Offene Antektomie, Zwölffingerdarmresektion und Gastrojejunostomie bei multiplem endokrinem Neoplasietumor

Dieses Video beschreibt die Operationstechnik für eine offene Zwölffingerdarmresektion und Antrektomie, die bei einem neuroendokrinen Tumor der Zwölffingerdarmzwiebel durchgeführt wurde. In diesem Verfahren beginnen wir mit einer Laparotomie der oberen Mittellinie und fahren mit der Mobilisierung des distalen Magens, des Zwölffingerdarms und des Kopfes der Bauchspeicheldrüse fort. Um zu mobilisieren, Kocherisieren wir den Zwölffingerdarm, ligrieren dann diese rechte Magenarterie und sezieren das gastrohepatische Band, gefolgt von einer Ligatur der rechten gastroepiploischen Gefäße und entfernen das gastrokolische Band, das den unteren Sack freilegt. Sobald die Strukturen ausreichend mobilisiert sind, sezieren wir den ersten Teil des Zwölffingerdarms vom Kopf der Bauchspeicheldrüse und transsektieren ihn mit einem TA-Hefter. Als nächstes wird die Antrektomie durchgeführt, wobei die Probe entfernt wird. Für die Rekonstruktion führen wir eine retrokolische Ende-zu-Seite handgenähte Gastrojejunostomie durch. Diese Technik kann für mehrere Indikationen verwendet werden, einschließlich Magengeschwüren und anderen Massenläsionen des Antrums, Pylorus oder der Zwölffingerdarmzwiebel.

Neuroendokrine Tumoren (NETs) entstehen aus den sekretorischen Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems, zu dem die Verdauungstrakte und die Bauchspeicheldrüse gehören. NETs sind nach Darmkrebs die zweithäufigste Verdauungskrebsart. Etwa 70% der NETs treten im Dünndarm oder Dickdarm, 12% in der Bauchspeicheldrüse und 5% im Blinddarm auf. ¹ NETs sind heterogen im Charakter, die Mehrheit hat ein indolentes Wachstum, und eine Untergruppe wird Hormone oder bioaktive Amine absondern, was zu Funktionsstörungen führt. ² Karzinoide Tumoren sind eine Art von NET, die aus enterochromaffinen Zellen entstehen, die Serotonin produzieren. Andere Arten von NETs können Insulin, Glucagon, Somatostatin, Gastrin oder vasoaktives intestinales Peptid (VIP) produzieren. NETs werden anhand einer Kombination aus klinischer Präsentation, biochemischen Markern, Pathologie und Bildgebung diagnostiziert. ³ Die Aggressivität von NETs wird in erster Linie durch den Tumorgrad bestimmt, der je nach Standort variabel ist. ⁴ Die Inzidenz hat in den letzten vier Jahrzehnten zugenommen, aber es wird angenommen, dass dies teilweise auf eine erhöhte diagnostische Bildgebung zurückzuführen ist. Siebenundzwanzig Prozent der Patienten werden zum Zeitpunkt der Diagnose eine metastasierende Erkrankung aufweisen. ⁵

Angesichts der Heterogenität von NETs, nämlich der Variabilität der biologischen Aggressivität und Sekretion bioaktiver Chemikalien, erfordert das Management dieser Tumoren oft einen personalisierteren Ansatz. Im Allgemeinen bleibt die chirurgische Resektion die einzige kurative Therapie für NETs, obwohl für kleine Zwölffingerdarmläsionen auch eine endoskopische Resektion akzeptabel sein kann. ⁶ In diesem Video führen wir eine Zwölffingerdarmresektion mit Antrektomie für ein Zwölffingerdarm-NET bei einer 48-jährigen Frau durch. Die Masse hatte gutartige Merkmale bei der klinischen Aufarbeitung, aber aufgrund einer Zunahme der Größe der Läsion bei der Überwachungsendoskopie wurde die Entscheidung getroffen, mit der chirurgischen Resektion mit heilender Absicht fortzufahren.

