1. 소개

2. 외과 적 접근

a. 베기

b. 포트 배치

c. 흡입

3. 포트의 접근 및 배치 (오른쪽)

a. Gerota의 근막 해부를 통한 후 복막 공간 개발

b. 오른쪽 신장의 상극의 동원

4. 부신 노출 (오른쪽)

a. 건강한 피질 조직을 유지하기 위해 부신을 나눕니다.

b. 주변 조직에서 부신 분리

c. 오른쪽 부신 정맥 식별, 클리핑 및 분할

5. 부신 해부 (오른쪽)

6. 표본 추출 (오른쪽)

7. 지혈 최종 검사 (오른쪽)

8. 폐쇄 (오른쪽)

9. 포트 접근 및 배치(왼쪽)

b. 왼쪽 신장의 상극의 동원

10. 부신 노출(왼쪽)

a. 왼쪽 부신 정맥 식별, 클리핑 및 분할

11. 부신 해부 (왼쪽)

12. 표본 추출 (왼쪽)

13. 클로저 (왼쪽)

14. 수술 후 발언

피질 절약 부신 절제술은 부신 종양의 절제를 허용하면서 부신 기능 부전을 예방하기 위해 영향을받지 않은 부신 조직을 보존합니다. 이것은 양측 성 부신 종양, 일반적으로 갈색 세포종에 걸린 환자에게 특히 중요합니다. 후방 복막경 부신 절제술(PRA)은 보다 전통적인 복강경 경복부 부신 절제술 및 개방 접근법에 비해 부신 절제술에 대한 최소 침습적 접근을 허용합니다. PRA 기술은 전 세계의 대용량 내분비 외과 의사들에 의해 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 이 접근법은 양측 질환 환자를 치료하는 데 이상적이며 다발성 내분비 신 생물 2A 증후군의 설정에서 양측 갈색 세포종을 나타내는 환자의 경우에 활용되었습니다.

