PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Incisión y acceso a la cavidad abdominal
  • 4. Disección y escisión del saco de la hernia
  • 5. Disección de la vaina del recto posterior
  • 6. Cierre de la vaina del recto posterior
  • 7. Compruebe si hay hemostasia
  • 8. Colocación de la malla
  • 9. Colocación de drenajes
  • 10. Cierre de la vaina del recto anterior
  • 11. Piel redundante de impuestos especiales
  • 12. Cierre
  • 13. Observaciones postoperatorias
cover-image
jkl keys enabled

Reparación retromuscular de Rives-Stoppa para la hernia incisional

2281 views

Katherine Albutt, MD; Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

No hay consenso sobre el método óptimo de reparación de la hernia ventral y la elección de las técnicas generalmente está dictada por una combinación de factores del paciente y la experiencia del cirujano. Las técnicas de separación de componentes permiten el avance medial del músculo recto abdominal para crear un cierre fascial sin tensión en la línea media. En este caso, describimos una separación posterior de componentes con colocación de malla retrorectus, también conocida como reparación retromuscular Rives-Stoppa. Con baja morbilidad y mortalidad, esta técnica proporciona una reparación duradera con bajas tasas de recurrencia e infección del sitio quirúrgico, al tiempo que proporciona soporte muscular dinámico y tensión fisiológica, previniendo la eventración y permitiendo la incorporación de malla en la pared abdominal existente.

Las hernias de la pared abdominal afectan a un estimado de cinco millones de estadounidenses al año. Las hernias se forman como resultado de una pérdida de integridad estructural de la pared abdominal. Las mejores estimaciones disponibles sugieren que alrededor de un tercio de todas las reparaciones de hernias en los Estados Unidos son para hernias ventrales y de todas las hernias ventrales reparadas, dos tercios son hernias ventrales primarias y un tercio son hernias incisionales. 1 Los trastornos del tejido conectivo, la obesidad, el tabaquismo, el uso de esteroides, la diabetes y otros factores pueden predisponer a los pacientes a la formación de hernias primarias, mientras que las hernias incisionales resultan, por definición, de la ruptura del cierre fascial. Los factores de riesgo para la formación de hernia incisional incluyen factores del paciente, como los anteriores, así como factores técnicos en el momento de la operación índice, como la infección de la herida, la técnica de cierre fascial, el tipo de cirugía y la elección de la incisión. Una vez que se ha formado una hernia, su historia natural es el agrandamiento progresivo debido a un aumento de la tensión de la pared en la ubicación de la hernia. La reparación de hernias debe considerarse fuertemente para las hernias sintomáticas y es una necesidad para las hernias encarceladas que resultan en una obstrucción intestinal o hernias estranguladas. Se estima que cada año se gastan tres mil millones de dólares en gastos de atención médica relacionados con la hernia de la pared abdominal. 2, 3 En este caso, realizamos una reparación retromuscular rives-stoppa para una hernia incisional sintomática.

Se trata de una mujer de 76 años con antecedentes de un estado de aneurisma aórtico abdominal después de la reparación endovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como una colectomía derecha para el cáncer de colon que resultó en hernia incisional que se presentó para una reparación electiva de hernia. La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta mayo de 2017 cuando una colonoscopia de detección identificó un cáncer de colon derecho. Luego se sometió a una colectomía derecha asistida por laparoscopia en junio de 2017, seguida de quimioterapia y radiación para el tratamiento de un adenocarcinoma colónico T4N2. Su colectomía se complicó con una hernia incisional grande, y su tratamiento de quimioterapia se complicó con anorexia y pérdida de peso significativa. Durante la vigilancia, se observó que había desarrollado un aneurisma aórtico abdominal infrarrenal de 5,2 cm para el cual se sometió a una reparación endovascular en septiembre de 2018. Su hernia se agrandó progresivamente con el tiempo y fue cada vez más sintomática, interfiriendo con sus actividades de la vida diaria. La reparación con colocación de malla retrorectus se planificó de forma electiva. Su índice de masa corporal preoperatorio fue de 20,2, la albúmina sérica fue de 4,0 g/dl y su estado en la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fue de 3. Dado un colon lleno de heces y distendido en la imagen axial preoperatoria, se administró una preparación intestinal preoperatoria para descomprimir el colon. Cefazolina y enoxaparina se administraron preoperatoriamente.

