PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle
  • 4. Herniensack-Dissektion und Exzision
  • 5. Sezierung der hinteren Rektusscheide
  • 6. Hinterer Rektus-Mantelverschluss
  • 7. Überprüfen Sie auf Hämostase
  • 8. Netzplatzierung
  • 9. Platzierung von Abflüssen
  • 10. Vorderer Rektus-Mantelverschluss
  • 11. Verbrauchsteuerpflichtige redundante Haut
  • 12. Schließung
  • 13. Bemerkungen nach dem Op
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Rives-Stoppa retromuskuläre Reparatur für Inzisionshernie

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Katherine Albutt, MD; Peter Fagenholz, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Es gibt keinen Konsens über die optimale Methode der ventralen Hernienreparatur und die Wahl der Techniken wird typischerweise durch eine Kombination von Patientenfaktoren und chirurgischer Expertise diktiert. Komponententrennungstechniken ermöglichen den medialen Fortschritt des Musculus rectus abdominis, um einen spannungsfreien Faszienverschluss in der Mittellinie zu erzeugen. In diesem Fall beschreiben wir eine posteriore Bauteiltrennung mit retrorectus Netzplatzierung, auch Rives-Stoppa retromuskuläre Reparatur genannt. Mit niedriger Morbidität und Mortalität bietet diese Technik eine dauerhafte Reparatur mit niedrigen Rezidivraten und Infektionen an der Operationsstelle, während sie dynamische Muskelunterstützung und physiologische Spannung bietet, Eventration verhindert und den Einbau von Netzen in die bestehende Bauchdecke ermöglicht.

Bauchwandhernien betreffen schätzungsweise fünf Millionen Amerikaner pro Jahr. Hernien bilden sich als Folge eines Verlustes der strukturellen Integrität der Bauchdecke. Die besten verfügbaren Schätzungen deuten darauf hin, dass etwa ein Drittel aller Hernienreparaturen in den Vereinigten Staaten für ventrale Hernien und von allen reparierten ventralen Hernien zwei Drittel primäre ventrale Hernien und ein Drittel Inzisionshernien sind. 1 Bindegewebserkrankungen, Fettleibigkeit, Rauchen, Steroidkonsum, Diabetes und andere Faktoren können Patienten für die primäre Hernienbildung prädisponieren, während Inzisionshernien per Definition aus dem Zusammenbruch des Faszienverschlusses resultieren. Risikofaktoren für die Bildung von Inzisionshernien sind Patientenfaktoren, wie oben, sowie technische Faktoren zum Zeitpunkt der Indexoperation, wie Wundinfektion, die Technik des Faszienverschlusses, die Art der Operation und die Wahl des Schnitts. Sobald sich eine Hernie gebildet hat, ist ihre natürliche Geschichte eine fortschreitende Vergrößerung aufgrund einer Zunahme der Wandspannung an der Stelle der Hernie. Die Hernienreparatur sollte bei symptomatischen Hernien stark in Betracht gezogen werden und ist eine Notwendigkeit für inhaftierte Hernien, die zu einem Darmverschluss oder strangulierten Hernien führen. Schätzungsweise drei Milliarden Dollar werden jedes Jahr für Gesundheitsausgaben im Zusammenhang mit Bauchdeckenbrüchen ausgegeben. 2, 3 In diesem Fall führen wir eine Rives-Stoppa-retromuskuläre Reparatur für einen symptomatischen Schnittbruch durch.

