रिहाई कर सकते हैं। जब मैंने अपने अभ्यास में अधिक पेट की दीवार बनाना शुरू किया, और मुझे संदर्भित बड़े हर्निया प्राप्त करने लगे, तो मैं- यही मैं कर रहा था। आप जानते हैं - 5, 6, 7 साल पहले - यह मेरी प्राथमिक मरम्मत की तरह था। मैं इससे दूर चला गया क्योंकि मैंने इंट्रापरिटोनियल जाल प्लेसमेंट से कुछ दीर्घकालिक समस्याएं देखी हैं। ऐसा नहीं है कि ये अन्य तकनीकें उनसे प्रतिरक्षा हैं। मुझे लगता है कि शायद इसके साथ सेरोमा और अन्य प्रकार की जटिलताओं की उच्च दर है। और पार्श्व प्रावरणी को इंजेक्ट करके, आप एक पुल को जला देते हैं। यदि रोगी पुनरावृत्ति करते हैं - पेट की दीवार पर पार्श्व रूप से 3 परतें होती हैं जहां आप बाहरी तिरछी रिहाई करते हैं, और एक बार जब आप एक काट लेते हैं - तो आप उस क्षेत्र में किसी भी अन्य रिलीज को करने का जोखिम बढ़ाते हैं। जबकि एक रेट्रोरेक्टस मरम्मत, जो चीजों को बीच में रखती है, को दोहराया जा सकता है- यदि आवश्यक हो तो टीएआर के हिस्से के रूप में दोहराया जा सकता है। आप एक बाहरी तिरछी रिलीज कर सकते हैं और आपने उन विमानों का बिल्कुल भी उल्लंघन नहीं किया है, इसलिए- ये ऐसे कारण हैं जिनके कारण मैं बाहरी तिरछी रिलीज और इंट्रापरिटोनियल जाल प्लेसमेंट से दूर चला गया हूं, जो है- अगर मुझे अनुमान लगाना पड़े, तो मुझे लगता है कि शायद राष्ट्रीय स्तर पर अभी भी सबसे लोकप्रिय तकनीक है।