Surrénalectomie rétropéritonéoscopique postérieure bilatérale avec épargne corticale du côté droit

CHAPITRE 1

Je m’appelle Tobias Carling, je fais une surrénalectomie postérieure rétropéritonéoscopique bilatérale. Il s’agit d’un patient qui présente un phéochromocytome bilatéral dans le cadre d’une NEM-2. La rétropérito-néosurrénalectomie postérieure, nous la pratiquons depuis près de 10 ans, ici à Yale maintenant, et nous sommes l’un des principaux centres au monde pour cette opération. Le principal avantage de faire une rétropéritonéoscopie postérieure surrénalectomique, en particulier dans le cadre bilatéral, est qu’elle est beaucoup plus rapide, que la récupération est plus rapide et que les patients reprennent plus rapidement leurs activités normales. Il s’agit donc d’une femme de 31 ans qui a récemment reçu un diagnostic de phéochromocytome bilatéral dans le cadre d’un MEN-2. Dans le cadre de son bilan, on lui a également diagnostiqué un cancer médullaire de la thyroïde, que nous aborderons dans quelques semaines. Mais en raison de son syndrome de phéochromocytome biochimiquement sans équivoque, nous avons choisi de faire d’abord la surrénalectomie, de sorte qu’elle a été sous bloc alpha préopératoire, et hémodynamiquement, elle est maintenant prête pour la chirurgie. L’étude de son scanner, comme vous pouvez le voir ici, est très importante dans ce cas particulier car nous voulons essayer d’obtenir une approche économe en corticaux. Et comme vous pouvez le voir sur le côté droit, vous avez le foie ici, puis vous avez la tumeur surrénale du côté droit ici et du côté gauche - l’aorte, la veine cave, puis le rein gauche et le rein droit. Et si vous étudiez très attentivement cette tomodensitométrie, vous pouvez voir qu’un phéochromocytome de près de 5 cm sur le côté droit et d’environ 6 cm sur le côté gauche. Mais assis juste à côté de la veine cave, vous avez en fait un petit morceau de tissu surrénalien normal, un cortex surrénalien normal, et c’est pourquoi nous allons tenter de faire une résection épargnant le cortex du côté droit. Du côté gauche, cependant, la quasi-totalité de la glande surrénale est remplacée par ce gros phéochromocytome de 6 cm. Une résection avec conservation du cortex n’est donc pas possible du côté gauche. C’est pourquoi nous avons commencé du bon côté. Nous avons donc commencé l’opération du côté droit en faisant une surrénalectomie rétropéritonéoscopique postérieure droite. Les ports sont placés sous palpation directe. Nous avons ensuite identifié le rein. Nous faisons une bonne partie de la dissection sur le rein sans même voir la tumeur. Mais comme la tumeur est relativement grande, vous pouvez facilement voir la tumeur, qui est en quelque sorte pâle/grise par rapport au cortex surrénalien normal, qui est plus jaunâtre. Et comme vous pouvez le voir dans la dissection, les points de repère clés sur le côté droit sont d’identifier le pôle supérieur du rein, ainsi que la veine cave, puis dans ce cas particulier, la veine surrénale était en quelque sorte nichée sous la tumeur proprement dite, de sorte qu’elle a été ligaturée vers la toute fin de l’opération. Mais comme vous pouvez le voir, en bas et en avant, il y avait un éclat de cortex surrénalien normal, comme nous l’avions prédit sur la base de la tomodensitométrie. Et cela a pu être préservé, de sorte qu’elle aura, espérons-le, une certaine production de cortisol. Nous allons évidemment mesurer cela très soigneusement après l’opération pour voir si elle aura besoin d’être remplacée ou non. Mais une fois que la VCI ainsi que le rein et derrière le rétropéritoine, le foie ont été identifiés, la dissection a été assez simple et a été faite à peu près uniquement avec le LigaSure. Nous sommes donc passés au côté gauche, ce qui se fait de manière très similaire. Le point de repère, encore une fois, est le pôle supérieur du rein. Comme vous pouvez le voir, il y avait quelques veines superficielles que nous avons ligaturées avec des clips, mais ensuite la veine surrénale gauche ainsi que la veine phrénique ont été facilement identifiées et ligaturées également, et encore une fois, le reste de la dissection était assez simple en utilisant simplement le LigaSure pour diviser toutes les petites artères surrénales à la glande surrénale gauche. La fermeture est relativement simple. La fermeture sur le fascia pour le grand port, puis juste une fermeture sous-cuticulaire pour la peau.

