PREPRINT

  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. चीरा और उदर गुहा के लिए पहुँच
  • 4. हर्निया थैली विच्छेदन और उच्छेदन
  • 5. पश्च रेक्टस म्यान विच्छेदन
  • 6. पश्च रेक्टस म्यान बंद
  • 7. Hemostasis के लिए जाँच करें
  • 8. मेष प्लेसमेंट
  • 9. नालियों के प्लेसमेंट
  • 10. पूर्वकाल रेक्टस म्यान बंद करने
  • 11. उत्पाद शुल्क अनावश्यक त्वचा
  • 12. बंद करना
  • 13. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
cover-image
jkl keys enabled

चीरा हर्निया के लिए Rives-Stoppa Retromuscular मरम्मत

2281 views

Katherine Albutt, MD; Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

वेंट्रल हर्निया मरम्मत की इष्टतम विधि पर कोई आम सहमति नहीं है और तकनीकों की पसंद आमतौर पर रोगी कारकों और सर्जन विशेषज्ञता के संयोजन द्वारा निर्धारित की जाती है। घटक पृथक्करण तकनीकएक मिडलाइन तनाव मुक्त प्रावरणी बंद करने के लिए rectus abdominis मांसपेशी की औसत दर्जे की उन्नति की अनुमति देते हैं। इस मामले में, हम रेट्रोरेक्टस मेष प्लेसमेंट के साथ एक पश्च घटक पृथक्करण का वर्णन करते हैं, जिसे रिव्स-स्टॉपा रेट्रोमस्कुलर मरम्मत के रूप में भी जाना जाता है। कम रुग्णता और मृत्यु दर के साथ, यह तकनीक पुनरावृत्ति और सर्जिकल साइट संक्रमण की कम दरों के साथ एक टिकाऊ मरम्मत प्रदान करती है, जबकि गतिशील मांसपेशियों का समर्थन और शारीरिक तनाव प्रदान करती है, घटना को रोकती है, और मौजूदा पेट की दीवार में जाल को शामिल करने की अनुमति देती है।

पेट की दीवार हर्निया एक वर्ष में अनुमानित पांच मिलियन अमेरिकियों को प्रभावित करती है। पेट की दीवार की संरचनात्मक अखंडता के नुकसान के परिणामस्वरूप हर्नियास बनता है। सबसे अच्छा उपलब्ध अनुमान बताते हैं कि संयुक्त राज्य अमेरिका में सभी हर्निया की मरम्मत का लगभग एक तिहाई वेंट्रल हर्नियास के लिए है और मरम्मत किए गए सभी वेंट्रल हर्नियास में से, दो-तिहाई प्राथमिक वेंट्रल हर्नियास हैं और एक तिहाई चीरा हर्निया हैं। 1 संयोजी ऊतक विकार, मोटापा, धूम्रपान, स्टेरॉयड का उपयोग, मधुमेह, और अन्य कारक रोगियों को प्राथमिक हर्निया गठन के लिए पूर्वनिर्धारित कर सकते हैं, जबकि चीरा हर्निया का परिणाम, परिभाषा के अनुसार, प्रावरणीय बंद होने के टूटने से होता है। चीरा हर्निया गठन के लिए जोखिम कारकों में रोगी कारक शामिल हैं, जैसा कि ऊपर दिया गया है, साथ ही सूचकांक ऑपरेशन के समय तकनीकी कारक, जैसे कि घाव संक्रमण, प्रावरणी बंद होने की तकनीक, सर्जरी का प्रकार, और चीरा की पसंद। एक बार जब एक हर्निया का गठन हो जाता है, तो इसका प्राकृतिक इतिहास हर्निया के स्थान पर दीवार तनाव में वृद्धि के कारण प्रगतिशील वृद्धि है। हर्निया की मरम्मत को रोगसूचक हर्निया के लिए दृढ़ता से माना जाना चाहिए और यह जेल में बंद हर्निया के लिए एक आवश्यकता है जिसके परिणामस्वरूप आंत्र रुकावट या गला घोंटने वाले हर्नियास होते हैं। अनुमानित तीन अरब डॉलर हर साल पेट की दीवार हर्निया से संबंधित स्वास्थ्य देखभाल व्यय पर खर्च किए जाते हैं। 2, 3 इस मामले में, हम एक रोगसूचक चीरा हर्निया के लिए एक Rives-Stoppa retromuscular मरम्मत करते हैं।

