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एकाधिक अंतःस्रावी नियोप्लासिया ट्यूमर के लिए ओपन एंट्रेक्टोमी, ग्रहणी लकीर, और गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी

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Derek J. Erstad, MD1; David Berger, MD1
1Department of Surgery, Massachusetts General Hospital

Main Text

यह वीडियो एक खुले ग्रहणी लकीर और एंट्रेक्टोमी के लिए सर्जिकल तकनीक का वर्णन करता है, जो ग्रहणी बल्ब के न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर के लिए किया गया था। इस प्रक्रिया में, हम एक ऊपरी मध्यरेखा लैपरोटॉमी के साथ शुरू करते हैं और अग्न्याशय के दूरस्थ पेट, ग्रहणी और सिर के जुटाव के साथ आगे बढ़ते हैं। जुटाने के लिए, हम ग्रहणी कोचेराइज़ करते हैं, फिर उस सही गैस्ट्रिक धमनी को लिगेट करते हैं और गैस्ट्रोहेपेटिक स्नायुबंधन को विच्छेदित करते हैं, इसके बाद सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक वाहिकाओं के बंधाव के बाद और कम थैली को उजागर करने वाले गैस्ट्रोकोलिक स्नायुबंधन को नीचे ले जाते हैं। एक बार जब संरचनाओं को पर्याप्त रूप से जुटाया जाता है, तो हम अग्न्याशय के सिर से ग्रहणी के पहले भाग को विच्छेदित करते हैं और इसे टीए स्टेपलर के साथ ट्रांसेक्ट करते हैं। एंट्रेक्टोमी अगले प्रदर्शन किया जाता है, नमूने को हटा दिया जाता है। पुनर्निर्माण के लिए, हम एक रेट्रोकोलिक एंड-टू-साइड हाथ से सिले हुए गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी करते हैं। इस तकनीक का उपयोग कई संकेतों के लिए किया जा सकता है, जिसमें पेप्टिक अल्सर रोग और एंट्रम, पाइलोरस, या ग्रहणी बल्ब के अन्य बड़े पैमाने पर घाव शामिल हैं।

न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर (एनईटी) फैलाना न्यूरोएंडोक्राइन सिस्टम की स्रावी कोशिकाओं से उत्पन्न होते हैं, जिसमें आहार पथ और अग्न्याशय शामिल हैं। कोलोरेक्टल कैंसर के बाद एनईटी दूसरा सबसे आम पाचन कैंसर है। एनईटी का लगभग 70% छोटी आंत या बृहदान्त्र में होता है, अग्न्याशय में 12%, और परिशिष्ट में 5%। 1 एनईटी चरित्र में विषम होते हैं, बहुमत में अकर्मण्य विकास होता है, और एक सबसेट हार्मोन या बायोएक्टिव एमाइंस का स्राव करेगा जिसके परिणामस्वरूप कार्यात्मक विकार होते हैं। 2 कार्सिनोइड ट्यूमर एंटरोक्रोमाफिन कोशिकाओं से उत्पन्न होने वाले एक प्रकार का नेट है जो सेरोटोनिन का उत्पादन करता है। अन्य प्रकार के एनईटी इंसुलिन, ग्लूकागन, सोमाटोस्टैटिन, गैस्ट्रिन, या वासोएक्टिव आंतों के पेप्टाइड (वीआईपी) का उत्पादन कर सकते हैं। एनईटी का निदान नैदानिक प्रस्तुति, जैव रासायनिक मार्करों, पैथोलॉजी और इमेजिंग के संयोजन का उपयोग करके किया जाता है। 3 एनईटी की आक्रामकता मुख्य रूप से ट्यूमर ग्रेड द्वारा निर्धारित की जाती है, जो स्थान के आधार पर परिवर्तनशील है। 4 पिछले चार दशकों में घटनाओं में वृद्धि हुई है, लेकिन यह माना जाता है कि इसे आंशिक रूप से नैदानिक इमेजिंग में वृद्धि के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है। रोगियों के सत्ताईस प्रतिशत निदान के समय मेटास्टैटिक रोग के साथ उपस्थित होंगे। 5

