Pricing
Sign Up

PREPRINT

  • 1. 노출
  • 2. 십이지장 절제술
  • 3. 위 절제술
  • 4. 후산통 위주노루
  • 5. 폐쇄
cover-image
jkl keys enabled

다발성 내분비 종양에 대한 개방 항절제술, 십이지장 절제술 및 위 절제술

27372 views

Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Transcription

오늘의 경우는 십이지장의 첫 번째 부분에 신경 내분비 종양이있는 여성입니다. 이것은 우리가 추적해 온 종양입니다. 그것은 천천히 자라며 그녀와 그녀의 종양 전문의는 그것을 제거하고 싶다고 결정했습니다.

이 사건에는 실제로 두 가지 문제가 있습니다. 하나는 종양을 확인하는 것입니다. 종양은 내시경으로 문신으로 표시되었습니다. 십이지장의 첫 번째 부분의 작은 부분만 제거할 수 있다면 그렇게 할 것입니다. 그렇지 않으면 절제를해야한다면 십이지장의 첫 번째 부분의 절제술을 진행할 것입니다. 유문을 구할 수 있다면 그렇게 할 것이지만 아마도 위의 약간도 절제해야 할 것이고 그런 다음 위 절개술로 재건 할 것입니다. 따라서 수술은 복부에 들어가서 펼쳐질 것입니다. 그런 다음 넓은 Kocher 기동을 진행하고 십이지장을 확보합니다. 그 시점에서 나는 종양이 어디에 있는지 확인하려고 노력할 것입니다. 필요한 경우 종양이 보이는지 확인하기 위해 내시경 검사를 시행합니다. 그러나 종양이 충분히 작아서 내시경 의사가 내시경 초음파 없이는 볼 수 없다는 것을 알고 있습니다. 결과적으로 내시경으로 배치 된 문신 자국을 사용해야합니다. 종양이 어디에 있는지 확인한 후에는 어떤 종류의 수술을 진행할지 알아 내기 위해 최선을 다할 것입니다. 국소 절제술을 할 수 있다면 그렇게 할 것입니다. 그렇지 않다면, 나는 십이지장과 주로 유문과 약간의 위를 절제해야 할 것입니다.이 경우 재건술로 retrocolic 위 장루 절개술을 할 것입니다.

챕터 1

그래서 이 경우 우리에게 가장 큰 문제는 우리가 무엇을 할 것인가가 될 것이라고 생각합니다. 문신이 있습니다. 좋습니다. 좋아, 코처를 해보자. 우리는 넓은 코처를 할 것입니다, 그렇죠? 오, 림프절? 아니요, 림프절도 아닙니다 - 우리가 할 수 있도록 이동성을 얻기 위해... 어떻게 생각하세요? 여기를 통해? 아니요...

자, 이제 다음으로 할 일은 이것을 내리는 것입니다. 그리고 나서 우리는 약간의 위장을 끝내게 될까요? 솔직히 말해서 우리가 무엇을 취할지 모르겠습니다. 내 말은-우리가 조금 할 수 있다고 생각합니다-내가 느낄 수 있다면 쐐기를 할 수도 있습니다. 맞아요, 제 말은-우리는 가능한 한 적게하고 싶습니다. 그녀는 어린 소녀이고, 이것은 작은 종양 - 작은 종양입니다. 이상적으로는 최소한의 양을하고 싶습니다. 좋아요, 그게 다야. 우리가 그것을 놓치지 않으려 고 노력하는 큰 문제, 맞죠? 예. 글쎄, 그들은 스코프에서 그것을 볼 수 없었습니다. 아 초음파에만 있었나요? 네 네. 오 - 나는 그들이 어땠는지 궁금했다 - 5와 7 밀리미터의 차이는 그렇지 않았다 - 맞아 - 아니, 그건 옳다.

