Antrectomía abierta, resección duodenal y gastroyeyunostomía para un tumor de neoplasia endocrina múltiple
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Realmente hay dos problemas con este caso. Una es identificar el tumor. El tumor ha sido marcado endoscópicamente con un tatuaje. Si puedo eliminar solo un pequeño segmento de la primera porción del duodeno, lo haré. De lo contrario, si tengo que hacer una resección, probablemente procederé con una resección de la primera porción del duodeno. Si puedo salvar el píloro lo haré, pero lo más probable es que tenga que resecar un poco del estómago también, y luego reconstruiremos con la gastroyeyunostomía. Por lo tanto, la operación se desarrollará al ingresar al abdomen. Luego procederemos con una amplia maniobra de Kocher y liberaremos el duodeno. En ese momento trataré de identificar dónde está el tumor. Si es necesario, realizaré una endoscopia para ver si puedo ver el tumor. Sin embargo, sé que el tumor es lo suficientemente pequeño como para que el endoscopista no pueda verlo sin una ecografía endoscópica. En consecuencia, tendré que usar las marcas de tatuaje que se colocaron endoscópicamente. Una vez que haya establecido dónde está el tumor, haré todo lo posible para tratar de averiguar con qué tipo de operación procederé. Si puedo hacer una resección local, lo haré; si no, tendré que proceder a resecar el duodeno y principalmente el píloro y un poco de estómago, en cuyo caso haré una gastroyeyunostomía retrocólica como reconstrucción.
CAPÍTULO 1
Así que creo que el gran problema para nosotros en este caso va a ser qué vamos a hacer, ¿verdad? Ahí está el tatuaje. Está bien. Muy bien, hagamos un Kocher. Vamos a hacer un Kocher amplio, ¿verdad? ¿Oh para los ganglios linfáticos? No, ni siquiera para los ganglios linfáticos, solo para obtener movilidad para que podamos hacer ... ¿Qué te parece? ¿Por aquí? No...
Bien, ahora, lo siguiente que hay que hacer es eliminar esto. ¿Y luego terminaremos tomando un poco de estómago? No sé qué vamos a tomar todavía honestamente. Quiero decir, supongo que podríamos hacer como un poco, incluso podemos hacer una cuña si puedo sentirlo. Correcto, quiero decir, queremos hacer lo menos posible. Ella es una niña, y esto es - tumor pequeño - tumor pequeño. Quiero decir, idealmente, me gustaría hacer una cantidad bastante mínima. Está bien, así que eso es todo. El gran problema para nosotros es tratar de no perdérselo, ¿verdad? Sí. Bueno, no podían verlo en un visor. Oh, ¿fue solo en el ultrasonido? Sí, sí. Oh, me preguntaba cómo estaban, cuz la diferencia entre 5 y 7 milímetros no lo hizo, correcto, no, eso es correcto.
Otro gástrico, ¿verdad? Sí, deslízalo hacia arriba. Tijeras. Empate por favor. Así que está nuestro páncreas, y el problema, por supuesto, con esto es tratar de averiguar dónde está la cosa real. Wow, eso es un fastidio. Ahí no veo nada. No puedo sentirlo. Ese es un gran fastidio para ella. Bueno, mira que el problema es si está en la parte inferior ... Muy bien, repasemos por aquí. Tira de eso hacia atrás. Que tomen esto aquí mismo. Sí, schnitz.
Así que acabamos de entrar en el saco menor, quiero decir el mayor, el saco menor, y ahora vamos a tratar de aislar y pasar por debajo de este duodeno. Y luego vamos a tener que tomar una decisión sobre si necesitamos o no sacarlo. Si no podemos sentirlo, vamos a terminar teniendo que hacer una- como una, ya sabes, resección duodenal y luego... Obtén tu cauterización ahora. Pastillas. Está aquí arriba. Así que esto baja, ahí mismo. Levántate con esta almohadilla de regazo puntual. Ven directamente sobre mí. Gire a la derecha allí. Justo ahí.
Así que ahora estamos llegando debajo de la primera porción del duodeno, en la parte superior de la cabeza del páncreas. ¿Lo ves ahí mismo? Puedes ver que estás debajo de eso allí mismo, ¿verdad? Llévate eso ahí. Así que ya ven, ahora estamos completamente por debajo de la marca. Por supuesto, todo lo que siento es el píloro. No siento nada diferente. De acuerdo, schnitz. Cortar.
Ahora lo que vamos a hacer es aislar la cabeza del páncreas. Así que vamos a llevar esto aquí. Esto va a ser, puedes tomar eso. Esta es la vena cólica correcta allí mismo. 3-0. Quédate ahí mismo. Así que todavía no hemos hecho nada para limitarnos. Todavía no hemos tomado ningún barco que sea problemático. Gracias.