Dies ist eine 76-jährige Frau mit einer Vorgeschichte eines Bauchaortenaneurysma-Status nach endovaskulärer Reparatur, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung sowie einer rechten Kolektomie für Darmkrebs, die zu einer Inzisionshernie führt, die sich für eine elektive Hernienreparatur präsentierte. Die Patientin befand sich in ihrem gewohnten Gesundheitszustand bis Mai 2017, als eine Screening-Koloskopie einen rechten Darmkrebs identifizierte. Im Juni 2017 hatte sie eine laparoskopisch unterstützte rechte Kolektomie, gefolgt von Chemotherapie und Bestrahlung zur Behandlung eines T4N2-Kolon-Adenokarzinoms. Ihre Kolektomie wurde durch einen großen Schnittbruch kompliziert, und ihre Chemotherapie wurde durch Anorexie und signifikanten Gewichtsverlust kompliziert. Während der Überwachung wurde festgestellt, dass sie ein 5,2 cm großes infrarenales abdominales Aortenaneurysma entwickelt hatte, für das sie sich im September 2018 einer endovaskulären Reparatur unterzog. Ihre Hernie vergrößerte sich im Laufe der Zeit allmählich und war zunehmend symptomatisch, was ihre Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigte. Die Reparatur mit retrorectus Netzplatzierung wurde elektiv geplant. Ihr präoperativer Body-Mass-Index betrug 20,2, Serumalbumin 4,0 g / dl und ihr Status der American Society of Anesthesiologists (ASA) war 3. Bei einem mit Stuhl gefüllten und aufgeblähten Dickdarm bei präoperativer axialer Bildgebung wurde eine präoperative Darmvorbereitung gegeben, um den Dickdarm zu dekomprimieren. Cefazolin und Enoxaparin wurden präoperativ verabreicht.

Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass sie einen weichen Bauch mit einer großen ventralen Hernie hatte, die reduzierbar und nicht zart war, ohne darüber liegende Hautveränderungen.

Die abdominale Computertomographie (CT) zeigte eine fortschreitende Vergrößerung einer mittellinienförmigen, zentralen abdominalen ventralen Hernie mit Dünn- und Dickdarm ohne Anzeichen einer Darmkompromittierung oder einer vorgeschalteten Darmerweiterung. Es zeigte auch ihre vorherige rechte Kolektomie und endovaskuläre Reparatur ihres infrarenalen abdominalen Aortenaneurysmas (Abbildung 1).


Die axiale Ebene (links) und die sagittale Ebene (rechts) des CT-Scans zeigen eine vorherige Rechtskolektomie und eine vorher

Abbildung 1: Präoperativer abdominaler CT-Scan des Patienten. Die axiale Ebene (links) und die sagittale Ebene (rechts) des CT-Scans zeigen eine vorherige Rechtskolektomie und eine vorherige endovaskuläre Reparatur des infrarenalen Bauchaneurysmas des Patienten.


Ventrale Hernien müssen nicht repariert werden, es sei denn, sie sind symptomatisch, da Darmverschluss und Strangulation selten sind. Selbst bei symptomatischen Patienten müssen nicht alle Hernien repariert werden, da eine nicht-operative Behandlung eine sichere Alternative ist. Die Komplexität der Reparatur, die Komorbiditäten des Patienten und die Schwere der Symptome tragen zum Risiko-Nutzen-Profil für einen bestimmten Patienten bei. Ein internationales Konsortium von Hernienspezialisten identifizierte den Raucherstatus, Fettleibigkeit (Body-Mass-Index größer als 35), ASS-Status 3 oder höher, frühere Infektionen an der Operationsstelle, oberflächliche Hautveränderungen und enterokutane Fistelbildung als die relevantesten Risikofaktoren, die das operative Ergebnis nach ventraler Hernienreparatur beeinflussen. 4 Hernienexperten sind sich einig, dass die elektive ventrale Hernienreparatur nicht für Patienten mit einem Body-Mass-Index von 50 oder mehr ohne Gewichtsverlustintervention, für aktive Raucher oder für Patienten mit glykosyliertem Hämoglobin (HbA1c) >8% empfohlen wird. 4 bis 6

Im Rahmen der akuten Inhaftierung oder Strangulation ist eine dringende chirurgische Reparatur die Behandlung der Wahl und kann die einzige Option sein, selbst bei Hochrisikopatienten, denen möglicherweise keine elektive Reparatur angeboten wird. Das Ziel der dringenden Reparatur ist es, akute Schmerzen und Darmverschluss, falls vorhanden, zu lindern und Darminfarkt zu verhindern oder zu behandeln. Die optimale Reparaturtechnik hängt von der genauen Situation ab, einschließlich Ernährungszustand, akuter Physiologie und Vorhandensein von Kontamination, unter anderem Faktoren. Im Allgemeinen gilt: Je größer der Grad der Patientenkomorbidität ist, desto einfacher sollte die Reparatur unter dringenden Umständen sein. Gelegentlich kann ein gut ernährter Patient ohne schwere physiologische Störung oder Kontamination akut auftreten und immer noch ein Kandidat für eine komplexe, endgültige Reparatur sein.