CHAPITRE 2

Très bien, nous faisons donc une surrénalectomie bilatérale chez un patient atteint de NEM-2 qui a un phéochromocytome bilatéral, nous allons donc tenter de faire une opération de conservation du cortex. Le patient est âgé de 31 ans et vient tout juste d’être diagnostiqué avec des phéochromocytomes bilatéraux ainsi qu’un cancer médullaire de la thyroïde.

CHAPITRE 3

D’accord. Bien. Je fais donc une bonne partie de la dissection ici, sans ménagement, parce que je peux en quelque sorte sentir le bout du rein, juste là. D’accord.

D’accord, ça fait du bien. D’accord, nous allons prendre le gaz.

D’accord. Oui. D’accord, je vais prendre une LigaSure.

CHAPITRE 4

D’accord. Montrez-moi simplement du muscle ici. D’accord, c’est donc le para - whoa, whoa, whoa, ok. Allons... Je vais prendre une prise d’intestin.

D’accord, alors nous avons pris le rein ici. Donc, je vais juste commencer à mobiliser le pôle supérieur du rein ici. Pouvez-vous simplement démissionner comme... Nous mobilisons donc le pôle supérieur du rein, donc nous effectuons une bonne partie de l’opération sans même voir la surrénale au début. D’accord. D’accord. D’accord. Sortez et nettoyez.

CHAPITRE 5

D’accord. D’accord, alors venez ici un peu. Voici donc le phéochromocytome, donc je vais m’assurer de rester du côté péritonéal ici, parce que nous voulons voir si nous pouvons sauver un peu de cortex de ce côté, donc - revenez un peu. C’est le cortex surrénalien qui semble ne pas être affecté par le phéochromocytome. On dirait que le phénomène s’arrête ici. Donc, si nous pouvions sauver ce morceau de cortex surrénalien normal, ce serait bien. Nous allons juste nous mobiliser un peu plus. oui. J’ai donc la veine cave ici, donc - la veine va arriver quelque part ici, mais parce que nous voulons sauver cette partie de la glande surrénale, nous allons éventuellement tomber quelque part ici. Mais jetons un coup d’œil. Par ici, alors revenez maintenant. Et puis, restez ici. D’accord. Reviens ici. D’accord, d’accord. D’accord, alors revenez un peu. Jetons un coup d’œil. Puis-je avoir une aspiration pendant une seconde.

D’accord, donc, je pense - j’ai l’impression que la tumeur se termine ici. Nous laissons donc ce morceau de tissu surrénalien. Revenez un peu. Voyons... D’accord. D’accord, revenez un peu. Coupez - vous me combattez. Il saigne donc un peu parce que nous traversons le parenchyme surrénalien ici. Donc, je soulève la surrénale de la VCI ici, donc je prends soin de ne pas saisir le phéochromocytome réel ou la glande surrénale, mais plutôt la graisse à côté. D’accord, c’est bien.

Maintenant, je vais l’attraper aussi haut que possible. Et à l’anesthésie, vous allez bien, n’est-ce pas ? oui. Parce que nous en avons presque fini avec le côté gauche ici, donc - côté droit, désolé. D’accord, pouvez-vous glisser au-delà de ce rein ? Il suffit de descendre de quelques pas. D’accord, alors voyons ce que nous avons. Alors revenez un peu. Je vais juste le voir d’en bas ici. D’accord. C’est donc une surrénale normale là-bas, et puis, nous avons... Je pense que c’est le vrai filon là-bas. D’accord. Nous allons donc ligaturer la veine ici. Vous savez, donc le phéo va directement dans la veine là-bas, donc nous n’allons pas pouvoir laisser plus de cortex surrénalien. Nous avons donc un cortex surrénalien normal ici, montrez-le juste une seconde. Cela a l’air, vous savez, très sain. Nous allons donc avoir besoin d’un applicateur de clip maintenant.

