a. Midline Incision, Geben Sie Peritoneum ein

b. Betreten Sie das kleinere Sac/Wide Kocher-Manöver

c. Bewerten Sie Pylorus & Zwölffingerdarm

1. Exposition

a. Nehmen Sie R. Gastroepiploic & R. Magenarteries

b. Pylorus & Zwölffingerdarm auf Tumor untersuchen

c. Zwölffingerdarm teilen

2. Zwölffingerdarm-Resektion

a. Mobilisieren Sie den Magen / teilen Sie die Gefäße entlang der kleineren und größeren Krümmung

b. Resektieren Sie Antrum und senden Sie Proben für den Pfad

3. Magenresektion

ein. Bringen Sie Jejunal Limb zur Sprache

b. Anastomose, äußere Schicht

c. Innere Schicht, Running 3.0 Vicryl

d. Lembert Nähte

e. Bringen Sie die Anastomose durch Falle und Naht an Ort und Stelle

4. Retrokolike Gastrojejunostomie

a. Faszie geschlossen mit #1 Running Prolene & Haut geheftet

5. Schließung

Dieses Video beschreibt die Operationstechnik für eine offene Zwölffingerdarmresektion und Antrektomie, die bei einem neuroendokrinen Tumor der Zwölffingerdarmzwiebel durchgeführt wurde. In diesem Verfahren beginnen wir mit einer Laparotomie der oberen Mittellinie und fahren mit der Mobilisierung des distalen Magens, des Zwölffingerdarms und des Kopfes der Bauchspeicheldrüse fort. Um zu mobilisieren, Kocherisieren wir den Zwölffingerdarm, ligrieren dann diese rechte Magenarterie und sezieren das gastrohepatische Band, gefolgt von einer Ligatur der rechten gastroepiploischen Gefäße und entfernen das gastrokolische Band, das den unteren Sack freilegt. Sobald die Strukturen ausreichend mobilisiert sind, sezieren wir den ersten Teil des Zwölffingerdarms vom Kopf der Bauchspeicheldrüse und transsektieren ihn mit einem TA-Hefter. Als nächstes wird die Antrektomie durchgeführt, wobei die Probe entfernt wird. Für die Rekonstruktion führen wir eine retrokolische Ende-zu-Seite handgenähte Gastrojejunostomie durch. Diese Technik kann für mehrere Indikationen verwendet werden, einschließlich Magengeschwüren und anderen Massenläsionen des Antrums, Pylorus oder der Zwölffingerdarmzwiebel.

Patientenergebnisstatistik aus dem Verfahren

Der heutige Fall ist eine Frau, die einen neuroendokrinen Tumor im ersten Teil ihres Zwölffingerdarms hat. Dies ist ein Tumor, dem wir gefolgt sind. Es ist langsam gewachsen, und sie und ihr Onkologe haben beschlossen, dass sie es entfernen lassen möchten. 

Es gibt wirklich zwei Probleme mit diesem Fall. Eine davon ist die Identifizierung des Tumors. Der Tumor wurde endoskopisch mit einem Tattoo markiert. Wenn ich nur einen kleinen Teil des ersten Teils des Zwölffingerdarms entfernen kann, werde ich das tun. Andernfalls, wenn ich eine Resektion machen muss, werde ich wahrscheinlich mit einer Resektion des ersten Teils des Zwölffingerdarms fortfahren. Wenn ich den Pylorus retten kann, werde ich es tun, aber wahrscheinlicher als nicht, muss ich auch ein wenig vom Magen resezieren, und dann werden wir mit der Gastrojejunostomie rekonstruieren. So wird sich die Operation entfalten, indem sie in den Bauch eintritt. Wir werden dann mit einem breiten Kocher-Manöver fortfahren und den Zwölffingerdarm freigeben. An diesem Punkt werde ich versuchen zu identifizieren, wo der Tumor ist. Bei Bedarf führe ich eine Endoskopie durch, um zu sehen, ob ich den Tumor sehen kann. Ich weiß jedoch, dass der Tumor klein genug ist, dass der Endoskopiker ihn ohne einen endoskopischen Ultraschall nicht sehen könnte. Folglich muss ich die Tattoo-Markierungen verwenden, die endoskopisch platziert wurden. Sobald ich festgestellt habe, wo sich der Tumor befindet, werde ich mein Bestes tun, um herauszufinden, mit welcher Art von Operation ich fortfahren werde. Wenn ich eine lokale Resektion machen kann, werde ich es tun; Wenn nicht, muss ich mit der Resektion des Zwölffingerdarms und vor allem des Pylorus und ein wenig Magen fortfahren - in diesem Fall werde ich eine retrokolische Gastrojejunostomie als Rekonstruktion durchführen. 

