右側皮質保留を伴う両側後方後腹膜鏡下副腎摘出術

第1章

私はトバイアス・カーリング、両側後腹膜鏡下副腎切除術を行っています。この患者はMEN-2の環境で両側性の褐色細胞腫を患っています。後腹膜後視鏡副腎摘出術は、ここイェール大学でほぼ10年行っており、この手術の世界有数の拠点の一つです。特に両側性の後方後腹膜鏡副腎摘出術の最大の利点は、回復が速く、患者さんもすぐに通常の活動に戻れることです。この患者は31歳の女性で、最近MEN-2の環境で両側性褐色細胞腫と診断されました。検査の一環として、髄質性甲状腺がんと診断され、数週間後に治療する予定です。しかし、生化学的に明確な褐色細胞腫症候群のために、まず副腎摘出術を選び、術前アルファ遮断薬を投与し、血行動態的には手術の準備ができています。ここでご覧の通り、彼女のCTスキャンの研究は、このケースにおいて非常に重要で、皮質を温存するアプローチを目指しています。右側に見えるように、ここに肝臓があり、右側に副腎腫瘍があり、左側には大動脈、大静脈、そして左腎臓と右腎臓があります。このCTスキャンをよく観察すると、右側にほぼ5cm、左側に約6cmの褐色細胞腫があることがわかります。しかし、大静脈のすぐ隣に位置すると、正常な副腎組織の小さな断片があり、そのため右側で皮質を保つ切除術を試みます。しかし左側では、ほぼ全副腎がこの大きな6cmの褐色細胞腫に置き換わっています。したがって、左側では皮質を保つ切除は不可能です。だからこそ、私たちは正しい側から始めたのです。そこで右側から右後腹膜鏡下副腎摘出術を始めました。ポートは直接触診されます。その後、腎臓を特定しました。腎臓の解剖は腫瘍が見えないままかなり行います。しかし腫瘍は比較的大きいため、腫瘍ははっきりと見えます。通常の副腎皮質は黄色がかった色がかっているのに対し、やや淡い灰色がかっています。解剖図でご覧の通り、右側の重要なランドマークは腎臓の上極と大静脈の識別であり、この特定のケースでは副腎静脈が腫瘍の下側に隠れていたため、手術の終盤に結紮されました。しかしご覧の通り、CTスキャンに基づいて予測した通り、下部と前方に正常な副腎皮質の細部がありました。そしてこれが保存できたので、うまくいけばコルチゾールの産生が見られることを期待しています。術後も慎重に測定して、交換が必要かどうかを見極めます。しかし、その後、下腔内腔と腎臓、後腹膜の後方、肝臓が特定され、解離は比較的簡単で、ほぼLigaSureだけで行われました。次に左側に進みましたが、こちらも非常に似た方法で行われています。ランドマークは再び腎臓の上極です。ご覧の通り、クリップで結紮した浅い静脈がありましたが、左副腎静脈と横隔静脈も簡単に特定・結紮できました。残りの解離もLigaSureだけで左副腎の小さな副腎動脈を分けるだけで非常にスムーズでした。クロージングは比較的シンプルです。大きなポート用の筋膜の閉鎖、そして皮膚の皮下閉鎖だけです。

第2章

さて、MEN-2の患者で両側の褐色細胞腫を患っている患者に対して両側副腎摘出術を行っています。そこで皮質を保つ手術を試みます。患者は31歳で、最近両側性の褐色細胞腫と髄質性甲状腺がんの両方と診断されました。

第3章

大丈夫です。それはいいですね。ですので、ここではかなりの量を率直に行っています。腎臓の先端がそこに感じられるからです。大丈夫です。

うん、気持ちいいね。よし、ガスは俺たちがやる。

大丈夫です。そうですね。わかった、LigaSureをもらうよ。

第4章

大丈夫です。ここで筋肉を見せてくれ。 さて、これがパラ――おっと、おっと、わかった。さあ...腸掴み具をもらうよ。

よし、腎臓はここにある。だから、ここで腎臓の上極を動員し始めます。ちょっと降りてくれない?腎臓の上極を動員するため、手術のかなりの部分を最初は副腎すら見ずに行います。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。出てきて掃除しろ。

