Bilateral Posterior Retroperitoneoskopik Adrenalektomi ve Sağ Tarafta Kortikal Koruyucu

BÖLÜM 1

Ben Tobias Carling, bilateral retroperitoneoskopik posterior adrenalektomi yapıyorum. Bu, MEN-2 ortamında bilateral feokromasitoma olan bir hastadır. Posterior retroperitoneoskopik adrenalektomi, 10 yıla yakın bir süredir Yale'de yapıyoruz ve bu operasyon için dünyadaki en önemli merkezlerden biriyiz. Posterior retroperitoneoskopik adrenalektominin özellikle bilateral ortamda yapılmasının en büyük avantajı, çok daha hızlı, daha çabuk iyileşme ve hastaların normal aktivitelerine daha hızlı dönmesidir. Bu nedenle, bu hasta yakın zamanda MEN-2 ortamında bilateral feokromasitoma teşhisi konan 31 yaşında bir kadındır. Çalışmasının bir parçası olarak, birkaç hafta içinde ele alacağımız medüller tiroid kanseri teşhisi kondu. Ancak biyokimyasal olarak kesin feokromasitoma sendromu nedeniyle, önce adrenalektomiyi yapmayı seçtik, bu yüzden ameliyat öncesi alfa blokajı aldı ve hemodinamik olarak şimdi ameliyata hazır. Burada görebileceğiniz gibi, CAT Taramasını incelemek bu özel durumda çok önemlidir çünkü kortikal koruyucu bir yaklaşım elde etmeye çalışmak istiyoruz. Ve sağ tarafta gördüğünüz gibi, burada karaciğer var ve sonra sağ tarafta ve sol tarafta adrenal tümör var - aort, vena kava ve sonra sol böbrek ve sağ böbrek. Ve bu BT taramasını çok dikkatli bir şekilde incelerseniz, sağ tarafta neredeyse 5 cm'lik bir feokromasitoma ve sol tarafta yaklaşık 6 cm'lik bir feokromasitoma olduğunu görebilirsiniz. Ama vena kavanın hemen yanında otururken, aslında normal adrenal dokudan küçük bir şerit var, normal adrenal korteks ve bu yüzden sağ tarafta kortikal koruyucu bir rezeksiyon yapmaya çalışacağız. Bununla birlikte, sol tarafta, hemen hemen tüm adrenal bezin yerini bu büyük, 6 cm'lik feokromasitoma alır. Bu nedenle sol tarafta kortikal koruyucu rezeksiyon mümkün değildir. İşte bu yüzden doğru taraftan başladık. Bu yüzden sağ posterior retroperitoneoskopik adrenalektomi yaparak sağ taraftan ameliyata başladık. Portlar doğrudan palpasyon altına yerleştirilir. Daha sonra böbreği tespit ettik. Tümörü bile görmeden böbrek üzerinde oldukça fazla diseksiyon yapıyoruz. Ancak tümör nispeten büyük olduğu için, daha sarımsı olan normal adrenal kortekse kıyasla biraz soluk / gri olan tümörü kolayca görebilirsiniz. Ve diseksiyonda gördüğünüz gibi, sağ taraftaki ana işaretler böbreğin üst kutbunu ve aynı zamanda vena kava'yı tanımlamak, ve daha sonra bu özel durumda, adrenal ven gerçek tümörün altına bir şekilde sıkışmıştı, bu yüzden ameliyatın en sonuna doğru bağlandı. Ama gördüğünüz gibi, IT taramasına dayanarak tahmin ettiğimiz gibi, inferior ve anterior olarak normal adrenal kortekste bir şerit vardı. Ve bu korunabildi, öyle ki umarım biraz kortizol üretimi olur. Açıkçası, değiştirilmesi gerekip gerekmediğini görmek için ameliyat sonrası bunu çok dikkatli bir şekilde ölçeceğiz. Ancak bir kez daha sonra IVC'nin yanı sıra böbrek ve retroperitonumun arkasında karaciğer tanımlandı, diseksiyon oldukça basitti ve hemen hemen sadece LigaSure ile yapıldı. Bu yüzden daha sonra sol tarafa geçtik, bu da çok benzer bir şekilde yapıldı. Yer işaretleri, yine, böbreğin üst kutbudur. Gördüğünüz gibi, klipslerle bağladığımız bazı yüzeysel damarlar vardı, ancak daha sonra sol adrenal ven ve frenik ven de kolayca tanımlandı ve bağlandı ve yine, diseksiyonun geri kalanı, tüm küçük, adrenal arterleri sol adrenal beze bölmek için sadece LigaSure kullanılarak oldukça basitti. Kapanış nispeten basittir. Büyük port için fasya üzerindeki kapatma ve ardından cilt için sadece deri altı bir kapatma.