2. 오른쪽 PRA에 대한 외과적 접근

<h4>챕터 1</h4>

<p>저는 Tobias Carling이고 양측 후 복막 경 후방 부신 절제술을하고 있습니다. 이것은 MEN-2의 설정에서 양측으로 갈색 세포종이있는 환자입니다. 후방 후복막 내시경 부신 절제술, 우리는 지금 여기 Yale에서 10 년 가까이 해왔으며,이 수술을위한 세계의 주요 센터 중 하나입니다. 특히 양측 환경에서 후방 후 복막 내시경 부신 절제술을 수행하는 주요 이점은 훨씬 빠르고 회복이 빠르며 환자가 정상 활동으로 더 빨리 돌아갈 수 있다는 것입니다. 따라서이 환자는 최근 MEN-2 설정에서 양측 갈색 세포종으로 진단 된 31 세 여성입니다. 그녀의 정밀 검사의 일환으로, 그녀는 또한 갑상선 수질 암에 걸렸다는 진단을 받았으며, 우리는 몇 주 안에 다룰 것입니다. 그러나 그녀의 생화학적으로 명백한 갈색 세포종 증후군 때문에 우리는 부신 절제술을 먼저 하기로 결정했기 때문에 그녀는 수술 전 알파 봉쇄 상태에 있었고 혈역학적으로 그녀는 이제 수술을 받을 준비가 되었습니다. 여기에서 볼 수 있듯이 그녀의 CAT 스캔을 연구하는 것은 피질 절약 접근 방식을 달성하기를 원하기 때문에 이 특별한 경우에 매우 중요합니다. 그리고 오른쪽에서 볼 수 있듯이 여기에 간이 있고 여기 오른쪽과 왼쪽에 부신 종양이 있습니다-대동맥, 대정맥, 왼쪽 신장과 오른쪽 신장. 그리고이 CT 스캔을 매우주의 깊게 연구하면 오른쪽에 거의 5cm, 왼쪽에 약 6cm의 갈색 세포종이 있음을 알 수 있습니다. 그러나 대정맥 바로 옆에 앉아 있으면 실제로 정상적인 부신 조직, 정상적인 부신 피질의 작은 조각이 있으므로 오른쪽에 피질 보존 절제술을 시도합니다. 그러나 왼쪽에서는 거의 전체 부신이이 큰 6cm 갈색 세포종으로 대체됩니다. 따라서 왼쪽에는 피질 보존 절제가 불가능합니다. 그래서 우리는 오른쪽에서 시작했습니다. 그래서 우리는 오른쪽 후방 후 복막 내시경 부신 절제술을 위해 오른쪽에서 수술을 시작했습니다. 포트는 직접 촉진됩니다. 그런 다음 신장을 확인했습니다. 우리는 종양을 않고도 신장에 대한 상당한 양의 해부를합니다. 그러나 종양이 비교적 크기 때문에 종양을 쉽게 볼 수 있는데, 이는 더 황색을 띠는 정상 부신 피질에 비해 일종의 창백/회색입니다. 그리고 해부에서 볼 수 있듯이 오른쪽의 주요 랜드마크는 신장의 상극과 대정맥을 식별하는 것이며, 이 특별한 경우에는 부신 정맥이 실제 종양 아래에 자리 잡고 있었기 때문에 수술이 끝날 무렵 결찰되었습니다. 그러나 보시다시피, 열등하고 앞쪽에는 CT 스캔을 기반으로 예측한 것처럼 정상적인 부신 피질의 조각이 있었습니다. 그리고 이것은 보존 될 수 있었기 때문에 그녀는 코티솔 생산을 할 수 있기를 바랍니다. 우리는 분명히 수술 후 교체가 필요한지 여부를 확인하기 위해 매우 신중하게 측정 할 것입니다. 그러나 일단 IVC와 신장, 그리고 후 복막 뒤에서 간이 확인되었고, 해부는 매우 간단했으며 LigaSure로 거의 수행되었습니다. 그래서 우리는 왼쪽으로 진행했는데, 그것은 매우 유사한 방식으로 수행됩니다. 랜드 마크는 다시 신장의 우수한 극입니다. 보시다시피, 우리가 클립으로 결찰 한 표재성 정맥이 있었지만 왼쪽 부신 정맥과 횡격막 정맥도 쉽게 식별되고 결찰되었으며, 나머지 해부는 LigaSure를 사용하여 모든 작은 부신 동맥을 왼쪽 부신으로 나누는 매우 간단했습니다. 폐쇄는 비교적 간단합니다. 큰 포트를위한 근막의 폐쇄, 그리고 피부를위한 피하 폐쇄.</p>

<h4>챕터 2</h4>

<p>좋아, 그래서 우리는 양측 갈색 세포종이있는 MEN-2 환자에서 양측 부신 절제술을하고 있으므로 피질 보존 수술을 시도 할 것입니다. 환자는 31 세이며 최근에 양측 갈색 세포종과 갑상선 수질 암으로 진단되었습니다.</p>

<h4>챕터 3</h4>

<p>그래. 좋습니다. 그래서 저는 여기서 상당한 양의 해부를 퉁명스럽게 합니다, 왜냐하면 저는 바로 거기에서 신장의 끝을 느낄 수 있기 때문입니다. 그래.</p>

<p>좋아요, 기분이 좋습니다. 좋아, 우리는 가스를 켤 것이다.</p>

<p>그래. 네. 좋아, 나는 리가 슈어를 가져갈 것이다.</p>

<h4>챕터 4</h4>

<p>그래. 여기 근육을 보여주세요.  좋아, 그게 파라입니다 - 우와, 우와, 우와, 알았어. 하자... 나는 창자 움켜 쥐기를 취할 것이다.</p>

<p>좋아, 그래서 우리는 여기에 신장을 얻었다. 그래서 저는 여기서 신장의 상극을 동원하기 시작할 것입니다. 그냥 물러날 수 있니? 그래서 우리는 신장의 상극을 동원하고 있습니다 - 그래서 우리는 처음에는 부신을 않고도 상당한 양의 수술을합니다. 그래. 그래. 그래. 나와서 청소하십시오.</p>