第5章

大丈夫です。じゃあ、ちょっとこっちに来て。こちらが褐色細胞腫です。腹膜側に留まるようにします。こっち側の皮質を守れるか見たいので、少し戻ってきてください。あれは副腎皮質で、褐色細胞腫の影響を受けていないようです。フェオはここで終わるようです。だから、この正常な副腎皮質の一部を救えればいいのに。もう少し動員するだけだ。はい。大静脈はここにあるので、静脈はどこかで入ってきますが、この副腎の一部を救うために、最終的にはこの辺りで出会うでしょう。では、見てみましょう。こっちだ、今すぐ戻ってきて。そして、ここにいろ。大丈夫です。またここに来て下さい。わかった、わかった。じゃあ、もう少し戻ってきて。見てみましょう。ちょっと吸引してもらえますか?

さて、腫瘍はここで終わっているように感じます。だからこの副腎組織を残す。少し戻ってきて。えっと。。。大丈夫です。じゃあ、もう少し戻ってきて。カット、君は僕と戦ってる。だから、副腎実質を通って少し出血している。ここで副腎を下腔内腔から離しているので、実際の褐色細胞腫や副腎ではなく、その隣の脂肪を掴むことに注意しています。よし、それでいい。

今からできるだけ高いところに持っていこう。麻酔は大丈夫だよね?はい。左側ももうすぐ終わるから、右側、ごめん。わかった、その腎臓をすり抜けられるか?数歩降りてみて。さて、何があるか見てみましょう。だから少し戻ってきて。ここでは下から眺めてみます。大丈夫です。それは正常な副腎で、それから...それが実際の根源だと思います。大丈夫です。ここで静脈を結紮します。つまり、褐質は静脈に直接流れ込んでいるので、副腎皮質をこれ以上残すことはできない。ここに正常な副腎皮質があるので、ちょっと見せてください。それは、まあ、とても健康的に見えますね。だから、今からクリップアプリャーが必要だ。

だから、右副腎静脈を結紮しているので、今は血圧が少し下がるかもしれません。えっと、ちょっと...リーガ・スー。よし、戻ってきて見せてくれ。よし、それで満足か?もう一本クリップをつける?大丈夫です。大丈夫です。ええいいです。よし、じゃあエンドキャッチをもらおう。

第6章

大丈夫です。大丈夫です。よし、ライトをつけてガスを消す、そういうことだ。よし、触ってみて、取り出せるか見てみよう。少し開けないといけないかもしれません。大丈夫です。よし、そうだね、アドレナリンだ。これを右副腎、皮質スペアリングと呼びます。そしてポートを取り戻す。もう一度見てみます。

第7章

さて、これが下腔静脈で、そしてこちらが右側の副腎静脈です。ここ、正常な副腎皮質を少し残すことができました。そして下腔内腔は良好で、出血も何もありません。大丈夫です。

第8章

[セリフなし。]

