Adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior bilateral con preservación cortical en el lado derecho

CAPÍTULO 1

Soy Tobias Carling, estoy haciendo una adrenalectomía posterior retroperitoneoscópica bilateral. Este es un paciente que tiene feocromocitoma bilateralmente en el contexto de MEN-2. Adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior, que hemos estado haciendo cerca de 10 años, aquí en Yale ahora, y somos uno de los principales centros en el mundo para esta operación. La principal ventaja de hacer una adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior, especialmente en el entorno bilateral, es que es mucho más rápido, la recuperación más rápida y los pacientes vuelven más rápido a sus actividades normales. Por lo tanto, esta paciente es una mujer de 31 años que recientemente fue diagnosticada con feocromocitoma bilateral en el contexto de MEN-2. Como parte de su estudio, también se le diagnosticó cáncer medular de tiroides, que abordaremos en un par de semanas. Pero debido a su síndrome de feocromocitoma bioquímicamente inequívoco, elegimos hacer la adrenalectomía primero, por lo que ha estado en bloqueo alfa preoperatorio y, hemodinámicamente, ahora está lista para la cirugía. Estudiar su TAC, como puede ver aquí, es muy importante en este caso en particular porque queremos tratar de lograr un enfoque de preservación cortical. Y como puede ver en el lado derecho, tiene el hígado aquí y luego tiene el tumor suprarrenal en el lado derecho aquí y en el lado izquierdo: la aorta, la vena cava y luego el riñón izquierdo y el riñón derecho. Y si estudias muy detenidamente esta tomografía computarizada, puedes ver que casi un feocromocitoma de 5 cm en el lado derecho y unos 6 cm en el lado izquierdo. Pero sentado justo al lado de la vena cava, en realidad tienes una pequeña astilla de tejido suprarrenal normal, corteza suprarrenal normal, y es por eso que intentaremos hacer una resección cortical en el lado derecho. En el lado izquierdo, sin embargo, casi toda la glándula suprarrenal es reemplazada por este gran feocromocitoma de 6 cm. Por lo tanto, una resección con preservación cortical no es posible en el lado izquierdo. Así que es por eso que comenzamos en el lado correcto. Así que comenzamos la operación en el lado derecho haciendo una adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior derecha. Los puertos se colocan bajo palpación directa. Luego identificamos el riñón. Hacemos una buena cantidad de la disección en el riñón sin siquiera ver el tumor. Pero como el tumor es relativamente grande, se puede ver fácilmente el tumor, que es una especie de pálido / gris en comparación con la corteza suprarrenal normal, que es más amarillenta. Y como se puede ver en la disección, los puntos de referencia clave en el lado derecho es identificar el polo superior del riñón, así como la vena cava, y luego, en este caso particular, la vena suprarrenal se metió debajo del tumor real, por lo que se aligó hacia el final de la operación. Pero como se podía ver, inferior y anteriormente había una astilla de la corteza suprarrenal normal como predijimos en base a la tomografía computarizada. Y esto se pudo preservar, de tal manera que con suerte tendrá algo de producción de cortisol. Obviamente, lo mediremos con mucho cuidado después de la operación para ver si necesitará reemplazo o no. Pero una vez que el IVC, así como el riñón y detrás del retroperitoneo, el hígado había sido identificado, la disección fue bastante directa y se hizo más o menos solo con la LigaSure. Así que luego procedimos al lado izquierdo, que se hace de una manera muy similar. El punto de referencia, de nuevo, es el polo superior del riñón. Como puede ver, había algunas venas superficiales que ligamos con clips, pero luego la vena suprarrenal izquierda, así como la vena frénica, también se identificaron y ligaron fácilmente, y nuevamente, el resto de la disección fue bastante directa usando solo la LigaSure para dividir todas las arterias suprarrenales pequeñas a la glándula suprarrenal izquierda. El cierre es relativamente sencillo. El cierre en la fascia para el puerto grande, y luego solo un cierre subcuticular para la piel.