또 다른 위 맞죠? 네, 위로 밀어 올리십시오. 가위. 넥타이 부탁드립니다. 그래서 우리의 췌장이 있고, 물론 이것의 문제는 실제 것이 어디에 있는지 알아 내려고 노력하는 것입니다. 와우 - 안타까운 일입니다. 거기에는 아무것도 보이지 않습니다. 나는 그것을 느낄 수 없다. 그것은 그녀에게 큰 안타까운 일입니다. 문제는 밑면에 있다면 ... 자, 여기를 살펴 보겠습니다. 다시 당겨주세요. 바로 여기에서 이것을 가져 가십시오. 네, 슈니츠.

그래서 우리는 방금 더 작은 주머니에 들어갔습니다 - 더 큰 것을 의미합니다 - 더 작은 주머니, 그리고 이제 우리는 격리하고 이 십이지장 아래로 내려오려고 노력할 것입니다. 그리고 나서 우리는 그것을 제거해야 하는지 여부에 대한 결정을 내려야 할 것입니다. 그것을 느낄 수 없다면, 우리는 결국 십이지장 절제술과 같은 일을해야 할 것입니다. 지금 소작을 받으십시오. 픽업. 여기까지입니다. 그래서 이것은 바로 거기에 내려옵니다. 이 스팟 랩 패드로 들어 올리십시오. 나에게 바로 내려와. 거기서 우회전하십시오. 바로 저기.

이제 우리는 십이지장의 첫 번째 부분 아래, 즉 췌장 머리 위로 내려오고 있습니다. 바로 저기 보이시나요? 바로 그 밑에 있다는 것을 알 수 있잖아요? 그곳으로 가져 가라. 알다시피, 우리는 지금 완전히 표식 아래에 있습니다. 물론, 내가 느끼는 것은 유문뿐입니다. 나는 다른 것을 느끼지 않는다. 좋아, 슈니츠. 삭감.

이제 우리가 할 일은 췌장의 머리를 분리하는 것입니다. 그래서 우리는 이것을 여기서 내려갈 것입니다. 이것은 될 것입니다 - 당신은 그것을 취할 수 있습니다. 이것은 바로 바로 바로 복통입니다. 3-0. 바로 거기 있어. 그래서 우리는 아직 우리 자신을 제한하기 위해 아무것도하지 않았습니다. 우리는 아직 문제가되는 선박을 가져 가지 않았습니다. 감사합니다.

좋아, 마크가 있습니다. 우리는 - 이렇게되어야합니다. 우리는 거의 그 아래에 있고 나는 그것을 느낄 수 없습니다. 그래서 우리가 그 아래에 있고 내가 그것을 느낄 수 없다면, 우리는 그것을 꺼내기 위해 절제술을 해야 할 것입니다. 좋아, 그럼 거기 잡아.

챕터 2

다른 손에 소작을 가져 오십시오. 바로 여기로 오세요. 우리는 위장 배체성을 격리하고 있습니다, 그렇죠? 자, 이제 우리는 위장 배체성을 취할 것입니다, 그렇죠? 그것은 GDA에서 나오는 올바른 위장 배체입니다. 좋아, 넥타이. 밑으로 가라. 그래서 우리는 십이지장의 첫 번째 부분을 절제해야 할 것입니다. 오른쪽. 방에 TI-55 4.8 주세요. 열지 마십시오. 예쁜 그림을 만들기 위해 이것을 여기에 넣겠습니다.

그것은 췌장의 머리입니다. 그것이 십이지장의 첫 번째 부분입니다. 전구를 어떻게 분리했는지 보십니까? 이제 우리는 조금 더 뒤로 물러날 수 있습니다 - 저기 잡아 - 우리가 얻어야 할 것이기 때문에 - schnidt. 우리는 목표를 넘어서야 합니다, 그렇죠? 예. 그래서 우리는 바로 거기에서 schnidt, schnidt를 할 것입니다. 3-0. 나는 그것을 가지고있다.