<h4>KAPITEL 1</h4>

Ich denke also, dass die große Frage für uns in diesem Fall sein wird, was wir tun werden, oder? Da ist das Tattoo. Das ist gut. Okay, lass uns einen Kocher machen. Wir werden einen breiten Kocher machen, oder? Oh für Lymphknoten? Nein, nicht einmal für Lymphknoten - nur um Mobilität zu bekommen, damit wir... Was denkst du? Hier durch? Nein...

Okay, jetzt ist das nächste, was zu tun ist, das zu entfernen. Und dann nehmen wir am Ende nur ein bisschen Magen? Ich weiß noch nicht, was wir nehmen werden, ehrlich gesagt. Ich meine - ich denke, wir könnten ein wenig tun - wir können sogar einen Keil machen, wenn ich es fühlen kann. Richtig, ich meine - wir wollen so wenig wie möglich tun. Sie ist ein junges Mädchen, und das ist - kleiner Tumor - kleiner Tumor. Ich meine, im Idealfall würde ich gerne ziemlich wenig tun. Okay, das war's. Das große Problem für uns, zu versuchen, es nicht zu verpassen, oder? ja. Nun, sie konnten es nicht auf einem Scope sehen. Oh, es war nur auf dem Ultraschall? Ja, ja. Oh - ich habe mich gefragt, wie sie waren - weil der Unterschied zwischen 5 und 7 Millimetern nicht - richtig - nein, das ist ungefähr richtig.

Noch ein Magen, oder? Ja, schieben Sie es nach oben. Schere. Krawatte bitte. Es gibt also unsere Bauchspeicheldrüse, und das Problem dabei ist natürlich herauszufinden - wo die eigentliche Sache ist. Wow - das ist ein Mist. Da sehe ich nichts. Ich kann es nicht fühlen. Das ist ein riesiger Blödsinn für sie. Nun, sehen Sie, das Problem ist obwohl, wenn es auf der Unterseite ist ... Okay, lass uns hier durchgehen. Ziehen Sie das zurück. Das nehmen Sie das genau hier. Ja, schnitz.

Also sind wir einfach in den kleinen Sack eingetreten - ich meine den größeren - den kleineren Sack, und jetzt werden wir versuchen, uns zu isolieren und unter diesen Zwölffingerdarm zu kommen. Und dann müssen wir eine Entscheidung darüber treffen, ob wir es herausnehmen müssen oder nicht. Wenn wir es nicht fühlen können, werden wir am Ende eine - wie eine, wissen Sie, Zwölffingerdarmresektion und dann... Holen Sie sich jetzt Ihren Kauter. Pickups. Es ist hier oben. Das kommt also runter, genau dort. Heben Sie sich mit diesem Spot-Lap-Pad an. Komm direkt auf mich herab. Biegen Sie dort rechts ab. Genau da.

Jetzt kommen wir also unter den ersten Teil des Zwölffingerdarms - auf den Kopf der Bauchspeicheldrüse. Sehen Sie es genau dort? Du kannst sehen, dass du genau dort darunter bist, oder? Nimm das dorthin. Sie sehen also, wir sind jetzt völlig unter dem Ziel. Natürlich ist alles, was ich fühle, der Pylorus. Ich fühle nichts anderes. Okay Schnitz. Schneiden.

Was wir jetzt tun werden, ist, dass wir den Kopf der Bauchspeicheldrüse isolieren werden. Also werden wir das hier unten nehmen. Das wird sein - das kannst du nehmen. Dies ist die richtige Kolikader genau dort. 3:0. Bleiben Sie genau dort. Wir haben also noch nichts getan, um uns einzuschränken. Wir haben noch keine Schiffe genommen, die ein Problem darstellen. Vielen Dank.
 