En el examen, se observó que tenía un abdomen blando con una hernia ventral grande que era reducible y no sensible sin cambios en la piel suprayacentes.

La tomografía computarizada (TC) abdominal reveló un agrandamiento progresivo de una hernia ventral abdominal central de línea media que contenía intestino delgado y grueso sin evidencia de compromiso intestinal o dilatación intestinal aguas arriba. También demostró su colectomía derecha previa y la reparación endovascular de su aneurisma aórtico abdominal infrarrenal (Figura 1).


El plano axial (izquierda) y el plano sagital (derecha) de la TC muestran colectomía derecha previa y reparación endovascular

Figura 1: Tomografía computarizada abdominal preoperatoria del paciente. El plano axial (izquierda) y el plano sagital (derecha) de la TC muestran colectomía derecha previa y reparación endovascular previa del aneurisma abdominal infrarrenal del paciente.


Las hernias ventrales no necesitan ser reparadas a menos que sean sintomáticas, dado que la obstrucción intestinal y el estrangulamiento son raros. Incluso en pacientes sintomáticos, no es necesario reparar todas las hernias, ya que el tratamiento no quirúrgico es una alternativa segura. La complejidad de la reparación, las comorbilidades del paciente y la gravedad de los síntomas contribuyen al perfil de riesgo-beneficio para cualquier paciente dado. Un consorcio internacional de especialistas en hernias identificó el tabaquismo, la obesidad (índice de masa corporal superior a 35), el estado asa 3 o superior, la infección previa del sitio quirúrgico, los cambios superficiales en la piel y la formación de fístula enterocutánea como los factores de riesgo más relevantes que afectan el resultado quirúrgico después de la reparación de la hernia ventral. 4 Los expertos en hernias están de acuerdo en que la reparación electiva de la hernia ventral no se recomienda para pacientes con un índice de masa corporal de 50 o más sin una intervención de pérdida de peso, para fumadores activos o para aquellos con hemoglobina glicosilada (HbA1c) >8%. 4–6

En el contexto del encarcelamiento agudo o estrangulamiento, la reparación quirúrgica urgente es el tratamiento de elección y puede ser la única opción, incluso en pacientes de alto riesgo a los que no se les puede ofrecer reparación electiva. El objetivo de la reparación urgente es aliviar el dolor agudo y la obstrucción intestinal, cuando está presente, y prevenir o tratar el infarto intestinal. La técnica óptima para la reparación varía dependiendo de la situación exacta, incluido el estado nutricional, la fisiología aguda y la presencia de contaminación, entre otros factores. En general, cuanto mayor sea el grado de comorbilidad del paciente, más sencilla debe ser la reparación en circunstancias urgentes. Ocasionalmente, un paciente bien nutrido sin trastorno fisiológico severo o cualquier contaminación puede presentarse agudamente y aún así ser un candidato para una reparación compleja y definitiva.

Existen numerosas técnicas para la reparación de hernias ventrales o incisionales de línea media. Las reparaciones de hernias se pueden realizar con o sin malla y de manera abierta, laparoscópica o robótica. La malla se puede colocar como una capa inferior (debajo del peritoneo), sublay (entre los músculos rectos y la vaina del recto posterior), onlay (por encima de la fascia) o incrustación (entre los bordes fasciales).

