神经内分泌肿瘤的开放性胃窦切除术和十二指肠切除术

该视频介绍了针对十二指肠球神经内分泌肿瘤进行的开放十二指肠切除术和胃窦切除术的手术技术。在这个手术中，我们从上中线剖腹手术开始，然后进行远端胃、十二指肠和胰头的活动。为了动员，我们 Kocherize 十二指肠，然后结扎右胃动脉并解剖胃肝韧带，然后结扎右胃肠外血管并取下胃结肠韧带，露出较小的囊。一旦结构被充分动员，我们就从胰头解剖十二指肠的第一部分，并用 TA 吻合器将其横切。接下来进行胃窦切除术，取出标本。对于重建，我们进行结肠后端到端手工缝合胃空肠吻合术。该技术可用于多种适应症，包括消化性溃疡病和胃窦、幽门或十二指肠球的其他占位性病变。

Kocher 机动;胃窦切除术;十二指肠切除术;神经内分泌肿瘤;胃空肠吻合术。

神经内分泌肿瘤 （NETs） 起源于弥漫性神经内分泌系统的分泌细胞，包括消化道和胰腺。NET 是仅次于结直肠癌的第二大最常见的消化系统癌症。大约 70% 的 NET 发生在小肠或结肠，12% 发生在胰腺，5% 发生在阑尾。¹ NETs 具有异质性，大多数具有惰性生长，一部分会分泌激素或生物活性胺，从而导致功能障碍。² 类癌瘤是一种由产生血清素的肠嗜铬细胞引起的 NET。其他类型的 NET 可以产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、胃泌素或血管活性肠肽 （VIP）。NET 的诊断采用临床表现、生化标志物、病理学和影像学相结合的方式。³ NET 的侵袭性主要取决于肿瘤分级，肿瘤分级因位置而异。⁴ 发病率在过去四十年中有所增加，但这被认为部分归因于诊断成像的增加。27% 的患者在诊断时会出现转移性疾病。 5

鉴于 NETs 的异质性，其生物侵袭性和生物活性化学物质的分泌表现出可变性，管理这些肿瘤通常需要个性化的方法。手术切除仍然是 NETs 的唯一根治性疗法。对于直径小于 1 厘米的十二指肠病变，也可以考虑内窥镜切除术。然而，由于十二指肠的解剖特性，这种手术在技术上具有挑战性。此外，由于浸润到粘膜下层，它存在穿孔和正垂直边缘的风险。^6,11

在本视频中，我们对一名 48 岁女性的十二指肠 NET 进行了十二指肠切除术和胃窦切除术。肿块在临床病情检查中具有良性特征;然而，由于监测内窥镜检查病灶的大小增加，决定以治愈为目的进行手术切除。

患者是一名 48 岁女性，有胃食管反流病病史，经食管胃十二指肠镜检查发现十二指肠球部有肿瘤。进行内窥镜超声检查以进一步描述病灶的特征，发现病灶的最大尺寸为 5 mm，并且出现在粘膜下。病灶纹身，患者接受常规内窥镜检查以监测肿块。两年后，肿块适度增长，她被转诊到外科诊所进行切除。她的其他病史包括肥胖、糖尿病和高血压。她既往无腹部手术史。她最后一次做结肠镜检查是在三年前，结果正常。她的美国麻醉医师协会评分 （ASA） 为 2，体重指数 （BMI） 为 31。

患者的体格检查无异常。在办公室，她没有明显的痛苦，生命体征正常。她有一个正常的习惯。她的腹部检查无明显异常，没有既往手术疤痕、疝气或触诊压痛的证据。她的腹部柔软且没有膨胀。

相关成像如图 1 所示。

图 1.  相关成像。 （A） 十二指肠的内窥镜图像。黄色箭头指向先前内窥镜下肿块标记的蓝色墨水纹身。病变很小，在常规内窥镜检查中不可见。 （B） 神经内分泌肿瘤的内窥镜超声图像，在黄色框内捕获。超声检查显示病变为上皮下。