एनईटी की विषमता को देखते हुए, अर्थात् जैविक आक्रामकता और बायोएक्टिव रसायनों के स्राव में परिवर्तनशीलता, इन ट्यूमर के प्रबंधन के लिए अक्सर अधिक व्यक्तिगत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। सामान्य तौर पर, सर्जिकल लकीर एनईटी के लिए एकमात्र उपचारात्मक चिकित्सा बनी हुई है, हालांकि छोटे ग्रहणी घावों के लिए, एंडोस्कोपिक लकीर भी स्वीकार्य हो सकती है। 6 इस वीडियो में, हम एक 48 वर्षीय महिला में एक ग्रहणी नेट के लिए antrectomy के साथ एक ग्रहणी लकीर प्रदर्शन करते हैं। द्रव्यमान में नैदानिक वर्कअप पर सौम्य विशेषताएं थीं, हालांकि, निगरानी एंडोस्कोपी पर घाव के आकार में वृद्धि के कारण, उपचारात्मक इरादे से सर्जिकल लकीर के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया था।

रोगी गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग के इतिहास के साथ एक 48 वर्षीय महिला है जिसे एसोफैगास्ट्रोड्यूडेनोस्कोपी पर उसके ग्रहणी बल्ब में ट्यूमर पाया गया था। घाव को और अधिक चिह्नित करने के लिए एक एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड किया गया था, जो अधिकतम आयाम में 5 मिमी पाया गया था और सबम्यूकोसल दिखाई दिया था। घाव टैटू किया गया था, और रोगी को द्रव्यमान की निगरानी के लिए नियमित एंडोस्कोपी के साथ पालन किया गया था। दो साल बाद, द्रव्यमान मामूली रूप से बढ़ गया था, और उसे लकीर के लिए सर्जिकल क्लिनिक में भेजा गया था। उसका अन्य चिकित्सा इतिहास मोटापे, मधुमेह मेलिटस और उच्च रक्तचाप के लिए उल्लेखनीय है। उसका कोई पूर्व पेट सर्जिकल इतिहास नहीं है। उनकी आखिरी कोलोनोस्कोपी तीन साल पहले थी और सामान्य थी। उनके पास अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट स्कोर (एएसए) 2 है और उनका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 31 है।

रोगी के पास एक असाधारण शारीरिक परीक्षा थी। कार्यालय में, उसने सामान्य वाइटल के साथ कोई स्पष्ट संकट में प्रस्तुत नहीं किया। उसकी एक सामान्य आदत थी। उसके पेट की परीक्षा पूर्व सर्जिकल निशान, हर्निया, या धड़कन के लिए कोमलता का कोई सबूत नहीं था। उसका पेट नरम और गैर-अव्यवस्थित था।

(ए) ग्रहणी की एंडोस्कोपिक छवि। पीले तीर द्रव्यमान के पूर्व एंडोस्कोपिक अंकन से नीले स्याही टैटू को इंगित करते हैं। घाव छोटा ह

चित्रा 1: एंडोस्कोपिक छवियाँ (ए) ग्रहणी की एंडोस्कोपिक छवि। पीले तीर द्रव्यमान के पूर्व एंडोस्कोपिक अंकन से नीले स्याही टैटू को इंगित करते हैं। घाव छोटा है और पारंपरिक एंडोस्कोपी पर दिखाई नहीं देता है। (बी) न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर की एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड छवि, जो पीले बॉक्स के भीतर कब्जा कर लिया जाता है। घाव अल्ट्रासाउंड पर subepithelial है. 

