Antrectomía abierta, resección duodenal y gastroyeyunostomía para un tumor de neoplasia endocrina múltiple

Este video describe la técnica quirúrgica para una resección duodenal abierta y antrectomía, que se realizó para un tumor neuroendocrino del bulbo duodenal. En este procedimiento, comenzamos con una laparotomía de la línea media superior y procedemos con la movilización del estómago distal, el duodeno y la cabeza del páncreas. Para movilizarnos, Kocherizamos el duodeno, luego ligamos esa arteria gástrica derecha y diseccionamos el ligamento gastrohepático, seguido de la ligadura de los vasos gastroepiploicos derechos y bajamos el ligamento gastrocólico exponiendo el saco menor. Una vez que las estructuras están adecuadamente movilizadas, diseccionamos la primera porción del duodeno de la cabeza del páncreas y la transeccionamos con una grapadora TA. La antrectomía se realiza a continuación, extrayendo la muestra. Para la reconstrucción, realizamos una gastroyeyunostomía retrocólica de extremo a lado cosida a mano. Esta técnica se puede utilizar para múltiples indicaciones, incluida la enfermedad de úlcera péptica y otras lesiones masivas del antro, el píloro o el bulbo duodenal.

Los tumores neuroendocrinos (NET) surgen de las células secretoras del sistema neuroendocrino difuso, que incluye el tracto alimentario y el páncreas. Los NET son el segundo cáncer digestivo más común después del cáncer colorrectal. Aproximadamente el 70% de los NET ocurren en el intestino delgado o el colon, el 12% en el páncreas y el 5% en el apéndice. ¹ Los NET son de carácter heterogéneo, la mayoría tienen un crecimiento indolente y un subconjunto secretará hormonas o aminas bioactivas que resultan en trastornos funcionales. ^{2 Los} tumores carcinoides son un tipo de NET que surge de las células enterocromafines que producen serotonina. Otros tipos de NET pueden producir insulina, glucagón, somatostatina, gastrina o péptido intestinal vasoactivo (VIP). Los NET se diagnostican mediante una combinación de presentación clínica, marcadores bioquímicos, patología e imágenes. ³ La agresividad de los NET está determinada principalmente por el grado del tumor, que es variable según la ubicación. ⁴ La incidencia ha aumentado en las últimas cuatro décadas, pero se cree que esto se atribuye en parte al aumento de las imágenes diagnósticas. Veintisiete por ciento de los pacientes presentarán enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. ⁵

Dada la heterogeneidad de los NET, es decir, la variabilidad en la agresividad biológica y la secreción de productos químicos bioactivos, el tratamiento de estos tumores a menudo requiere un enfoque más personalizado. En general, la resección quirúrgica sigue siendo la única terapia curativa para los NET, aunque para las lesiones duodenales pequeñas, la resección endoscópica también puede ser aceptable. ⁶ En este video, realizamos una resección duodenal con antrectomía para una NET duodenal en una mujer de 48 años. La masa tenía características benignas en el estudio clínico, sin embargo, debido a un aumento en el tamaño de la lesión en la endoscopia de vigilancia, se tomó la decisión de proceder con la resección quirúrgica con intención curativa.

La paciente es una mujer de 48 años con antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico que se encontró que tenía un tumor en su bulbo duodenal en la esofagogastroduodenoscopia. Se realizó una ecografía endoscópica para caracterizar aún más la lesión, que se encontró que era de 5 mm en dimensión máxima y parecía submucosa. La lesión fue tatuada, y el paciente fue seguido con endoscopia de rutina para controlar la masa. Dos años más tarde, la masa había crecido modestamente, y fue derivada a la clínica quirúrgica para su resección. Su otro historial médico es notable por la obesidad, la diabetes mellitus y la hipertensión. No tiene antecedentes de cirugía abdominal. Su última colonoscopia fue hace tres años y fue normal. Tiene una puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogo (ASA) de 2 y su índice de masa corporal (IMC) es de 31.

El paciente tuvo un examen físico poco notable. En la oficina, no se presentó en aparente angustia con signos vitales normales. Tenía un habitus normal. Su examen abdominal no fue notable sin evidencia de cicatrices quirúrgicas previas, hernias o sensibilidad a la palpación. Su abdomen era suave y no distendido.

Figura 1:  Imágenes endoscópicas (A) Imagen endoscópica del duodeno. Las flechas amarillas apuntan al tatuaje de tinta azul de la marca endoscópica previa de la masa. La lesión es pequeña y no es visible en la endoscopia convencional. (B) Imagen de ultrasonido endoscópico del tumor neuroendocrino, que se captura dentro de la caja amarilla. La lesión es subepitelial en la ecografía.