NETs 的临床病程差异很大。低级别、分化良好的病变通常具有惰性病程，转移潜力低，而高级别 NET 则随着远处扩散而迅速进展。生存率也与肿瘤位置相关，具有高级别特征的胰腺 NET 的 5 年生存率低于 10%。⁷ 在比较低级别与高级别病变时，以及在比较细胞类型的起源时，驱动 NET 发展的遗传和表观遗传改变的顺序是可变的，这表明 NET 之间的分子病理学和随后的临床过程是异质的。

NETs 唯一可能的治愈性疗法是手术切除肿瘤。尽管如此，外科医生应与患者讨论手术的风险和益处。在某些情况下，对于具有低风险特征的小病变，尝试内窥镜切除术是合理的。对于转移性疾病，如果整个疾病是可切除的，或者减瘤术可能会显著改善激素分泌肿块的生活质量，则可能需要手术治疗。然而，在大多数转移性疾病病例中，细胞毒性化疗和抗激素治疗是治疗的主要手段。

非转移性 NET 手术切除的基本原理是以治愈为目的完全去除疾病。

NETs 的手术切除有几个注意事项。首先，对于直径小于 1 cm 且具有低风险特征的十二指肠 NET，可以考虑进行监测，内窥镜切除术是可以接受的。⁸ 其次，对于高级别病变，由于远处扩散的风险增加和预后不良，手术的作用不太明确。第三，在某些转移性疾病病例中，可以考虑非根治性手术减瘤术，以改善激素分泌性肿瘤的生活质量。

正如我们在本视频中所示，该手术的主要程序步骤如下：（1） 上中线剖腹手术，取下镰状韧带，探查腹膜腔;（2） 十二指肠的 Kocherization ;（3） 结扎右胃动脉，取下胃肝韧带;（4） 结扎右胃肠动脉，取下胃结肠韧带，进入小囊;（5） 将十二指肠的第一部分从胰头上移出;（6） 用 TA 吻合器横切十二指肠;（7） 用 ILA 吻合器横切胃窦;（8） 使用结肠后端到端 Hoffmeister 胃空肠吻合术进行 Billroth II 重建。这种方法允许广泛动员十二指肠和远端胃，以确保阴性切除切缘。 

胃空肠吻合术有两种选择：结肠前吻合术和结肠后吻合术。在结肠后入路中，空肠通过横结肠的肠系膜窗，导致传入袢更短，降低传入袢综合征的风险。另一方面，结肠前方法被认为在技术上更容易，并且在恶性肿瘤病例中是首选。¹²

十二指肠 NET 很少见，占原发性十二指肠肿瘤的不到 5%，占所有 NET 的不到 10%。⁹ 大多数十二指肠 NET 无功能，直径小于 2 cm，在其他方面无症状的患者中偶然发现。⁸ 这些肿瘤通常存在于深部粘膜中，内窥镜检查呈粘膜下外观。十二指肠 NET 的标准治疗方法是手术切除。然而，对于低级别、体积小且无功能的病变，可以考虑内窥镜切除术。¹⁰ 由于存在淋巴结转移的风险，不建议观察低级别、小病灶。 

手术切除的类型取决于十二指肠内病变的位置和大小。壶腹肿瘤的预后往往较差，通常需要胰十二指肠切除术以获得阴性切缘和足够的淋巴结检出率。如果肠道抗肠系膜缘的十二指肠 NET 足够小且具有低风险特征，有时可以以楔形方式切除。对于其他情况，需要进行节段性十二指肠切除术。对于我们的患者，我们选择进行 D1 切除术和胃窦切除术。我们选择这种手术是因为病变在术中无法定位，因此不适合楔形切除术。

• 手术时间：68 分钟
• 估计失血量：50 mL
• 液体：1700 mL 晶体液
• 住院时间： 术后第 4 天从医院出院回家，没有服务
• 并发症发生率：无并发症
• 最终病理学：神经内分泌肿瘤，1 级，胃泌素染色阳性

• 10 刀片手术刀
• 电烙术
• DeBakey 镊子
• 腹壁手持式牵开器
• 施尼特夹具
• 用于结扎肠系膜的 3-0 和 2-0 丝带
• Metzenbaum 剪刀
• ILA 订书机
• TA 吻合器
• 用于胃空肠吻合术的 3-0 Vijol 和 3-0 蚕丝
• 1-0 Prolene 缝合筋膜闭合
• 皮肤吻合器

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

我们要感谢医学博士 Theresa Kim 协助此次手术。