<h4>챕터 5</h4>

<p>그래. 좋아, 그럼 여기 좀 들어와. 그래서 여기 갈색 세포종이 있습니다, 그래서 저는 제가 여기 복막 쪽에 머물도록 할 것입니다, 왜냐하면 우리는 우리가 이쪽의 피질을 구할 수 있는지 보고 싶기 때문입니다. 그것은 바로 부신 피질이며, 갈색 세포종의 영향을받지 않는 것 같습니다. 페오가 바로 여기서 끝나는 것 같습니다. 그래서 우리가 정상적인 부신 피질의이 조각을 구할 수 있다면, 그것은 좋을 것입니다. 우리는 단지 조금 더 동원할 것입니다. 예. 그래서 저는 여기에 대정맥을 가지고 있습니다, 그래서 - 정맥은 여기 어딘가에 들어올 것입니다, 그러나 우리는 이 부신 조각을 구하고 싶기 때문에 결국 이 근처 어딘가에서 만나게 될 것입니다. 그러나 한 번 살펴 보겠습니다. 이쪽, 그러니 지금 다시 오세요. 그리고 여기에 머물러 라. 그래. 이곳으로 돌아와. 알았어, 알았어. 좋아, 그럼 조금 돌아와. 한 번 보자. 잠깐 흡입을 할 수 있습니까?</p>

<p>좋아, 그래서, 내 생각에-종양이 바로 여기서 끝나는 것처럼 느껴집니다. 그래서 우리는이 부신 조직 조각을 남겨두고 있습니다. 조금 돌아와. 어디 한번 봅시다... 좋습니다. 좋아, 조금 돌아와. 잘라 내십시오 - 당신은 나와 싸우고 있습니다. 그래서 그는 우리가 여기 부신 실질을 통과하고 있기 때문에 약간 피를 흘리고 있습니다. 그래서 저는 여기서 IVC에서 부신을 들어 올리고 있으므로 실제 갈색 세포종이나 부신 또는 부신을 잡지 말고 그 옆에있는 지방을 잡도록주의하고 있습니다. 좋아요, 좋습니다.</p>

<p>이제 나는 그것을 가능한 한 높이 잡을 것입니다. 그리고 마취, 너희들은 잘하고 있지, 그렇지? 예. 여기 왼쪽이 거의 끝났기 때문에 - 오른쪽, 죄송합니다. 좋아, 그 신장을 전혀 지나칠 수 있니? 몇 걸음만 내려가세요. 좋아, 그럼 우리가 무엇을 얻었는지 보자. 그러니 조금만 돌아 오세요. 여기 아래에서 볼 것입니다. 그래. 그래서 그것은 정상적인 부신입니다. 나는 그것이 실제 정맥이라고 생각합니다. 그래. 그래서 우리는 여기서 정맥을 결찰 할 것입니다. 알다시피, 그래서 pheo는 그곳의 정맥으로 바로 가고 있으므로 우리는 더 이상 부신 피질을 남길 수 없을 것입니다. 그래서 우리는 여기에 정상적인 부신 피질을 가지고 있습니다. 그것은 매우 건강해 보입니다. 이제 클립 적용기가 필요합니다.</p>

<p>그래서, 그녀의 압력은 우리가 여기서 오른쪽 부신 정맥을 결찰하고 있기 때문에 조금 더 낮아질 수 있습니다. 어, 줘... 리가슈어. 좋아, 그러니 돌아와서 보여줘. 좋아, 당신은 그것에 만족합니까? 다른 클립을 넣으시겠습니까? 그래. 그래. 그래 좋아. 좋아, 그래서 우리는 - 엔도 캐치를 취할 것입니다.</p>

<h4>챕터 6</h4>

<p>그래. 좋습니다. 좋아, 그래서 우리는 불을 켜고 가스를 끌 것입니다. 좋아, 거기서 느껴 보자, 당신이 그것을 꺼낼 수 있는지 보자. 조금 열어야 할 수도 있습니다. 그래. 좋아, 맞아 부신. 그래서이 오른쪽 부신, 피질 절약이라고 부르십시오. 그런 다음 포트를 다시 가져갈 것입니다. 다시 한 번 살펴 보겠습니다.</p>

<h4>챕터 7</h4>

<p>좋아요, 그게 IVC이고, 그리고 나서 - 여기 있습니다 - 바로 거기에 오른쪽 부신 정맥이 있습니다. 우리는 바로 여기에서 정상적인 부신 피질을 보존 할 수있었습니다. 그리고 IVC는 좋아 보입니다-출혈이없고 아무것도 없습니다. 그래.</p>

