双侧后腹膜镜肾上腺切除术，右侧皮质保留术

第一章

我是 Tobias Carling，我正在做双侧腹膜镜后肾上腺切除术。这是一名在 MEN-2 情况下双侧患有嗜铬细胞瘤的患者。后腹膜镜肾上腺切除术，我们已经在耶鲁大学做了近 10 年，我们现在是世界上进行这项手术的主要中心之一。进行后腹膜镜肾上腺切除术的主要优势，尤其是在双侧情况下，是它更快、恢复更快，并且患者可以更快地恢复正常活动。因此，该患者是一名 31 岁女性，最近在 MEN-2 的情况下被诊断出患有双侧嗜铬细胞瘤。作为她检查的一部分，她还被诊断出患有甲状腺髓样癌，我们将在几周内解决。但由于她的生化明确嗜铬细胞瘤综合征，我们选择先进行肾上腺切除术，因此她一直在接受术前 α 阻断，血流动力学显示她现在已经准备好进行手术了。正如您在这里看到的，研究她的 CAT 扫描在这种特殊情况下非常重要，因为我们想尝试实现一种保留皮层的方法。正如你在右侧看到的，你在这里有肝脏，然后你在右侧和左侧有肾上腺肿瘤 - 主动脉、腔静脉，然后是左肾和右肾。如果你非常仔细地研究这个 CT 扫描，你可以看到右侧几乎是一个 5 厘米的嗜铬细胞瘤，左侧大约是 6 厘米的嗜铬细胞瘤。但是坐在腔静脉旁边，您实际上有一小段正常的肾上腺组织，正常的肾上腺皮质，这就是为什么我们将尝试在右侧进行保留皮质的切除。然而，在左侧，几乎整个肾上腺都被这个 6 厘米的大嗜铬细胞瘤所取代。因此，左侧不可能进行保留皮质的切除。所以这就是我们从正确的一侧开始的原因。因此，我们从右侧开始手术，进行右侧后腹膜镜肾上腺切除术。将端口置于直接触诊下。然后我们确定了肾脏。我们对肾脏进行了相当多的解剖，甚至没有看到肿瘤。但由于肿瘤相对较大，您可以轻松看到肿瘤，与更淡黄色的正常肾上腺皮质相比，它有点苍白/灰色。正如您在解剖中看到的那样，右侧的关键标志是识别肾脏的上极以及腔静脉，然后在这种特殊情况下，肾上腺静脉被塞在实际肿瘤的下方，因此在手术的最后阶段被结扎。但正如你所看到的，正如我们根据 CT 扫描预测的那样，在下方和前部有一条正常的肾上腺皮质。而且这得以保存下来，这样她就有了一些皮质醇的产生。我们显然会在术后非常仔细地测量，看看她是否需要更换。但是一旦确定了 IVC 以及肾脏和腹膜后后面的肝脏，解剖就非常简单，几乎只用 LigaSure 完成。因此，我们然后继续进行左侧，这是以非常相似的方式完成的。地标再次是肾脏的上极。如您所见，我们用夹子结扎了一些浅静脉，但随后左肾上腺静脉和膈静脉也很容易识别和结扎，同样，其余的解剖非常简单，仅使用 LigaSure 将所有小的肾上腺动脉分开到左肾上腺。关闭相对简单。大端口的筋膜闭合，然后只是皮肤的皮下闭合。

第 2 章

好了，我们正在对一名患有双侧嗜铬细胞瘤的 MEN-2 患者进行双侧肾上腺切除术，因此我们将尝试进行保留皮质的手术。患者 31 岁，最近刚刚被诊断出患有双侧嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样癌。

第 3 章

好。很好。所以我在这里坦率地做了相当多的解剖，因为我可以感觉到肾脏的尖端，就在那儿。好。

好吧，感觉很好。好了，我们开始加油。

好。是的。好吧，我来参加 LigaSure。

第 4 章

好。就在这里给我看看肌肉吧。 好的，这就是段落 - 哇，哇，哇，好的。让我们...我来拿一个抓肠器。

好了，我们把肾脏弄到这里来了。所以，我在这里开始动员肾脏的上极。你能不能就这样下台......所以我们正在动员肾脏的上极——所以我们做了相当多的手术，一开始甚至没有看到肾上腺。好。好。好。出来打扫卫生。