यह एक 76 वर्षीय महिला है जिसमें एंडोवैस्कुलर मरम्मत, क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के बाद पेट महाधमनी एन्यूरिज्म की स्थिति के इतिहास के साथ-साथ बृहदान्त्र कैंसर के लिए एक सही कोलेक्टॉमी होती है जिसके परिणामस्वरूप चीरा हर्निया होता है जो एक वैकल्पिक हर्निया की मरम्मत के लिए प्रस्तुत किया जाता है। रोगी मई 2017 तक स्वास्थ्य की अपनी सामान्य स्थिति में था जब एक स्क्रीनिंग कोलोनोस्कोपी ने सही बृहदान्त्र कैंसर की पहचान की थी। वह जून 2017 में एक लेप्रोस्कोपिक-असिस्टेड राइट कोलेक्टोमी के लिए चली गई, इसके बाद टी 4 एन 2 कोलोनिक एडेनोकार्सिनोमा के उपचार के लिए कीमोथेरेपी और विकिरण हुआ। उसकी कोलेक्टोमी एक बड़े चीरा हर्निया द्वारा जटिल थी, और उसका कीमोथेरेपी उपचार एनोरेक्सिया और महत्वपूर्ण वजन घटाने से जटिल था। निगरानी के दौरान, उसे 5.2 सेमी इन्फ्रारेनल पेट महाधमनी एन्यूरिज्म विकसित करने के लिए नोट किया गया था, जिसके लिए उसने सितंबर 2018 में एंडोवैस्कुलर मरम्मत की थी। समय के साथ उसका हर्निया उत्तरोत्तर बढ़ गया और तेजी से रोगसूचक था, दैनिक जीवन की उसकी गतिविधियों में हस्तक्षेप कर रहा था। रेट्रोरेक्टस मेष प्लेसमेंट के साथ मरम्मत की योजना वैकल्पिक रूप से बनाई गई थी। उसका प्रीऑपरेटिव बॉडी मास इंडेक्स 20.2 था, सीरम एल्ब्यूमिन 4.0 ग्राम / डीएल था और उसकी अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट (एएसए) की स्थिति 3 थी। प्रीऑपरेटिव अक्षीय इमेजिंग पर एक मल से भरे और विघटित बृहदान्त्र को देखते हुए, बृहदान्त्र को डीकंप्रेस करने के लिए एक प्रीऑपरेटिव आंत्र प्रेप दिया गया था। Cefazolin और enoxaparin preoperatively प्रशासित किए गए थे।

परीक्षा पर, उसे एक बड़े वेंट्रल हर्निया के साथ एक नरम पेट होने का उल्लेख किया गया था जो बिना किसी अतिरंजित त्वचा परिवर्तन के साथ कम करने योग्य और गैर-निविदा था।

पेट की गणना टोमोग्राफी (सीटी) आंत्र समझौता या अपस्ट्रीम आंत्र फैलाव के सबूत के बिना छोटे और बड़े आंत्र युक्त एक मध्य रेखा, केंद्रीय पेट वेंट्रल हर्निया के प्रगतिशील वृद्धि का पता चला। इसने उसके पहले के दाएं कोलेक्टॉमी और उसके इन्फ्रारेनल पेट महाधमनी एन्यूरिज्म की एंडोवैस्कुलर मरम्मत का भी प्रदर्शन किया (चित्रा 1)।


सीटी स्कैन के अक्षीय विमान (बाएं) और सैगिटल प्लेन (दाएं) रोगी के इन्फ्रारेनल पेट एन्यूरिज्म के पूर्व दाएं कोलेक्टोमी और पिछले

चित्रा 1: रोगी के प्रीऑपरेटिव पेट सीटी स्कैन। सीटी स्कैन के अक्षीय विमान (बाएं) और सैगिटल प्लेन (दाएं) रोगी के इन्फ्रारेनल पेट एन्यूरिज्म के पूर्व दाएं कोलेक्टोमी और पिछले एंडोवैस्कुलर मरम्मत को दिखाते हैं।


वेंट्रल हर्नियास की मरम्मत करने की आवश्यकता नहीं है जब तक कि रोगसूचक यह देखते हुए कि आंत्र रुकावट और गला घोंटना दुर्लभ हैं। यहां तक कि रोगसूचक रोगियों में, सभी हर्निया की मरम्मत करने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन एक सुरक्षित विकल्प है। मरम्मत की जटिलता, रोगी कोमोर्बिडिटीज़, और लक्षणों की गंभीरता किसी भी दिए गए रोगी के लिए जोखिम-लाभ प्रोफ़ाइल में योगदान करती है। हर्निया विशेषज्ञों के एक अंतरराष्ट्रीय संघ ने धूम्रपान की स्थिति, मोटापा (35 से अधिक बॉडी मास इंडेक्स), एएसए स्थिति 3 या उससे अधिक, पिछले सर्जिकल साइट संक्रमण, सतही त्वचा परिवर्तन, और एंटरोक्यूटेनियस फिस्टुला गठन को सबसे प्रासंगिक जोखिम कारकों के रूप में पहचाना जो वेंट्रल हर्निया मरम्मत के बाद ऑपरेटिव परिणाम को प्रभावित करते हैं। 4 हर्निया विशेषज्ञ इस बात से सहमत हैं कि वैकल्पिक वेंट्रल हर्निया की मरम्मत की सिफारिश वजन घटाने के हस्तक्षेप के बिना 50 या उससे अधिक के बॉडी मास इंडेक्स वाले रोगियों के लिए नहीं की जाती है, सक्रिय धूम्रपान करने वालों के लिए, या ग्लाइकोसिलेटेड हीमोग्लोबिन (HbA1c) वाले लोगों के लिए >8%। 4–6