Muy bien, ahí está la marca. Somos, deberíamos ser así. Estamos más o menos debajo de eso, y no puedo sentirlo. Entonces, si estamos debajo de él y no puedo sentirlo, entonces vamos a tener que hacer una resección para sacarlo porque, ¿sabes a qué me refiero? Muy bien, así que sostenlo ahí arriba.
CAPÍTULO 2
Consigue tu cauterización en tu otra mano. Ven aquí mismo. Estamos aislando el gastroepiploico, ¿verdad? Así que ahora, vamos a tomar el gastroepiploico, ¿verdad? Ese es el gastroepiploico correcto que sale de la GDA. Muy bien, empate. Ve por debajo. Así que vamos a terminar teniendo que resecar la primera porción del duodeno, ¿verdad? Derecha. Tenga en la habitación TI-55 4.8 por favor. No lo abras. Permítanme poner esto aquí para hacer una imagen bonita.
Esa es la cabeza del páncreas. Esa es la primera porción del duodeno. ¿Ves cómo hemos aislado la bombilla? Ahora podemos tomar un poco más de vuelta - sostenga eso allá arriba - cuz tenemos que conseguir - schnidt. Tenemos que ir más allá de la marca, ¿verdad? Sí. Así que vamos a hacer schnidt, schnidt allí mismo. 3-0. Tengo eso.
Así que básicamente estamos cortando la primera porción del duodeno de donde está unido en el páncreas, ¿verdad? Schnidt. Así que todavía tenemos esto aquí mismo, este último poco. Espera un minuto, tienes que poner tu mano, tienes que tirar aquí y tienes que deslizarte de esa manera. ¿Ves la diferencia en el ángulo? De acuerdo, corte. De acuerdo, empate. Sostenga ese retractor para mí, por favor. K, empate eso. Mantén eso por un segundo. ¿Puedes sostener eso para mí? Así es todo lo que necesito. ¿Está bien cortar esa pequeña presa? Simplemente lo rodeas. Sigue saliendo. Empuja contra ella. No, no te sostengas de esta manera, tráelo de esa manera. Ahora ve y levántate en esto. Ese - tirar. Cortar. K - ahora solo remolcarlo así.
Así que ahora, ¿ves cómo tienes toda la primera porción del duodeno y el bulbo duodenal? Sí, sí. ¿Derecha? Ahí está el píloro. Ahí está la bombilla. Ahora todavía no puedo sentir el tumor, pero está lo suficientemente alto ahora que podemos hacer lo que tenemos que hacer. Así que sostenlo así. Dale un cauterismo.
K - entonces. Ahora la pregunta es: cerca de allí. Bien. De acuerdo. Así que ahora estamos mucho más allá. Creo que ahora estamos obligados a tomarlo. No puedo, no puedo por la vida de mí sentir el tumor. Y - y la ampolla y el CBD lo son - la ampolla está aquí. Quiero decir que no, eso es, eso está muy abajo, pero mira, estás muy arriba. No estás tomando nada, ¿verdad? No estás tomando nada de lo que está entrando. Oh, cierto, correcto, está bien. ¿Podemos tener el TI-55 4.8 por favor? Así que esto es píloro. ¿Sientes el píloro? Muy bien, démosles una buena toma de video.
El - la lesión - el tatuaje. Así que quieres traer eso. C'mon. Quieres reticularlo, y quieres deslizarlo hacia abajo , no, no. K - sostenlo con una mano. Tengo esto. ¿Lo tienes? Sí. Entiendo. Esto tiene que ser todo el camino hasta allí, ¿verdad? Quiero decir, piensa en lo que estamos tratando de hacer. Estamos tratando de llevar esto tan lejos ... Está bien, puedes tomar eso. Tómalo. ¡No, no, no, no, no, no! Ahora hazlo. ¿Aquí? Sí. Cuchillo por favor. Tienes que bloquearlo, ¿verdad? Pon eso.
De acuerdo, ¿ves eso? Eso está grapado realmente en la segunda parte. ¿Necesitamos obtener un margen? Como, me refiero a un congelado. ¿Quieres ver si podemos encontrarlo? Solo para asegurarnos de que no lo hicimos, ya sabes, quiero decir, ¿qué más vamos a hacer? No puedo sacar más. No voy a hacer un whipple. Oh, eso es cierto. Gracias. De nada. ¡Adiós! Así que vamos aquí mismo.
CAPÍTULO 3
Schnidt. Schnidt. Así que voy a querer que esto vaya por el camino, y voy a querer que vean si pueden encontrar esto. Por la vida de mí, no puedo encontrarlo.
