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절개 탈장에 대한 Rives-Stoppa 후근 수리

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Katherine Albutt, MD; Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

복부 탈장 치료의 최적 방법에 대한 합의는 없으며, 기술 선택은 일반적으로 환자 요인과 외과 의사의 전문 지식의 조합에 의해 결정됩니다. 구성 요소 분리 기술을 통해 복직근의 내측 전진을 통해 정중선 장력 없는 근막 폐쇄를 만들 수 있습니다. 이 경우 Rives-Stoppa 후근 수리라고도 하는 후직근 메쉬 배치를 통한 후방 구성 요소 분리에 대해 설명합니다. 이환율과 사망률이 낮은 이 기술은 재발률과 수술 부위 감염이 적은 내구성 있는 수리를 제공하는 동시에 역동적인 근육 지지와 생리적 긴장을 제공하고 사건을 방지하며 기존 복벽에 메쉬를 통합할 수 있습니다.

복벽 탈장은 연간 약 500만 명의 미국인에게 영향을 미칩니다. 탈장은 복벽의 구조적 무결성 상실로 인해 형성됩니다. 가장 좋은 추정치에 따르면 미국에서 모든 탈장 수리의 약 1/3이 복부 탈장에 대한 것이며, 모든 복부 탈장 중 2/3는 원발성 복부 탈장이고 1/3은 절개 탈장입니다. 1 결합 조직 장애, 비만, 흡연, 스테로이드 사용, 당뇨병 및 기타 요인으로 인해 환자는 원발성 탈장이 형성되기 쉬울 수 있으며, 절개 탈장은 근막 폐쇄의 파괴로 인해 발생합니다. 절개 탈장 형성의 위험인자로는 위와 같은 환자적 요인뿐만 아니라 상처 감염, 근막 봉합 기술, 수술 유형, 절개 선택 등 지표 수술 당시의 기술적 요인이 있습니다. 일단 탈장이 형성되면 탈장 위치의 벽 장력이 증가하여 자연적으로 점진적으로 확대됩니다. 탈장 교정은 증상이 있는 탈장에 대해 강력히 고려해야 하며, 장폐색이나 협착 탈장을 초래하는 감금 탈장의 경우 반드시 필요합니다. 매년 약 30억 달러가 복벽 탈장 관련 의료 지출에 지출됩니다. 2, 3 이 경우 증상이 있는 절개 탈장에 대해 Rives-Stoppa 후부 근육 수리를 수행합니다.

이 환자는 혈관 내 복원 후 복부 대동맥류 상태, 만성 폐쇄성 폐질환 및 절개 탈장을 초래하는 대장암으로 인한 우측 결장 절제술을 받은 병력이 있는 76세 여성으로 선택적 탈장 복원술을 위해 내원했습니다. 이 환자는 2017년 5월 대장내시경 검사에서 오른쪽 대장암이 발견될 때까지 평소와 같은 건강 상태였습니다. 그녀는 2017년 6월에 복강경을 이용한 오른쪽 결장 절제술을 받았고, T4N2 결장 선암 치료를 위한 화학 요법과 방사선 치료를 받았습니다. 그녀의 결장 절제술은 큰 절개 탈장으로 인해 복잡했고, 화학 요법 치료는 거식증과 상당한 체중 감소로 인해 복잡했습니다. 감시 과정에서 그녀는 5.2cm의 극악부 복부 대동맥류가 발생하여 2018년 9월 혈관 내 복원술을 받은 것으로 나타났습니다. 그녀의 탈장은 시간이 지남에 따라 점차 커졌고 점점 더 증상이 나타나 일상 생활 활동을 방해했습니다. retrorectus 메쉬 배치를 통한 수리는 선택적으로 계획되었습니다. 수술 전 체질량지수(BMI)는 20.2, 혈청 알부민은 4.0g/dl, 미국마취과학회(ASA) 상태는 3이었습니다. 수술 전 축 영상에서 대변으로 채워지고 팽창된 결장이 주어지면 결장을 감압하기 위해 수술 전 장 준비를 시행했습니다. 세파졸린(Cefazolin)과 에녹사파린(enoxaparin)을 수술 전에 투여하였다.