CAPÍTULO 2

Muy bien, así que estamos haciendo una adrenalectomía bilateral en un paciente con MEN-2 que tiene feocromocitoma bilateral, así que vamos a intentar hacer una operación de preservación cortical. El paciente tiene 31 años y recientemente fue diagnosticado con feocromocitomas bilaterales y cáncer medular de tiroides.

CAPÍTULO 3

Bien. Está bien. Así que hago una buena cantidad de la disección aquí sin rodeos, porque puedo sentir la punta del riñón, allí mismo. Bien.

Está bien, eso se siente bien. Muy bien, tomaremos el acelerador.

Bien. Sí. Muy bien, tomaré una LigaSure.

CAPÍTULO 4

Bien. Solo muéstrame músculo aquí. Está bien, así que ese es el para: whoa, whoa, whoa, okay. Vamos a... Tomaré un agarrador intestinal.

Muy bien, así que tenemos el riñón aquí. Entonces, voy a comenzar a movilizar el polo superior del riñón aquí. ¿Puedes simplemente renunciar como ... Así que estamos movilizando el polo superior del riñón, por lo que hacemos una buena cantidad de la operación sin siquiera ver la suprarrenal al principio. Bien. Bien. Bien. Sal y limpia.

CAPÍTULO 5

Bien. Muy bien, así que entra aquí un poco. Así que aquí está el feocromocitoma, así que me aseguraré de quedarme justo en el lado peritoneal aquí, porque queremos ver si podemos salvar algo de corteza en este lado, así que , regrese un poco. Esa es la corteza suprarrenal allí mismo, que parece no verse afectada por el feocromocitoma. Parece que el feo termina aquí mismo. Entonces, si pudiéramos salvar este pedazo de corteza suprarrenal normal, eso sería bueno. Vamos a movilizarnos un poco más. Sí. Así que tengo la vena cava aquí, así que - la vena va a entrar en algún lugar aquí, pero debido a que queremos salvar este pedazo de suprarrenal, eventualmente nos vamos a encontrar en algún lugar por aquí. Pero echemos un vistazo. Por aquí, así que vuelve ahora. Y luego, quédate aquí arriba. Bien. Vuelve aquí. Está bien, está bien. Está bien, así que vuelve un poco. Echemos un vistazo. ¿Puedo tener una succión por un segundo?

Muy bien, entonces, creo, parece que el tumor termina aquí mismo. Así que estamos dejando este pedazo de tejido suprarrenal. Vuelve un poco. Veamos... Muy bien. Está bien, vuelve un poco. Corta, estás luchando contra mí. Así que está sangrando un poco porque estamos pasando por el parénquima suprarrenal aquí. Así que estoy levantando la glándula suprarrenal de la IVC aquí, así que estoy teniendo cuidado de no agarrar el feocromocitoma real o la glándula suprarrenal, sino más bien la grasa al lado. Está bien, eso es bueno.

Ahora voy a agarrar eso tan alto como pueda. Y anestesia, ustedes están bien, ¿verdad? Sí. Porque casi hemos terminado con el lado izquierdo aquí, así que - lado derecho, lo siento. Bien, ¿puedes deslizarte más allá de ese riñón en absoluto? Solo da unos pasos hacia abajo. Bien, así que veamos qué tenemos. Así que vuelve un poco. Solo voy a verlo desde abajo aquí. Bien. Así que eso es suprarrenal normal allí, y luego, tenemos ... Creo que esa es la vena real allí. Bien. Así que vamos a ligar la vena aquí. Ya sabes, así que el feo va directamente a la vena allí, por lo que no vamos a ser capaces de dejar más corteza suprarrenal. Así que tenemos la corteza suprarrenal normal aquí, solo muéstralo por un segundo. Eso se ve, ya sabes, muy saludable. Por lo tanto, vamos a necesitar un aplicador de clip ahora.