De acuerdo, tomemos este pequeño recipiente mordaz aquí. 3-0. Sí. Entonces vamos a querer un ILA 100. Resecamos en la segunda porción del duodeno. ¿Perdón? Dije que lo resecamos en la segunda porción del duodeno. Espera que podamos, puedes sentir eso. Bueno, el píloro está aquí, ¿verdad? Resecamos toda la primera porción. Resecamos todo el tatuaje. Bovie aquí mismo. Puntúa de esta manera. ¿Y cuántos milímetros se suponía que debía ser? 7 milímetros de profundidad. Parece algo que debería ser palpable. Schnidt. Ese 3-0 está hecho.
Así que necesito que se acerque al camino, y luego necesito que alguien llame desde el camino cuando lo entiendan y lo miren. Muy bien, es antro y la primera porción del duodeno, y se supone que hay un tumor neuroendocrino en el bulbo duodenal por el tatuaje. Y resecé todo el tatuaje. ILA 100. Entonces, ¿quieres que esto se envíe a frozen? Quiero que como ellos encuentren el tumor, no me importa que hagan un congelado. Solo quiero que confirmen que el tumor está allí. Tómalo. Necesito uno. Bien, aquí está el espécimen. Antro y bulbo duodenal, y puedes ver que resecamos esto todo el camino de regreso. No puedes aguantar más. Es un Whipple o busto. No voy a hacer un Whipple de 7 milímetros.
CAPÍTULO 4
Bien, así que ahora lo que tenemos que hacer es traer a colación o gastroyeyunostomía. Ella es, cosas adiposas también, ¿eh? Sí. La ventana está ahí mismo. De esta manera arriba y abajo. Así que ahora estamos haciendo una ventana retrocólica para una gastroyeyunostomía. Bien, esa es nuestra ventana. Ahora vamos a encontrar el ligamento de Treitz, que está ahí. Vamos a bajar, y luego vamos a traer una extremidad a través de nuestro agujero. Sostenlo. Bien. Puntos de sutura, por favor. ¿Puedes simplemente zumbar eso allí mismo? Y en realidad eso ahí mismo. Pastillas. Agarra eso. Zumbarme. K - está bien - salvo eso. Bien, entonces, vayamos aquí mismo, y vayamos por aquí. Parar. ¿Tienes una puntada? Así que estabas aquí, así que ve por ahí. Ve a través de eso, más abajo. Chasquear. No más instantáneas después de esto. Chasquear. Voy a tomar otra puntada. Dale un punto. Ve aquí mismo. Vaya aquí. Así que ahora mismo, justo por ahí. Ve a través de eso, más abajo. Chasquear. No más instantáneas después de esto. Puntada. Enciende las sedas. Otro montón de pastillas para mí. Y aquí mismo. Bien. Arriba aquí. Aquí. Aquí.
Ciertamente no voy a hacer un Whipple aquí sin, de ninguna manera. Paquete de seda 3-0 por favor. ¿Está paralizada, crees? Demasiado cerca. Manténgalos de esta manera. Obtén tu cauterización. Justo ahí. Y cortas desde el - allí mismo - el - hacia mí. Bien. Ahora azul. Mantén eso de esa manera. Mantén eso de esa manera. Muy bien, adelante. Manténgase en lo alto. Manténgase en lo alto. Bien. Manténgase alto. Siempre manténgase alto, ¿verdad? Manténgase alto.
Bien. Vicryls. 3-0 Corredores de Vicryl por favor. Así que ahora lo que vamos a hacer es coser el estómago al yeyuno, que está configurado aquí mismo. Así que empiezas aquí, ¿verdad? Vas a correr hacia mí, y vamos a hacer exactamente lo que hicimos ayer, ¿verdad? K - entra, aquí mismo. Esta es una máquina de coser Singer, ¿verdad? Ahora sostienes eso. Tira de eso hacia ti. Tira de él hacia ti. Así que estamos haciendo nuestra anastomosis. Esta es nuestra capa interna de correr 3-0 vicryl. Tira de él hacia ti. Al tirar hacia sí misma, se está preparando para poner la siguiente puntada. Empuja hacia abajo, gira la muñeca. Aquí tienes. Eso es un buen bocado. Y hacia ti. De esta manera, correcto, así, ayúdate a ti mismo. Estás demasiado atrás en la puntada donde estás tirando. No, de esta manera. Bite no es bueno. El ángulo está equivocado. Todo estaba mal. Adelante. Póngalo aquí mismo. Tira hacia ti. Tira hacia ti. Tira hacia ti. Oh, mira eso, ¿no es así? Ángulo.