एनईटी का नैदानिक पाठ्यक्रम अत्यधिक परिवर्तनशील है। निम्न ग्रेड, अच्छी तरह से विभेदित घावों में आमतौर पर कम मेटास्टैटिक क्षमता के साथ एक अंतर्निहित पाठ्यक्रम होता है, जबकि उच्च ग्रेड एनईटी तेजी से दूर के प्रसार के साथ प्रगति करते हैं। उत्तरजीविता ट्यूमर स्थान के साथ भी जुड़ी हुई है, और उच्च ग्रेड सुविधाओं वाले अग्नाशयी एनईटी में 10% से कम की निराशाजनक 5 साल की जीवित रहने की दर है। 7 आनुवंशिक और एपिजेनेटिक परिवर्तनों का अनुक्रम जो नेट विकास को चलाता है, कम बनाम उच्च ग्रेड के घावों की तुलना करते समय परिवर्तनशील होता है, लेकिन सेल प्रकार की उत्पत्ति की तुलना करते समय भी, यह दर्शाता है कि आणविक विकृति और बाद के क्लिनिक पाठ्यक्रम एनईटी के बीच विषम है।

एनईटी के लिए एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा ट्यूमर की सर्जिकल लकीर है। फिर भी, रोगी को अपने सर्जन के साथ ऑपरेशन के जोखिमों और लाभों पर चर्चा करनी चाहिए। कुछ उदाहरणों में, एंडोस्कोपिक लकीर के साथ प्रयास कम जोखिम वाली विशेषताओं वाले छोटे घावों के लिए उचित है। मेटास्टैटिक रोग के लिए, सर्जरी का संकेत दिया जा सकता है यदि बीमारी की संपूर्णता extirpatable है, या उन स्थितियों में जहां debulking हार्मोन स्रावित द्रव्यमान के लिए जीवन की गुणवत्ता में काफी सुधार कर सकता है। हालांकि, मेटास्टैटिक रोग के अधिकांश मामलों में, साइटोटॉक्सिक कीमोथेरेपी और एंटी-हार्मोनल थेरेपी उपचार के मुख्य आधार हैं।

गैर-मेटास्टैटिक नेट के लिए सर्जिकल लकीर के लिए तर्क उपचारात्मक इरादे के साथ पूर्ण बीमारी को हटाने है।

एनईटी के लिए सर्जिकल लकीर के लिए कई चेतावनियां हैं। सबसे पहले, निगरानी ग्रहणी एनईटी के लिए माना जा सकता है जो कम जोखिम वाली विशेषताओं के साथ व्यास में 1 सेमी से कम हैं, एंडोस्कोपिक लकीर स्वीकार्य है। 8 दूसरा, उच्च श्रेणी के घावों के लिए, सर्जरी की भूमिका दूर के प्रसार और खराब पूर्वानुमान के बढ़ते जोखिम के कारण कम स्पष्ट है। तीसरा, हार्मोन-स्रावित ट्यूमर के लिए जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए मेटास्टैटिक रोग के कुछ मामलों में गैर-उपचारात्मक सर्जिकल डिबल्किंग पर विचार किया जा सकता है।

जैसा कि हमने इस वीडियो में दिखाया है, इस ऑपरेशन के लिए मुख्य प्रक्रियात्मक कदम निम्नानुसार हैं: (1) ऊपरी मध्यरेखा लैप्रोटॉमी, फाल्सिफॉर्म लिगामेंट को नीचे ले जाएं, पेरिटोनियल गुहा का पता लगाएं; (2) ग्रहणी का कोचरीकरण; (3) सही गैस्ट्रिक धमनी ligate, gastrohepatic स्नायुबंधन के takedown; (4) सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी को लिगेट करें, गैस्ट्रोकोलिक स्नायुबंधन का टेकडाउन, और कम थैली में प्रवेश; (5) अग्न्याशय के सिर से ग्रहणी के पहले भाग का जुटाव; (6) एक टीए स्टेपलर के साथ ग्रहणी को ट्रांसेक्ट करें; (7) एक आईएलए स्टेपलर के साथ पेट के एंट्रम को ट्रांसेक्ट करें; और (8) एक Retrocolic अंत से साइड हॉफमेस्टर gastrojejunostomy के साथ एक Billroth द्वितीय पुनर्निर्माण प्रदर्शन. यह दृष्टिकोण नकारात्मक लकीर मार्जिन सुनिश्चित करने के लिए ग्रहणी और डिस्टल पेट के व्यापक जुटाव के लिए अनुमति देता है।