El curso clínico de los NET es muy variable. Las lesiones de bajo grado y bien diferenciadas suelen tener un curso indolente con bajo potencial metastásico, mientras que las NET de alto grado progresan rápidamente con la propagación a distancia. La supervivencia también se asocia con la localización del tumor, y los NET pancreáticos con características de alto grado tienen tasas de supervivencia sombrías a 5 años de menos del 10%. ⁷ La secuencia de alteraciones genéticas y epigenéticas que impulsan el desarrollo de NET es variable cuando se comparan lesiones de bajo versus alto grado, pero también cuando se compara el origen del tipo celular, lo que indica que la patología molecular y el curso clínico posterior es heterogéneo entre los NET.

La única terapia curativa potencial para los NET es la resección quirúrgica del tumor. Sin embargo, el paciente debe discutir los riesgos y beneficios de una operación con su cirujano. En ciertos casos, el intento de resección endoscópica es razonable para lesiones pequeñas con características de bajo riesgo. Para la enfermedad metastásica, la cirugía puede estar indicada si la totalidad de la enfermedad es extirpable, o en situaciones en las que la citorreducción podría mejorar significativamente la calidad de vida de las masas secretoras de hormonas. Sin embargo, en la mayoría de los casos de enfermedad metastásica, la quimioterapia citotóxica y la terapia antihormonal son los pilares del tratamiento.

La justificación de la resección quirúrgica para la NET no metastásica es la extirpación completa de la enfermedad con intención curativa.

Hay varias advertencias a la resección quirúrgica para los NET. En primer lugar, se puede considerar la vigilancia de los NET duodenales que tienen menos de 1 cm de diámetro con características de bajo riesgo, la resección endoscópica es aceptable. ⁸ En segundo lugar, para las lesiones de alto grado, el papel de la cirugía es menos claro debido al mayor riesgo de diseminación a distancia y mal pronóstico. En tercer lugar, la citorreducción quirúrgica no curativa se puede considerar en ciertos casos de enfermedad metastásica para mejorar la calidad de vida de los tumores secretores de hormonas.

Como hemos mostrado en este video, los principales pasos de procedimiento para esta operación son los siguientes: (1) laparotomía de la línea media superior, bajar el ligamento falciforme, explorar la cavidad peritoneal; (2) Kocherización del duodeno; (3) ligar la arteria gástrica derecha, eliminación del ligamento gastrohepático; (4) ligar la arteria gastroepiploica derecha, eliminación del ligamento gastrocólico y entrada en el saco menor; (5) movilización de la primera porción del duodeno fuera de la cabeza del páncreas; (6) transectar el duodeno con una grapadora TA; (7) transectar el antro del estómago con una grapadora ILA; y (8) realizar una reconstrucción de Billroth II con una gastroyeyunostomía retrocólica de extremo a lado de Hoffmeister. Este enfoque permite una movilización extensa del duodeno y el estómago distal para asegurar márgenes de resección negativos.

Los NET duodenales son raros, ya que representan menos del 5% de las neoplasias duodenales primarias y menos del 10% de todos los NET. ⁹ La mayoría de los NET duodenales no son funcionales, tienen menos de 2 cm de diámetro y se descubren incidentalmente en pacientes asintomáticos. ⁸ Estos tumores generalmente se presentan en la mucosa profunda y tienen una apariencia submucosa en la endoscopia. El tratamiento estándar para los NET duodenales es la resección quirúrgica. Sin embargo, para las lesiones que son de bajo grado, tienen un tamaño pequeño y no son funcionales, se puede considerar la resección endoscópica. ^{10 No} se recomienda la observación de lesiones pequeñas de bajo grado debido al riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos.

El tipo de resección quirúrgica depende de la ubicación y el tamaño de la lesión dentro del duodeno. Los tumores ampulares tienden a tener peor pronóstico y a menudo requieren una pancreaticoduodenectomía para márgenes negativos y un rendimiento ganglionar adecuado. Los NET duodenales en el borde antihistentérico del intestino a veces se pueden resecar de manera acuñada si son lo suficientemente pequeños y con características de bajo riesgo. Para otros casos, es necesaria una resección duodenal segmentaria. En el caso de nuestro paciente, optamos por realizar una resección D1 con antrectomía. Se eligió este procedimiento porque la lesión no era localizable intraoperatoriamente y, por lo tanto, no era susceptible de una resección en cuña.

Tiempo de operación: 68 minutos
Pérdida de sangre estimada: 50 ml
Fluidos: 1700 mL de cristaloide
Duración de la estancia: Dado de alta del hospital al domicilio sin servicios en el día 4 postoperatorio
Morbilidad: sin complicaciones
Patología final: tumor neuroendocrino, grado 1, tinciones positivas para gastrina

• Bisturí de 10 hojas
• Electrocauterización
• Fórceps Debakey
• Retractor de mano de la pared abdominal
• Abrazadera Schnidt
• Corbatas de seda 3-0 y 2-0 para ligadura de mesenterio
• Tijeras Metzenbaum
• Grapadora ILA
• Grapadora TA
• 3-0 vicryl y 3-0 seda para gastroyeyunostomía
• 1-0 Sutura de proleno para el cierre fascial
• Grapadora de piel

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nos gustaría agradecer a Theresa Kim, MD por ayudar en esta operación.