¿Fue esa, fue esa mi sutura? Vienes. ¿Te importa comprobarlo? Oh, oh claro. Llévalo a la esquina. Justo en la esquina, justo aquí. No, eso es demasiado profundo. Consigue una pastilla en la mano. 45 fuera. Agarra aquí mismo. Voy a entrar aquí y salir por aquí. Ahora vas a ir a los 90, ¿verdad? Así que vas a salir directamente, aquí mismo. Ahora vas a entrar directamente. Ahora vas a ir 45. Te estás lastimando a ti mismo. Empuja eso con la punta. Dale la vuelta. Ahora 45 de esa manera. 45 fuera. 45 pulgadas. Y eso te da la vuelta a la esquina. Ahora revés y sácalo aquí. Rompe tu puntada. Sostenga estos. Sostenlos para ayudarte. Adelante. Ponte ahí abajo. Empuja esto hacia abajo. Después de esto vamos a usar sedas 3-0 interrumpidas. Tomando demasiado grande - oh, cuánta mucosa - serosa tienes. Así que estás moviendo los pies, lo cual es bueno. Te estás preparando para que tus puntos sean más perpendiculares. Bueno, mejor.
Así que no he tenido noticias de la gente de patología. ¿No nos iban a llamar? Oh, ¿les dijiste? Bien. Gracias. Gracias.
Así que justo debajo de aquí. Sí. Luego cárgalo de revés, y vas a entrar aquí y salir por aquí. En oiga, por aquí. Esa es una puntada de canal para bloquear la última, solo en la última, ¿verdad? Cuz todo lo que estamos tratando de hacer es enterrar el último debajo. Así que vamos por ese camino, y luego tomamos esto de esta manera. Y cose esto. Sí, ahora átalo. Tira de ellos. Así que puedes ver, parece que ni siquiera necesitas tener sedas en la parte superior, ¿verdad? Si lo has hecho bien. Todavía vamos a poner la segunda capa, pero puedes ver que parece que has terminado. Muy bien, comienza aquí mismo, pequeño bocado, y justo allí. Bien. Eso fue un buen bocado. Excelente. Puntada. Obtenga una mordida perpendicular: gire la muñeca. No te acerques demasiado. Está bien, está bien. Si te acercas demasiado, lo harás, bien. Y ahora aquí mismo, simplemente despídelos al otro lado, no necesita estar tan cerca. Justo ahí.
Así que estamos en muy buena forma porque no tengo mucho más que pueda hacer. Entonces, si no puedo hacer esto, si no está fuera, él, ella necesita un Whipple, y yo, realmente no puedo, realmente no puedo hacer un Whipple. Demasiado para esto.
Allí. ¿Solo uno más? Sí. Va a ir ahí mismo. Tira de eso de esa manera. Ve directamente en ese espacio. Oh, es solo eso. Bueno, no, fue bueno. Eso fue agradable. Eso fue bueno. Entonces, si no te estás retrayendo, como si estuvieras tratando de hacer la capa interna de esta manera, como si te retractaras de manera divertida, entonces no imbricará esto muy bien, ¿verdad? Correcto, si no colocas tus puntos correctamente, simétricamente, entonces no se imbrica, ¿verdad? O como si te detuvieras en lo incorrecto, entre lo incorrecto, sí, eso tampoco funcionará. No rotará. Es cierto que al hacer una anastomosis en alguna otra encuesta que he visto, aprecie cómo la imagen especular es difícil.
No necesito un congelado. Solo necesito saber eso, bueno, me gustaría saber que el espécimen está allí. Norma en eso. Muy bien, ¿puedes oírme? Sí, señor. Hola, este es el Dr. Black-Schaffer llamando desde patología con respecto a un paciente. Sí, señor. La - la breve descripción que querías en tu espécimen - lo abrimos y justo al lado del - entre el estómago y el duodeno, había un nódulo de mucosa de 0,7 centímetros. Brillante. Gracias. ¿Quieres otra resección? No, señor. Gracias. Muchas gracias. Genial.
De acuerdo, y ahí mismo. Sí. Muy bien chicos, eso es una buena noticia. Así que quiero que tengamos razón, que lo veamos de allá para allá, allá y a través de eso. Sí, y luego a través de eso, no, borde cortado, ¿lo ves? Borde cortado- está justo ahí. ¿Oh aquí? Sí. Está bien, ata eso. Empate eso. Número 1 Prolene siguiente. Corta esos tres, por favor.
Es increíble. No podía ver esa cosa, no podía sentirla. Es porque se enfrentó al píloro, ¿verdad? Bueno, se enfrentó al píloro. Eso tiene mucho sentido.
Muy bien, si hay un descanso en la mesa, ¿lo sacarás? Número 1 Prolene.