Okay, da ist das Zeichen. Wir sind - sollten so sein. Wir sind ziemlich darunter, und ich kann es nicht fühlen. Wenn wir also darunter sind und ich es nicht fühlen kann, dann müssen wir eine Resektion machen, um es herauszubekommen, weil - wissen Sie, was ich meine? Okay, also halte das da oben.

<h4>KAPITEL 2</h4>

Holen Sie sich Ihren Kauterus in die andere Hand. Komm gleich hierher. Wir isolieren das Gastroepiploische, oder? Also nehmen wir jetzt das Gastroepiploic, richtig? Das ist der richtige gastroepiploische Ausgang des GDA. Okay, Krawatte. Gehen Sie darunter. Also werden wir am Ende den ersten Teil des Zwölffingerdarms resezieren müssen, oder? Rechts. Haben Sie im Zimmer TI-55 4.8 bitte. Öffnen Sie es nicht. Lassen Sie mich das hier einfügen, um ein schönes Bild zu machen.

Das ist der Kopf der Bauchspeicheldrüse. Das ist der erste Teil des Zwölffingerdarms. Sehen Sie, wie wir die Glühbirne isoliert haben? Jetzt können wir ein wenig mehr zurücknehmen - halten Sie das da oben - cuz wir müssen bekommen - schnidt. Wir müssen über das Ziel hinauskommen, oder? ja. Also werden wir schnidt, schnidt genau dort machen. 3:0. Das habe ich.

Also schneiden wir im Grunde den ersten Teil des Zwölffingerdarms von der Stelle ab, an der er an der Bauchspeicheldrüse befestigt ist, oder? Schnidt. Also haben wir das hier noch richtig verstanden - dieses letzte bisschen. Warte eine Minute - du musst deine Hand legen - du musst hier ziehen und du musst das auf diese Weise schieben. Sehen Sie den Unterschied im Winkel? Okay, Schnitt. Okay, Unentschieden. Halten Sie diesen Retraktor für mich bitte. K, binde das. Halten Sie das für eine Sekunde. Kannst du das für mich halten? Einfach so ist alles, was ich brauche. Ist es in Ordnung, einfach diesen kleinen Damm zu schneiden? Du gehst einfach drum herum. Es löst sich immer wieder. Drücken Sie dagegen. Nein, halten Sie nicht so - bringen Sie es so. Jetzt geh und erhebe dich darauf. Das hier - ziehen. Schneiden. K - jetzt einfach so schleppen.

Sehen Sie nun, wie Sie den gesamten ersten Teil des Zwölffingerdarms und der Zwölffingerdarmzwiebel nach oben gebracht haben? Ja, genau. Rechts? Da ist der Pylorus. Da ist die Glühbirne. Jetzt kann ich den Tumor immer noch nicht fühlen, aber er ist jetzt hoch genug, dass wir tun können, was wir tun müssen. Also haltet das so. Gib ihr eine Kauterisation.

K - so. Jetzt ist die Frage - schließen Sie dort. Gut. In Ordnung. Jetzt sind wir also weit darüber hinaus. Ich denke, jetzt sind wir verpflichtet, es zu nehmen. Ich kann nicht - ich kann den Tumor nicht für das Leben von mir fühlen. Und - und die Ampulle und CBD sind - Ampulle ist hier. Ich meine nein - das ist - das ist weit unten, aber schau - du bist weit oben. Du nimmst nichts, oder? Du nimmst nichts, was hereinkommt. Oh ja, richtig, okay. Können wir bitte den TI-55 4.8 haben? Das ist also Pylorus. Spüren Sie den Pylorus? Okay, lassen Sie uns ihnen eine gute Videoaufnahme geben.

Die - die Läsion - das Tattoo. Also willst du das einbringen. C'mon. Sie wollen es abstecken, und Sie wollen es nach unten schieben - nein, nein. K - halten Sie das mit einer Hand. Ich habe das. Du hast es? ja. Ich habe es. Das muss den ganzen Weg da unten sein, oder? Ich meine, denken Sie darüber nach, was wir zu tun versuchen. Wir versuchen, das so weit nach unten zu bringen ... Okay, das kannst du nehmen. Nimm es. Nein, nein, nein, nein, nein, nein! Jetzt tun Sie es. Hier? Ja. Messer bitte. Sie müssen es sperren, oder? Stellen Sie das auf.