De acuerdo con las directrices, se debe considerar la reparación de malla para defectos >1 cm y se recomienda para defectos >2 cm.5 La reparación de malla descarga la tensión de la pared abdominal. Varios ensayos aleatorizados demuestran tasas más bajas de recurrencia con malla. 7–9 Sin embargo, la malla se asocia con una mayor tasa de complicaciones, incluidas infecciones, erosiones y fístulas, que las reparaciones sin malla. 7, 10, 11 Un estudio de cohorte basado en el registro en Dinamarca demostró que la reparación de la malla se asoció con menos reintervenciones para las recurrencias (malla abierta 12,3%, malla laparoscópica 10,6%, malla no malla 17,1%). 12 En un seguimiento de cinco años, la incidencia acumulada de complicaciones relacionadas con la malla fue del 5,6% para los pacientes que se sometieron a una reparación de malla abierta. 12

La malla de hernia generalmente se puede clasificar en dos clases amplias: sintética y biológica. El crecimiento tisular y la adherencia de la malla sintética son atractivos; sin embargo, tiene la desventaja de causar adherencias a las superficies serosales. Algunos productos de malla sintética incorporan antiadhesivos en el lado de la malla en contacto con las vísceras para permitir la colocación intraperitoneal con menos preocupación por la erosión tisular. La malla biológica ofrece una alternativa para su uso en un campo contaminado y puede reducir la gravedad de las infecciones de la herida y la necesidad de explantación de malla cuando se produce una infección en comparación con la malla sintética. A pesar de estas ventajas teóricas, el dogma de que la malla biológica es preferible a la sintética en un campo infectado se ha analizado cada vez más debido en parte a los altos costos, así como a las altas tasas de recurrencia y complicaciones asociadas con la malla biológica. Estudios recientes ofrecen un apoyo cada vez mayor para la idoneidad de la malla sintética o biosintética en entornos contaminados, al tiempo que desafían las supuestas ventajas de la malla biológica. 13–15

Las comparaciones directas de técnicas abiertas y laparoscópicas para la reparación de hernias han sido objeto de muchos ensayos aleatorios. Una revisión sistemática de 2014 demostró tasas más bajas de infección y drenaje de la herida, pero tasas más altas de lesión intestinal para la laparoscopia en comparación con la reparación abierta. 16 Una revisión Cochrane y un metanálisis posterior llegaron a las mismas conclusiones. 17, 18 Las circunstancias en las que la reparación laparoscópica puede ser ventajosa pueden incluir un defecto de hernia grande, sospecha de defectos múltiples y obesidad. Con la proliferación de plataformas quirúrgicas robóticas, las reparaciones de hernia asistidas por robot se han vuelto más comunes. Si bien tienen un conjunto similar de indicaciones como la reparación laparoscópica, la reparación de hernia asistida por robot no mejora los resultados, pero prolonga el tiempo quirúrgico y aumenta el costo. 19, 20

Los defectos grandes o complejos de la pared abdominal presentan un problema quirúrgico particularmente desafiante. La Sociedad Europea de Hernia clasificó las hernias con un defecto de >10 cm como grandes. 21 La elección de la técnica para abordar defectos de hernia grandes o complejos a menudo está dictada por la experiencia del cirujano y las circunstancias del paciente. La separación de componentes posteriores con colocación de malla retrorectus ofrece las ventajas de bajas tasas de recurrencia, bajas tasas de complicaciones de la herida como seroma o infección, y una excelente incorporación de malla económica y sin recubrimiento en la pared abdominal.

Los pasos de una separación posterior de componentes con colocación de malla son los siguientes:

1) incisión y acceso a la cavidad abdominal

2) disección y escisión del saco herniaria

3) disección y cierre de la vaina del recto posterior

4) colocación de malla

5) colocación del drenaje

6) cierre de la vaina del recto anterior

7) cierre de la piel

Una vez obtenido el acceso a la cavidad abdominal, puede ser necesaria la adhesiólisis en función del grado de adherencias. Una vez que las vísceras están libres de la pared abdominal, el saco de la hernia debe ser diseccionado de la pared abdominal y la fascia. Utilizamos la disección contundente para despegar el saco de la hernia, facilitando la disección rápida en el plano correcto y preservando así el grosor máximo de la piel suprayacente y la grasa subcutánea. El saco de la hernia generalmente se extirpa a lo largo del borde fascial, aunque se puede preservar en las reparaciones retrorectus planificadas para ser utilizado como tejido adicional para el cierre posterior de la vaina. Las vainas del recto posterior se incizan y la fascia posterior se separa del recto abdominal. Esto crea el espacio en el que se coloca la malla retrorectus. Esta disección se lleva lateralmente a la línea semilunaris, el borde lateral del músculo recto abdominal. A medida que se produce esta disección, se encuentran vasos perforantes. Medialmente, estos deben ser sacrificados para desarrollar este espacio, pero los perforadores laterales deben ser preservados. La disección inferior por debajo de la línea arqueada entra en el espacio de Retzius y puede extenderse hasta los ligamentos de Cooper. La disección superior en el espacio subxifoide puede ser un desafío, ya que la vaina posterior debe separarse de la cara posterior de la línea alba sin entrar en la fascia anterior. Una vez que ambos lados están conectados en las porciones superior e inferior de la disección, la vaina del recto posterior se cierra. La vaina se cierra de manera corriente con pequeños bocados colocados muy juntos para extender la tensión. Esta capa del cierre no es para la resistencia, sino que funciona para proporcionar una capa de protección entre la malla y las vísceras intraabdominales. La vaina posterior puede ser débil y delgada debido a múltiples sitios de hernia, reparaciones previas y ostomías, entre otras razones. En este caso, utilizamos la bisección sucesiva con una figura interrumpida de ocho suturas para aproximarnos a la delgada vaina posterior. Si la vaina posterior no se puede cerrar en la línea media, se puede realizar una liberación transversus abdominis, se puede cerrar el espacio con el saco de la hernia (que debe conservarse al comienzo del caso si esto es posible) o, alternativamente, se podría usar una malla recubierta. Una vez que la fascia posterior está cerrada, la atención se dirige a la colocación de la malla. En este caso, utilizamos una malla de polipropileno de 30x30 cm que se cortó a medida, llenando el espacio retrorectus desde la línea semilunar hasta la línea semilunar y desde el margen costal hasta el pubis. La malla de polipropileno tiene la ventaja de permitir una rápida incorporación en ambos lados de la malla. La malla se asegura en su lugar con suturas transfasciales a través de la fascia anterior. Se debe tener cuidado de colocar las suturas transfasciales de tal manera que distribuyan uniformemente la tensión a través de la malla y la incisión. La malla se asegura en los aspectos superior e inferior y luego sucesivamente en ambos lados, alternando lados para garantizar una tensión uniforme. La variación en esta técnica es común: algunos cirujanos pegan la malla a la fascia anterior o posterior sin colocar suturas transfasciales, y algunos no usan suturas en absoluto confiando en la fricción de la malla para mantenerla en su lugar. Los drenajes, en este caso dos drenajes Blake de 19 rondas, se colocan en el espacio de rectrorectus por encima del nivel de la malla. La fascia anterior se cierra de manera corriente sobre la parte superior de la malla y drena. Esta es una capa de fuerza, y la fascia debe unirse sin tensión excesiva. La piel redundante se extirpa, el espacio subcutáneo se drena si es necesario y la piel se cierra.

La separación de componentes se describió por primera vez en 1990. 22 Utilizado para hernias de tamaño moderado o grande, este término abarca una variedad de técnicas que involucran colgajos de avance musculofascial para permitir el avance medial del músculo recto abdominal para crear un cierre fascial libre de tensión en la línea media. La separación de componentes se puede realizar con o sin malla; sin embargo, la tasa de recurrencia sigue siendo mayor con la reparación de la sutura sola. Las técnicas de separación de componentes se pueden usar con defectos de hernia de hasta 20 cm y, a veces, incluso más grandes si se usa una liberación secundaria o una malla suplementaria para salvar el defecto residual.