Por lo tanto, su presión podría caer incluso un poco más bajo ahora porque estamos ligando la vena suprarrenal derecha aquí. Uh, dame un ... Una ligasura. Muy bien, así que vuelve y muéstramelo. Muy bien, ¿estás contento con eso? ¿Queremos poner otro clip? Bien. Bien. De acuerdo, bien. Muy bien, así que tomaremos un - Endo Catch.

CAPÍTULO 6

Bien. Muy bien. Muy bien, así que encenderemos las luces y apagaremos la gasolina, todas esas cosas. Muy bien, vamos a echar un vistazo allí, a ver si puedes sacarlo. Es posible que tenga que abrirlo un poco. Bien. Muy bien, tan bien suprarrenal. Así que llama a esto derecho suprarrenal, preservación cortical. Y luego recuperaremos los puertos. Voy a echar otro vistazo.

CAPÍTULO 7

Bien, entonces ese es el IVC, y luego, así que aquí está eso, esa es la vena suprarrenal correcta, justo allí. Pudimos preservar algo de corteza suprarrenal normal, aquí mismo. Y luego el IVC se ve bien, sin sangrado, sin nada. Bien.

CAPÍTULO 8

[Sin diálogo.]

CAPÍTULO 9

Muy bien, así que vamos a empezar a hacer el lado izquierdo. Así que de nuevo, haciendo una buena cantidad de disección sin rodeos aquí, sintiendo por el músculo paraespinoso.

Y luego inclinaré esto unos 30 grados hacia arriba hacia la suprarrenal, que estará aquí arriba. Un puerto.

Bien. Tomaré la cámara. Gas encendido. Bien. Muy bien, tomaré la LigaSure.

CAPÍTULO 10

Bien. Así que la primera orden del día es simplemente encontrar sus instrumentos y comenzar a crear el espacio retroperitoneal aquí.

Así que tengo el riñón aquí. Gracias. Entonces, vuelve un poco. Mira aquí abajo. Gracias. Bien.

CAPÍTULO 11

Muy bien, así que movilizamos el riñón aquí. El tumor está sentado aquí arriba. Y la vena suprarrenal izquierda va a estar abajo en esta área. Llegaremos a ello muy pronto. Bien. Muy bien, así que muéstrame aquí ahora. Muy bien, así que... Sí. Entonces, creo que esa es la punta, vuelve un poco. Solo quiero traer esto incluso un poco más como tal. Bien. Muy bien, vuelve un poco. Todavía no me encanta la exposición. Así que la cola pancreática va a estar de vuelta aquí. Eso es un poco de corteza suprarrenal normal allí. Está bien, vuelve. Vuelve un poco. Bien. Muy bien, vuelve. Muy bien, solo abre esto un poco más, para que pueda voltear el riñón. Bien. Bien. Estas son las esquinas. Estaban debajo de ella aquí mismo. Muy bien, solo límpialo por un segundo. Cuando estaba mirando la exploración, y hay como un tumor hasta la vena aquí, así que es por eso que el derecho era mejor para ... Para hacer el ahorro cortical. Esa va a ser la vena suprarrenal, aquí mismo. Vamos a necesitar un clip en el segundo. Gracias. Muy bien, anestesia, así que estamos listos para ligar la vena suprarrenal izquierda aquí, por lo que puede bajar un poco la presión. Esperemos que no demasiado. Muy bien, entonces, está bien. Sí. Está bien, tomaré el clip. Bien. Y estoy agarrando la vena suprarrenal con mi agarrador, que es un buen lugar para agarrar porque entonces puedo movilizar el todo ... ¿Estamos fuera del clip allí, está bien? Muy bien. Podría haber otro... No, creo que eso es solo ... Sí, así que esta es la vena real, y también la vena frénica se dirige hacia arriba allí mismo. Sí, así que sígueme aquí. Está bien, para que pueda volver a bajar. Muy bien, así que volveremos a tomar un clip.

