Adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior bilateral com preservação cortical no lado direito

CAPÍTULO 1

Eu sou Tobias Carling, estou fazendo uma adrenalectomia posterior retroperitoneoscópica bilateral. Este é um paciente que apresenta feocromocitoma bilateralmente no contexto de NEM-2. Adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior, estamos fazendo há quase 10 anos, aqui em Yale agora, e somos um dos principais centros do mundo para esta operação. A principal vantagem de fazer uma adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior, especialmente no ambiente bilateral, é que é muito mais rápida, uma recuperação mais rápida e os pacientes voltam às atividades normais mais rapidamente. Portanto, esta paciente é uma mulher de 31 anos que foi recentemente diagnosticada com feocromocitoma bilateral no contexto de NEM-2. Como parte de sua investigação, ela também foi diagnosticada com câncer medular de tireoide, que abordaremos em algumas semanas. Mas por causa de sua síndrome de feocromocitoma bioquimicamente inequívoca, optamos por fazer a adrenalectomia primeiro, então ela está em bloqueio alfa pré-operatório e, hemodinamicamente, agora está pronta para a cirurgia. Estudar sua tomografia computadorizada, como você pode ver aqui, é muito importante neste caso em particular, porque queremos tentar alcançar uma abordagem poupadora de cortical. E como você pode ver no lado direito, você tem o fígado aqui e depois você tem o tumor adrenal no lado direito aqui e no lado esquerdo - a aorta, a veia cava e depois o rim esquerdo e o rim direito. E se você estudar com muito cuidado esta tomografia computadorizada, poderá ver que quase um feocromocitoma de 5 cm no lado direito e cerca de 6 cm no lado esquerdo. Mas sentado ao lado da veia cava, você realmente tem uma pequena lasca de tecido adrenal normal, córtex adrenal normal, e é por isso que tentaremos fazer uma ressecção poupadora de cortical no lado direito. No lado esquerdo, no entanto, praticamente toda a glândula adrenal é substituída por esse grande feocromocitoma de 6 cm. Portanto, uma ressecção poupadora cortical não é possível no lado esquerdo. Então é por isso que começamos do lado certo. Então começamos a operação do lado direito fazendo uma adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior direita. As portas são colocadas sob palpação direta. Em seguida, identificamos o rim. Fazemos uma boa quantidade de dissecação no rim sem nem mesmo ver o tumor. Mas como o tumor é relativamente grande, você pode ver facilmente o tumor, que é meio pálido / cinza em comparação com o córtex adrenal normal, que é mais amarelado. E como você pode ver na dissecação, os principais pontos de referência no lado direito são identificar o pólo superior do rim, bem como a veia cava, e então, neste caso em particular, a veia adrenal estava meio que enfiada embaixo do tumor real, de modo que foi ligada no final da operação. Mas, como você pode ver, inferior e anteriormente havia uma lasca de córtex adrenal normal, como previmos com base na tomografia computadorizada. E isso foi capaz de ser preservado, de modo que esperançosamente ela terá alguma produção de cortisol. Obviamente, mediremos isso com muito cuidado no pós-operatório para ver se ela precisará ser substituída ou não. Mas uma vez que o IVC, bem como o rim e atrás do retroperitônio, o fígado foi identificado, a dissecção foi bastante direta e foi feita praticamente apenas com o LigaSure. Então, prosseguimos para o lado esquerdo, o que é feito de maneira muito semelhante. Os pontos de referência, novamente, são o pólo superior do rim. Como você pode ver, havia algumas veias superficiais que ligamos com clipes, mas a veia adrenal esquerda, bem como a veia frênica, também foi facilmente identificada e ligada e, novamente, o resto da dissecção foi bastante simples usando apenas o LigaSure para dividir todas as pequenas artérias adrenais para a glândula adrenal esquerda. O fechamento é relativamente simples. O fechamento na fáscia para a porta grande e, em seguida, apenas um fechamento subcuticular para a pele.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então estamos fazendo uma adrenalectomia bilateral em um paciente com NEM-2 que tem feocromocitoma bilateral, então vamos tentar fazer uma operação poupadora de cortical. O paciente tem 31 anos e foi recentemente diagnosticado com feocromocitomas bilaterais e câncer medular de tireoide.

CAPÍTULO 3

Okey. Isso é bom. Então eu faço uma boa quantidade da dissecação aqui sem rodeios, porque eu posso sentir a ponta do rim, bem ali. Okey.

Ok, isso é bom. Tudo bem, vamos acelerar o gás.

Okey. Sim. Tudo bem, vou pegar um LigaSure.

CAPÍTULO 4

Okey. Apenas me mostre músculos aqui. Ok, então esse é o parágrafo - uau, uau, uau, tudo bem. Vamos... Vou pegar um agarrador de intestino.