Los elementos anatómicos y funcionales de una técnica de separación de componentes incluyen (1) la traducción de la capa muscular de la pared abdominal para agrandar el área de superficie del tejido; (2) separación de las capas musculares para permitir la máxima expansión de cada unidad muscular individual; (3) desconexión de la unidad muscular de su vaina fascial para facilitar la expansión; (4) uso de la musculatura de la pared abdominal para cubrir el contenido intraabdominal; y (5) el uso de la movilización bilateral para equilibrar las fuerzas de la pared abdominal y centralizar la línea media. 22, 23 La separación de componentes se puede realizar utilizando un enfoque anterior o posterior con o sin una liberación secundaria para proporcionar un avance adicional. La elección de la técnica generalmente depende de la experiencia y la pericia del cirujano, ya que ambas tienen éxito en facilitar el avance medial del recto para el cierre de hernias ventrales grandes y complejas. Una separación de componentes anteriores implica la división de la aponeurosis oblicua externa para permitir el avance del colgajo musculofascial a la línea media. 24 Sin embargo, la técnica anterior se realiza generalmente con la creación de grandes colgajos subcutáneos y, por lo tanto, tiene complicaciones más frecuentes en la herida, aunque la preservación del perforador y las técnicas endoscópicas pueden mitigar algunos de estos problemas. 25 La liberación oblicua externa también produce la interrupción de una capa de la pared abdominal lateralmente y exige una capa inferior intraperitoneal o una malla onlay, si se va a utilizar la malla. 24 Esto contrasta con la técnica de separación de componentes posteriores utilizada en este caso, en la que se mantienen todas las capas de la pared abdominal y no hay grandes colgajos subcutáneos. Para hernias más grandes, la técnica utilizada en este caso se puede ampliar mediante el uso de una liberación transversus abdominis (TAR), que proporciona una movilización más extensa de la pared abdominal lateral hasta la línea media y permite la colocación de prótesis de malla más grandes a costa de la interrupción lateral de una capa de la pared abdominal (en este caso el transversus abdominis). 24-27

Muchos abogan por el uso del refuerzo de malla durante la separación de un componente, basado en gran medida en la extrapolación de los beneficios antes mencionados de la malla para reducir las tasas de recurrencia de hernias en hernias ventrales. Se ha utilizado una variedad de productos de malla sintética y biológica. No existe un gran ensayo de control aleatorio que compare la separación de componentes con y sin reparación de malla. Una separación posterior de componentes facilita la colocación de la malla en una posición de subplificación extraperitoneal si se va a utilizar la malla. Teóricamente, esto permite la incorporación de tejido vascularizado en ambos lados y puede resultar en tasas de recurrencia más bajas.  Como se mencionó anteriormente, esta posición en combinación con la evitación de grandes colgajos subcutáneos puede reducir las complicaciones de la herida en comparación con la separación de componentes anteriores, aunque los datos comparativos directos son escasos. 28

Los pacientes con un curso sin complicaciones generalmente son hospitalizados entre tres y cinco días para el control del dolor y el avance de la dieta. Los drenajes se eliminan en función de su ubicación, la duración del tiempo en el lugar y la producción por día. La actividad física a menudo se restringe a corto plazo, aunque esto no se ha estudiado rigurosamente. La morbilidad y la mortalidad asociadas con la separación de componentes posteriores son raras. Para la hernia ventral grande o compleja, un estudio que utilizó la separación de componentes para reparar una hernia ventral en pacientes con obesidad mórbida informó que la morbilidad perioperatoria mayor fue del 8% y la mortalidad perioperatoria fue del 1%. 25 La morbilidad es atribuible en gran medida a la infección del sitio quirúrgico, el seroma/hematoma y la necrosis del colgajo cutáneo, que ocurren a tasas variables. Hay estudios limitados con seguimiento a largo plazo después de la separación de componentes, pero las tasas de recurrencia para la separación de componentes con malla parecen ser inferiores al 10%.

El caso detallado anteriormente se completó en poco menos de dos horas y media con una pérdida de sangre estimada de 75 ml. Tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones y fue dada de alta en casa el día postoperatorio (POD) 4. Ha sido vista en seguimiento y se ha recuperado sin dificultad. Sus drenajes fueron removidos en POD 13 y POD 17. Se le han realizado imágenes axiales a intervalos para la vigilancia del aneurisma aórtico abdominal que demostraron la integridad de la reparación (Figura 2).