검사에서 그녀는 큰 복부 탈장이 있는 연복부를 가지고 있는 것으로 나타났으며, 피부 변화 없이 축소 가능하고 부드러움이 없었습니다.

복부 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 장 손상이나 상류 장 확장의 증거 없이 소장과 대장을 포함하는 정중선, 중앙 복부 복부 복부 탈장의 점진적인 확대를 보여주었습니다. 또한 이전에 오른쪽 결장 절제술과 극엽 복부 대동맥류의 혈관 내 복원술을 보여주었습니다(그림 1).

CT 스캔의 축면(왼쪽)과 시상면(오른쪽)은 환자의 흉부 동맥류의 이전 우측 결장 절제술과 이전 혈관 내 복원술을 보여줍니다. CT 스캔의 축면(왼쪽)과 시상면(오른쪽)은 복부 탈장 복구의 무결성을 보여줍니다.

그림 1: 환자의 수술 전 복부 CT 스캔. CT 스캔의 축면(왼쪽)과 시상면(오른쪽)은 환자의 흉부 동맥류의 이전 우측 결장 절제술과 이전 혈관 내 복원술을 보여줍니다.

복부 탈장은 장폐색과 목 졸림이 드물기 때문에 증상이 없는 한 치료할 필요가 없습니다. 증상이 있는 환자에서도 비수술적 관리가 안전한 대안이기 때문에 모든 탈장을 치료할 필요는 없습니다. 수리의 복잡성, 환자의 동반 질환 및 증상의 중증도는 주어진 환자에 대한 위험-편익 프로파일에 기여합니다. 탈장 전문가로 구성된 국제 컨소시엄은 복부 탈장 치료 후 수술 결과에 영향을 미치는 가장 관련성이 높은 위험 요인으로 흡연 여부, 비만(BMI 35 이상), ASA 상태 3 이상, 이전 수술 부위 감염, 표재성 피부 변화 및 장내 피부 누공 형성을 확인했습니다. 4 탈장 전문가들은 체중 감량 개입 없이 BMI가 50 이상인 환자, 활동적인 흡연자 또는 당화혈색소(HbA1c)>8%)가 있는 환자에게는 선택적 복부 탈장 복원술을 권장하지 않는다는 데 동의합니다. 4–6

급성 감금 또는 교살의 상황에서는 긴급 외과적 치료가 선택되는 치료법이며 선택적 치료가 제공되지 않을 수 있는 고위험 환자에서도 유일한 선택이 될 수 있습니다. 긴급 치료의 목적은 급성 통증과 장폐색이 있는 경우 이를 완화하고 대장 경색을 예방하거나 치료하는 것입니다. 최적의 수리 기술은 영양 상태, 급성 생리학, 오염 유무 등 정확한 상황에 따라 달라집니다. 일반적으로 환자의 동반 질환의 정도가 클수록 긴급한 상황에서는 더 간단하게 치료해야 합니다. 때때로 심각한 생리적 혼란이나 오염이 없는 영양 상태가 좋은 환자가 급성으로 나타나 여전히 복잡하고 확실한 치료의 후보가 될 수 있습니다.

정중선 복부 탈장 또는 절개 탈장을 치료하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 탈장 수리는 메쉬의 유무에 관계없이 개방, 복강경 또는 로봇 방식으로 수행할 수 있습니다. 메쉬는 언더레이(복막 아래), 서브레이(직근과 후직근 사이), 온레이(근막 위) 또는 인레이(근막 가장자리 사이)로 배치할 수 있습니다.