<h4>챕터 8</h4>

<p>[대화가 없습니다.]</p>

<h4>챕터 9</h4>

<p>좋아, 그래서 우리는 왼쪽을 시작할 것입니다. 그래서 다시, 여기에서 상당한 양의 해부를 퉁명스럽게 수행하여 paraspinous 근육에 대한 느낌.</p>

<p>그런 다음 부신을 향해 약 30도 각도로 기울일 것입니다. 포트.</p>

<p>그래. 카메라를 가져갈게요. 가스 켜짐. 그래. 좋아, 나는 리가 슈어를 가져갈 것이다.</p>

<h4>제10장</h4>

<p>그래. 따라서 비즈니스의 첫 번째 순서는 악기를 찾고 여기에서 후 복막 공간을 만드는 것입니다.</p>

<p>그래서 여기에 신장이 있습니다. 감사합니다. 그러니 조금 돌아와. 여기를 내려다보세요. 감사합니다. 그래.</p>

<h4>제11장</h4>

<p>좋아, 그래서 우리는 여기서 신장을 동원했다. 종양이 바로 여기 앉아 있습니다. 그리고 왼쪽 부신 정맥이이 부위에있을 것입니다. 우리는 곧 그것에 도달 할 것입니다. 그래. 좋아, 그럼 지금 여기로 보여줘. 좋아, 그래서... 네. 그래서, 나는 그것이 그것의 끝이라고 생각합니다, 조금 돌아 오십시오. 나는 이것을 조금 더 그렇게 가져오고 싶습니다. 그래. 좋아, 조금 돌아와. 나는 아직 노출을 좋아하지 않는다. 그래서 췌장 꼬리가 바로 여기로 돌아올 것입니다. 그것은 약간의 정상적인 부신 피질입니다. 좋아, 돌아와. 조금 돌아와. 그래. 좋아, 돌아와. 좋아, 이걸 조금 더 열면 신장을 뒤집을 수 있습니다. 그래. 그래. 이것들은 모서리입니다. 그들은 바로 여기 그 아래에 있었습니다. 좋아, 잠깐 청소해. 내가 스캔을 보고 있을 때 여기 정맥까지 거의 종양이 있는 것 같아서 오른쪽이 더 나았던 이유입니다... 피질 절약을하기 위해. 바로 여기 부신 정맥이 될 것입니다. 두 번째에는 클립이 필요합니다. 감사합니다. 좋아, 마취, 그래서 우리는 여기서 왼쪽 부신 정맥을 결찰할 준비가 되었으니- 그래서 당신은 압력을 조금 낮출 수 있습니다. 바라건대, 너무 많지 않습니다. 좋아, 알았어. 예. 좋아, 클립을 가져갈게. 그래. 그리고 나는 내 그립으로 부신 정맥을 잡고 있는데, 그것은 내가 전체를 동원 할 수 있기 때문에 잡기에 좋은 곳입니다 ... 우리는 거기에서 클립에서 벗어났습니다 - 알았어. 좋습니다. 또 다른 것이있을 수 있습니다 ... 아니, 그냥... 예, 이것이 실제 정맥이고 횡격막 정맥도 바로 거기로 향하고 있습니다. 네, 그럼 여기까지 따라오세요. 좋아, 그래서 나는 다시 내려올 수있다. 좋아, 그럼 다시 클립을 찍을게.</p>

<p>그래서 우리는 - 이전의 것은 단지 피상적 인 정맥이었습니다. 이것은 우리가 지금 자르고 있는 주요 부신 정맥입니다. 그래서 여기 분명히 신장이 있고, 여기 종양이 있고, 이것은 왼쪽 부신 정맥이고, 저기로 향하는 횡격막 정맥입니다, 그래서 우리는 그것의 부신 쪽에서 그것을 연결하고 있습니다. 그래 좋아. 좋아, 그럼 지금 돌아와. 이제 우리는 가능한 한 높이 잡을 것입니다.</p>

<p>여기 있어요. 좋아, 좋아. 그래.</p>

<h4>제12장</h4>

<p>좋아, 불이 켜져. 따라서 종양은 거의 5cm이므로 조금 더 열어야합니다. 고마워요, 샘. 좋아요. 네. 켈리를 가질 수 있습니까? 됐어요. 좋아, 아름다운. 그래서 약간의 정상 피질이지만 전형적인 갈색 세포종입니다.</p>