Tudo bem, então temos o rim aqui. Então, vou começar a mobilizar o pólo superior do rim aqui. Você pode simplesmente renunciar como... Então, estamos mobilizando o pólo superior do rim - então fazemos uma boa parte da operação sem nem mesmo ver a adrenal no início. Okey. Okey. Okey. Saia e limpe.

CAPÍTULO 5

Okey. Tudo bem, então venha aqui um pouco. Então aqui está o feocromocitoma, então vou me certificar de ficar bem no lado peritoneal aqui, porque queremos ver se podemos salvar algum córtex deste lado, então - volte um pouco. Esse é o córtex adrenal ali, que parece não ser afetado pelo feocromocitoma. Parece que o feo termina aqui. Então, se pudéssemos salvar esse pedaço do córtex adrenal normal, isso seria bom. Vamos apenas nos mobilizar um pouco mais. Sim. Então eu tenho a veia cava aqui, então - a veia vai entrar em algum lugar aqui, mas como queremos salvar esse pedaço de adrenal, acabaremos nos deparando com algum lugar por aqui. Mas vamos dar uma olhada. Por aqui, então volte agora. E então, fique aqui em cima. Okey. Volte aqui. Ok, tudo bem. Ok, então volte um pouco. Vamos dar uma olhada. Posso ter uma sucção por um segundo.

Tudo bem, então, eu acho - parece que o tumor termina aqui. Então, estamos deixando esse pedaço de tecido adrenal. Volte um pouco. Vamos ver... Está bem. Ok, volte um pouco. Corte - você está lutando comigo. Então ele está sangrando um pouco porque estamos passando pelo parênquima adrenal aqui. Então, estou levantando a adrenal da VCI aqui, então estou tomando cuidado para não pegar o feocromocitoma real ou a - ou a glândula adrenal, mas sim a gordura ao lado dela. Ok, isso é bom.

Agora vou pegar isso o mais alto que puder. E anestesia, vocês estão bem, certo? Sim. Porque estamos quase terminando com o lado esquerdo aqui, então - lado direito, desculpe. Ok, você pode passar por esse rim? Basta dar alguns passos para baixo. Ok, então vamos ver o que temos. Então, volte um pouco. Vou vê-lo de baixo aqui. Okey. Então isso é adrenal normal lá, e então, nós temos... Eu acho que essa é a veia real lá. Okey. Então, vamos ligar a veia aqui. Você sabe, então o pheo está indo direto para a veia lá, então não seremos capazes de deixar mais córtex adrenal. Então, temos córtex adrenal normal aqui, apenas mostre isso por um segundo. Isso parece, você sabe, muito saudável. Então, vamos precisar de um aplicador de clipe agora.

Então, a pressão dela pode cair um pouco mais agora, porque estamos ligando a veia adrenal direita aqui. Uh, me dê um... A LigaSure. Tudo bem, então volte e me mostre. Tudo bem, você está feliz com isso? Queremos colocar outro clipe? Okey. Okey. Ok, bom. Tudo bem, então vamos pegar um - Endo Catch.

CAPÍTULO 6

Okey. Está bem. Tudo bem, então vamos acender as luzes e desligar o gás, todas essas coisas. Tudo bem, vamos dar uma olhada lá, ver se você consegue tirá-lo. Você pode ter que abri-lo um pouco. Okey. Tudo bem, tão bem adrenal. Então, chame isso de preservação adrenal e cortical direita. E então vamos pegar as portas de volta. Vou dar outra olhada.

CAPÍTULO 7

Ok, então essa é a VCI, e então - então aqui está isso - essa é a veia adrenal direita, bem ali. Conseguimos preservar um córtex adrenal normal, bem aqui. E então o IVC parece bom - sem sangramento, sem nada. Okey.

CAPÍTULO 8

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 9

Tudo bem, então vamos começar a fazer o lado esquerdo. Então, novamente, fazendo uma boa quantidade de dissecação sem rodeios aqui, sentindo o músculo paraespinhoso.

E então eu vou inclinar isso cerca de 30 graus em direção à adrenal, que estará aqui em cima. Um porto.

Okey. Vou levar a câmera. Gás ligado. Okey. Tudo bem, vou pegar o LigaSure.

CAPÍTULO 10

Okey. Portanto, a primeira coisa a fazer é apenas encontrar seus instrumentos e começar a criar o espaço retroperitoneal aqui.

Então eu tenho o rim aqui. Obrigado. Então, volte um pouco. Olhe aqui embaixo. Obrigado. Okey.