그래서 우리는 기본적으로 십이지장의 첫 번째 부분을 췌장에 부착 된 곳에서 잘라내고 있습니까? 슈니트. 그래서 우리는 여전히 이것을 바로 여기에 가지고 있습니다 - 이 마지막 조금. 잠깐만요 - 손을 넣어야 합니다 - 이쪽으로 당겨야 하고 저쪽으로 미끄러져야 합니다. 각도의 차이가 보이시나요? 좋아, 잘라. 좋아, 넥타이. 그 견인기를 잡아주세요. K, 그걸 묶어. 1 초 동안 기다리십시오. 당신은 나를 위해 그것을 잡을 수 있습니까? 그게 내가 필요한 전부입니다. 그 작은 댐을 잘라도 괜찮습니까? 당신은 단지 그것을 돌아 다닙니다. 계속 벗겨집니다. 그것에 맞서십시오. 아니, 이쪽으로 잡지 말고 그렇게 가져 오십시오. 이제 가서 이것을 들어 올리십시오. 그 하나 - 당겨. 삭감. K-이제 그렇게 견인하십시오.

이제 십이지장과 십이지장 전구의 첫 번째 부분 전체를 어떻게 얻었는지 보십니까? 네, 그렇습니다. 오른쪽? 유문이 있습니다. 전구가 있습니다. 지금은 여전히 종양을 느낄 수 없지만 우리가 해야 할 일을 할 수 있을 만큼 충분히 높아졌습니다. 그러니 그렇게 잡아라. 그녀에게 소작을 줘.

K - 그래서. 이제 질문은 - 거기서 가깝습니다. 좋다. 괜찮아. 이제 우리는 그것을 훨씬 뛰어 넘었습니다. 이제 우리는 그것을 받아 들일 의무가 있다고 생각합니다. 나는 할 수 없다 - 나는 종양을 느낄 수 없다. 그리고 - 그리고 앰풀라와 CBD는 - 앰풀라가 여기에 있습니다. 내 말은 아니 - 그건- 저기 아래에 있지만 보세요 - 당신은 위로 올라가고 있습니다. 당신은 아무것도 가져 가지 않습니다, 그렇죠? 당신은 들어오는 것을 가져 가지 않습니다. 오 맞아, 맞아, 알았어. TI-55 4.8을 사용할 수 있습니까? 그래서 이것은 유문입니다. 유문이 느껴지시나요? 좋아, 그들에게 좋은 비디오 샷을 주자.

- 병변 - 문신. 그래서 당신은 그것을 가져오고 싶습니다. ᄏᄏ�� 당신은 그것을 망상시키고 싶고, 당신은 그것을 아래로 밀어 내고 싶습니다 - 아니, 아니. K - 한 손으로 잡으십시오. 나는 이것을 가지고있다. 바로 그거야? 예. 알겠어요. 이것은 저기 끝까지 내려 가야합니다. 내 말은, 우리가 무엇을 하려고 하는지 생각해 보십시오. 우리는 이것을 멀리 내려 가려고 노력하고 있습니다 ... 좋아, 당신은 그것을 취할 수 있습니다. 가져 가세요. 아니, 아니, 아니, 아니, 아니! 이제 해라. 여기? 네. 칼 주세요. 잠가야 하잖아요? 올려.

좋아, 그거 보여? 그것은 실제로 두 번째 부분에 스테이플 오프되었습니다. 마진을 확보해야합니까? 좋아요 - 나는 얼어 붙은 것을 의미합니다. 우리가 그것을 찾을 수 있는지 보려는 겁니까? 우리가하지 않았는지 확인하기 위해, 알다시피-내 말은, 우리가 또 무엇을 할 것인가? 더 이상 꺼낼 수 없습니다. 나는 채찍질을하지 않을 것입니다. 아, 그건 사실이야. 감사합니다. 아니에요. 안녕! 그럼 바로 여기로 가자.

챕터 3

슈니트. 슈니트. 그래서 나는 이것이 길로 가기를 원할 것이고, 나는 그들이 이것을 찾을 수 있는지 확인하기를 원할 것입니다. 내 인생을 위해, 나는 그것을 찾을 수 없다.