तीव्र क़ैद या गला घोंटने की सेटिंग में, तत्काल सर्जिकल मरम्मत पसंद का उपचार है और उच्च जोखिम वाले रोगियों में भी एकमात्र विकल्प हो सकता है, जिन्हें वैकल्पिक मरम्मत की पेशकश नहीं की जा सकती है। तत्काल मरम्मत का उद्देश्य तीव्र दर्द और आंत्र बाधा को दूर करना है, जब मौजूद हो, और आंत्र रोधगलन को रोकने या इलाज करने के लिए। मरम्मत के लिए इष्टतम तकनीक अन्य कारकों के बीच पोषण की स्थिति, तीव्र शरीर विज्ञान और संदूषण की उपस्थिति सहित सटीक स्थिति के आधार पर भिन्न होती है। सामान्य तौर पर, रोगी कोमोरबिडिटी की डिग्री जितनी अधिक होगी, मरम्मत तत्काल परिस्थितियों में उतनी ही सरल होनी चाहिए। कभी-कभी गंभीर शारीरिक विकृति या किसी भी संदूषण के बिना एक अच्छी तरह से पोषित रोगी तीव्र रूप से उपस्थित हो सकता है और अभी भी एक जटिल, निश्चित मरम्मत के लिए एक उम्मीदवार हो सकता है।

मिडलाइन वेंट्रल या चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए कई तकनीकें हैं। हर्निया की मरम्मत जाल के साथ या बिना और एक खुले, लेप्रोस्कोपिक, या रोबोट फैशन में की जा सकती है। मेष को एक अंडरले (पेरिटोनियम के नीचे), सबले (रेक्टस मांसपेशियों और पीछे के रेक्टस म्यान के बीच), ऑनले (प्रावरणी के ऊपर), या इनले (प्रावरणी किनारों के बीच) के रूप में रखा जा सकता है।

दिशानिर्देशों के अनुसार, जाल की मरम्मत को दोषों के लिए माना जाना चाहिए >1 सेमी और दोषों के लिए अनुशंसित है >2 सेमी.5 मेष मरम्मत पेट की दीवार से तनाव को बंद कर देती है। कई यादृच्छिक परीक्षण जाल के साथ पुनरावृत्ति की कम दरों को प्रदर्शित करते हैं। 7–9 हालांकि, जाल बिना जाल के मरम्मत की तुलना में संक्रमण, कटाव और फिस्टुला सहित जटिलताओं की एक उच्च दर से जुड़ा हुआ है। 7, 10, 11 डेनमार्क में एक रजिस्ट्री-आधारित कोहोर्ट अध्ययन से पता चला है कि जाल की मरम्मत पुनरावृत्ति के लिए कम reoperations (खुले जाल 12.3%, लेप्रोस्कोपिक जाल 10.6%, गैर-जाल 17.1%) के साथ जुड़ा हुआ था। 12 पांच साल के अनुवर्ती में, जाल से संबंधित जटिलताओं की संचयी घटना उन रोगियों के लिए 5.6% थी, जिन्होंने खुले जाल की मरम्मत की थी। 12

हर्निया जाल को आम तौर पर दो व्यापक वर्गों में वर्गीकृत किया जा सकता है: सिंथेटिक और जैविक। ऊतक वृद्धि और सिंथेटिक जाल का पालन आकर्षक हैं; हालांकि, यह serosal सतहों के लिए आसंजन पैदा करने का नुकसान है. कुछ सिंथेटिक जाल उत्पादों में विसरा के संपर्क में जाल के पक्ष में एंटी-चिपकने वाले शामिल होते हैं ताकि ऊतक क्षरण के लिए कम चिंता के साथ इंट्रापेरिटोनियल प्लेसमेंट की अनुमति मिल सके। जैविक जाल एक दूषित क्षेत्र में उपयोग के लिए एक विकल्प प्रदान करता है और घाव के संक्रमण की गंभीरता को कम कर सकता है और सिंथेटिक जाल की तुलना में संक्रमण होने पर जाल स्पष्टीकरण की आवश्यकता को कम कर सकता है। इन सैद्धांतिक फायदों के बावजूद, हठधर्मिता जो एक संक्रमित क्षेत्र में सिंथेटिक जाल के लिए बेहतर है, उच्च लागत के साथ-साथ पुनरावृत्ति की उच्च दर और जैविक जाल से जुड़ी जटिलताओं के कारण तेजी से जांच की गई है। हाल के अध्ययन जैविक जाल के कथित लाभों को चुनौती देते हुए दूषित सेटिंग्स में सिंथेटिक या बायोसिंथेटिक जाल की उपयुक्तता के लिए बढ़ते समर्थन की पेशकश करते हैं। 13–15

हर्निया की मरम्मत के लिए खुली और लेप्रोस्कोपिक तकनीकों की सिर से सिर की तुलना कई यादृच्छिक परीक्षणों का विषय रही है। 2014 की एक व्यवस्थित समीक्षा ने घाव संक्रमण और जल निकासी की कम दरों का प्रदर्शन किया, लेकिन खुली मरम्मत की तुलना में लेप्रोस्कोपिक के लिए आंत्र की चोट की उच्च दर। 16 एक कोक्रेन समीक्षा और बाद में मेटा-विश्लेषण एक ही निष्कर्ष पर पहुंचे। 17, 18 जिन परिस्थितियों में लेप्रोस्कोपिक मरम्मत फायदेमंद हो सकती है, उनमें बड़े हर्निया दोष, कई दोषों का संदेह और मोटापा शामिल हो सकता है। रोबोटिक सर्जिकल प्लेटफार्मों के प्रसार के साथ, रोबोट-सहायता प्राप्त हर्निया की मरम्मत अधिक आम हो गई है। जबकि उनके पास लेप्रोस्कोपिक मरम्मत के रूप में संकेतों का एक समान सेट है, रोबोट-सहायता प्राप्त हर्निया की मरम्मत परिणामों में सुधार नहीं करती है, लेकिन ऑपरेटिव समय को लम्बा खींचती है और लागत में वृद्धि करती है। 19, 20