第 5 章

好。好了，请过来一点。这是嗜铬细胞瘤，所以我要确保我保持在腹膜侧，因为我们想看看我们是否可以在这侧保留一些皮层，所以 - 回来一点。那是肾上腺皮质，它似乎不受嗜铬细胞瘤的影响。pheo 似乎就在这里结束了。因此，如果我们能挽救这块正常的肾上腺皮质，那就太好了。我们只是要多动员一点。是的。所以我这里有腔静脉，所以 - 静脉会进入这里的某个地方，但因为我们想保存这块肾上腺，我们最终会在这里的某个地方遇到。但让我们来看看。在这边，所以现在回来吧。然后，待在这里。好。回来。好的，好的。好的，所以请回来一点。让我们来看看。我可以抽吸一秒钟吗？

好吧，所以，我想 - 感觉肿瘤就在这里结束。所以我们要留下这块肾上腺组织。回来一点。我看看。。。好吧。好的，回来一点。切 - 你在和我打架。所以他流了一点血，因为我们正在通过这里的肾上腺实质。所以我在这里将肾上腺从 IVC 中取出，所以我注意不要抓住实际的嗜铬细胞瘤或 - 或肾上腺，而是抓住它旁边的脂肪。好吧，这很好。

现在我要尽可能高地抓住它。还有麻醉，你们都很好，对吧？是的。因为我们几乎完成了左侧，所以 - 右侧，抱歉。好吧，你能滑过那个肾脏吗？只需向下走几步。好，让我们看看我们得到了什么。所以，请稍稍回来。我只是要从下面查看它。好。所以这是正常的肾上腺，然后，我们得到了......我认为这就是那里的实际脉络。好。所以我们要在这里结扎静脉。你知道的，所以 pheo 直接进入那里的静脉，所以我们不能再留下任何肾上腺皮质。所以我们这里有正常的肾上腺皮质，请稍等片刻。你知道的，这看起来非常健康。所以，我们现在需要一个剪辑应用器。

所以，她的压力现在可能会下降一点点，因为我们在这里连接右肾上腺静脉。呃，给我一个......一个 LigaSure。好了，所以回来给我看看。好吧，你满意吗？我们想再放一个夹子吗？好。好。好的，很好。好了，我们来看看 - Endo Catch。

第 6 章

好。好吧。好了，我们开灯关油，所有这些东西。好了，我们来感受一下，看看能不能把它弄出来。你可能需要稍微打开它。好。好吧，所以对肾上腺。所以称之为右肾上腺、皮质保留。然后我们将收回端口。我要再看一眼。

第 7 章

好的，这就是 IVC，然后 - 所以是这样的 - 这是正确的肾上腺静脉，就在那里。我们能够在这里保留一些正常的肾上腺皮质。然后 IVC 看起来不错 - 没有出血，什么都没有。好。

