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  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. पहुँच और बंदरगाहों के प्लेसमेंट (दाईं ओर)
  • 4. अधिवृक्क ग्रंथि एक्सपोजर (दाईं ओर)
  • 5. अधिवृक्क ग्रंथि का विच्छेदन (दाईं ओर)
  • 6. नमूना निष्कर्षण (दाईं ओर)
  • 7. Hemostasis के लिए अंतिम जाँच (सही पक्ष)
  • 8. बंद (दाईं ओर)
  • 9. पहुँच और बंदरगाहों के प्लेसमेंट (बाईं ओर)
  • 10. अधिवृक्क ग्रंथि एक्सपोजर (बाईं ओर)
  • 11. अधिवृक्क ग्रंथि का विच्छेदन (बाईं ओर)
  • 12. नमूना निष्कर्षण (बाईं ओर)
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द्विपक्षीय पश्चवर्ती Retroperitoneoscopic Adrenalectomy के साथ cortical sparing दाईं ओर बख्शना

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Transcription

अध्याय 1

मैं Tobias Carling हूँ, मैं एक द्विपक्षीय retroperitoneoscopic पश्च adrenalectomy कर रहा हूँ. यह एक रोगी है कि men-2 की सेटिंग में द्विपक्षीय रूप से pheochromocytoma है. पश्चवर्ती retroperitoneoscopic adrenalectomy, हम 10 साल के करीब कर रहे हैं, यहाँ अब येल में, और हम इस ऑपरेशन के लिए दुनिया के प्रमुख केंद्रों में से एक हैं। विशेष रूप से द्विपक्षीय सेटिंग में एक पश्चवर्ती रेट्रोपेरिटोनोस्कोपिक एड्रेनलेक्टोमी करने का प्रमुख लाभ यह है कि यह बहुत तेज, तेज वसूली है, और रोगी सामान्य गतिविधियों में तेजी से वापस आ रहे हैं। इसलिए, यह रोगी एक 31 वर्षीय महिला है जिसे हाल ही में पुरुषों -2 की सेटिंग में द्विपक्षीय फेयोक्रोमोसाइटोमा का निदान किया गया था। अपने वर्कअप के हिस्से के रूप में, उसे मेडुलरी थायराइड कैंसर होने का भी निदान किया गया था, जिसे हम कुछ हफ्तों में संबोधित करेंगे। लेकिन उसके जैव रासायनिक रूप से स्पष्ट फेयोक्रोमोसाइटोमा सिंड्रोम के कारण, हमने पहले एड्रेनालेक्टोमी करने के लिए चुना, इसलिए वह प्रीऑपरेटिव अल्फा नाकाबंदी पर रही है, और हेमोडायनामिक रूप से वह अब सर्जरी के लिए तैयार है। उसके कैट स्कैन का अध्ययन करना, जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, इस विशेष मामले में बहुत महत्वपूर्ण है क्योंकि हम एक कॉर्टिकल-बख्शने वाले दृष्टिकोण को प्राप्त करने की कोशिश करना चाहते हैं। और जैसा कि आप दाईं ओर देख सकते हैं, आपके पास यहां जिगर है और फिर आपके पास यहां और बाईं ओर दाईं ओर अधिवृक्क ट्यूमर है - महाधमनी, वेना कावा, और फिर बाईं किडनी और दाएं गुर्दे। और यदि आप इस सीटी स्कैन का बहुत सावधानी से अध्ययन करते हैं, तो आप देख सकते हैं कि दाईं ओर लगभग 5 सेमी फेयोक्रोमोसाइटोमा और बाईं ओर लगभग 6-सेमी। लेकिन वेना कावा के ठीक बगल में बैठे हुए, आपके पास वास्तव में सामान्य अधिवृक्क ऊतक, सामान्य अधिवृक्क प्रांतस्था का थोड़ा सा झुकाव है, और यही कारण है कि हम दाईं ओर एक कॉर्टिकल-बख्शने वाली लकीर करने का प्रयास करेंगे। बाईं ओर, हालांकि, पूरी अधिवृक्क ग्रंथि को इस बड़े, 6-सेमी फेओक्रोमोसाइटोमा