좋아, 이 작은 그릇을 여기로 가져가자. 3-0. 네. 그런 다음 ILA 100을 원할 것입니다. 우리는 십이지장의 두 번째 부분으로 절제되었습니다. 사면? 나는 우리가 그것을 십이지장의 두 번째 부분으로 절제했다고 말했다. 우리가 할 수 있습니다 - 당신은 그것을 느낄 수 있습니다. 그럼 유문이 여기 있지, 그렇지? 우리는 첫 번째 부분 전체를 절제했습니다. 우리는 전체 문신을 절제했습니다. 바로 여기 보비. 이 방법으로 점수를 매기십시오. 그리고 몇 밀리미터가되어야합니까? 깊이 7 밀리미터. 만져볼 수 있어야 할 것 같습니다. 슈니트. 그 3-0이 끝났습니다.

그래서 나는 그것이 경로로 걸어 가야하고, 그들이 그것을 얻었을 때 경로에서 전화 할 누군가가 필요합니다. 좋아, 그것은 antrum이고 십이지장의 첫 번째 부분이며, 문신에 의해 십이지장 구근에 신경 내분비 종양이 있어야합니다. 그리고 나는 전체 문신을 절제했습니다. ILA 100. 그래서 이것을 냉동으로 보내시겠습니까? 나는 그들이 종양을 발견하기를 원합니다 - 나는 그들이 얼어 붙는 것을 신경 쓰지 않습니다. 나는 단지 종양이 거기에 있는지 확인하기를 원합니다. 가져 가세요. 나는 1개를 필요로 한다. 자, 여기 표본이 있습니다. Antrum 및 십이지장 전구 - 그리고 당신은 우리가 이것을 완전히 절제하는 것을 볼 수 있습니다. 더 이상 참을 수 없습니다. 그것은 채찍질 또는 흉상입니다. 나는 7 밀리미터 동안 휘플을하지 않을 것입니다.

챕터 4

자, 이제 우리가해야 할 일은 위 절개술을 기르거나 절개술하는 것입니다. 그녀는-지방 물건도, 응? 네. 창문이 바로 거기에 있습니다. 이 방법은 위아래로. 그래서 이제 우리는 위 절개술을 위한 복강복 창을 만들고 있습니다. 자, 그게 우리 창입니다. 이제 우리는 거기에 있는 Treitz의 인대를 찾을 것입니다. 우리는 내려갈 것이고, 그런 다음 구멍을 통해 팔다리를 들어 올릴 것입니다. 잠깐만요. 그래. 스티치 주세요. 바로 거기에서 윙윙 거리게 할 수 있습니까? 그리고 실제로 바로 거기에 있습니다. 픽업. 그걸 잡아. 날 윙윙 거리다. K - 괜찮아요 - 저장하십시오. 자, 자, 바로 여기로 가자, 그리고 여기를 통해 바로 가자. 멈추다. 스티치가 있습니까? 그래서 당신은 여기에 있었으니 바로 거기로 가십시오. 그것을 통해 오른쪽으로 가십시오. 꺾다. 이 후에는 더 이상 스냅이 없습니다. 꺾다. 나는 또 다른 스티치를 취할 것이다. 그녀에게 스티치를 줘. 바로 여기로 이동하세요. 여기로 이동하세요. 그래서 바로 지금 - 바로 거기에. 그것을 통해 바로 가십시오 - 낮추십시오. 꺾다. 이 후에는 더 이상 스냅이 없습니다. 스티치. 실크에 불을 붙이세요. 나에게 또 다른 픽업 더미. 그리고 바로 여기. 좋다. 바로 여기. 여기. 여기.