2. BÖLÜM

Pekala, bilateral feokromasitoma sahip MEN-2'li bir hastada bilateral adrenalektomi yapıyoruz, bu yüzden kortikal koruyucu bir operasyon yapmaya çalışacağız. Hasta 31 yaşında ve yakın zamanda hem bilateral feokromasitoma hem de medüller tiroid kanseri teşhisi kondu.

BÖLÜM 3

Tamam. Bu çok iyi. Bu yüzden burada diseksiyonun oldukça büyük bir kısmını açıkça yapıyorum, çünkü böbreğin ucunu tam orada hissedebiliyorum. Tamam.

Tamam, bu iyi hissettiriyor. Pekala, gaza basacağız.

Tamam. Evet. Pekala, bir LigaSure alacağım.

4. BÖLÜM

Tamam. Bana burada sadece kas göster. Tamam, işte bu para - vay, vay, vay, tamam. -Alım... Bir bağırsak kavrayıcı alacağım.

Tamam, burada böbreği aldık. Bu yüzden, burada böbreğin üst kutbunu harekete geçirmeye başlayacağım. Sadece istifa edebilir misin ... Bu yüzden böbreğin üst kutbunu harekete geçiriyoruz - bu yüzden ilk başta adrenal böbrekleri bile görmeden operasyonun adil bir miktarını yapıyoruz. Tamam. Tamam. Tamam. Dışarı çık ve temizle.

5. BÖLÜM

Tamam. Pekala, o zaman biraz buraya gel. İşte burada feokromasitoma, bu yüzden burada tam peritoneal tarafta kaldığımdan emin olacağım, çünkü bu taraftaki korteksten biraz tasarruf edip edemeyeceğimizi görmek istiyoruz, bu yüzden - biraz geri dönün. Bu tam oradaki adrenal korteks, feokromasitoma tarafından etkilenmemiş gibi görünüyor. Görünüşe göre pheo tam burada bitiyor. Eğer bu normal adrenal korteks parçasını kurtarabilirsek, bu iyi olurdu. Sadece biraz daha harekete geçeceğiz. evet. Burada vena kava var, yani - damar burada bir yere gelecek, ama bu adrenal parçayı kurtarmak istediğimiz için, sonunda buralarda bir yere rastlayacağız. Ama bir bakalım. Burada, şimdi geri gel. Ve sonra, burada kal. Tamam. Buraya geri gel. Tamam, tamam. Tamam, öyleyse biraz geri gel. Hadi bir bakalım. Bir saniyeliğine emme yapabilir miyim?

Pekala, sanırım - tümör tam burada bitiyormuş gibi geliyor. Bu yüzden bu böbreküstü dokusunu bırakıyoruz. Biraz geri gel. Bakalım... Anlaşıldı. Tamam, biraz geri gel. Kes - benimle savaşıyorsun. Biraz kanıyor çünkü burada adrenal parankimden geçiyoruz. Bu yüzden burada IVC'den adrenal bezi kaldırıyorum, bu yüzden gerçek feokromasitoma veya - veya adrenal bezi değil, yanındaki yağı tutmaya özen gösteriyorum. Tamam, bu iyi.

Şimdi bunu elimden geldiğince yükseğe çıkaracağım. Ve anestezi, siz iyisiniz, değil mi? evet. Çünkü burada sol tarafla neredeyse işimiz bitti, yani - sağ taraf, üzgünüm. Tamam, o böbreğin yanından hiç kayabilir misin? Sadece birkaç adım aşağı in. Tamam, öyleyse elimizde ne olduğunu görelim. Bu yüzden biraz geri dön. Burada sadece aşağıdan göreceğim. Tamam. Yani bu normal bir adrenal ve sonra, biz... Bence oradaki asıl damar bu. Tamam. Bu yüzden burada damarı bağlayacağız. Biliyorsunuz, yani pheo doğrudan oradaki damara gidiyor, bu yüzden daha fazla adrenal korteks bırakamayacağız. Burada normal adrenal korteksimiz var, bunu bir saniyeliğine gösterin. Bu çok sağlıklı görünüyor. Yani, şimdi bir klip uygulayıcıya ihtiyacımız olacak.