द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। तो एक cortical-बख्शने वाली लकीर बाईं ओर संभव नहीं है। यही कारण है कि हमने दाईं ओर शुरू किया। इसलिए हमने दाईं ओर एक सही पश्चवर्ती रेट्रोपेरिटोनोस्कोपिक एड्रेनालेक्टोमी करते हुए ऑपरेशन शुरू किया। बंदरगाहों को प्रत्यक्ष धड़कन के तहत रखा गया है। इसके बाद हमने किडनी की पहचान की। हम ट्यूमर को देखे बिना गुर्दे पर विच्छेदन की एक उचित मात्रा करते हैं। लेकिन जैसा कि ट्यूमर अपेक्षाकृत बड़ा है, आप आसानी से ट्यूमर को देख सकते हैं, जो सामान्य अधिवृक्क प्रांतस्था की तुलना में पीला / ग्रे है, जो अधिक पीला है। और जैसा कि आप विच्छेदन में देख सकते हैं, दाईं ओर प्रमुख स्थलों को गुर्दे के बेहतर ध्रुव की पहचान करना है, साथ ही साथ वेना कावा, और फिर इस विशेष मामले में, अधिवृक्क नस को वास्तविक ट्यूमर के नीचे टक किया गया था, इसलिए यह ऑपरेशन के बहुत अंत की ओर झुका हुआ था। लेकिन जैसा कि आप देख सकते हैं, अवर और पूर्वकाल में सामान्य अधिवृक्क प्रांतस्था का एक स्लिवर था जैसा कि हमने सीटी स्कैन के आधार पर भविष्यवाणी की थी। और यह संरक्षित करने में सक्षम था, जैसे कि उम्मीद है कि उसके पास कुछ कोर्टिसोल उत्पादन होगा। हम स्पष्ट रूप से यह देखने के लिए बहुत सावधानी से मापेंगे कि उसे प्रतिस्थापन की आवश्यकता होगी या नहीं। लेकिन एक बार फिर आईवीसी के साथ-साथ गुर्दे और रेट्रोपेरिटोनियम के पीछे, जिगर की पहचान की गई थी, विच्छेदन काफी सीधे आगे था और लिगाश्योर के साथ बहुत अधिक किया गया था। तो हम फिर बाईं ओर चले गए, जो एक बहुत ही समान फैशन में किया जाता है। स्थलों, फिर से, गुर्दे का बेहतर ध्रुव है। जैसा कि आप देख सकते हैं, कुछ सतही नसें थीं जिन्हें हमने क्लिप के साथ लिगेट किया था, लेकिन फिर बाएं अधिवृक्क शिरा के साथ-साथ फ्रेनिक नस, आसानी से पहचाना गया था और साथ ही साथ लिगेट किया गया था, और फिर, शेष विच्छेदन बाएं अधिवृक्क ग्रंथि में सभी छोटे, अधिवृक्क धमनियों को विभाजित करने के लिए सिर्फ लिगाश्योर का उपयोग करके काफी सीधे आगे था। बंद अपेक्षाकृत सीधे आगे है। बड़े बंदरगाह के लिए प्रावरणी पर बंद, और फिर त्वचा के लिए सिर्फ एक subcuticular बंद।

अध्याय 2

ठीक है, इसलिए हम MEN-2 के साथ एक रोगी में एक द्विपक्षीय adrenalectomy कर रहे हैं जिसमें द्विपक्षीय pheochromocytoma है, इसलिए हम एक कॉर्टिकल-बख्शने वाले ऑपरेशन करने का प्रयास करने जा रहे हैं। रोगी 31 वर्ष का है और हाल ही में द्विपक्षीय फेयोक्रोमोसाइटोमास के साथ-साथ मज्जा थायराइड कैंसर दोनों का निदान किया गया था।

अध्याय 3

ठीक। यह अच्छा है। तो मैं यहां विच्छेदन की एक उचित मात्रा में बस स्पष्ट रूप से करता हूं, क्योंकि मैं गुर्दे की नोक को महसूस कर सकता हूं, ठीक वहीं। ठीक।

ठीक है, यह अच्छा लगता है। ठीक है, हम गैस पर ले जाएगा।

ठीक। हाँ। ठीक है, मैं एक LigaSure ले जाऊंगा।

अध्याय 4

ठीक। बस मुझे यहाँ मांसपेशी दिखाओ. ठीक है, तो यह पैरा है - वाह, वाह, वाह, ठीक है। चलो।।। मैं एक आंत्र grasper ले जाएगा.