第 8 章

[没有对话。

第 9 章

好了，我们开始做左侧。所以再一次，在这里生硬地做相当多的解剖，感觉棘旁肌。

然后我会将其向上倾斜约 30 度，朝向肾上腺，肾上腺将在这里。一个端口。

好。我拿着相机。加油。好。好吧，我来参加 LigaSure。

第十章

好。所以首要任务就是找到你的器械，开始在这里建立腹膜后空间。

所以我这里有肾脏。谢谢。所以，回来一点。往下看。谢谢。好。

第十一章

好了，我们在这里动员了肾脏。肿瘤就在这里。左肾上腺静脉将在这个区域向下。我们很快就会开始。好。好了，现在带我过来。好了，那么......是的。所以，我认为这就是它的提示，稍微回过头来。我只是想让它变得更像这样。好。好了，回来一点。我还不喜欢这种曝光。所以胰脏的尾巴会回到这里。那是一点正常的肾上腺皮质。好，回来吧。回来一点。好。好了，回来吧。好了，再打开一点，这样我就可以翻转肾脏了。好。好。这些是角。他们就在这里。好吧，只需清洁一秒钟。当我看扫描时，几乎有很多肿瘤一直到静脉，所以这就是为什么右边最好......做皮质备用。那将是肾上腺静脉，就在这里。我们需要第二个剪辑。谢谢。好了，麻醉，我们已经准备好在这里结扎左肾上腺静脉了，所以 - 所以你可以稍微降低压力。希望不要太多。好了，好了，好了。是的。好的，我来剪辑一下。好。我用抓手抓住肾上腺静脉，这是一个很好的抓取位置，因为这样我就可以调动整个......我们结束了剪辑吗 - 好的。好吧。可能还有另一个...不，我觉得那只是......是的，这就是真正的矿脉，而且膈脉就在那儿。是的，所以就在这里关注我。好了，我可以回来了。好了，我们再来做一个剪辑。

所以我们是 - 前一个只是一个表面的静脉。这是我们现在正在剪除的主要肾上腺静脉，所以，你知道的。所以这里显然是肾脏，这里是肿瘤，这是左肾上腺静脉，这是通往那里的膈静脉，所以我们在肾上腺一侧结扎它。好的，很好。好了，现在回来吧。现在我们要把它抓得尽可能高。

它就在这里。好吧，很好。好。

第十二章

好了，灯亮着。所以肿瘤差不多有 5 厘米，所以我们需要再张开一点。谢谢你，Sam。很好。是的。我可以拥有 Kelly 吗？好了。好吧，很漂亮。所以有一点正常的皮层，但典型的嗜铬细胞瘤。

第十三章

[没有对话。

第十四章

我们刚刚完成了双侧后腹膜镜肾上腺切除术。正如你所看到的，手术进行得非常顺利，真的没有失血或任何重大困难。正如你所看到的，我们能够在右侧保存一小块正常的肾上腺皮质。显然，在 MEN-2A 的情况下进行保留皮质的肾上腺切除术时，关键是您希望留下足够的肾上腺皮质，以便患者产生皮质醇。但是你不想留下太多或冒着嗜铬细胞瘤肿瘤细胞溢出的风险，因为那样患者可能会在肾上腺床复发。所以我认为我们能够实现这一点，我们只在 IVC 上留下了一小块肾上腺皮质。我们在右侧而不是左侧进行检查的原因是，我们可以根据 CT 扫描预测，由于肿瘤的大小和肿瘤包含整个左侧肾上腺，不可能挽救左侧的正常肾上腺皮质。患者在血流动力学方面表现非常好，手术过程中血压和心率没有任何重动。当我们进行这项手术时，我们总是有一个多学科的嗜铬细胞瘤团队，他们的麻醉师已经习惯了这种手术，因为主要要跟上血压的波动可能会有一些挑战，但这在这个特殊情况下并不是一个主要问题。双方都非常简单，由于是嗜铬细胞瘤，我们通常会将患者留在 ICU。我预计以后的血压不会有任何问题，但这是让他们留在 ICU 的主要原因。如果她表现得非常好，她明天就可以回家了。如果她需要在医院多住一晚，那也没关系。所以在术后，正如我提到的，患者可能会在明天或后天回家。她会有一些酸痛，因为正如你所看到的，我们确实分裂了一些腹膜后肌肉，所以她会因此而感到一些酸痛。一个关键显然是测量她的皮质醇分泌，因此我们将在明天早上进行所谓的促肾上腺素刺激测试，看看她是否有皮质醇分泌。她可能需要一段时间的泼尼松补充剂，但这取决于明天的实验室测试。否则，人们从这种手术中恢复得相当快。大多数人在 1 到 2 周内会恢复正常活动，展望未来，显然，由于她的 MEN-2，她的余生将受到监视，不仅是因为嗜铬细胞瘤的复发，而且，正如我提到的，她还患有甲状腺髓样癌，一旦她康复，我将在几周内进行手术。 从此作中恢复。