나는 확실히 여기에서 Whipple을 하지 않을 것입니다. 실크3-0 패키지로 부탁 드립니다. 그녀는 마비 되었습니까? 너무 가깝습니다. 이것들을 이런 식으로 잡으십시오. 소작을 받으십시오. 바로 저기. 그리고 당신은 - 바로 거기 - 나를 향해 - 잘라냅니다. 좋다. 이제 파란색입니다. 그런 식으로 그것을 유지하십시오. 그런 식으로 그것을 유지하십시오. 좋아, 어서. 높은 곳에 머물러 라. 높은 곳에 머물러 라. 좋다. 높은 곳에 머물러 라. 항상 높게 유지하세요, 그렇죠? 높은 곳에 머물러 라.

그래. 비크릴. 3-0 비크릴 주자 부탁드립니다. 이제 우리가 할 일은 바로 여기에 설치된 공장에 배를 꿰매는 것입니다. 그럼 여기서 시작하시죠? 당신은 나에게 달려갈 것이고, 우리는 어제 했던 일을 할 것입니다, 그렇죠? K - 들어가세요, 바로 여기. 이건 싱어 재봉틀이지? 이제 당신은 그것을 가지고 있습니다. 그것을 당신쪽으로 당깁니다. 그것을 당신쪽으로 당깁니다. 그래서 우리는 문합을하고 있습니다. 이것은 3-0 vicryl을 실행하는 우리의 내부 레이어입니다. 그것을 당신쪽으로 당깁니다. 자신을 향해 당기면서 그녀는 다음 바늘을 꿰매기 위해 자신을 설정하고 있습니다. 아래로 누르고 손목을 돌립니다. 잘 했어요. 좋은 물기입니다. 그리고 당신을 향해. 이런 식으로-맞아요-자신을 도와주세요. 당신은 당신이 당기는 스티치에서 너무 멀리 떨어져 있습니다. 아니 - 이런 식으로. 물기가 좋지 않습니다. 각도가 모두 잘못되었습니다. 그것에 관한 모든 것이 잘못되었습니다. 계속 하세요. 바로 여기에 넣으십시오. 당신을 향해 당깁니다. 당신을 향해 당깁니다. 당신을 향해 당깁니다. 오, 저것 좀 봐 - 그렇지 않습니까? 각.

그게 내 봉합사 였나요? 당신은 온다. 확인해도 될까요? 오 - 오 물론. 구석으로 가져 오십시오. 바로 여기 모퉁이로. 아니, 너무 깊다. 손에 픽업을 받으십시오. 45 아웃. 여기에서 바로 잡아라. 여기로 들어오고 여기로 나갈거야. 이제 90이 되겠죠? 그래서 바로 여기로 나갈 것입니다. 이제 바로 들어가겠습니다. 이제 45 세가됩니다. 당신은 자신을 다치게하고 있습니다. 팁으로 밀어 넣으십시오. 그것을 켜십시오. 이제 45 그렇게. 45 아웃. 45인치 그리고 그것은 당신의 모퉁이를 돌립니다. 이제 백핸드로 넣고 여기로 가져 오십시오. 스티치를 스냅합니다. 이것들을 잡아라. 당신을 돕기 위해 그들을 잡아라. 계속 하세요. 거기 아래로 들어가십시오. 이것을 아래로 누르십시오. 그 후 우리는 중단 된 3-0 실크를 사용할 것입니다. 너무 큰 - 오, 얼마나 많은 점막 - 당신이 얻은 장막. 그래서 당신은 발을 움직이고 있습니다. 바늘을 더 수직으로 만들도록 설정하고 있습니다. 좋아, 더 좋아.

그래서 병리학 사람들로부터 소식을 듣지 못했습니다. 그들은 우리에게 전화하지 않았습니까? 오, 그들에게 말했어? 대. 감사. 감사합니다.