Die Patientin ist eine 48-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von gastroösophagealer Refluxkrankheit, bei der bei der Ösophagogastroduodenoskopie ein Tumor in ihrer Zwölffingerdarmzwiebel festgestellt wurde. Ein endoskopischer Ultraschall wurde durchgeführt, um die Läsion weiter zu charakterisieren, die eine maximale Dimension von 5 mm hatte und submukös erschien. Die Läsion wurde tätowiert, und der Patient wurde mit einer Routine-Endoskopie verfolgt, um die Masse zu überwachen. Zwei Jahre später war die Masse bescheiden gewachsen, und sie wurde zur Resektion in die chirurgische Klinik überwiesen. Ihre andere Krankengeschichte ist bemerkenswert für Fettleibigkeit, Diabetes mellitus und Bluthochdruck. Sie hat keine Vorgeschichte von Bauchoperationen. Ihre letzte Koloskopie war vor drei Jahren und war normal. Sie hat einen American Society of Anesthesiologist Score (ASA) von 2 und ihr Body-Mass-Index (BMI) ist 31.

Der Patient hatte eine unauffällige körperliche Untersuchung. Im Büro präsentierte sie sich ohne erkennbare Not mit normalen Vitalwerten. Sie hatte einen normalen Habitus. Ihre Bauchuntersuchung war unauffällig ohne Hinweise auf vorherige chirurgische Narben, Hernien oder Zärtlichkeit bei der Palpation. Ihr Bauch war weich und ungedehnt.

Abbildung 1:  Endoskopische Bilder (A) Endoskopisches Bild des Zwölffingerdarms. Gelbe Pfeile zeigen auf blaues Tintentattoo aus vorheriger endoskopischer Markierung der Masse. Die Läsion ist klein und bei der konventionellen Endoskopie nicht sichtbar. (B) Endoskopisches Ultraschallbild des neuroendokrinen Tumors, das innerhalb des gelben Rahmens erfasst wird. Die Läsion ist im Ultraschall subepithelial.

Der klinische Verlauf von NETs ist sehr variabel. Niedriggradige, gut differenzierte Läsionen haben typischerweise einen indolenten Verlauf mit geringem metastasierendem Potenzial, während hochgradige NETs mit entfernter Ausbreitung schnell fortschreiten. Das Überleben ist auch mit der Tumorlokalisation verbunden, und Pankreas-NETs mit hochwertigen Merkmalen haben düstere 5-Jahres-Überlebensraten von weniger als 10%. ⁷ Die Abfolge genetischer und epigenetischer Veränderungen, die die NET-Entwicklung antreiben, ist variabel beim Vergleich von nieder- und hochgradigen Läsionen, aber auch beim Vergleich des Ursprungs des Zelltyps, was darauf hindeutet, dass die molekulare Pathologie und der anschließende Klinikverlauf unter den NET heterogen sind.

Die einzige mögliche kurative Therapie für NETs ist die chirurgische Resektion des Tumors. Dennoch sollte der Patient die Risiken und Vorteile einer Operation mit seinem Chirurgen besprechen. In bestimmten Fällen ist ein Versuch mit endoskopischer Resektion für kleine Läsionen mit risikoarmen Merkmalen sinnvoll. Bei metastasierenden Erkrankungen kann eine Operation indiziert sein, wenn die gesamte Krankheit ausrottbar ist, oder in Situationen, in denen die Debulkation die Lebensqualität für hormonabsondernde Massen signifikant verbessern könnte. In den meisten Fällen von metastasierenden Erkrankungen sind jedoch zytotoxische Chemotherapie und antihormonelle Therapie die Hauptstützen der Behandlung.

Die Begründung für die chirurgische Resektion bei nicht-metastasiertem NET ist die vollständige Entfernung der Krankheit mit heilender Absicht.

Es gibt mehrere Vorbehalte gegen die chirurgische Resektion von NETs. Erstens kann die Überwachung für Zwölffingerdarmnetze mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm und risikoarmen Merkmalen in Betracht gezogen werden, eine endoskopische Resektion ist akzeptabel. ⁸ Zweitens ist bei hochgradigen Läsionen die Rolle der Operation aufgrund des erhöhten Risikos einer Fernausbreitung und der schlechten Prognose weniger klar. Drittens kann in bestimmten Fällen von metastasierender Erkrankung eine nicht-kurative chirurgische Debulking in Betracht gezogen werden, um die Lebensqualität von hormonsezernierenden Tumoren zu verbessern.