가이드라인에 따르면, 메쉬 수리는 >1cm의 결함에 대해 고려되어야 하며, >2cm의 결함에 대해 권장됩니다.5 메쉬 수리는 복벽의 장력을 덜어줍니다. 몇몇 무작위 임상시험은 메쉬를 사용한 재발률이 낮다는 것을 보여주었다. 7–9 그러나 메쉬는 메쉬가 없는 수리보다 감염, 미란, 누공을 포함한 합병증의 비율이 더 높습니다. 7, 10, 11 덴마크의 레지스트리 기반 코호트 연구에 따르면 메쉬 수리는 재발에 대한 재수술 감소와 관련이 있는 것으로 나타났습니다(개방형 메쉬 12.3%, 복강경 메쉬 10.6%, 비메쉬 17.1%). 12 5년간의 추적 관찰 결과, 개방형 메쉬 수리술을 받은 환자의 메쉬 관련 합병증 누적 발생률은 5.6%였습니다. 12

탈장 메쉬는 일반적으로 합성 및 생물학적 두 가지 범주로 분류할 수 있습니다. 합성 메쉬의 조직 성장 및 부착이 매력적입니다. 그러나 장막 표면에 유착을 유발하는 단점이 있습니다. 일부 합성 메쉬 제품은 내장과 접촉하는 메쉬 측면에 접착 방지 장치를 통합하여 조직 침식에 대한 걱정을 덜고 복강 내 배치를 허용합니다. 생물학적 메쉬는 오염된 분야에서 사용할 수 있는 대안을 제공하며 합성 메쉬에 비해 감염이 발생할 때 상처 감염의 심각성과 메쉬 이식의 필요성을 줄일 수 있습니다. 이러한 이론적 이점에도 불구하고, 생물학적 제제가 감염된 분야에서 합성 메쉬보다 선호된다는 교리는 부분적으로 높은 비용과 높은 재발률 및 생물학적 메쉬와 관련된 합병증으로 인해 점점 더 면밀히 조사되어 왔습니다. 최근 연구는 오염된 환경에서 합성 또는 생합성 메쉬의 적합성에 대한 지지를 높이는 동시에 생물학적 메쉬의 장점에 도전하고 있습니다. 13–15

탈장 교정을 위한 개복 및 복강경 기술의 일대일 비교는 많은 무작위 시험의 주제였습니다. 2014년에 발표된 체계적 문헌고찰에 따르면 복강경 수술은 개복 수술에 비해 상처 감염 및 배액 비율은 낮았지만 장 손상 비율은 더 높았다. 16 코크란 문헌고찰과 후속 메타분석에서도 동일한 결론에 도달했다. 17, 18 복강경 교정이 유리할 수 있는 상황에는 큰 탈장 결함, 다발성 결함 의심 및 비만이 포함될 수 있습니다. 로봇 수술 플랫폼이 확산됨에 따라 로봇 보조 탈장 수리가 더욱 보편화되었습니다. 복강경 탈장 복원술과 유사한 적응증을 가지고 있지만 로봇 보조 탈장 복원술은 결과를 개선하지 않고 수술 시간을 연장하고 비용을 증가시킵니다. 19, 20

크거나 복잡한 복벽 결손은 특히 어려운 수술 문제를 나타냅니다. 유럽 탈장 학회(European Hernia Society)는 >10cm의 결손이 있는 탈장을 큰 탈장으로 분류했습니다. 21 크거나 복잡한 탈장 결손을 치료하기 위한 기법의 선택은 흔히 외과 의사의 전문 지식과 환자의 상황에 따라 결정됩니다. 후직근 메쉬 배치를 통한 후방 부품 분리는 낮은 재발률, 장액종 또는 감염과 같은 상처 합병증 발생률 낮음, 저렴한 코팅되지 않은 메쉬를 복벽에 우수한 통합의 이점을 제공합니다.

메쉬 배치를 통한 후방 구성요소 분리 단계는 다음과 같습니다.

1) 복강 절개 및 접근.

2) 탈장낭 절제 및 절제술.