ठीक है, इसलिए हमें यहां किडनी मिल गई। तो, मैं बस यहां गुर्दे के बेहतर ध्रुव को जुटाना शुरू करने जा रहा हूं। क्या आप बस की तरह नीचे कदम रख सकते हैं ... इसलिए हम गुर्दे के बेहतर ध्रुव को जुटा रहे हैं- इसलिए हम पहली बार में अधिवृक्क को देखे बिना भी ऑपरेशन की उचित मात्रा में करते हैं। ठीक। ठीक। ठीक। बाहर आओ और साफ करो।

अध्याय 5

ठीक। ठीक है, तो यहाँ थोड़ा सा आओ। तो यहां फेयोक्रोमोसाइटोमा है, इसलिए मैं यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि मैं यहां पेरिटोनियल पक्ष पर सही रहूं, क्योंकि हम यह देखना चाहते हैं कि क्या हम इस तरफ कुछ कॉर्टेक्स बचा सकते हैं, इसलिए - थोड़ा सा वापस आएं। यह अधिवृक्क प्रांतस्था है, जो कि फीओक्रोमोसाइटोमा से अप्रभावित प्रतीत होता है। ऐसा लगता है कि pheo यहीं समाप्त होता है। इसलिए अगर हम सामान्य अधिवृक्क प्रांतस्था के इस टुकड़े को बचा सकते हैं, तो यह अच्छा होगा। हम बस थोड़ा और अधिक जुटाने जा रहे हैं। हाँ। तो मेरे पास यहां वेना कावा है, इसलिए - नस यहां कहीं आने वाली है, लेकिन क्योंकि हम अधिवृक्क के इस टुकड़े को बचाना चाहते हैं, हम अंततः यहां के आसपास कहीं भी आने जा रहे हैं। लेकिन चलो एक नज़र डालते हैं। यहाँ पर, तो अब वापस आओ। और फिर, यहाँ रहो। ठीक। यहाँ वापस आओ। ठीक है, ठीक है। ठीक है, तो थोड़ा सा वापस आओ। आइए एक नज़र डालते हैं। क्या मैं एक सेकंड के लिए एक सक्शन ले सकता हूं।

ठीक है, इसलिए, मुझे लगता है - ऐसा लगता है कि ट्यूमर यहीं समाप्त होता है। तो हम अधिवृक्क ऊतक के इस टुकड़े को छोड़ रहे हैं। थोड़ा सा वापस आओ। चलो देखते हैं।।। बिलकुल ठीक। ठीक है, थोड़ा सा वापस आओ। कट - तुम मुझसे लड़ रहे हो। तो वह थोड़ा सा खून बह रहा है क्योंकि हम यहां अधिवृक्क पैरेन्काइमा के माध्यम से आ रहे हैं। तो मैं यहां आईवीसी से अधिवृक्क उठा रहा हूं, इसलिए मैं ध्यान रख रहा हूं कि वास्तविक फेयोक्रोमोसाइटोमा या - या अधिवृक्क ग्रंथि को हड़पने के लिए नहीं, बल्कि इसके बगल में वसा। ठीक है, यह अच्छा है।