Ainsi, sa pression pourrait même baisser un peu plus bas maintenant parce que nous ligaturons la veine surrénale droite ici. Euh, donnez-moi un... Une LigaBien sûr. D’accord, alors revenez me le montrer. D’accord, êtes-vous satisfait de cela ? Voulons-nous mettre un autre clip ? D’accord. D’accord. D’accord, bien. Très bien, nous allons donc prendre un - Endo Catch.

CHAPITRE 6

D’accord. D’accord. D’accord, alors nous allons allumer les lumières et couper le gaz, tout ça. Très bien, faisons-y un coup d’œil, voyons si vous pouvez le sortir. Vous devrez peut-être l’ouvrir un peu. D’accord. D’accord, donc surrénale droite. C’est ce qu’on appelle cela l’épargne corticale droite. Ensuite, nous reprendrons les ports. Je vais y jeter un autre coup d’œil.

CHAPITRE 7

D’accord, c’est donc la VC, et puis - alors voici ça - c’est la veine surrénale droite, juste là. Nous avons pu préserver un cortex surrénalien normal, ici même. Et puis l’IVC a l’air bien - pas de saignement, rien. D’accord.

CHAPITRE 8

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 9

Très bien, nous allons donc commencer à faire le côté gauche. Encore une fois, je fais pas mal de dissection sans ménagement ici, en palpant le muscle paraépineux.

Ensuite, je vais l’incliner d’environ 30 degrés vers le haut vers les glandes surrénales, qui seront ici. Un port.

D’accord. Je vais prendre l’appareil photo. Gaz allumé. D’accord. D’accord, je vais prendre la LigaSure.

CHAPITRE 10

D’accord. La première chose à faire est donc de trouver vos instruments et de commencer à créer l’espace rétropéritonéal ici.

J’ai donc le rein ici. Merci. Alors, revenez un peu. Regardez en bas ici. Merci. D’accord.

CHAPITRE 11

D’accord, alors nous avons mobilisé le rein ici. La tumeur est assise juste ici. Et la veine surrénale gauche va se trouver dans cette zone. Nous y reviendrons très bientôt. D’accord. D’accord, alors montrez-moi ici maintenant. D’accord, donc... Oui. Donc, je pense que c’est la pointe, revenez un peu. Je veux juste apporter cela encore un peu plus comme ça. D’accord. D’accord, revenez un peu. Je n’aime pas encore l’exposition. La queue pancréatique va donc être de retour ici. C’est un peu du cortex surrénalien normal là-bas. D’accord, revenez. Revenez un peu. D’accord. D’accord, revenez. Très bien, ouvrez-le un peu plus, pour que je puisse retourner le rein. D’accord. D’accord. Ce sont les coins. Ils étaient en dessous juste ici. D’accord, nettoyez-le juste une seconde. Quand je regardais le scanner, il y avait à peu près beaucoup de tumeur jusqu’à la veine ici, c’est pourquoi il valait mieux avoir la droite... Pour faire l’économie corticale. Ce sera la veine surrénale, juste ici. Nous allons avoir besoin d’un clip dans la seconde. Merci. Très bien, l’anesthésie, donc nous sommes prêts à ligaturer la veine surrénale gauche ici, donc - donc vous pourriez baisser un peu la pression. Espérons que ce ne soit pas trop. D’accord, donc, d’accord. oui. D’accord, je vais prendre le clip. D’accord. Et j’attrape la veine surrénale avec ma pince, ce qui est un bon endroit pour saisir parce qu’alors je peux mobiliser l’ensemble... Sommes-nous hors du clip là - d’accord. D’accord. Il pourrait y en avoir un autre... Non, je pense que c’est juste... Oui, c’est donc la vraie veine, et aussi la veine phrénique se dirige vers le haut juste là. Oui, alors suivez-moi ici. D’accord, donc je peux redescendre. Très bien, nous allons donc reprendre un clip.