3) 후방직근 초(內書) 박리 및 봉합.

4) 메쉬 배치.

5) 배수구 배치.

6) 전직근 수초 폐쇄.

7) 피부 폐쇄.

복강에 접근하면 접착 정도에 따라 접착 용해가 필요할 수 있습니다. 내장이 복벽에서 분리되면 탈장낭을 복벽과 근막에서 절개해야 합니다. 봉합을 돕기 위해 탈장낭이 필요하다고 생각되면 아직 탈장낭을 모두 절제하지 마십시오. 우리는 둔기 박리를 사용하여 탈장 주머니를 벗겨내어 올바른 평면에서 빠른 박리를 촉진하여 위에 놓인 피부와 피하 지방의 최대 두께를 보존합니다. 탈장낭은 일반적으로 근막 가장자리를 따라 절제되지만, 후방 외초 봉합을 위한 추가 조직으로 사용하기 위해 계획된 후직근 수복술에서 보존할 수 있습니다. 그런 다음 후방 직근초를 절개하고 후방 근막을 복직근에서 분리합니다. 이렇게 하면 retrorectus 메쉬가 배치되는 공간이 만들어집니다. 이 박리는 복직근의 측면 경계인 linea semilunaris로 측면으로 전달됩니다. 이 구조와 측면 천공 신경 혈관 다발을 인식하는 것이 복벽 재건술에서 가장 치명적인 합병증을 피하는 데 중요하기 때문에 linea semilunaris를 시각화하는 것이 중요합니다. 반월상(千千地)의 내측(內地)으로 나가는 것도 중요하고, 레치우스(Retzius)의 공간에서 쿠퍼(Cooper)로 내려가는 것도 중요하며, 시포이드(xipoid) 밑으로 올라가는 것도 적절한 해부를 구성한다. 이 해부가 발생하면 천공 혈관이 발생합니다. 이 공간을 개발하기 위해 이것들을 희생해야 하지만 측면 천공기는 보존해야 합니다. 아치형 선 아래의 하부 해부는 Retzius의 공간으로 들어가 Cooper의 인대까지 확장 될 수 있습니다. 아위턱 공간의 상부 해부는 전방 근막으로 들어가지 않고 후방 덮개가 선상 알바의 후방 측면에서 분리되어야 하기 때문에 어려울 수 있습니다. 해부의 상부 및 하부 부분에서 양측이 연결되면 후방직근 외피가 닫힙니다. 칼집은 장력을 분산시키기 위해 작은 물기를 서로 가깝게 배치하여 달리는 방식으로 닫힙니다. 이 폐쇄 층은 강도를 위한 것이 아니라 메쉬와 복강 내 내장 사이에 보호층을 제공하는 기능을 합니다. 후방 덮개는 여러 탈장 부위, 이전 수리 및 장루로 인해 약하고 얇을 수 있습니다. 이 경우 얇은 후방 외피를 근사화하기 위해 중단된 8자 봉합사와 함께 연속적인 이분법을 사용합니다. 후방 피복 폐쇄는 장력이 없어야 합니다. 정중선에서 후방 외피를 닫을 수 없거나 장력이 너무 심한 경우 횡복부 이완(TAR)을 수행하거나 탈장 주머니로 틈을 메우거나(가능한 경우 케이스 시작 시 보존해야 함) 코팅된 메쉬를 사용할 수 있습니다. 이 경우 TAR을 수행하지 않기로 한 결정은 논란의 여지가 있을 수 있지만 이를 정당화할 만한 긴장감은 없다고 생각했습니다. 후방 근막이 닫히면 메쉬 배치에 주의를 기울입니다. 이 경우 크기에 맞게 절단된 30x30cm 폴리프로필렌 메쉬를 사용하여 반달 선에서 반달 선까지, 늑골 가장자리에서 치골까지 역직근 공간을 채웠습니다. 비 배리어 코팅 메쉬는 메쉬의 양면에 신속한 혼입이 가능하다는 장점이 있습니다. 메쉬는 전방 근막을 통해 경근막 봉합사로 제자리에 고정됩니다. 경근막 봉합사는 메쉬와 절개 부위에 장력을 고르게 분산시키는 방식으로 배치하도록 주의해야 합니다. 메시는 우량하고 열등한 양상에 그리고 그 후에 양측에 연속적으로 장악해, 긴장 조차 지키기 위하여 측을 교체하. 일부 외과 의사는 경근막 봉합사를 삽입하지 않고 전방 또는 후방 근막에 메쉬를 고정하고, 일부는 봉합사를 전혀 사용하지 않고 메쉬의 마찰에 의존하여 제자리에 고정합니다. 배수구(이 경우 두 개의 19라운드 블레이크 배수구)는 메쉬 레벨 위의 직근 공간에 배치됩니다. 그런 다음 전방 근막은 메쉬와 배수구의 상단에서 달리는 방식으로 닫힙니다. 이것은 근력층이며 근막은 과도한 긴장 없이 함께 모여야 합니다. 그런 다음 여분의 피부를 절제하고 필요한 경우 피하 공간을 배출하고 피부를 봉합합니다.