Es gibt zahlreiche Techniken zur Reparatur von ventralen oder inzisionellen Hernien der Mittellinie. Hernienreparaturen können mit oder ohne Netz und in offener, laparoskopischer oder robotergestützter Weise durchgeführt werden. Mesh kann als Unterlage (unterhalb des Peritoneums), Unterlage (zwischen den Rektusmuskeln und der hinteren Rektusscheide), Onlay (oberhalb der Faszie) oder Inlay (zwischen Faszienrändern) platziert werden.

Gemäß den Richtlinien sollte die Netzreparatur für Defekte >1 cm in Betracht gezogen werden und wird für Defekte >2 cm empfohlen.5 Die Netzreparatur entlastet die Spannung von der Bauchdecke. Mehrere randomisierte Studien zeigen niedrigere Rezidivraten mit Mesh. 7 bis 9 Mesh ist jedoch mit einer höheren Rate von Komplikationen, einschließlich Infektionen, Erosionen und Fisteln, verbunden als Reparaturen ohne Mesh. 7, 10, 11 Eine registerbasierte Kohortenstudie in Dänemark zeigte, dass die Netzreparatur mit weniger Reoperationen für Rezidive verbunden war (offenes Netz 12,3%, laparoskopisches Netz 10,6%, Nicht-Netz 17,1%). 12 Bei einer fünfjährigen Nachbeobachtungszeit betrug die kumulative Inzidenz von netzbedingten Komplikationen 5,6 % bei Patienten, die sich einer Reparatur des offenen Netzes unterzogen hatten. 12

Herniennetz kann im Allgemeinen in zwei große Klassen eingeteilt werden: synthetisch und biologisch. Gewebeeinwuchs und Haftung von synthetischen Netzen sind ansprechend; Es hat jedoch den Nachteil, dass es zu Verklebungen an serosalen Oberflächen kommt. Einige synthetische Netzprodukte enthalten Antiklebstoffe an der Seite des Netzes in Kontakt mit den Eingeweiden, um eine intraperitoneale Platzierung mit weniger Bedenken hinsichtlich der Gewebeerosion zu ermöglichen. Biologisches Netz bietet eine Alternative für den Einsatz in einem kontaminierten Feld und kann die Schwere von Wundinfektionen und die Notwendigkeit einer Netzexplantation bei Infektionen im Vergleich zu synthetischen Netzen reduzieren. Trotz dieser theoretischen Vorteile wurde das Dogma, dass biologisches Netz in einem infizierten Bereich dem synthetischen Netz vorzuziehen ist, zunehmend unter die Lupe genommen, was zum Teil auf hohe Kosten sowie hohe Rezidivraten und Komplikationen im Zusammenhang mit biologischem Netz zurückzuführen ist. Jüngste Studien bieten zunehmende Unterstützung für die Eignung von synthetischen oder biosynthetischen Netzen in kontaminierten Umgebungen und stellen gleichzeitig die angeblichen Vorteile von biologischen Netzen in Frage. 13–15

Kopf-an-Kopf-Vergleiche von offenen und laparoskopischen Techniken zur Hernienreparatur waren Gegenstand vieler randomisierter Studien. Eine systematische Überprüfung aus dem Jahr 2014 zeigte niedrigere Raten von Wundinfektionen und -drainagen, aber höhere Raten von Darmverletzungen bei laparoskopischen im Vergleich zur offenen Reparatur. 16 Ein Cochrane-Review und eine anschließende Meta-Analyse kamen zu den gleichen Schlussfolgerungen. 17, 18 Umstände, unter denen eine laparoskopische Reparatur von Vorteil sein kann, können große Herniendefekte, der Verdacht auf mehrere Defekte und Fettleibigkeit sein. Mit der Verbreitung von robotergestützten chirurgischen Plattformen sind robotergestützte Hernienreparaturen häufiger geworden. Während sie eine ähnliche Reihe von Indikationen wie die laparoskopische Reparatur haben, verbessert die robotergestützte Hernienreparatur nicht die Ergebnisse, verlängert jedoch die Betriebszeit und erhöht die Kosten. 19, 20