बड़े या जटिल पेट की दीवार दोष एक विशेष रूप से चुनौतीपूर्ण सर्जिकल समस्या पेश करते हैं। यूरोपीय हर्निया सोसाइटी ने हर्नियास को >10 सेमी के दोष के साथ बड़े के रूप में वर्गीकृत किया। 21 बड़े या जटिल हर्निया दोषों को संबोधित करने के लिए तकनीक का विकल्प अक्सर सर्जन विशेषज्ञता और रोगी की परिस्थिति द्वारा निर्धारित किया जाता है। retrorectus जाल प्लेसमेंट के साथ पीछे घटक अलगाव कम पुनरावृत्ति दरों के लाभ, घाव जटिलताओं जैसे seroma या संक्रमण की कम दर, और पेट की दीवार में सस्ती, uncoated जाल के उत्कृष्ट निगमन के लाभ प्रदान करता है।

जाल प्लेसमेंट के साथ एक पश्च घटक पृथक्करण के चरण निम्नानुसार हैं:

1) चीरा और उदर गुहा तक पहुंच

2) हर्निया थैली विच्छेदन और उच्छेदन

3) पश्च रेक्टस म्यान विच्छेदन और बंद

4) जाल प्लेसमेंट

5) नाली प्लेसमेंट

6) पूर्वकाल रेक्टस म्यान बंद

7) त्वचा बंद

एक बार जब उदर गुहा तक पहुंच प्राप्त हो जाती है, तो आसंजन की डिग्री के आधार पर एडहेसियोलिसिस की आवश्यकता हो सकती है। एक बार जब विसरा पेट की दीवार से मुक्त हो जाता है, तो हर्निया थैली को पेट की दीवार और प्रावरणी से विच्छेदित किया जाना चाहिए। हम हर्निया थैली को छीलने के लिए कुंद विच्छेदन का उपयोग करते हैं, सही विमान में तेजी से विच्छेदन की सुविधा प्रदान करते हैं और इस प्रकार अतिरंजित त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा की अधिकतम मोटाई को संरक्षित करते हैं। हर्निया थैली को आमतौर पर प्रावरणी किनारे के साथ उत्पादित किया जाता है, हालांकि इसे योजनाबद्ध रेट्रोरेक्टस मरम्मत में संरक्षित किया जा सकता है ताकि पीछे के म्यान बंद होने के लिए अतिरिक्त ऊतक के रूप में उपयोग किया जा सके। पश्चवर्ती रेक्टस म्यान को तब झुकाया जाता है और पीछे के प्रावरणी को रेक्टस एब्डोमिनिस से अलग कर दिया जाता है। यह उस स्थान को बनाता है जिसमें रेट्रोरेक्टस जाल रखा जाता है। इस विच्छेदन को पार्श्व रूप से लाइना सेमीलुनारिस में ले जाया जाता है, जो रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी की पार्श्व सीमा है। जैसा कि यह विच्छेदन होता है, छिद्रित जहाजों का सामना करना पड़ता है। औसत दर्जे की बात है, इन इस जगह को विकसित करने के लिए बलिदान किया जाना चाहिए, लेकिन पार्श्व perforators संरक्षित किया जाना चाहिए। आर्क्यूएट लाइन के नीचे अवर विच्छेदन रेट्ज़ियस के स्थान में प्रवेश करता है और कूपर के स्नायुबंधन तक सभी तरह से विस्तारित हो सकता है। सबक्सिफोइड अंतरिक्ष में बेहतर विच्छेदन चुनौतीपूर्ण हो सकता है क्योंकि पीछे के म्यान को पूर्वकाल प्रावरणी में प्रवेश किए बिना लाइना अल्बा के पीछे के पहलू से अलग करने की आवश्यकता होती है। एक बार जब दोनों पक्ष विच्छेदन के बेहतर और अवर भागों में जुड़े होते हैं, तो पीछे के रेक्टस म्यान को बंद कर दिया जाता है। म्यान को तनाव फैलाने के लिए एक साथ रखे गए छोटे काटने के साथ एक चल रहे फैशन में बंद कर दिया जाता है। बंद करने की यह परत ताकत के लिए नहीं है, लेकिन जाल और इंट्रा-पेट विसरा के बीच सुरक्षा की एक परत प्रदान करने के लिए कार्य करती है। पश्च म्यान अन्य कारणों के बीच हर्निया, पूर्व मरम्मत, और ostomies की कई साइटों के कारण कमजोर और पतला हो सकता है। इस मामले में, हम पतले पीछे के म्यान का अनुमान लगाने के लिए आठ टांके के एक बाधित आंकड़े के साथ क्रमिक द्विखंड का उपयोग करते हैं। यदि पीछे का म्यान मध्यरेखा में बंद करने में सक्षम नहीं है, तो एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज किया जा सकता है, तो अंतर को हर्निया थैली के साथ पुल किया जा सकता है (जिसे मामले की शुरुआत में संरक्षित करने की आवश्यकता होती है यदि यह संभव है), या वैकल्पिक रूप से, एक लेपित जाल का उपयोग किया जा सकता है। एक बार जब पीछे के प्रावरणी बंद हो जाते हैं, तो ध्यान मेष प्लेसमेंट पर जाता है। इस मामले में, हमने एक 30x30 सेमी पॉलीप्रोपाइलीन जाल का उपयोग किया जिसे आकार में काटा गया था, अर्धचंद्र रेखा से अर्धचंद्र रेखा तक रेट्रोरेक्टस स्पेस को भरने और कॉस्टल मार्जिन से प्यूबिस तक। Polypropylene जाल जाल के दोनों किनारों पर तेजी से निगमन की अनुमति देने का लाभ है. जाल पूर्वकाल प्रावरणी के माध्यम से transfascial टांके के साथ जगह में सुरक्षित है. ट्रांसफेशियल टांके को इस तरह से रखने के लिए देखभाल की जानी चाहिए कि वे समान रूप से जाल और चीरा में तनाव को वितरित करें। जाल को बेहतर और अवर पहलुओं पर सुरक्षित किया जाता है और फिर दोनों पक्षों पर क्रमिक रूप से, यहां तक कि तनाव सुनिश्चित करने के लिए बारी-बारी से पक्ष। इस तकनीक में भिन्नता आम है- कुछ सर्जन ट्रांसफेशियल टांके लगाए बिना पूर्वकाल या पीछे के प्रावरणी में जाल को टैक करते हैं, और कुछ इसे रखने के लिए जाल के घर्षण पर भरोसा करने के लिए कोई टांके का उपयोग नहीं करते हैं। नालियों, इस मामले में दो 19-दौर ब्लेक नालियों, फिर जाल के स्तर के ऊपर rectrorectus अंतरिक्ष में रखा जाता है। पूर्वकाल प्रावरणी तो जाल और नालियों के शीर्ष पर एक चल फैशन में बंद कर दिया है. यह एक ताकत परत है, और प्रावरणी को अत्यधिक तनाव के बिना एक साथ आना चाहिए। अनावश्यक त्वचा को तब उत्पादित किया जाता है, यदि आवश्यक हो तो चमड़े के नीचे की जगह को सूखा दिया जाता है, और त्वचा बंद हो जाती है।