Yani, basıncı şimdi biraz daha düşebilir çünkü burada sağ adrenal veni bağlıyoruz. Ah, bana bir... Bir LigaSure. Pekala, geri dön ve bana göster. Pekala, bundan memnun musun? Başka bir klip koymak istiyor muyuz? Tamam. Tamam. Tamam, güzel. Pekala, o zaman bir - Endo Catch alacağız.

6. BÖLÜM

Tamam. Anlaşıldı. Pekala, ışıkları açacağız ve gazı kapatacağız, tüm bu şeyler. Pekala, orada bir fikir verelim, bakalım çıkarabilecek misin? Biraz açmanız gerekebilir. Tamam. Tamam, çok doğru adrenal. Bu yüzden buna doğru adrenal, kortikal koruma deyin. Ve sonra limanları geri alacağız. Bir kez daha bakacağım.

7. BÖLÜM

Tamam, işte bu IVC, ve sonra - işte bu - işte bu - işte doğru adrenal damar, tam orada. Normal adrenal korteksin bir kısmını burada koruyabildik. Ve sonra IVC iyi görünüyor - kanama yok, hiçbir şey yok. Tamam.

8. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

9. BÖLÜM

Pekala, o zaman sol kanalı yapmaya başlayacağız. Yani yine, burada açıkça makul miktarda diseksiyon yapmak, paraspinöz kas için hissetmek.

Ve sonra bunu adrenallere doğru yaklaşık 30 derece açıyla açacağım, ki bu yukarıda olacak. Bir bağlantı noktası.

Tamam. Kamerayı alacağım. Gaz açık. Tamam. Pekala, LigaSure'ı alacağım.

10. BÖLÜM

Tamam. Bu yüzden ilk iş emri sadece enstrümanlarınızı bulmak ve burada retroperitoneal alanı yaratmaya başlamaktır.

Burada böbreğim var. Teşekkür ederim. Öyleyse, biraz geri gel. Buraya bak. Teşekkür ederim. Tamam.

11. BÖLÜM

Tamam, biz de burada böbreği seferber ettik. Tümör tam burada oturuyor. Ve sol böbreküstü bezi veni bu bölgede aşağı inecek. Çok yakında buna ulaşacağız. Tamam. Pekala, şimdi bana burayı göster. Tamam, öyleyse... Evet. Yani, sanırım bu işin görünen kısmı, biraz geri gelin. Sadece bunu biraz daha böyle getirmek istiyorum. Tamam. Pekala, biraz geri gel. Henüz pozlamayı sevmiyorum. Yani pankreas kuyruğu tam burada olacak. Orası biraz normal adrenal korteks. Tamam, geri dön. Biraz geri gel. Tamam. Tamam, geri dön. Pekala, bunu biraz daha açın, böylece böbreği çevirebilirim. Tamam. Tamam. Bunlar köşeler. Tam burada, onun altındaydılar. Pekala, sadece bir saniyeliğine temizleyin. Taramaya baktığımda ve buradaki damara kadar hemen hemen tümör var, bu yüzden doğru olanı daha iyiydi... Kortikal koruma yapmak için. Bu adrenal ven olacak, tam burada. İkincisinde bir klibe ihtiyacımız olacak. Teşekkür ederim. Pekala, anestezi, burada sol böbrek üstü bezi damarını bağlamaya hazırız, bu yüzden basıncı biraz düşürebilirsiniz. Umarım çok fazla değildir. Tamam, tamam, tamam. evet. Tamam, klibi çekeceğim. Tamam. Ve böbreküstü bezi kavrayıcımla tutuyorum, bu tutmak için iyi bir yer çünkü o zaman bütünü harekete geçirebilirim... Orada klipten mi çıktık - tamam. Anlaşıldı. Başka bir şey olabilir... Hayır, sanırım bu sadece... Evet, bu gerçek damar ve aynı zamanda frenik damar da tam oraya doğru gidiyor. Evet, bu yüzden beni burada takip edin. Tamam, o zaman geri dönebilirim. Pekala, tekrar bir klip çekeceğiz.