CAPÍTULO 11

Tudo bem, então mobilizamos o rim aqui. O tumor está bem aqui em cima. E a veia adrenal esquerda vai cair nessa área. Chegaremos a isso em breve. Okey. Tudo bem, então me mostre aqui agora. Tudo bem, então... Sim. Então, acho que essa é a ponta, volte um pouco. Eu só quero trazer isso um pouco mais assim. Okey. Tudo bem, volte um pouco. Eu não amo a exposição ainda. Então, a cauda pancreática estará de volta aqui. Isso é um pouco do córtex adrenal normal lá. Ok, volte. Volte um pouco. Okey. Tudo bem, volte. Tudo bem, basta abrir isso um pouco mais, para que eu possa virar o rim. Okey. Okey. Estes são os cantos. Eles estavam embaixo dele bem aqui. Tudo bem, apenas limpe-o por um segundo. Quando eu estava olhando para a varredura, e há praticamente um tumor até a veia aqui, então é por isso que o direito era melhor ... Para fazer a economia cortical. Essa vai ser a veia adrenal, bem aqui. Vamos precisar de um clipe no segundo. Obrigado. Tudo bem, anestesia, então estamos prontos para ligar a veia adrenal esquerda aqui, então você pode diminuir um pouco a pressão. Espero que não muito. Tudo bem, então, tudo bem. Sim. Ok, vou pegar o clipe. Okey. E estou agarrando a veia adrenal com minha pinça, que é um bom lugar para agarrar porque então posso mobilizar o todo... Estamos fora do clipe aí - ok. Está bem. Pode haver outro... Não, acho que é apenas... Sim, então esta é a veia real, e também a veia frênica está subindo bem ali. Sim, então me acompanhe até aqui. Ok, então eu posso voltar para baixo. Tudo bem, então vamos fazer um clipe novamente.

Então nós somos - o anterior era apenas uma veia superficial. Esta é a principal veia adrenal que estamos cortando agora, então, só para você saber. Então, aqui está obviamente o rim, aqui está o tumor, esta é a veia adrenal esquerda, essa é a veia frênica indo para lá, então estamos ligando-a no lado adrenal disso. Ok, bom. Tudo bem, então volte agora. Agora vamos agarrá-lo o mais alto possível.

Está aqui. Tudo bem, bom. Okey.

CAPÍTULO 12

Tudo bem, luzes acesas. Portanto, o tumor tem quase 5 cm, então precisamos abrir um pouco mais. Obrigado, Sam. Isso é bom. Sim. Posso ter um Kelly? Lá vamos nós. Tudo bem, lindo. Então, um pouco de córtex normal, mas um feocromocitoma típico.

CAPÍTULO 13

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 14

Então, acabamos de concluir a adrenalectomia retroperitoneoscópica posterior bilateral. Como você pode ver, a operação correu muito bem, realmente sem perda de sangue ou grandes dificuldades. Como você pode ver, conseguimos salvar um pequeno pedaço do córtex adrenal normal do lado direito. Obviamente, a chave quando você faz uma adrenalectomia poupadora de cortical no cenário de MEN-2A é que você deseja deixar córtex adrenal suficiente para que o paciente tenha produção de cortisol. Mas você não quer deixar muito ou correr o risco de derramar células tumorais de feocromocitoma, porque então o paciente pode ter uma recorrência no leito adrenal. Então acho que conseguimos isso, onde apenas deixamos um pequeno pedaço do córtex adrenal na VCI. A razão pela qual fizemos isso no lado direito, em oposição ao lado esquerdo, é porque pudemos prever, com base na tomografia computadorizada, que não seria possível salvar o córtex adrenal normal no lado esquerdo por causa do tamanho do tumor e do tumor abrangendo toda a glândula adrenal esquerda. O paciente evoluiu muito bem, hemodinamicamente, não apresentou grandes oscilações na pressão arterial e na frequência cardíaca durante a operação. E sempre temos uma equipe multidisciplinar de feocromocitoma quando fazemos essa operação, com anestesiologistas acostumados a essa operação, porque pode haver alguns desafios para acompanhar as oscilações da pressão arterial principalmente, mas isso não foi um grande problema neste caso em particular. Ambos os lados foram bastante diretos e, por ser um feocromocitoma, manteremos rotineiramente o paciente na UTI. Não prevejo nenhum problema na pressão arterial daqui para frente, mas esse é um dos principais motivos para mantê-los na UTI. Se ela se sair fabulosamente bem, ela pode ir para casa amanhã. Se ela precisar passar mais uma noite no hospital, tudo bem também. Então, no pós-operatório, como mencionei, o paciente provavelmente irá para casa amanhã ou no dia seguinte. Ela terá alguma dor, porque com as portas, como você pode ver, dividimos alguns dos músculos retroperitoneais, então ela terá alguma dor por causa disso. A chave obviamente será medir sua produção de cortisol, então faremos o que é chamado de teste de estimulação de cosintropina amanhã de manhã para ver se ela tem produção de cortisol. Ela pode precisar de um período de tempo de prednisona suplementar, mas isso dependerá dos testes de laboratório amanhã. Caso contrário, as pessoas se recuperam rapidamente dessa operação. A maioria das pessoas volta às atividades normais em 1 a 2 semanas e, daqui para frente, obviamente, por causa de seu MEN-2, ela será vigiada pelo resto de sua vida, tanto por recorrência de feocromocitoma, mas também, como mencionei, ela também tem um câncer medular de tireoide que vou operar em algumas semanas, uma vez que ela seja, recuperado desta operação.