ग्रहणी एनईटी दुर्लभ हैं, जो प्राथमिक ग्रहणी नियोप्लाज्म के 5% से कम और सभी एनईटी के 10% से कम का प्रतिनिधित्व करते हैं। 9 ग्रहणी एनईटी के बहुमत गैर-कार्यात्मक हैं, व्यास में 2 सेमी से कम हैं, और संयोग से अन्यथा स्पर्शोन्मुख रोगियों में खोजा गया है। 8 ये ट्यूमर आमतौर पर गहरे म्यूकोसा में मौजूद होते हैं और एंडोस्कोपी पर एक सबम्यूकोसल उपस्थिति होती है। ग्रहणी एनईटी के लिए मानक उपचार सर्जिकल लकीर है। हालांकि, उन घावों के लिए जो कम ग्रेड के होते हैं, छोटे आकार के होते हैं, और गैर-कार्यात्मक होते हैं, एंडोस्कोपिक लकीर पर विचार किया जा सकता है। 10 लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के जोखिम के कारण निम्न-ग्रेड, छोटे घावों के लिए अवलोकन की सिफारिश नहीं की जाती है।

सर्जिकल लकीर का प्रकार ग्रहणी के भीतर घाव के स्थान और आकार पर निर्भर करता है। Ampullary ट्यूमर बदतर रोग का निदान है और अक्सर नकारात्मक मार्जिन और पर्याप्त नोडल उपज के लिए एक अग्नाशयीduodenectomy की आवश्यकता होती है। आंत्र की एंटी-मेसेन्टेरिक सीमा पर ग्रहणी एनईटी को कभी-कभी पर्याप्त रूप से छोटे और कम जोखिम वाली विशेषताओं के साथ एक वेज्ड फैशन में उच्छेदित किया जा सकता है। अन्य मामलों के लिए, एक खंडीय ग्रहणी लकीर आवश्यक है। मामले में या हमारे रोगी में, हमने एंट्रेक्टोमी के साथ एक डी 1 लकीर करने के लिए चुना। हमने इस प्रक्रिया को चुना क्योंकि घाव स्थानीयकृत रूप से इंट्राऑपरेटिव रूप से नहीं था और इसलिए एक वेज्ड लकीर के लिए उपयुक्त नहीं था।

ऑपरेटिव समय: 68 मिनट
अनुमानित रक्त की हानि: 50 मिलीलीटर
तरल पदार्थ: 1700 मिलीलीटर क्रिस्टलॉइड
रहने की लंबाई: पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर सेवाओं के बिना अस्पताल से घर तक छुट्टी दे दी गई
रुग्णता: कोई जटिलताओं
अंतिम विकृति: न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर, ग्रेड 1, गैस्ट्रिन के लिए सकारात्मक दाग

  • 10-ब्लेड scalpel
  • विद्युत-कोटि
  • Debakey संदंश
  • पेट की दीवार हाथ से आयोजित retractor
  • Schnidt क्लैंप
  • 3-0 और 2-0 रेशम mesentery के बंधाव के लिए संबंधों
  • Metzenbaum कैंची
  • आइएलए स्टेपलर
  • टीए स्टेपलर
  • गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी के लिए 3-0 विक्रिल और 3-0 रेशम
  • 1-0 प्रावरणी के करीब के लिए प्रोलीन सीवन
  • त्वचा स्टेपलर

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

हम इस ऑपरेशन में सहायता करने के लिए थेरेसा किम, एमडी को धन्यवाद देना चाहते हैं।

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