Okay, sehen Sie das? Das wird wirklich in den zweiten Teil geheftet. Brauchen wir eine Marge? Wie - ich meine ein gefrorenes. Sie wollen sehen, ob wir es finden können? Nur um sicherzugehen, dass wir es nicht getan haben, wissen Sie - ich meine, was werden wir sonst noch tun? Ich kann nicht mehr rausnehmen. Ich werde keinen Whipple machen. Oh, das stimmt. Vielen Dank. Bitte. Auf Wiedersehen! Also lass uns gleich hier hingehen. 

<h4>KAPITEL 3</h4>

Schnidt. Schnidt. Also werde ich wollen, dass dies auf den Weg geht, und ich werde wollen, dass sie sehen, ob sie das finden können. Für mein Leben kann ich es nicht finden.


Okay, nehmen wir dieses kleine zickige Schiff hier. 3:0. Ja, das ist möglich. Dann wollen wir eine ILA 100. Wir sezierten in den zweiten Teil des Zwölffingerdarms. Verzeihen? Ich sagte, wir haben es in den zweiten Teil des Zwölffingerdarms resektiert. Warten Sie, wir können - das können Sie fühlen. Nun, der Pylorus ist hier, oder? Wir haben den ganzen ersten Teil reseziert. Wir haben das gesamte Tattoo reseziert. Bovie genau hier. Punkten Sie auf diese Weise. Und wie viele Millimeter sollten es sein? 7 Millimeter tief. Scheint etwas zu sein, das greifbar sein sollte. Schnidt. Das 3:0 ist geschafft.
 
Also brauche ich es, um auf den Weg zu gehen, und dann brauche ich jemanden, der vom Pfad aus anruft, wenn er es bekommt und es sich ansieht. Okay, es ist Antrum und erster Teil des Zwölffingerdarms, und es soll einen neuroendokrinen Tumor in der Zwölffingerdarmzwiebel durch das Tattoo geben. Und ich habe das ganze Tattoo reseziert. ILA 100 Sie möchten also, dass dies eingefroren wird? Ich möchte, dass sie den Tumor finden - es ist mir egal, dass sie einen gefrorenen machen. Ich möchte nur, dass sie bestätigen, dass der Tumor da drin ist. Nimm es. Ich brauche eine. Okay, hier ist also das Exemplar. Antrum und Zwölffingerdarmlampe - und Sie können sehen, dass wir das den ganzen Weg zurück reseziert haben. Du kannst nicht mehr nehmen. Es ist ein Whipple oder eine Büste. Ich werde keinen Whipple für 7 Millimeter machen.

<h4>KAPITEL 4</h4>

Okay, was wir jetzt tun müssen, ist die Gastrojejunostomie. Sie ist - adipose Zeug auch, oder? Ja. Das Fenster ist genau dort. Auf und ab. Jetzt machen wir ein retrokolisches Fenster für eine Gastrojejunostomie. Okay, das ist unser Fenster. Jetzt finden wir nur noch das Band von Treitz, das dort ist. Wir werden nach unten gehen, und dann werden wir ein Glied durch unser Loch hochziehen. Halten Sie das. Okay. Stiche bitte. Kannst du das einfach genau dort summen? Und eigentlich genau dort. Pickups. Schnapp dir das. Buzz mich. K - das ist in Ordnung - rette das. Okay, lass uns hier hingehen, und lass uns hier durchgehen. Aufhören. Haben Sie einen Stich? Du warst also hier, also geh gleich dorthin. Gehen Sie direkt durch, niedriger. Schnappen. Danach keine Schnappschüsse mehr. Schnappen. Ich werde noch einen Stich machen. Gib ihr einen Stich. Gehen Sie gleich hier. Gehen Sie hier. Also genau jetzt - genau dort. Gehen Sie direkt durch - niedriger. Schnappen. Danach keine Schnappschüsse mehr. Stich. Feuern Sie die Seide an. Ein weiterer Stapel Pickups für mich. Und genau hier. Gut. Hier oben. Hier. Hier.

Ich werde hier sicherlich keinen Whipple ohne machen - auf keinen Fall. Packung mit 3-0 Seide bitte. Ist sie gelähmt, glaubst du? Zu nah. Halten Sie diese so. Holen Sie sich Ihre Kauterität. Genau da. Und du schneidest von der - genau dort - der - auf mich zu. Gut. Jetzt blau. Halten Sie das auf diese Weise fest. Halten Sie das auf diese Weise fest. In Ordnung, nur zu. Bleiben Sie hoch oben. Bleiben Sie hoch oben. Gut. Bleiben Sie hoch. Bleiben Sie immer hoch, oder? Bleiben Sie hoch.