घटक पृथक्करण को पहली बार 1990 में वर्णित किया गया था। 22 मध्यम या बड़े आकार के हर्निया के लिए उपयोग किया जाता है, इस शब्द में विभिन्न प्रकार की तकनीकों को शामिल किया गया है जिसमें मस्कुलोफेशियल उन्नति फ्लैप शामिल हैं ताकि एक मिडलाइन तनाव-मुक्त प्रावरणी बंद करने के लिए रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी की औसत दर्जे की प्रगति की अनुमति मिल सके। घटक पृथक्करण जाल के साथ या बिना किया जा सकता है; हालांकि, पुनरावृत्ति दर अकेले टांका मरम्मत के साथ अधिक रहती है। घटक पृथक्करण तकनीकों का उपयोग 20 सेमी के रूप में बड़े हर्निया दोषों के साथ किया जा सकता है और कभी-कभी इससे भी बड़ा होता है यदि अवशिष्ट दोष को पुल करने के लिए एक माध्यमिक रिलीज या पूरक जाल का उपयोग किया जाता है।

एक घटक पृथक्करण तकनीक के शारीरिक और कार्यात्मक तत्वों में (1) ऊतक सतह क्षेत्र को बढ़ाने के लिए पेट की दीवार की मांसपेशियों की परत का अनुवाद शामिल है; (2) प्रत्येक व्यक्तिगत मांसपेशी इकाई के अधिकतम विस्तार की अनुमति देने के लिए मांसपेशियों की परतों का पृथक्करण; (3) विस्तार को सुविधाजनक बनाने के लिए मांसपेशियों की इकाई को इसके प्रावरणीय म्यान से विच्छेदन; (4) इंट्रा-पेट सामग्री को कवर करने के लिए पेट की दीवार की मांसपेशियों का उपयोग; और (5) पेट की दीवार के बलों को संतुलित करने और मध्यरेखा को केंद्रीकृत करने के लिए द्विपक्षीय लामबंदी का उपयोग। 22, 23 घटक पृथक्करण अतिरिक्त उन्नति प्रदान करने के लिए एक माध्यमिक रिलीज के साथ या बिना एक पूर्वकाल या पीछे के दृष्टिकोण का उपयोग करके किया जा सकता है। तकनीक का विकल्प आमतौर पर सर्जन के अनुभव और विशेषज्ञता पर निर्भर करता है क्योंकि दोनों बड़े और जटिल वेंट्रल हर्निया के बंद होने के लिए रेक्टस की औसत दर्जे की प्रगति को सुविधाजनक बनाने में सफल होते हैं। एक पूर्वकाल घटक पृथक्करण में बाहरी तिरछे एपोन्यूरोसिस का विभाजन शामिल है ताकि मध्यरेखा के लिए मस्कुलोफेशियल फ्लैप की प्रगति की अनुमति मिल सके। 24 पूर्वकाल तकनीक, हालांकि, आमतौर पर बड़े चमड़े के नीचे फ्लैप के निर्माण के साथ प्रदर्शन किया जाता है और इस प्रकार अधिक लगातार घाव की जटिलताएं होती हैं, हालांकि छिद्रक संरक्षण और एंडोस्कोपिक तकनीकें इनमें से कुछ समस्याओं को कम कर सकती हैं। 25 बाहरी तिरछी रिहाई के परिणामस्वरूप पेट की दीवार की एक परत में भी व्यवधान होता है और एक इंट्रापेरिटोनियल अंडरले या ऑनले जाल को अनिवार्य करता है, यदि जाल का उपयोग किया जाना है। 24 यह इस मामले में उपयोग की जाने वाली पश्च घटक पृथक्करण तकनीक के विपरीत है, जिसमें पेट की दीवार की सभी परतों को बनाए रखा जाता है और कोई बड़ा चमड़े के नीचे फ्लैप नहीं होता है। बड़े हर्नियास के लिए, इस मामले में उपयोग की जाने वाली तकनीक को एक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज (टीएआर) के उपयोग से विस्तारित किया जा सकता है, जो मध्यरेखा के लिए पार्श्व पेट की दीवार का अधिक व्यापक जुटाव प्रदान करता है और पेट की दीवार की एक परत के पार्श्व व्यवधान की कीमत पर बड़े जाल प्रोस्थेटिक्स के प्लेसमेंट की अनुमति देता है (इस मामले में ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस)। 24-27

कई लोग एक घटक पृथक्करण के दौरान जाल सुदृढीकरण के उपयोग की वकालत करते हैं, जो काफी हद तक वेंट्रल हर्निया में हर्निया पुनरावृत्ति दर को कम करने के लिए जाल के उपर्युक्त लाभों के एक्सट्रपलेशन पर आधारित है। सिंथेटिक और जैविक जाल उत्पादों की एक किस्म का उपयोग किया गया है। जाल मरम्मत के साथ और बिना घटक अलगाव की तुलना में कोई बड़ा यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षण नहीं है। एक पश्च घटक पृथक्करण एक extraperitoneal sublay स्थिति में जाल के प्लेसमेंट की सुविधा प्रदान करता है यदि जाल का उपयोग किया जाना है। सैद्धांतिक रूप से, यह दोनों पक्षों में संवहनी ऊतक को शामिल करने की अनुमति देता है और इसके परिणामस्वरूप कम पुनरावृत्ति दर हो सकती है।  जैसा कि ऊपर बताया गया है, बड़े चमड़े के नीचे फ्लैप के परिहार के साथ संयोजन में यह स्थिति पूर्वकाल घटक अलगाव की तुलना में घाव की जटिलताओं को कम कर सकती है, हालांकि प्रत्यक्ष तुलनात्मक डेटा बहुत कम है। 28

एक जटिल पाठ्यक्रम वाले रोगियों को आमतौर पर दर्द नियंत्रण और आहार की प्रगति के लिए तीन से पांच दिनों के बीच अस्पताल में भर्ती कराया जाता है। नालियों को उनके स्थान, जगह में समय की अवधि और प्रति दिन आउटपुट के आधार पर हटा दिया जाता है। शारीरिक गतिविधि अक्सर अल्पावधि में प्रतिबंधित होती है, हालांकि इसका कड़ाई से अध्ययन नहीं किया गया है। पश्च घटक पृथक्करण से जुड़ी रुग्णता और मृत्यु दर दुर्लभ हैं। बड़े या जटिल वेंट्रल हर्निया के लिए, रुग्ण मोटापे से ग्रस्त रोगियों में एक वेंट्रल हर्निया की मरम्मत के लिए घटक पृथक्करण का उपयोग करके एक अध्ययन ने बताया कि प्रमुख पेरीऑपरेटिव रुग्णता 8% थी और पेरीऑपरेटिव मृत्यु दर 1% थी। 25 रुग्णता काफी हद तक सर्जिकल साइट संक्रमण, सेरोमा / हेमेटोमा, और त्वचा फ्लैप नेक्रोसिस के लिए जिम्मेदार है, जो परिवर्तनीय दरों पर होती है। घटक पृथक्करण के बाद दीर्घकालिक अनुवर्ती के साथ सीमित अध्ययन हैं, लेकिन जाल के साथ घटक पृथक्करण के लिए पुनरावृत्ति दर 10% से कम प्रतीत होती है।