구성 요소 분리는 1990년에 처음 설명되었습니다. 22 중등도 또는 대형 탈장에 사용되는 이 용어는 복직근의 내측 전진을 통해 정중선 장력 없는 근막 폐쇄를 만들 수 있도록 근막 전진 플랩과 관련된 다양한 기술을 포함합니다. 구성 요소 분리는 메쉬를 사용하거나 사용하지 않고 수행할 수 있습니다. 그러나 재발률은 봉합사 복원만으로 더 높습니다. 부품 분리 기술은 최대 20cm의 탈장 결함에 사용할 수 있으며, 잔류 결함을 메우기 위해 2차 릴리스 또는 보조 메쉬를 사용하는 경우 더 큰 탈장 결함에 사용할 수 있습니다.

구성 요소 분리 기술의 해부학적 및 기능적 요소는 다음을 포함합니다: (1) 조직 표면적을 확대하기 위한 복벽의 근육층의 번역; (2) 각 개별 근육 단위의 최대 확장을 허용하기 위한 근육층의 분리; (3) 확장을 촉진하기 위해 근막초에서 근육 단위의 분리; (4) 복강 내 내용물을 덮기 위해 복벽 근육을 사용합니다. (5) 복벽의 힘을 평형화하고 정중선을 집중화하기 위해 양측 동원을 사용합니다. 22, 23 성분 분리는 추가적인 발전을 제공하기 위해 2차 방출의 유무에 관계없이 전방 또는 후방 접근법을 사용하여 수행할 수 있습니다. 기술의 선택은 일반적으로 외과 의사의 경험과 전문 지식에 달려 있으며, 둘 다 크고 복잡한 복부 탈장의 봉합을 위해 직근의 내측 전진을 촉진하는 데 성공합니다. 전방 구성 요소 분리는 근막 플랩이 정중선으로 전진할 수 있도록 외부 비스듬한 아포뉴로시스를 분할하는 것을 포함합니다. 24 그러나 전방 기술은 일반적으로 큰 피하 피판을 만드는 데 수행되므로 더 빈번한 상처 합병증이 발생하지만 천공 보존 및 내시경 기술은 이러한 문제 중 일부를 완화할 수 있습니다. 25 외부 경사 방출은 또한 복벽의 한 층을 측면으로 파괴하는 결과를 초래하며 메쉬를 사용해야 하는 경우 복강 내 언더레이 또는 온레이 메쉬를 요구합니다. 24 이것은 이 경우에 사용된 후방 구성 요소 분리 기술과는 대조적인데, 이 기술에서는 복벽의 모든 층이 유지되고 큰 피하 피판이 없습니다. 더 큰 탈장의 경우, 이 경우에 사용되는 기술은 TAR을 사용하여 확장할 수 있으며, 이는 외측 복벽을 정중선까지 더 광범위하게 동원하고 복벽의 한 층(이 경우 횡복부)의 측면 파괴를 희생하면서 더 큰 메쉬 보철물을 배치할 수 있습니다. 24-27