Así que estamos, la anterior era solo una vena superficial. Esta es la vena suprarrenal principal que estamos recortando en este momento, así que, solo para que lo sepas. Así que aquí está obviamente el riñón, aquí está el tumor, esta es la vena suprarrenal izquierda, esa es la vena frénica que se dirige hacia afuera, así que la estamos ligando en el lado suprarrenal de eso. De acuerdo, bien. Muy bien, así que vuelve ahora. Ahora vamos a agarrarlo lo más alto posible.

Está aquí. Muy bien, bien. Bien.

CAPÍTULO 12

Muy bien, luces encendidas. Así que el tumor mide casi 5 cm, por lo que necesitamos abrirnos un poco más. Gracias, Sam. Eso es bueno. Sí. ¿Puedo tener un Kelly? Aquí vamos. Muy bien, hermoso. Así que un poco de corteza normal, pero un feocromocitoma típico.

CAPÍTULO 13

[Sin diálogo.]

CAPÍTULO 14

Así que acabamos de completar la adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior bilateral. Como se pudo ver, la operación fue muy bien, realmente sin pérdida de sangre ni dificultades importantes. Como puede ver, pudimos salvar un pequeño trozo de corteza suprarrenal normal en el lado derecho. Obviamente, la clave cuando se hace una adrenalectomía con preservación cortical en el contexto de MEN-2A es que se quiere dejar suficiente corteza suprarrenal para que el paciente tenga producción de cortisol. Pero no desea dejar demasiado o arriesgarse a derramar células tumorales de feocromocitoma porque entonces el paciente puede tener una recurrencia en el lecho suprarrenal. Así que creo que pudimos lograr eso, donde simplemente dejamos un pequeño trozo de corteza suprarrenal en el IVC. La razón por la que lo hicimos en el lado derecho en lugar del lado izquierdo es porque podíamos predecir en base a la tomografía computarizada que no sería posible salvar la corteza suprarrenal normal en el lado izquierdo debido al tamaño del tumor y el tumor que abarca toda la glándula suprarrenal izquierda. El paciente lo hizo muy bien, hemodinámicamente, no tuvo cambios importantes en la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la operación. Y siempre tenemos un equipo multidisciplinario de feocromocitoma cuando hacemos esta operación, con anestesiólogos que están acostumbrados a esta operación porque puede haber algunos desafíos para mantenerse al día con los cambios en la presión arterial principalmente, pero eso no fue un problema importante en este caso en particular. Ambas partes fueron bastante sencillas, y debido a que es un feocromocitoma, mantendremos rutinariamente al paciente en la UCI. No anticipo ningún problema en la presión arterial en el futuro, pero esa es una razón importante para mantenerlos en la UCI. Si lo hace fabulosamente bien, es posible que pueda irse a casa mañana. Si necesita pasar una noche más en el hospital, también está bien. Así que postoperatoriamente, como mencioné, el paciente probablemente se irá a casa mañana o al día siguiente. Ella tendrá algo de dolor, porque con los puertos, como puedes ver, dividimos algunos de los músculos retroperitoneales, por lo que tendrá algo de dolor por eso. Una clave obviamente será medir su producción de cortisol, por lo que haremos lo que se llama una prueba de estimulación de cosyntropin mañana por la mañana para ver si tiene producción de cortisol. Es posible que necesite un período de tiempo de prednisona suplementaria, pero eso dependerá de las pruebas de laboratorio de mañana. De lo contrario, las personas se recuperan bastante rápido de esta operación. La mayoría de las personas vuelven a sus actividades normales en 1 a 2 semanas, y en el futuro, obviamente, debido a su MEN-2, será vigilada el resto de su vida, tanto por recurrencia de feocromocitoma, pero también, como mencioné, también tiene un cáncer medular de tiroides que operaré en unas pocas semanas una vez que esté, recuperado de esta operación.