Große oder komplexe Bauchwanddefekte stellen ein besonders herausforderndes chirurgisches Problem dar. Die European Hernia Society stufte Hernien mit einem Defekt von >10 cm als groß ein. 21 Die Wahl der Technik zur Behandlung großer oder komplexer Herniendefekte wird häufig durch das Fachwissen des Chirurgen und die Umstände des Patienten bestimmt. Die posteriore Komponententrennung mit retrorectus mesh placement bietet die Vorteile niedriger Rezidivraten, niedriger Raten von Wundkomplikationen wie Seromen oder Infektionen und einer hervorragenden Integration von kostengünstigem, unbeschichtetem Netz in die Bauchdecke.

Die Schritte einer hinteren Bauteiltrennung mit Netzplatzierung sind wie folgt:

1) Schnitt und Zugang zur Bauchhöhle

2) Herniensackdissektion und Exzision

3) Sezierung und Verschluss der hinteren Rektusscheide

4) Netzplatzierung

5) Platzierung des Abflusses

6) vorderer Rektus Mantelverschluss

7) Hautverschluss

Sobald der Zugang zur Bauchhöhle erreicht ist, kann je nach Grad der Adhäsionen eine Adhäsiolyse erforderlich sein. Sobald die Eingeweide frei von der Bauchdecke sind, muss der Herniensack von der Bauchdecke und Faszie abgetrennt werden. Wir verwenden stumpfe Dissektion, um den Herniensack abzuschälen, was eine schnelle Dissektion in der richtigen Ebene erleichtert und so die maximale Dicke der darüber liegenden Haut und des subkutanen Fettes bewahrt. Der Herniensack wird typischerweise entlang des Faszienrandes ausgeschnitten, kann jedoch bei geplanten Retrorektusreparaturen erhalten bleiben, um als zusätzliches Gewebe für den hinteren Scheidenverschluss verwendet zu werden. Die hinteren Rektusscheiden werden dann eingeschnitten und die hintere Faszie wird vom Rectus abdominis getrennt. Dadurch entsteht der Raum, in den das Retrorektus-Netz eingelegt wird. Diese Dissektion wird seitlich zur Linea semilunaris, der lateralen Grenze des Musculus rectus abdominis, durchgeführt. Während diese Dissektion auftritt, stoßen perforierende Gefäße aufeinander. Medizinisch müssen diese geopfert werden, um diesen Raum zu entwickeln, aber seitliche Perforatoren sollten erhalten bleiben. Die untere Sezierung unterhalb der bogenförmigen Linie tritt in den Raum von Retzius ein und kann sich bis zu Coopers Bändern erstrecken. Die überlegene Dissektion im subxiphoiden Raum kann eine Herausforderung darstellen, da sich die hintere Hülle vom hinteren Aspekt der Linea alba lösen muss, ohne in die vordere Faszie einzudringen. Sobald beide Seiten an den oberen und unteren Teilen der Dissektion verbunden sind, ist die hintere Rektusscheide geschlossen. Die Scheide wird laufend geschlossen, wobei kleine Bisse dicht beieinander angeordnet sind, um die Spannung zu verteilen. Diese Schicht des Verschlusses dient nicht der Festigkeit, sondern dient dazu, eine Schutzschicht zwischen dem Netz und den intraabdominalen Eingeweiden bereitzustellen. Die hintere Hülle kann unter anderem aufgrund mehrerer Hernienstellen, früherer Reparaturen und Ostomien schwach und dünn sein. In diesem Fall verwenden wir eine sukzessive Bisektion mit einer unterbrochenen Zahl von acht Nähten, um uns der dünnen hinteren Hülle anzunähern. Wenn die hintere Hülle in der Mittellinie nicht geschlossen werden kann, kann eine transversus abdominis Freisetzung durchgeführt werden, die Lücke kann mit dem Herniensack überbrückt werden (der zu Beginn des Falles erhalten bleiben muss, wenn dies möglich ist), oder alternativ könnte ein beschichtetes Netz verwendet werden. Sobald die hintere Faszie geschlossen ist, wird die Aufmerksamkeit auf die Netzplatzierung gerichtet. In diesem Fall verwendeten wir ein 30x30 cm großes Polypropylengewebe, das auf Maß geschnitten wurde und den Retrorektusraum von der halbmondförmigen Linie zur halbmondförmigen Linie und vom Rippenrand bis zum Schambein füllte. Polypropylen-Mesh hat den Vorteil, dass es eine schnelle Einarbeitung auf beiden Seiten des Mesh ermöglicht. Das Netz wird mit transfaszialen Nähten durch die vordere Faszie befestigt. Es sollte darauf geachtet werden, dass die transfaszialen Nähte so platziert werden, dass sie die Spannung gleichmäßig über das Netz und den Schnitt verteilen. Das Netz wird an den oberen und unteren Aspekten und dann nacheinander auf beiden Seiten gesichert, abwechselnd auf den Seiten, um eine gleichmäßige Spannung zu gewährleisten. Variationen in dieser Technik sind üblich - einige Chirurgen heften das Netz an die vordere oder hintere Faszie, ohne transfasziale Nähte zu platzieren, und einige verwenden überhaupt keine Nähte, die sich auf die Reibung des Netzes verlassen, um es an Ort und Stelle zu halten. Abflüsse, in diesem Fall zwei 19-polige Blake-Abflüsse, werden dann in den Rektoroktusraum über der Ebene des Netzes gelegt. Die vordere Faszie wird dann laufend über die Oberseite des Netzes geschlossen und entwässert. Dies ist eine Kraftschicht, und die Faszie sollte ohne übermäßige Spannung zusammenkommen. Redundante Haut wird dann entfernt, der subkutane Raum wird bei Bedarf entwässert und die Haut wird geschlossen.