많은 사람들이 복부 탈장에서 탈장 재발률을 줄이기 위해 앞서 언급한 메쉬의 이점에 대한 외삽을 기반으로 구성 요소 분리 중에 메쉬 보강재의 사용을 옹호합니다. 다양한 합성 및 생물학적 메쉬 제품이 사용되었습니다. 메쉬 수리가 있는 경우와 없는 경우의 구성 요소 분리를 비교하는 대규모 무작위 대조 시험은 없습니다. 후방 구성 요소 분리는 메쉬를 사용하는 경우 복강 외 서브레이 위치에 메쉬를 쉽게 배치할 수 있습니다. 이론적으로, 이것은 혈관 조직을 양쪽에 통합할 수 있게 하고 더 낮은 재발률을 초래할 수 있습니다. 위에서 언급했듯이 이 자세는 큰 피하 피판을 피하는 것과 함께 전방 구성 요소 분리에 비해 상처 합병증을 줄일 수 있지만 직접적인 비교 데이터는 부족합니다. 28

합병증이 없는 환자는 보통 통증 조절과 식이요법 개선을 위해 3일에서 5일 사이에 입원합니다. 배수구는 위치, 제자리에 있는 시간 및 일일 생산량에 따라 제거됩니다. 신체 활동은 종종 단기적으로 제한되지만 엄격하게 연구되지는 않았습니다. 후방 성분 분리와 관련된 이환율 및 사망률은 드뭅니다. 크거나 복잡한 복부 탈장의 경우, 병적 비만 환자의 복부 탈장을 복구하기 위해 구성 요소 분리를 사용한 연구에서 주요 수술 전후 이환율은 8%, 수술 전후 사망률은 1%였다고 보고했습니다. 25 이환율은 주로 수술 부위 감염, 장액종/혈종, 피부 피판 괴사에 기인하며, 이러한 증상은 다양한 비율로 발생합니다. 성분 분리 후 장기 추적 관찰을 실시한 연구는 제한적이지만, 메쉬를 사용한 성분 분리의 재발률은 10% 미만인 것으로 나타났다.

위에서 설명한 사례는 2시간 30분 이내에 완료되었으며 75ml의 출혈이 발생한 것으로 추정됩니다. 그녀는 수술 후 경과가 복잡하지 않았고 수술 후 4일(POD)에 퇴원했습니다. 그녀는 후속 조치를 받았고 어려움 없이 회복되었습니다. 그녀의 배액관은 POD 13과 POD 17에서 제거되었습니다. 그녀는 복부 대동맥류 감시를 위한 간축 영상 촬영을 통해 수복의 무결성을 입증했습니다(그림 2).

CT 스캔의 축면(왼쪽)과 시상면(오른쪽)은 환자의 흉부 동맥류의 이전 우측 결장 절제술과 이전 혈관 내 복원술을 보여줍니다. CT 스캔의 축면(왼쪽)과 시상면(오른쪽)은 복부 탈장 복구의 무결성을 보여줍니다.

그림 2: 환자의 수술 후 복부 CT 스캔. CT 스캔의 축면(왼쪽)과 시상면(오른쪽)은 복부 탈장 복구의 무결성을 보여줍니다.

복강경 봉합사 통과자 또는 Reverdin 바늘.

30x30cm 폴리프로필렌 메쉬.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다. 비디오나 텍스트 기사에는 식별 정보가 포함되어 있지 않습니다.

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Albutt K, Fagenholz P. 절개 탈장에 대한 Rives-Stoppa 후부 근육 수리. J 메드 인사이트. 2023; 2023(285). doi:10.24296/jomi/285입니다.