Okay. Vicryls. 3-0 Vicryl Läufer bitte. Was wir jetzt tun werden, ist, den Magen an das Jejunum zu nähen, das es genau hier eingerichtet hat. Also fängst du hier an, oder? Du wirst zu mir rennen, und wir werden genau das tun, was wir gestern getan haben, oder? K - geh rein, genau hier. Das ist eine Singer-Nähmaschine, oder? Jetzt halten Sie das. Zieh das zu dir. Zieh es zu dir. Also machen wir unsere Anastomose. Dies ist unsere innere Schicht von laufendem 3-0 Vicryl. Zieh es zu dir. Indem sie an sich zieht, bereitet sie sich darauf vor, den nächsten Stich zu setzen. Drücken Sie nach unten, drehen Sie Ihr Handgelenk. Bitte schön. Das ist ein guter Biss. Und Ihnen gegenüber. Auf diese Weise - richtig, so - helfen Sie sich selbst. Du bist zu weit hinten auf dem Stich, wo du ziehst. Nein - auf diese Weise. Biss ist nicht gut. Der Winkel ist völlig falsch. Alles daran war falsch. Nur zu. Setzen Sie es hier ein. Zieh auf dich zu. Zieh auf dich zu. Zieh auf dich zu. Oh schau dir das an - ist das nicht? Winkel. 

War das - war das meine Naht? Du kommst rüber. Macht es Ihnen etwas aus, es zu überprüfen? Oh - oh sicher. Bringen Sie es in die Ecke. Genau in die Ecke, genau hier. Nein, das ist zu tief. Holen Sie sich einen Pickup in die Hand. 45 raus. Schnappen Sie sich gleich hier. Ich werde hier rein und hier rauskommen. Jetzt wirst du 90 werden, richtig? Also gehst du direkt raus, genau hier. Jetzt gehst du direkt hinein. Jetzt wirst du 45 gehen. Du verletzt dich selbst. Schieben Sie das mit der Spitze hinein. Drehen Sie es auf. Jetzt 45 auf diese Weise. 45 raus. 45 Zoll Und das wendet Ihre Ecke. Jetzt gibt es es zurück und bringen Sie es hier heraus. Schnappen Sie Ihren Stich. Halten Sie diese hoch. Halte sie hoch, um dir zu helfen. Nur zu. Geh da runter. Drücken Sie dies nach unten. Danach werden wir unterbrochene 3-0-Seide verwenden. Viel zu groß zu nehmen - oh, wie viel Schleimhaut - Serosa, die Sie bekommen haben. Du bewegst also deine Füße, was gut ist. Sie stellen sich darauf ein, Ihre Stiche senkrechter zu machen. Gut, besser.

Ich habe also nichts von den Pathologie-Leuten gehört. Würden sie uns nicht anrufen? Oh, du hast es ihnen gesagt? Großartig. Danke. Vielen Dank.

Also direkt darunter. Ja. Dann laden Sie es zurück, und Sie werden hier und hier raus kommen. In Hören, hier draußen. Das ist ein Kanalstich, um den letzten zu verriegeln - nur auf dem letzten, oder? Cuz alles, was wir versuchen, ist, den letzten unter zu begraben. Also gehen wir diesen Weg, und dann nehmen wir diesen Weg. Und nähen Sie das. Ja, jetzt binden Sie es. Zieh sie hoch. Sie können also sehen, es sieht so aus, als müssten Sie nicht einmal Seide auf der Oberseite haben, oder? Wenn Sie es richtig gemacht haben. Wir werden immer noch die zweite Schicht einfügen, aber Sie können sehen, dass es so aussieht, als wären Sie fertig. Okay, fangen Sie hier an - ein kleiner Biss - und genau dort. Gut. Das war ein schöner Biss. Ausgezeichnet. Stich. Holen Sie sich einen senkrechten Biss - drehen Sie Ihr Handgelenk. Kommen Sie nicht zu nahe. Okay, das ist in Ordnung. Wenn Sie zu nahe kommen, werden Sie - gut. Und jetzt genau hier, feuern Sie sie einfach quer - muss nicht so nah beieinander sein. Genau da. 