Yani biz - bir önceki sadece yüzeysel bir damardı. Bu, şu anda kestiğimiz ana adrenal damar, yani, bildiğiniz gibi. İşte burada tabii ki böbrek, işte tümör, bu sol adrenal ven, bu frenik ven oraya doğru gidiyor, bu yüzden onu adrenal tarafta bağlıyoruz. Tamam, güzel. Pekala, şimdi geri gel. Şimdi onu mümkün olduğunca yükseğe çıkaracağız.

O burada. Tamam, güzel. Tamam.

12. BÖLÜM

Tamam, ışıklar açık. Yani tümör neredeyse 5 cm, bu yüzden biraz daha açmamız gerekiyor. Teşekkür ederim Sam. Bu çok iyi. Evet. Kelly alabilir miyim? İşte başlıyoruz. Tamam, güzel. Yani biraz normal korteks, ama tipik bir feokromasitoma.

13. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

14. BÖLÜM

Bu yüzden bilateral posterior retroperitoneoskopik adrenalektomiyi yeni tamamladık. Gördüğünüz gibi, operasyon gerçekten iyi geçti, gerçekten kan kaybı ya da büyük bir zorluk yok. Gördüğünüz gibi, sağ taraftaki normal adrenal korteksin küçük bir parçasını kurtarmayı başardık. Açıkçası, MEN-2A ortamında kortikal koruyucu bir adrenalektomi yaptığınızda anahtar, hastanın kortizol üretimine sahip olması için yeterli adrenal korteks bırakmak istemenizdir. Ancak çok fazla bırakmak veya feokromasitoma tümör hücrelerini dökme riskini almak istemezsiniz çünkü o zaman hasta adrenal yatakta nüks yaşayabilir. Sanırım bunu başarabildik, IVC'de küçük bir adrenal korteks parçası bıraktık. Bunu sol taraf yerine sağ tarafta yapmamızın nedeni, BT taramasına dayanarak, tümörün büyüklüğü ve tümörün tüm sol böbrek üstü bezini sarması nedeniyle sol taraftaki normal adrenal korteksi kurtarmanın mümkün olmayacağını tahmin edebilmemizdir. Hasta hemodinamik olarak çok iyiydi, ameliyat sırasında kan basıncında ve kalp atış hızında büyük bir dalgalanma olmadı. Ve bu ameliyatı yaptığımızda her zaman multidisipliner bir feokromasitoma ekibimiz var, bu operasyona alışkın olan anestezistlerle birlikte, çünkü öncelikle kan basıncındaki dalgalanmalara ayak uydurmakta bazı zorluklar olabilir, ancak bu özel durumda bu önemli bir sorun değildi. Her iki taraf da oldukça basit gitti ve feokromasitoma olduğu için hastayı rutin olarak yoğun bakım ünitesinde tutacağız. İleriye dönük kan basıncında herhangi bir sorun beklemiyorum, ancak bu onları yoğun bakım ünitesinde tutmak için önemli bir neden. İnanılmaz derecede iyi iş çıkarırsa, yarın eve gidebilir. Hastanede bir gece daha geçirmesi gerekiyorsa, bu da sorun değil. Yani ameliyat sonrası, daha önce de belirttiğim gibi, hasta muhtemelen yarın veya ertesi gün eve gidecektir. Biraz ağrısı olacak, çünkü portlarla, gördüğünüz gibi, retroperitoneal kasların bir kısmını ayırıyoruz, bu yüzden biraz ağrısı olacak. Açıkçası bir anahtar kortizol üretimini ölçmek olacak, bu yüzden kortizol üretimi olup olmadığını görmek için yarın sabah kosinotropin stimülasyon testi denilen şeyi yapacağız. Bir süre ek Prednizona ihtiyacı olabilir, ancak bu yarınki laboratuvar testlerine bağlı olacaktır. Aksi takdirde, insanlar bu operasyondan oldukça hızlı bir şekilde iyileşir. Çoğu insan 1 ila 2 hafta içinde normal aktivitelerine geri döner ve tabii ki, MEN-2'si nedeniyle, hayatının geri kalanında hem feokromasitoma nüksetmesi için hem de feokromasitoma nüksü için gözetim altında tutulacak, ama aynı zamanda, bahsettiğim gibi, birkaç hafta içinde ameliyat edeceğim bir medüller tiroid kanseri de var. bu operasyondan kurtarıldı.