Wie wir in diesem Video gezeigt haben, sind die wichtigsten Verfahrensschritte für diese Operation wie folgt: (1) Laparotomie der oberen Mittellinie, falciformes Band entfernen, Peritonealhöhle erkunden; (2) Kocherisierung des Zwölffingerdarms; (3) Ligate der rechten Magenarterie, Abbau des gastrohepatischen Bandes; (4) Ligate der rechten gastroepiploischen Arterie, Entfernung des gastrokolischen Bandes und Eintritt in den unteren Sack; (5) Mobilisierung des ersten Teils des Zwölffingerdarms vom Kopf der Bauchspeicheldrüse; (6) den Zwölffingerdarm mit einem TA-Hefter durchqueren; (7) das Antrum des Magens mit einem ILA-Hefter durchqueren; und (8) führen eine Billroth-II-Rekonstruktion mit einer retrokolischen End-to-Side-Hoffmeister-Gastrojejunostomie durch. Dieser Ansatz ermöglicht eine umfangreiche Mobilisierung des Zwölffingerdarms und des distalen Magens, um negative Resektionsränder zu gewährleisten.

Zwölffingerdarm-NETs sind selten und repräsentieren weniger als 5% der primären Zwölffingerdarmtumoren und weniger als 10% aller NETs. ⁹ Die Mehrzahl der Zwölffingerdarm-NETs ist nicht funktionsfähig, hat einen Durchmesser von weniger als 2 cm und wurde zufällig bei ansonsten asymptomatischen Patienten entdeckt. ⁸ Diese Tumoren treten typischerweise in der tiefen Schleimhaut auf und haben bei der Endoskopie ein submuköses Aussehen. Die Standardbehandlung für Zwölffingerdarm-NETs ist die chirurgische Resektion. Für Läsionen, die minderwertig sind, eine geringe Größe haben und nicht funktionsfähig sind, kann jedoch eine endoskopische Resektion in Betracht gezogen werden. ¹⁰ Die Beobachtung bei niedriggradigen, kleinen Läsionen wird aufgrund des Risikos einer Lymphknotenmetastasierung nicht empfohlen.

Die Art der chirurgischen Resektion hängt von der Lage und Größe der Läsion im Zwölffingerdarm ab. Ampulläre Tumoren neigen zu einer schlechteren Prognose und erfordern oft eine Pankreatikoduodenektomie für negative Margen und eine ausreichende Knotenausbeute. Zwölffingerdarmnetze am antimesenterischen Rand des Darms können manchmal verkeilt werden, wenn sie ausreichend klein sind und risikoarme Merkmale aufweisen. Für andere Fälle ist eine segmentale Zwölffingerdarmresektion notwendig. In dem Fall oder bei unserem Patienten haben wir uns für eine D1-Resektion mit Antitrektomie entschieden. Wir haben uns für dieses Verfahren entschieden, weil die Läsion intraoperativ nicht lokalisierbar war und daher einer verkeilten Resektion nicht zugänglich war.

Betriebszeit: 68 Minuten
Geschätzter Blutverlust: 50 ml
Flüssigkeiten: 1700 mL Kristalloid
Aufenthaltsdauer: Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause ohne Service am postoperativen Tag 4
Morbidität: keine Komplikationen
Endpathologie: neuroendokriner Tumor, Grad 1, Flecken positiv für Gastrin

• 10-Klingen-Skalpell
• Elektrokauterisation
• Debakey-Pinzette
• Bauchwand-Handretraktor
• Schnidt Klemme
• 3-0 und 2-0 Seidenbinden für die Ligatur von Mesenterium
• Metzenbaum Schere
• ILA-Hefter
• TA-Hefter
• 3-0 Vicryl und 3-0 Seide für die Gastrojejunostomie
• 1-0 Prolene Naht für Faszienschließer
• Hauthefter

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir möchten Theresa Kim, MD, für die Unterstützung bei dieser Operation danken.