Die Komponententrennung wurde erstmals 1990 beschrieben. 22 Dieser Begriff, der für mittelgroße oder große Hernien verwendet wird, umfasst eine Vielzahl von Techniken mit muskulofaszialen Vorschubklappen, um eine mediale Fortbewegung des Musculus rectus abdominis zu ermöglichen, um einen spannungsfreien Faszienverschluss in der Mittellinie zu erzeugen. Die Bauteiltrennung kann mit oder ohne Netz erfolgen; Die Rezidivrate bleibt jedoch allein bei der Nahtreparatur höher. Komponententrenntechniken können bei Herniendefekten von bis zu 20 cm und manchmal sogar größer angewendet werden, wenn eine sekundäre Freisetzung oder ein zusätzliches Netz verwendet wird, um den verbleibenden Defekt zu überbrücken.

Die anatomischen und funktionellen Elemente einer Komponententrenntechnik umfassen (1) die Übersetzung der Muskelschicht der Bauchdecke zur Vergrößerung der Gewebeoberfläche; (2) Trennung der Muskelschichten, um eine maximale Ausdehnung jeder einzelnen Muskeleinheit zu ermöglichen; (3) Trennung der Muskeleinheit von ihrer Faszienscheide, um die Expansion zu erleichtern; (4) Verwendung der Bauchwandmuskulatur zur Abdeckung des intraabdominalen Inhalts; und (5) Einsatz bilateraler Mobilisierung, um die Kräfte der Bauchdecke auszugleichen und die Mittellinie zu zentralisieren. 22, 23 Die Komponententrennung kann unter Verwendung eines vorderen oder hinteren Ansatzes mit oder ohne sekundäre Freigabe durchgeführt werden, um zusätzliche Fortschritte zu erzielen. Die Wahl der Technik hängt in der Regel von der Erfahrung und dem Fachwissen des Chirurgen ab, da es beiden gelingt, das mediale Fortschreiten des Rektus zum Verschluss großer und komplexer ventraler Hernien zu erleichtern. Eine vordere Komponententrennung beinhaltet die Teilung der äußeren schrägen Aponeurose, um das Vorrücken des Muskellappens zur Mittellinie zu ermöglichen. 24 Die vordere Technik wird jedoch gewöhnlich mit der Bildung großer subkutaner Lappen durchgeführt und hat daher häufigere Wundkomplikationen, obwohl perforatorerhaltende und endoskopische Techniken einige dieser Probleme mildern können. 25 Die äußere schräge Freisetzung führt auch zu einer seitlichen Störung einer Schicht der Bauchdecke und erfordert eine intraperitoneale Unterlage oder ein Onlay-Netz, wenn das Netz verwendet werden soll. 24 Dies steht im Gegensatz zu der im vorliegenden Fall angewandten Technik der Trennung der hinteren Komponenten, bei der alle Schichten der Bauchdecke erhalten bleiben und keine großen subkutanen Lappen vorhanden sind. Bei größeren Hernien kann die in diesem Fall verwendete Technik durch den Einsatz einer transversus abdominis release (TAR) erweitert werden, die eine umfangreichere Mobilisierung der seitlichen Bauchdecke zur Mittellinie ermöglicht und die Platzierung größerer Netzprothesen auf Kosten einer lateralen Störung einer Schicht der Bauchdecke (in diesem Fall der transversus abdominis) ermöglicht. 24-27