ऊपर विस्तृत मामले को 75 मिलीलीटर के अनुमानित रक्त हानि के साथ ढाई घंटे से भी कम समय में पूरा किया गया था। उसके पास एक सरल पोस्टऑपरेटिव कोर्स था और पोस्टऑपरेटिव डे (पीओडी) 4 पर घर छोड़ दिया गया था। उसे फॉलो-अप में देखा गया है और वह बिना किसी कठिनाई के ठीक हो गई है। उसकी नालियों को POD 13 और POD 17 पर हटा दिया गया था। उसके पास पेट महाधमनी एन्यूरिज्म निगरानी के लिए अंतराल अक्षीय इमेजिंग है जिसने मरम्मत की अखंडता का प्रदर्शन किया है (चित्रा 2)।


सीटी स्कैन के अक्षीय विमान (बाएं) और सैगिटल प्लेन (दाएं) रोगी के इन्फ्रारेनल पेट एन्यूरिज्म के पूर्व दाएं कोलेक्टोमी और पिछले


चित्रा 2: रोगी के पश्चात पेट सीटी स्कैन. सीटी स्कैन के अक्षीय विमान (बाएं) और सैगिटल विमान (दाएं) वेंट्रल हर्निया की मरम्मत की अखंडता दिखाते हैं।


लेप्रोस्कोपिक सीवन राहगीर या Reverdin सुई

30x30 सेमी polypropylene जाल

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा। वीडियो या पाठ लेख में कोई पहचान जानकारी शामिल नहीं है.