El plano axial (izquierda) y el plano sagital (derecha) de la TC muestran colectomía derecha previa y reparación endovascular


Figura 2: Tc abdominal postoperatoria del paciente. El plano axial (izquierda) y el plano sagital (derecha) de la tomografía computarizada muestran la integridad de la reparación de la hernia ventral.


Pasador de sutura laparoscópica o aguja Reverdin

Malla de polipropileno de 30x30 cm

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea. No hay información de identificación incluida ni en el video ni en el artículo de texto.

Citations

  1. Rutkow IM. Aspectos demográficos y socioeconómicos de la reparación de hernias en los Estados Unidos en 2003. Surg Clin Norte Am. 2003;83(5):1045-1051, v-vi.  https://doi.org/10.1016/S0039-6109(03)00132-4
  2. Park AE, Roth JS, Kavic SM. Hernia de la pared abdominal. Curr Probl Surg. 2006;43(5):326-375.  https://doi.org/10.1067/j.cpsurg.2006.02.004
  3. Poulose BK, Beck WC, Phillips SE, Sharp KW, Nealon WH, Holzman MD. Los pocos elegidos: uso desproporcionado de recursos en la reparación de hernia ventral. Soy Surg. 2013;79(8):815-818. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23896251. Último acceso: 20 de noviembre de 2019.
  4. Parker SG, Reid TH, Boulton R, Wood C, Sanders D, Windsor A. Propuesta de un sistema nacional de triaje para el manejo de hernias ventrales. https://doi.org/10.1308/rcsann.2017.0158
  5. Liang MK, Holihan JL, Itani K, et al. Manejo de la hernia ventral: consenso de expertos guiado por revisión sistemática. Ana Surg. 2017;265(1):80-89.  https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001701
  6. Holihan JL, Alawadi ZM, Harris JW, et al. Hernia ventral: Selección, tratamiento y manejo del paciente. Curr Probl Surg. 2016;53(7):307-354.  https://doi.org/10.1067/j.cpsurg.2016.06.003
  7. Luijendijk RW, Hop WCJ, Van Den Tol MP, et al. Una comparación de la reparación de la sutura con la reparación de la malla para la hernia incisional. N Engl J Med. 2000;343(6):392-398.  https://doi.org/10.1056/NEJM200008103430603
  8. Kaufmann R, Halm JA, Eker HH, et al. Reparación de malla versus sutura de la hernia umbilical en adultos: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado y multicéntrico. Lancet (Londres, Inglaterra).. 2018;391(10123):860-869.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30298-8
  9. Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, et al. Comparación de los resultados de la malla sintética frente a la reparación de la sutura de la herniorrafia ventral primaria electiva: una revisión sistemática y un metanálisis. JAMA Surg. 2014;149(5):415-421.  https://doi.org/10.1001/jamasurg.2013.5014
  10. den Hartog D, Dur AH, Tuinebreijer WE, Kreis RW. Procedimientos quirúrgicos abiertos para hernias incisionales. Base de Datos Cochrane Syst Rev. Julio 2008.  https://doi.org/10.1002/14651858.CD006438.pub2
  11. Tuinebreijer WE, Amaragiri S, Dur AHM, Kreis RW, Den Hartog D. Procedimientos quirúrgicos abiertos para hernias incisionales. Base de datos Cochrane Syst Rev. 2007;(2).  https://doi.org/10.1002/14651858.CD006438
  12. Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Recurrencia a largo plazo y complicaciones asociadas con la reparación electiva de la hernia incisional. JAMA. 2016;316(15):1575-1582.  https://doi.org/10.1001/jama.2016.15217
  13. Majumder A, Winder JS, Wen Y, Pauli EM, Belyansky I, Novitsky YW. Análisis comparativo de los resultados biológicos versus de malla sintética en las reparaciones de hernias contaminadas. Surg (Estados Unidos). 2016;160(4):828-838.  https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.04.041