그래서 바로 여기 아래. 네. 그런 다음 백핸드로 로드하면 여기로 들어오고 여기로 나옵니다. 듣고, 여기에서. 그것은 마지막 것을 잠그는 운하 스티치입니다 - 마지막 것, 맞죠? 우리가 하려는 것은 마지막 하나를 아래에 묻어버리는 것뿐입니다. 그래서 우리는 그 길로 가고, 우리는 이것을 이런 식으로 취합니다. 그리고 이것을 꿰매십시오. 네, 이제 묶으십시오. 그들을 끌어 올리십시오. 보시다시피 상단에 실크가 필요하지 않은 것 같습니다. 당신이 그것을 올바르게했다면. 우리는 여전히 두 번째 레이어를 넣을 것이지만 완료된 것처럼 보입니다. 좋아, 바로 여기에서 시작하십시오 - 약간의 물린 - 그리고 바로 저기로. 좋다. 그것은 좋은 물린이었다. 훌륭한. 스티치. 수직 물기를 얻으십시오-손목을 돌리십시오. 너무 가까이 가지 마십시오. 좋아, 괜찮아. 너무 가까워지면 좋을 것입니다. 그리고 지금 바로 여기, 바로 건너편에서 발사하십시오 - 그렇게 가까이 있을 필요는 없습니다. 바로 저기.

그래서 우리는 내가 할 수 있는 일이 많지 않기 때문에 꽤 좋은 상태입니다. 그래서 내가 이것을 할 수 없다면 - 그것이 나오지 않는다면, 그는 - 그녀는 Whipple이 필요하고 나는 - 나는 정말로 할 수 없습니다 - 나는 정말로 Whipple을 할 수 없습니다. 이것에 대해 너무 많이.

거기. 하나만 더? 네. 바로 거기에 들어갈 것입니다. 그런 식으로 당겨주세요. 그 공간에서 오른쪽으로 가십시오. 오-그냥. 좋아 - 아니, 좋았어. 그것은 좋았다. 좋았어요. 그래서 당신이 수축하지 않는다면 - 당신이 이런 식으로 내부 레이어를 만들려고하는 것처럼 - 당신이 우스꽝스럽게 철회하는 것처럼, 그것은 이것을 멋지게 흡수하지 않을 것입니다, 그렇죠? 맞아요, 바늘을 적절하고 대칭적으로 놓지 않으면 스며들지 않죠? 또는 당신이 잘못된 것을 뽑았다면 - 잘못된 것 사이 - 예, 그것도 작동하지 않을 것입니다. 회전하지 않습니다. 내가 본 다른 설문 조사에서 문합을하는 것과 함께 사실입니다 - 거울 이미지가 얼마나 어려운지 감사하십시오.

나는 냉동이 필요하지 않습니다. 나는 단지 그것을 알아야합니다-글쎄, 나는 표본이 거기에 있다는 것을 알고 싶습니다. 그것에 대한 규범. 좋아, 내 말 들리니? 네 선생님. 안녕하세요, 환자에 관한 병리학에서 전화하는 Black-Schaffer 박사입니다. 네 선생님. -표본에 대해 원하는 간단한 설명-우리는 그것을 열었고 바로 옆에 - 위와 십이지장 사이에는 0.7 센티미터의 점막 결절이있었습니다. 화려한. 감사합니다. 다른 절제를 원하십니까? 아니에요. 감사합니다. 정말 고마워요. 굉장한.

좋아, 그리고 바로 거기. 네. 좋아, 좋은 소식이야. 그래서 저는 우리가 옳기를 바랍니다 - 바로 저기서 - 거기서 그리고 그것을 통해. 예, 그리고 그것을 통해 - 아니, 컷 엣지, 보이시나요? 컷 엣지 - 바로 거기에 있습니다. 오 여기? 네. 좋아, 묶어. 그것을 묶으십시오. 1위 다음은 프롤렌입니다. 그 세 가지를 잘라주세요.

놀라워요. 나는 그것을 볼 수 없었다 - 그것을 느낄 수 없었다. 유문에 맞서기 때문이죠? 글쎄, 그것은 유문에 맞서고 있었다. 그것은 많은 의미가 있습니다.

좋아, 테이블에 휴식이 있으면 꺼내 주시겠습니까? 1번 프롤린.