Citations

  1. Rutkow IM. 2003 में संयुक्त राज्य अमेरिका में हर्निया की मरम्मत के जनसांख्यिकीय और सामाजिक आर्थिक पहलू। Surg Clin North Am. 2003;83(5):1045-1051, v-vi.  https://doi.org/10.1016/S0039-6109(03)00132-4
  2. पार्क एई, रोथ जेएस, काविक एसएम पेट की दीवार हर्निया। Curr Probl Surg. 2006;43(5):326-375.  https://doi.org/10.1067/j.cpsurg.2006.02.004
  3. Poulose बीके, बेक डब्ल्यूसी, फिलिप्स एसई, तेज किलोवाट, नीलॉन डब्ल्यूएच, Holzman एमडी. चुने गए कुछ: वेंट्रल हर्निया मरम्मत में असमान संसाधन का उपयोग। एम सर्ग। 2013;79(8):815-818. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23896251। 20 नवंबर, 2019 को एक्सेस किया गया।
  4. पार्कर एसजी, रीड टीएच, बोल्टन आर, वुड सी, सैंडर्स डी, विंडसर ए वेंट्रल हर्नियास के प्रबंधन के लिए एक राष्ट्रीय ट्राइएज सिस्टम के लिए प्रस्ताव। https://doi.org/10.1308/rcsann.2017.0158
  5. लियांग एमके, होलिहान जेएल, इटानी के, एट अल। Ventral Hernia प्रबंधन: विशेषज्ञ आम सहमति व्यवस्थित समीक्षा द्वारा निर्देशित. एन Surg. 2017;265(1):80-89.  https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001701
  6. होलिहान जेएल, अलावाड़ी जेडएम, हैरिस जेडब्ल्यू, एट अल। वेंट्रल हर्निया: रोगी चयन, उपचार और प्रबंधन। Curr Probl Surg. 2016;53(7):307-354.  https://doi.org/10.1067/j.cpsurg.2016.06.003
  7. Luijendijk आरडब्ल्यू, हॉप WCJ, वैन डेन टॉल सांसद, एट अल. चीरा हर्निया के लिए जाल मरम्मत के साथ टांका मरम्मत की तुलना. एन Engl जे मेड. 2000;343(6):392-398.  https://doi.org/10.1056/NEJM200008103430603
  8. कॉफमैन आर, हलम जेए, एकर एचएच, एट अल। वयस्कों में नाभि हर्निया की जाल बनाम सिवनी की मरम्मत: एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, नियंत्रित, मल्टीसेंटर परीक्षण। लांसेट (लंदन, इंग्लैंड)। 2018;391(10123):860-869.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30298-8
  9. गुयेन एमटी, बर्जर आरएल, हिक्स एससी, एट अल। वैकल्पिक प्राथमिक वेंट्रल हर्नियोरहैफी की सिंथेटिक जाल बनाम सिवनी की मरम्मत के परिणामों की तुलना: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। जामा सर्ग । 2014;149(5):415-421.  https://doi.org/10.1001/jamasurg.2013.5014
  10. डेन Hartog डी, Dur AH, Tuinebreijer WE, Kreis RW. चीरा हर्निया के लिए खुली शल्य चिकित्सा प्रक्रियाएं। Cochrane डेटाबेस Syst Rev. जुलाई 2008.  https://doi.org/10.1002/14651858.CD006438.pub2
  11. Tuinebreijer WE, Amaragiri S, Dur AHM, Kreis RW, Den Hartog D. Incisional hernias के लिए ओपन सर्जिकल प्रक्रियाएं। Cochrane डेटाबेस Syst रेव. 2007;(2).  https://doi.org/10.1002/14651858.CD006438
  12. Kokotovic डी, Bisgaard टी, Helgstrand एफ लंबे समय तक पुनरावृत्ति और वैकल्पिक चीरा हर्निया मरम्मत के साथ जुड़े जटिलताओं. जामा । 2016;316(15):1575-1582.  https://doi.org/10.1001/jama.2016.15217
  13. मजूमदार ए, विन्डर जेएस, वेन वाई, पाउली ईएम, बेलियान्स्की मैं, नोविट्स्की वाईडब्ल्यू। दूषित हर्निया मरम्मत में जैविक बनाम सिंथेटिक जाल परिणामों का तुलनात्मक विश्लेषण। सर्ग (संयुक्त राज्य अमेरिका)। 2016;160(4):828-838.  https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.04.041
  14. Kissane एनए, इटानी KMF. जैविक कोशिकीय त्वचीय मैट्रिक्स के साथ वेंट्रल चीरा हर्निया की मरम्मत का एक दशक: हमने क्या सीखा है? प्लास्ट Reconstr Surg. 2012;130 (5 Supple 2).  https://doi.org/10.1097/prs.0b013e318265a5ec