Viele befürworten die Verwendung von Netzverstärkung während einer Komponententrennung, die weitgehend auf der Extrapolation der oben genannten Vorteile von Netzen zur Verringerung der Hernienrezidivraten bei ventralen Hernien basiert. Eine Vielzahl von synthetischen und biologischen Netzprodukten wurde verwendet. Es gibt keine große randomisierte Kontrollstudie, die die Komponententrennung mit und ohne Netzreparatur vergleicht. Eine posteriore Komponententrennung erleichtert die Platzierung des Netzes in einer extraperitonealen Sublay-Position, wenn das Netz verwendet werden soll. Theoretisch ermöglicht dies den Einbau von vaskularisiertem Gewebe in beide Seiten und kann zu niedrigeren Rezidivraten führen.  Wie bereits erwähnt, kann diese Position in Kombination mit der Vermeidung großer subkutaner Lappen Wundkomplikationen im Vergleich zur Trennung der vorderen Komponente reduzieren, obwohl direkte Vergleichsdaten spärlich sind. 28

Patienten mit einem unkomplizierten Verlauf werden in der Regel zwischen drei und fünf Tagen zur Schmerzkontrolle und Diät ins Krankenhaus eingeliefert. Abflüsse werden basierend auf ihrem Standort, der Dauer der Zeit an Ort und Stelle und der Ausgabe pro Tag entfernt. Körperliche Aktivität ist oft kurzfristig eingeschränkt, obwohl dies nicht gründlich untersucht wurde. Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit der Trennung der hinteren Komponente sind selten. Für große oder komplexe ventrale Hernien berichtete eine Studie mit Komponententrennung zur Reparatur einer ventralen Hernie bei krankhaft adipösen Patienten, dass die schwere perioperative Morbidität 8% und die perioperative Mortalität 1% betrug. 25 Die Morbidität ist weitgehend auf Infektionen an der Operationsstelle, Serome/Hämatome und Hautlappennekrose zurückzuführen, die variabel auftreten. Es gibt begrenzte Studien mit Langzeit-Follow-up nach Komponententrennung, aber die Rezidivraten für die Komponententrennung mit Mesh scheinen weniger als 10% zu betragen.

Der oben beschriebene Fall wurde in knapp zweieinhalb Stunden mit einem geschätzten Blutverlust von 75 ml abgeschlossen. Sie hatte einen unkomplizierten postoperativen Kurs und wurde am postoperativen Tag (POD) 4 nach Hause entlassen. Sie wurde in der Nachuntersuchung gesehen und hat sich ohne Schwierigkeiten erholt. Ihre Abflüsse wurden am POD 13 und POD 17 entfernt. Sie hatte eine axiale Intervallbildgebung für die Überwachung des abdominalen Aortenaneurysmas, die die Integrität der Reparatur demonstrierte (Abbildung 2).


Die axiale Ebene (links) und die sagittale Ebene (rechts) des CT-Scans zeigen eine vorherige Rechtskolektomie und eine vorher


Abbildung 2: Postoperativer abdominaler CT-Scan des Patienten. Die axiale Ebene (links) und die sagittale Ebene (rechts) des CT-Scans zeigen die Integrität der Reparatur der ventralen Hernie.


Laparoskopischer Nahtpasser oder Reverdin-Nadel

30x30 cm Polypropylengewebe

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden. Es gibt keine identifizierenden Informationen, die weder im Video noch im Textartikel enthalten sind.

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