Wir sind also in ziemlich guter Verfassung, weil ich nicht viel mehr habe, was ich tun kann. Wenn ich das also nicht kann - wenn es nicht raus ist, er - sie braucht einen Whipple, und ich - ich kann nicht wirklich - ich kann nicht wirklich einen Whipple. Viel zu viel dafür.

Dort. Nur noch eine? Ja. Es wird genau dort hineingehen. Ziehen Sie das auf diese Weise über. Gehen Sie direkt in diesen Raum. Oh - es ist genau das. Gut - nein, es war gut. Das war schön. Das war gut. Wenn du dich also nicht zurückziehst - wie wenn du versuchst, die innere Schicht auf diese Weise zu machen - wie wenn du dich lustig zurückziehst, dann wird es das nicht schön beschönigen, oder? Richtig, wenn Sie Ihre Stiche nicht richtig, symmetrisch einlegen, dann schwingt es nicht ein, oder? Oder wie wenn Sie am falschen hochgezogen haben - zwischen den falschen - ja, das wird auch nicht funktionieren. Es wird sich nicht drehen. Wahr mit einer Anastomose auf einer anderen Umfrage, die ich gesehen habe - schätzen Sie, wie das Spiegelbild schwierig ist.

Ich brauche keinen gefrorenen. Ich muss das nur wissen - nun, ich würde gerne wissen, dass das Exemplar da ist. Norm dazu. Okay, kannst du mich hören? Ja, mein Herr. Hallo, das ist Dr. Black-Schaffer, der aus der Pathologie in Bezug auf einen Patienten anruft. Ja, mein Herr. Die - die kurze Beschreibung, die Sie auf Ihrem Exemplar wollten - wir öffneten es und direkt neben dem - zwischen dem Magen und dem Zwölffingerdarm befand sich ein 0,7 Zentimeter großer Schleimhautknoten. Brillant. Vielen Dank. Möchten Sie eine weitere Resektion? Nein, Sir. Vielen Dank. Vielen Dank. Prima.

Okay, und genau dort. Ja. Okay Leute, das sind gute Nachrichten. Also möchte ich, dass wir Recht haben - sehen Sie das genau dort bis dort - dort und durch das. Ja, und dann durch das - nein, Schnittkante, sehen Sie es? Cut Edge - es ist genau dort. Ach ja? Ja. Okay, binden Sie das. Binden Sie das. Nummer 1 Prolene als nächstes. Schneiden Sie diese drei bitte ab.
 
Es ist erstaunlich. Ich konnte das Ding nicht sehen - konnte es nicht fühlen. Es liegt daran, dass es gegen den Pylorus ging, oder? Nun, es war gegen den Pylorus. Das macht eine Menge Sinn. 

Okay, wenn es eine Pause in der Tabelle gibt, werden Sie sie bitte herausnehmen? Nummer 1 Prolene.

Massachusetts General Hospital

Offene Antektomie, Zwölffingerdarmresektion und Gastrojejunostomie bei multiplem endokrinem Neoplasietumor

0089_Fix_20201027

0089 - Berger - Open Antrectomy and Duodenal Resection, Gastrojejunostomy

Dieses Video beschreibt die Operationstechnik für eine offene Zwölffingerdarmresektion und Antrektomie, die bei einem neuroendokrinen Tumor der Zwölffingerdarmzwiebel durchgeführt wurde. In diesem Verfahren beginnen wir mit einer Laparotomie der oberen Mittellinie und fahren mit der Mobilisierung de...

Offene Antektomie, Zwölffingerdarmresektion und Gastrojejunostomie bei multiplem endokrinem Neoplasietumor | Journal of Medical Insight

DOI
Publication Date	N/A
Article ID	28
Production ID	0089
Volume	N/A
Issue	28
https://doi.org/10.24296/jomi/28

Offene Antektomie, Zwölffingerdarmresektion und Gastrojejunostomie bei multiplem endokrinem Neoplasietumor

Procedure Outline

Table of Contents

Anästhesie/Vorbereitung/Drape

Exposition

Zwölffingerdarm-Resektion

Magenresektion

Retrocole Gastrojejunostomie

Schließung