  15. Köckerling एफ, आलम एनएन, एंटोनियो एसए, एट अल. पेट की दीवार पुनर्निर्माण में जैविक या जैव संश्लेषक meshes के उपयोग के लिए सबूत क्या है? हर्निया । 2018;22(2):249-269.  https://doi.org/10.1007/s10029-018-1735-y
  16. झांग वाई, झोउ एच, चाई वाई, काओ सी, जिन के, हू जेड लेप्रोस्कोपिक बनाम खुले चीरा और वेंट्रल हर्निया की मरम्मत: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। विश्व जे Surg. 2014;38(9):2233-2240.  https://doi.org/10.1007/s00268-014-2578-z
  17. Sauerland एस, Walgenbach एम, Habermalz बी, एट अल. वेंट्रल या चीरा हर्निया की मरम्मत के लिए लेप्रोस्कोपिक बनाम खुली सर्जिकल तकनीक। Cochrane डेटाबेस Syst Rev. 2011; (3): CD007781. www.cochranelibrary.com https://doi.org/10.1002/14651858.CD007781.pub2
  18. अल चलबी एच, लार्किन जे, मेहिगन बी, मैककॉर्मिक पी। यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण के साथ लेप्रोस्कोपिक बनाम खुले पेट चीरा हर्निया की मरम्मत की एक व्यवस्थित समीक्षा। Int J Surg. 2015;20:65-74. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.05.050
  19. Zayan NE, Meara सांसद, श्वार्ट्ज जेएस, नरूला वीके. रोबोट और लेप्रोस्कोपिक हर्निया की मरम्मत की सीधी तुलना: रोगी-रिपोर्ट किए गए परिणाम और लागत विश्लेषण। हर्निया। 2019. https://doi.org/10.1007/s10029-019-01943-7
  20. Meier J, Huerta एस रोबोट वंक्षण हर्निया मरम्मत लेप्रोस्कोपिक या खुली मरम्मत से बेहतर नहीं है। Am J Surg. नवंबर 2019।  https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2019.11.015
  21. Muysoms FE, Miserez एम, Berrevoet एफ, एट अल. प्राथमिक और चीरा पेट की दीवार हर्नियास का वर्गीकरण। हर्निया । 2009;13(4):407-414.  https://doi.org/10.1007/s10029-009-0518-x
  22. रामिरेज़ ओम. स्थापना और घटकों के विकास पृथक्करण तकनीक: व्यक्तिगत यादें. Clin Plast Surg. 2006;33(2):241-246, vi.  https://doi.org/10.1016/j.cps.2005.12.011
  23. शेल IV DH, de la Torre J, Andrades P, Vasconez LO. वेंट्रल चीरा हर्नियास की खुली मरम्मत। Surg Clin North Am. 2008;88(1):61-83.  https://doi.org/10.1016/j.suc.2007.10.008
  24. Krpata डीएम, Blatnik जेए, Novitsky YW, रोसेन एमजे. पीछे और खुले पूर्वकाल घटक पृथक्करण: एक तुलनात्मक विश्लेषण। Am J Surg. 2012;203(3):318-322; चर्चा 322.  https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.10.009
  25. Harth KC, रोसेन एमजे. एंडोस्कोपिक बनाम जटिल पेट की दीवार पुनर्निर्माण में खुले घटक पृथक्करण। Am J Surg. 2010;199(3):342-347.
  26. Novitsky YW, इलियट एचएल, Orenstein SB, रोसेन एमजे. Transversus abdominis मांसपेशी रिलीज: जटिल पेट की दीवार पुनर्निर्माण के दौरान पीछे घटक अलगाव के लिए एक उपन्यास दृष्टिकोण। Am J Surg. 2012;204(5):709-716.  https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.02.008
  27. Hodgkinson जेडी, लियो सीए, Maeda वाई, एट अल. एक मेटा-विश्लेषण जो मध्यरेखा वेंट्रल हर्नियास की मरम्मत में पीछे के घटक पृथक्करण और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज के साथ खुले पूर्वकाल घटक पृथक्करण की तुलना करता है। हर्निया । 2018;22(4):617-626.
  28. Wegdam JA, Thoolen JMM, Nienhuijs SW, de Bouvy N, de Vries Reilingh TS. जटिल पेट की दीवार पुनर्निर्माण में transversus abdominis रिलीज की व्यवस्थित समीक्षा. हर्निया । 2019;23(1):5-15.