अब मैं इसे पकड़ने जा रहा हूं जितना मैं कर सकता हूं उतना उच्च। और संज्ञाहरण, आप लोग ठीक कर रहे हैं, है ना? हाँ। क्योंकि हम यहां बाईं ओर के साथ लगभग कर रहे हैं, इसलिए - दाईं ओर, क्षमा करें। ठीक है, क्या आप उस गुर्दे को पिछले स्लाइड कर सकते हैं? बस कुछ कदम नीचे ले लो। ठीक है, तो चलो देखते हैं कि हमें क्या मिला। तो बस थोड़ा सा वापस आओ। मैं इसे नीचे से यहां देखने जा रहा हूं। ठीक। तो यह सामान्य अधिवृक्क है, और फिर, हमें मिल गया ... मुझे लगता है कि यह वहाँ वास्तविक नस है। ठीक। इसलिए हम यहां नस को लिटाकराएंगे। आप जानते हैं, इसलिए फेओ वहां की नस में सही जा रहा है, इसलिए हम किसी भी अधिक अधिवृक्क प्रांतस्था को छोड़ने में सक्षम नहीं होने जा रहे हैं। तो हमारे पास यहां सामान्य अधिवृक्क प्रांतस्था है, बस एक सेकंड के लिए दिखाएं। ऐसा लगता है, आप जानते हैं, बहुत स्वस्थ है। तो, हम अब एक क्लिप applier की जरूरत जा रहे हैं.

इसलिए, उसका दबाव अब थोड़ा कम भी हो सकता है क्योंकि हम यहां सही अधिवृक्क नस को लिगेट कर रहे हैं। उह, मुझे एक दे दो ... एक LigaSure. ठीक है, तो वापस आओ और मुझे यह दिखाओ। ठीक है, क्या आप इससे खुश हैं? क्या हम एक और क्लिप डालना चाहते हैं? ठीक। ठीक। हाँ अच्छा है। ठीक है, इसलिए हम एक - एंडो कैच लेंगे।

अध्याय 6

ठीक। बिलकुल ठीक। ठीक है, इसलिए हम रोशनी लेंगे और गैस बंद कर देंगे, यह सब सामान। ठीक है, चलो वहां महसूस करते हैं, देखें कि क्या आप इसे बाहर निकाल सकते हैं। आपको इसे थोड़ा सा खोलना पड़ सकता है। ठीक। ठीक है, तो सही अधिवृक्क. तो इस सही अधिवृक्क, cortical बख्शने कहते हैं. और फिर हम बंदरगाहों को वापस ले जाएंगे। मैं एक और नज़र डालने जा रहा हूँ।

अध्याय 7

ठीक है, इसलिए यह आईवीसी है, और फिर - तो यहां यह है - यह सही अधिवृक्क नस है, ठीक है। हम कुछ सामान्य अधिवृक्क प्रांतस्था को संरक्षित करने में सक्षम थे, यहीं। और फिर आईवीसी अच्छा दिखता है - कोई रक्तस्राव नहीं, कुछ भी नहीं। ठीक।

अध्याय 8

[कोई संवाद नहीं]।

अध्याय 9

ठीक है, इसलिए हम बाईं ओर करना शुरू करने जा रहे हैं। तो फिर से, विच्छेदन की एक उचित राशि यहाँ स्पष्ट रूप से कर रही है, paraspinous मांसपेशी के लिए लग रहा है.

और फिर मैं अधिवृक्क की ओर 30 डिग्री के बारे में इस कोण की तरह हूँ, जो यहाँ ऊपर होगा. एक बंदरगाह।

ठीक। मैं कैमरा ले जाऊंगा। गैस पर। ठीक। ठीक है, मैं LigaSure ले जाऊंगा।

अध्याय 10

ठीक। तो व्यापार का पहला आदेश सिर्फ अपने उपकरणों को खोजने और यहां रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस बनाना शुरू करना है।

तो मुझे यहां किडनी मिल गई है। धन्यवाद। तो, थोड़ा सा वापस आओ। यहाँ नीचे देखो. धन्यवाद। ठीक।