Nous sommes donc - le précédent n’était qu’une veine superficielle. C’est la principale veine surrénale que nous coupons en ce moment, donc, juste pour que vous le sachiez. Donc, évidemment, il y a le rein, voici la tumeur, c’est la veine surrénale gauche, c’est la veine phrénique qui se dirige là-bas, donc nous la ligaturons du côté surrénalien de cela. D’accord, bien. D’accord, alors revenez maintenant. Maintenant, nous allons l’attraper aussi haut que possible.

C’est ici. D’accord, bien. D’accord.

CHAPITRE 12

D’accord, les lumières sont allumées. La tumeur mesure donc près de 5 cm, nous devons donc nous ouvrir un peu plus. Merci, Sam. Bien. Oui. Puis-je avoir un Kelly ? Et voilà. D’accord, beau. Donc, un peu de cortex normal, mais un phéochromocytome typique.

CHAPITRE 13

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 14

Nous venons donc de terminer la rétropéritonéoscopie postérieure bilatérale sur la surrénalectomie. Comme vous avez pu le voir, l’opération s’est très bien passée, vraiment pas de perte de sang ni de difficultés majeures. Comme vous pouvez le voir, nous avons pu sauver un petit morceau de cortex surrénalien normal du côté droit. De toute évidence, la clé lorsque vous faites une surrénalectomie épargnant le cortex dans le cadre de la NEM-2A est que vous voulez laisser suffisamment de cortex surrénalien pour que le patient produise du cortisol. Mais vous ne voulez pas en laisser trop ou risquer de renverser des cellules tumorales de phéochromocytome, car le patient peut alors avoir une récidive dans le lit surrénal. Je pense donc que nous avons pu y parvenir, où nous avons simplement laissé un petit morceau de cortex surrénalien sur l’IVC. La raison pour laquelle nous l’avons fait du côté droit plutôt que du côté gauche est que nous pouvions prédire, sur la base de la tomodensitométrie, qu’il ne serait pas possible de sauver un cortex surrénalien normal du côté gauche en raison de la taille de la tumeur et de la tumeur englobant toute la glande surrénale gauche. Le patient s’est très bien comporté, hémodynamiquement, n’a pas eu de fluctuations majeures de la pression artérielle et du rythme cardiaque pendant l’opération. Et nous avons toujours une équipe multidisciplinaire de phéochromocytome lorsque nous faisons cette opération, avec des anesthésiologistes qui sont habitués à cette opération parce qu’il peut être difficile de suivre les fluctuations de la pression artérielle principalement, mais ce n’était pas un problème majeur dans ce cas particulier. Les deux côtés se sont déroulés assez facilement, et comme il s’agit d’un phéochromocytome, nous garderons systématiquement le patient aux soins intensifs. Je ne prévois pas de problèmes de pression artérielle à l’avenir, mais c’est l’une des principales raisons de les garder aux soins intensifs. Si elle se débrouille fabuleusement bien, elle pourra peut-être rentrer chez elle demain. Si elle doit passer une nuit de plus à l’hôpital, c’est bien aussi. Donc, après l’opération, comme je l’ai mentionné, le patient rentrera probablement chez lui demain ou après-demain. Elle aura un peu de douleur, parce qu’avec les ports, comme vous pouvez le voir, nous divisons certains des muscles rétropéritonéaux, donc elle aura un peu de douleur à cause de cela. Une clé sera évidemment de mesurer sa production de cortisol, donc nous ferons ce qu’on appelle un test de stimulation de la cosyntropine demain matin pour voir si elle a une production de cortisol. Elle aura peut-être besoin d’une période de temps supplémentaire de prednisone, mais cela dépendra des tests de laboratoire de demain. Sinon, les gens se remettent assez rapidement de cette opération. La plupart des gens reprennent leurs activités normales dans 1 à 2 semaines, et à l’avenir, évidemment, à cause de son NEM-2, elle sera surveillée le reste de sa vie, à la fois pour la récidive du phéochromocytome, mais aussi, comme je l’ai mentionné, elle a aussi un cancer médullaire de la thyroïde que je vais opérer dans quelques semaines une fois qu’elle sera, récupéré de cette opération.