  14. Kissane NA, Itani KMF. Una década de reparaciones de hernia incisional ventral con matriz dérmica acelular biológica: ¿qué hemos aprendido? Plast Reconstr Surg. 2012;130 (5 Supl 2).  https://doi.org/10.1097/prs.0b013e318265a5ec
  15. Köckerling F, Alam NN, Antoniou SA, et al. ¿Cuál es la evidencia para el uso de mallas biológicas o biosintéticas en la reconstrucción de la pared abdominal? Hernia. 2018;22(2):249-269.  https://doi.org/10.1007/s10029-018-1735-y
  16. Zhang Y, Zhou H, Chai Y, Cao C, Jin K, Hu Z. Reparación laparoscópica versus hernia incisional y ventral abierta: una revisión sistemática y un metanálisis. Mundo J Surg. 2014;38(9):2233-2240.  https://doi.org/10.1007/s00268-014-2578-z
  17. Sauerland S, Walgenbach M, Habermalz B, et al. Técnicas quirúrgicas laparoscópicas versus abiertas para la reparación de hernias ventrales o incisionales. Base de Datos Cochrane Syst Rev. 2011;(3):CD007781. www.cochranelibrary.com https://doi.org/10.1002/14651858.CD007781.pub2
  18. Al Chalabi H, Larkin J, Mehigan B, McCormick P. Una revisión sistemática de la reparación de la hernia incisional abdominal laparoscópica versus abierta, con metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Int J Surg. 2015;20:65-74. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.05.050
  19. Zayan NE, Meara MP, Schwartz JS, Narula VK. Una comparación directa de la reparación robótica y laparoscópica de la hernia: resultados informados por el paciente y análisis de costos. Hernia. 2019. https://doi.org/10.1007/s10029-019-01943-7
  20. Meier J, Huerta S. La reparación robótica de hernia inguinal no es superior a la reparación laparoscópica o abierta. Am J Surg. Noviembre 2019.  https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2019.11.015
  21. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, et al. Clasificación de hernias de pared abdominal primaria e incisional. Hernia. 2009;13(4):407-414.  https://doi.org/10.1007/s10029-009-0518-x
  22. Ramírez OM. Inicio y evolución de la técnica de separación de componentes: recuerdos personales. Clin Plast Surg. 2006;33(2):241-246, vi.  https://doi.org/10.1016/j.cps.2005.12.011
  23. Shell IV DH, de la Torre J, Andrades P, Vasconez LO. Reparación abierta de hernias incisionales ventrales. Surg Clin Norte Am. 2008;88(1):61-83.  https://doi.org/10.1016/j.suc.2007.10.008
  24. Krpata DM, Blatnik JA, Novitsky YW, Rosen MJ. Separaciones de componentes posteriores y anteriores abiertos: un análisis comparativo. Am J Surg. 2012;203(3):318-322; discusión 322.  https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2011.10.009
  25. Harth KC, Rosen MJ. Separación endoscópica versus de componentes abiertos en la reconstrucción compleja de la pared abdominal. Am J Surg. 2010;199(3):342-347.
  26. Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Liberación muscular de Transversus abdominis: Un enfoque novedoso para la separación de componentes posteriores durante la reconstrucción compleja de la pared abdominal. Am J Surg. 2012;204(5):709-716.  https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.02.008
  27. Hodgkinson JD, Leo CA, Maeda Y, et al. Un metanálisis que compara la separación abierta de componentes anteriores con la separación de componentes posteriores y la liberación de transversus abdominis en la reparación de hernias ventrales de línea media. Hernia. 2018;22(4):617-626.
  28. Wegdam JA, Thoolen JMM, Nienhuijs SW, de Bouvy N, de Vries Reilingh TS. Revisión sistemática de la liberación de transversus abdominis en la reconstrucción compleja de la pared abdominal. Hernia. 2019;23(1):5-15.