अध्याय 11

ठीक है, इसलिए हमने यहां किडनी को जुटाया। ट्यूमर यहीं बैठा है। और बाएं अधिवृक्क नस इस क्षेत्र में नीचे होने जा रही है। हम इसे बहुत जल्द प्राप्त करेंगे। ठीक। ठीक है, तो अब मुझे यहाँ दिखाओ। ठीक है, तो... हाँ। तो, मुझे लगता है कि यह इसकी नोक है, थोड़ा सा वापस आओ। मैं बस इसे थोड़ा और भी इस तरह से और भी अधिक लाना चाहता हूं। ठीक। ठीक है, थोड़ा सा वापस आओ। मैं अभी तक एक्सपोजर प्यार नहीं करता। तो अग्नाशय की पूंछ सही यहाँ वापस होने जा रहा है. यह वहाँ सामान्य अधिवृक्क प्रांतस्था का एक छोटा सा है। ठीक है, वापस आओ। थोड़ा सा वापस आओ। ठीक। ठीक है, वापस आओ। ठीक है, बस इसे थोड़ा और खोलें, इसलिए मैं गुर्दे को फ्लिप कर सकता हूं। ठीक। ठीक। ये कोनों हैं। वे यहीं उसके नीचे थे। ठीक है, बस इसे एक सेकंड के लिए साफ करें। जब मैं स्कैन को देख रहा था, और यहां नस के लिए बहुत अधिक ट्यूमर की तरह है, तो यही कारण है कि सही बेहतर था ... कॉर्टिकल बख्शने का कार्य करना। यह अधिवृक्क नस होने जा रहा है, यहीं। हमें दूसरे में एक क्लिप की आवश्यकता होगी। धन्यवाद। ठीक है, संज्ञाहरण, इसलिए हम यहां बाईं अधिवृक्क नस को लिगेट करने के लिए तैयार हैं, इसलिए- इसलिए आप दबाव को थोड़ा सा छोड़ सकते हैं। उम्मीद है, बहुत ज्यादा नहीं। ठीक है, तो, ठीक है। हाँ। ठीक है, मैं क्लिप ले जाऊंगा। ठीक। और मैं अपने grasper, जो एक अच्छी जगह हड़पने के लिए है क्योंकि तो मैं पूरे जुटा सकते हैं के साथ अधिवृक्क नस हथियाने रहा हूँ ... क्या हम वहां क्लिप से दूर हैं - ठीक है। बिलकुल ठीक। एक और हो सकता है... नहीं, मुझे लगता है कि यह सिर्फ है ... हाँ, तो यह असली नस है, और यह भी phrenic नस सही वहाँ ऊपर जा रहा है. हाँ, तो बस मुझे यहाँ का पालन करें. ठीक है, इसलिए मैं वापस नीचे आ सकता हूं। ठीक है, इसलिए हम फिर से एक क्लिप लेंगे।

तो हम कर रहे हैं - पिछले एक सिर्फ एक सतही नस था. यह मुख्य अधिवृक्क नस है जिसे हम अभी क्लिपिंग कर रहे हैं, इसलिए, बस इसलिए आप जानते हैं। तो यहां स्पष्ट रूप से गुर्दे है, यहां ट्यूमर है, यह बाईं अधिवृक्क नस है, जो कि फ्रेनिक नस है जो वहां से बाहर निकल रही है, इसलिए हम इसे उस के अधिवृक्क पक्ष पर लिगेट कर रहे हैं। हाँ अच्छा है। ठीक है, तो अब वापस आओ। अब हम इसे जितना संभव हो उतना ऊंचा करने जा रहे हैं।

यह यहाँ है। ठीक है, अच्छा है। ठीक।

अध्याय 12

ठीक है, रोशनी पर। तो ट्यूमर लगभग 5 सेमी है, इसलिए हमें थोड़ा और खोलने की आवश्यकता है। धन्यवाद, सैम। यह अच्छा है। हाँ। मैं एक केली मिल सकता है? हम वहाँ चलें। ठीक है, सुंदर। तो सामान्य प्रांतस्था का एक छोटा सा, लेकिन एक ठेठ pheochromocytoma.