第9章

よし、左側から始めよう。ここでもかなりの量の解剖を率直にして、脊髄側筋を探っています。

そして、これを副腎に向かって約30度上方に角度をつけます。副腎はここにあります。港だ。

大丈夫です。カメラは私が持っていくよ。ガスを入れろ。大丈夫です。わかった、LigaSureにするよ。

第10章

大丈夫です。まず最初にやるべきことは、器具を見つけて後腹膜空間を作り始めることです。

腎臓はここにある。ありがとうございます。だから、少し戻ってきて。ここを見て。ありがとうございます。大丈夫です。

第11章

よし、ここで腎臓を動員した。腫瘍はここにあります。そして左副腎静脈はこのあたりの下部にあります。すぐに取り組みます。大丈夫です。よし、今すぐこっちに案内してくれ。さて、それで...そうですね。だから、それが要点だと思います。少し戻ってきてください。もう少しこうした雰囲気を作りたいんです。大丈夫です。よし、もう少し戻ってきて。まだ露出が好きではありません。膵尾はここに戻ってきます。これは正常な副腎皮質の一部です。よし、戻ってきて。少し戻ってきて。大丈夫です。よし、戻ってこい。よし、もう少し開けて腎臓をひっくり返せるようにしてくれ。大丈夫です。大丈夫です。ここが角だ。彼らはその下、まさにここにいた。よし、ちょっとだけ掃除してくれ。スキャンを見たとき、ここは静脈まで腫瘍がほぼ残っているので、右側の方が良かったんです...皮質スペアリングをするために。ここが副腎静脈です。2回目にクリップが必要だ。ありがとうございます。よし、麻酔だ。左副腎静脈を結紮する準備ができたから、少し圧力を下げるかもしれない。あまり多くはないといいけど。じゃあ、わかった。はい。わかった、クリップをもらうよ。大丈夫です。そして私はグラースパーで副腎の静脈を掴んでいます。そこが良い場所です。そうすれば全体を動員できるからです...クリップがずれてるか?なるほど。大丈夫です。他にも...いや、それはただ...はい、これが本当の鉱脈で、また横胸脈もあそこに向かっています。はい、ここまでついてきてください。じゃあ、降りてきていいよ。よし、もう一度クリップを撮ろう。

つまり、前のものは表面的な静脈でした。今切っている主な副腎静脈だから、念のため言っておく。ここが明らかに腎臓、こちらが腫瘍、こちらが左副腎静脈、そしてあちらが横隔静脈で、副腎側で結紮しています。ええいいです。よし、じゃあ戻ってこい。今度はできるだけ高いところに掴む。

ここです。よし、いいぞ。大丈夫です。

第12章

よし、ライトつけて。腫瘍はほぼ5cmなので、もう少し開く必要があります。ありがとう、サム。それはいいですね。そうですね。ケリーをもらえる?さあ行こう。よし、美しい。つまり、少しだけ正常な皮質ですが、典型的な褐色細胞腫です。

第13章

[セリフなし。]

第14章

私たちはちょうど両側後方後腹膜鏡副腎摘出術を終えたところです。ご覧の通り、手術は非常に順調で、出血も大きな問題もありませんでした。ご覧の通り、右側の正常な副腎皮質の一部を救うことができました。明らかに、MEN-2Aの設定で皮質を保つ副腎摘出術を行う際の鍵は、患者がコルチゾールを産生できるよう十分な副腎皮質を残すことです。しかし、あまり多く残したり、褐色細胞瘤の細胞が漏れるリスクを避けたいです。そうすると副腎床で再発する可能性があります。ですから、副腎皮質の一部をIVCに残しただけで、それを達成できたと思います。左側ではなく右側で検査した理由は、CTスキャンから腫瘍の大きさと左副腎全体を覆う腫瘍のため、左側の正常な副腎皮質を保存することは不可能だと予測できたからです。患者は非常に良好で、血行動態的に非常に良好で、手術中に血圧や心拍数に大きな変動はありませんでした。この手術を行う際には、常に多職種の褐色細胞腫チームがいます。麻酔科医はこの手術に慣れています。血圧の変動に対応するのが難しい場合もありますが、今回のケースでは大きな問題ではありませんでした。両側とも非常にスムーズに進み、褐色細胞腫であるため、患者は通常ICUに入院します。今後血圧に問題は起きないと思いますが、それがICUに留める大きな理由の一つです。もし彼女が素晴らしい成績を収めれば、明日には帰宅できるかもしれません。もしもう一晩入院する必要があるなら、それも問題ありません。ですので、術後は、先ほど述べたように、患者さんはおそらく明日か明後日には退院するでしょう。ポートは後腹膜筋の一部を分割しているので、痛みを感じるでしょう。もちろん重要なのはコルチゾール分泌を測定することです。明日の朝、コシントロピン刺激テストを行ってコルチゾールの産生があるか調べます。追加のプレドニゾンが必要になるかもしれませんが、それは明日の検査結果次第です。それ以外は、この手術からかなり早く回復します。ほとんどの人は1〜2週間で通常の活動に戻りますし、今後はMEN-2の影響で、彼女はペオクロモサイトマの再発のため一生監視を受けることになりますし、先ほども言ったように、彼女は髄質性甲状腺がんを患っており、数週間後に手術を受ける予定です。 この手術から回復した。