<h4>제13장</h4>

<p>[대화가 없습니다.]</p>

<h4>제14장</h4>

<p>그래서 우리는 방금 양측 후방 후 복막 내시경 부신 절제술을 완료했습니다. 보시다시피 수술은 정말 잘 진행되었으며 실제로 출혈이나 큰 어려움이 없었습니다. 보시다시피, 우리는 오른쪽에 정상적인 부신 피질의 작은 조각을 구할 수있었습니다. 분명히 MEN-2A 설정에서 피질 보존 부신 절제술을 할 때 핵심은 환자가 코티솔을 생산할 수 있도록 충분한 부신 피질을 남기고 싶다는 것입니다. 그러나 너무 많이 남기거나 갈색 세포종 종양 세포를 유출 할 위험을 감수하고 싶지는 않습니다. 그래서 저는 우리가 IVC에 부신 피질의 작은 조각을 남긴 것을 달성 할 수 있었다고 생각합니다. 우리가 왼쪽이 아닌 오른쪽에서 한 이유는 CT 스캔을 기반으로 종양의 크기와 왼쪽 부신 전체를 둘러싸는 종양 때문에 왼쪽의 정상적인 부신 피질을 저장할 수 없다고 예측할 수 있었기 때문입니다. 환자는 혈역학 적으로 매우 잘했으며 수술 중 혈압과 심박수에 큰 변화가 없었습니다. 그리고 우리는 이 수술을 할 때 항상 다학제적 갈색 세포종 팀을 가지고 있으며, 주로 혈압의 변화를 따라잡는 데 몇 가지 어려움이 있을 수 있기 때문에 이 수술에 익숙한 마취과 의사와 함께 하지만 이 특별한 경우에는 큰 문제가 아니었습니다. 양측 모두 매우 간단했으며 갈색 세포종이기 때문에 환자를 ICU에 정기적으로 보관할 것입니다. 앞으로 혈압에 문제가 없을 것으로 예상하지만 이것이 ICU에 보관해야하는 주된 이유입니다. 그녀가 훌륭하게 잘한다면, 그녀는 내일 집에 갈 수있을 것입니다. 그녀가 병원에서 하룻밤을 더 보내야 한다면 그것도 괜찮습니다. 따라서 수술 후 언급했듯이 환자는 아마도 내일이나 다음날 집에 갈 것입니다. 그녀는 약간의 통증을 가질 것입니다, 왜냐하면 포트를 사용하면 보시다시피 우리는 후 복막 근육의 일부를 분할하여 약간의 통증을 가질 것입니다. 핵심은 분명히 그녀의 코티솔 생산을 측정하는 것이므로 내일 아침 코신트로핀 자극 테스트라고 불리는 것을 수행하여 코티솔 생산이 있는지 확인할 것입니다. 그녀는 프레드니손 보충 기간이 필요할 수 있지만 내일 실험실 테스트에 따라 달라집니다. 그렇지 않으면 사람들은이 작업에서 매우 빠르게 회복됩니다. 대부분의 사람들은 1-2 주 안에 정상적인 활동으로 돌아 왔고, 앞으로 그녀의 MEN-2 때문에 그녀는 갈색 세포종의 재발에 대해 남은 생애 동안 감시를 받게 될 것이지만, 또한 내가 언급했듯이, 그녀는 또한 갑상선 수질 암을 앓고 있습니다.  이 작업에서 복구되었습니다.</p>


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Smilow Cancer Hospital at Yale New Haven

오른쪽에 피질 절약이 있는 양측 후방 후복막경 부신 절제술

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0282 - Adrenalectomy

오른쪽에 피질 절약이 있는 양측 후방 후복막경 부신 절제술 | Journal of Medical Insight

DOI
Publication Date	2021/07/19
Article ID	282
Production ID	0282
Volume	2021
Issue	282
https://doi.org/10.24296/jomi/282

오른쪽에 피질 절약이 있는 양측 후방 후복막경 부신 절제술

Procedure Outline

Table of Contents

1. 소개

2. 오른쪽 PRA에 대한 외과적 접근

3. 폐쇄