अध्याय 13

[कोई संवाद नहीं]।

अध्याय 14

तो हम सिर्फ द्विपक्षीय पश्च retroperitoneoscopic adrenalectomy पूरा कर लिया. जैसा कि आप देख सकते हैं, ऑपरेशन वास्तव में अच्छी तरह से चला गया, वास्तव में कोई रक्त हानि या कोई बड़ी कठिनाइयां नहीं। जैसा कि आप देख सकते हैं, हम दाईं ओर सामान्य अधिवृक्क प्रांतस्था के एक छोटे से टुकड़े को बचाने में सक्षम थे। जाहिर है, जब आप MEN-2A की सेटिंग में कॉर्टिकल-बख्शने वाले एड्रेनेलेक्टॉमी करते हैं तो कुंजी यह है कि आप पर्याप्त अधिवृक्क प्रांतस्था छोड़ना चाहते हैं जैसे कि रोगी में कोर्टिसोल उत्पादन हो। लेकिन आप बहुत अधिक नहीं छोड़ना चाहते हैं या फेयोक्रोमोसाइटोमा ट्यूमर कोशिकाओं को फैलाने का जोखिम नहीं उठाना चाहते हैं क्योंकि तब रोगी को अधिवृक्क बिस्तर में पुनरावृत्ति हो सकती है। तो मुझे लगता है कि हम इसे प्राप्त करने में सक्षम थे, जहां हमने आईवीसी पर अधिवृक्क प्रांतस्था का एक छोटा सा टुकड़ा छोड़ दिया था। कारण यह है कि हमने इसे बाईं ओर के विपरीत दाईं ओर किया था क्योंकि हम सीटी स्कैन के आधार पर भविष्यवाणी कर सकते हैं कि ट्यूमर के आकार और पूरे बाएं अधिवृक्क ग्रंथि को शामिल करने वाले ट्यूमर के कारण बाईं ओर सामान्य अधिवृक्क प्रांतस्था को बचाना संभव नहीं होगा। रोगी ने बहुत अच्छी तरह से किया, हेमोडायनामिक रूप से, ऑपरेशन के दौरान रक्तचाप और हृदय गति में कोई बड़ा झूला नहीं था। और जब हम इस ऑपरेशन को करते हैं तो हमारे पास हमेशा एक बहुआयामी फेयोक्रोमोसाइटोमा टीम होती है, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के साथ जो इस ऑपरेशन के लिए उपयोग किए जाते हैं क्योंकि मुख्य रूप से रक्तचाप में झूलों के साथ कुछ चुनौतियां हो सकती हैं, लेकिन यह इस विशेष मामले में एक प्रमुख मुद्दा नहीं था। दोनों पक्ष काफी सीधे चले गए, और इसके एक फीओक्रोमोसाइटोमा होने के कारण, हम नियमित रूप से रोगी को आईसीयू में रखेंगे। मुझे आगे बढ़ने वाले रक्तचाप में किसी भी समस्या की उम्मीद नहीं है, लेकिन यह उन्हें आईसीयू में रखने का एक प्रमुख कारण है। यदि वह शानदार ढंग से अच्छा करती है, तो वह कल घर जाने में सक्षम हो सकती है। अगर उसे अस्पताल में एक और रात बिताने की जरूरत है, तो यह भी ठीक है। तो पोस्टऑपरेटिव रूप से, जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, रोगी शायद कल या अगले दिन घर जाएगा। उसे कुछ व्यथा होगी, क्योंकि बंदरगाहों के साथ, जैसा कि आप देख सकते हैं, हम कुछ रेट्रोपेरिटोनियल मांसपेशियों को विभाजित करते हैं, इसलिए उसे उससे कुछ पीड़ा होगी। एक कुंजी स्पष्ट रूप से उसके कोर्टिसोल उत्पादन को मापने के लिए होगी, इसलिए हम कल सुबह कोसिंथोपिन उत्तेजना परीक्षण को यह देखने के लिए करेंगे कि क्या उसके पास कोर्टिसोल उत्पादन है। उसे पूरक प्रेडनिसोन के समय की अवधि की आवश्यकता हो सकती है, लेकिन यह कल प्रयोगशाला परीक्षणों पर निर्भर करेगा। वरना लोग इस ऑपरेशन से काफी तेजी से उबरते हैं। ज्यादातर लोग 1 से 2 सप्ताह में सामान्य गतिविधियों में वापस आ जाते हैं, और आगे बढ़ते हुए, जाहिर है, उसके पुरुषों -2 के कारण, वह अपने जीवन के बाकी हिस्सों में निगरानी करेगी, दोनों फेयोक्रोमोसाइटोमा की पुनरावृत्ति के लिए, लेकिन जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, उसके पास एक मज्जा थायराइड कैंसर भी है जिसे मैं कुछ हफ्तों में काम करूंगा, एक बार जब वह है, इस कार्रवाई से बरामद किया गया।