Nöroendokrin Tümör için Açık Antrektomi ve Duodenal Rezeksiyon

BÖLÜM 0

Bugünkü üçüncü vaka, duodenumunun ilk kısmında nöroendokrin tümörü olan bir kadındır. Bu bizim takip ettiğimiz bir tümör. Yavaş yavaş büyüdü ve o ve onkoloğu onu çıkarmak istediklerine karar verdiler. Bu davada gerçekten iki sorun var. Biri tümörü tanımlamak. Tümör endoskopik olarak bir dövme ile işaretlenmiştir. Duodenumun ilk kısmının sadece küçük bir bölümünü çıkarabilirsem, bunu yapacağım. Aksi takdirde, bir rezeksiyon yapmak zorunda kalırsam, muhtemelen duodenumun ilk kısmının rezeksiyonu ile devam edeceğim. Eğer piloru kurtarabilirsem kurtaracağım, ama büyük olasılıkla, midenin bir kısmını da rezeke etmem gerekecek ve sonra gastrojejunostomi ile yeniden yapılandıracağız. Böylece operasyon karın içine girilerek ortaya çıkacaktır. Daha sonra geniş bir Kocher manevrası ile ilerleyeceğiz ve onikiparmak bağırsağını serbest bırakacağız. Bu noktada tümörün nerede olduğunu belirlemeye çalışacağım. Gerekirse, tümörü görüp göremeyeceğimi görmek için bir endoskopi yapacağım. Bununla birlikte, tümörün endoskopist ultrason olmadan göremeyeceği kadar küçük olduğunu biliyorum. Sonuç olarak, endoskopik olarak yerleştirilen dövme izlerini kullanmak zorunda kalacağım. Tümörün nerede olduğunu belirledikten sonra, ne tür bir operasyona devam edeceğimi bulmak için elimden gelenin en iyisini yapacağım. Lokal bir rezeksiyon yapabilirsem, yapacağım; değilse, duodenumu ve öncelikle pilor ve biraz mideyi rezeke etmeye devam etmem gerekecek - bu durumda rekonstrüksiyon olarak retrokolik bir gastrojejunostomi yapacağım.

BÖLÜM 1

Tamam, bir bıçak alabilir miyiz lütfen? Bence bu durumda bizim için en büyük sorun ne yapacağımız olacak, değil mi?

Ve dövme var. Bu çok iyi. Pekala, hadi bir Kocher yapalım. Geniş bir Kocher yapacağız, değil mi? Oh, lenf düğümleri için? Hayır, lenf düğümleri için bile değil - sadece hareketlilik elde etmek için... Sanırım yapabilirim... Hayır. Bitti mi? Tamam, şimdi, yapılacak bir sonraki şey bunu kaldırmak. Ve sonra sadece biraz mide mi alacağız? Dürüst olmak gerekirse henüz ne alacağımızı bilmiyorum. Demek istediğim - sanırım biraz yapabiliriz... Hissedebiliyorsam bir kama bile yapabiliriz. Doğru, demek istediğim - mümkün olduğunca az şey yapmak istiyoruz. O genç bir kız ve bu küçük bir tümör. Küçük bir tümör. Demek istediğim, ideal olarak, oldukça az miktarda bir şey yapmak isterim. Tamam, işte bu kadar. Kaçırmamaya çalışmak bizim için en büyük sorun, değil mi? evet. Var mı - hayır. Ne? Yeniden kapsam belirleme gibi bir faydası olup olmadığını merak ediyordum. Eh, bunu bir dürbün üzerinde göremediler. Oh, sadece ultrasonda mıydı? Evet, evet. Oh - nasıl olduklarını merak ediyordum - çünkü 5 ile 7 milimetre arasındaki fark yoktu... Doğru - hayır, bu doğru. Başka bir mide, değil mi? Evet, yukarı kaydırın. Evet. Makas. Kravat lütfen.

İşte pankreasımız. Ve tabii ki bununla ilgili sorun anlamaya çalışmak... Asıl şeyin olduğu yer. Vay canına - bu bir, ha? Orada hiçbir şey görmüyorum. Hayır, hissedemiyorum. Bu büyük bir, değil mi? Onun için. Sanırım burada bir ultrason ya da başka bir şey yapmayı deneyebiliriz, ama... Hayır, ama bağırsakta yapmak gerçekten işe yaramıyor. Bakın, sorun şu ki, eğer alt taraftaysa... Pekala, buradan geçelim. Onu geri çekin. Bunu tam buraya alalım. Evet, Schnidts. Az önce daha küçük keseye girdik - yani daha büyük olanı - daha küçük keseye girdik ve şimdi bu duodenumun altına girmeye çalışacağız. Ve sonra onu çıkarmamız gerekip gerekmediğine dair bir karar vermemiz gerekecek. Eğer bunu hissedemezsek, duodenal rezeksiyon gibi bir şey yapmak zorunda kalacağız ve sonra... Koterinizi hemen alın. Transfer. Burası yukarıda. Yani bu aşağı iniyor. Tam orada. Bir spot tur pedi ile yukarı kaldırın. Hemen oraya gel. Tam orada. Ve tam orada. Tam orada. Şimdi onikiparmak bağırsağının ilk kısmının altına, pankreasın başının üstüne geliyoruz. Orada gördün mü? Orada bunun altında olduğunu görebilirsin, değil mi? Bunu oraya götür. Gördüğünüz gibi, artık tamamen işaretin altındayız. Tabii ki, hissettiğim tek şey pilor. Farklı bir şey hissetmiyorum. Tamam, Schnidts. Kesmek. Şimdi yapacağımız şey pankreasın başını izole etmek. Bu yüzden bunu buraya indireceğiz. Bu olacak - bunu alabilirsin. İşte tam da oradaki doğru kolik damar. 3-0. Orada kal. Bu yüzden kendimizi sınırlamak için henüz bir şey yapmadık. Henüz sorunlu olan herhangi bir gemiyi almadık. Teşekkür ederim. Pekala, işte işaret burada. Biz böyleyiz - böyle olmalıyız. Neredeyse onun altındayız ve bunu hissedemiyorum. Yani eğer altındaysak ve ben bunu hissedemiyorsam, o zaman onu çıkarmak için bir rezeksiyon yapmamız gerekecek çünkü - ne demek istediğimi anlıyor musun? Pekala, o zaman bunu orada tut.

2. BÖLÜM

Diğer elinize koterinizi alın. Hemen buraya gel. Gastroepiploik olanı izole ediyoruz, değil mi? Yani şimdi... Başka bir Schnidt. Gastroepiploik olanı alacağız, değil mi? Bu, GDA'dan çıkan doğru gastroepiploik. Tamam, kes. Bu bir mi? Evet, al. Tamam. Tamam, kravat. Altına gir. Yani onikiparmak bağırsağının ilk kısmını rezeke etmek zorunda kalacağız, değil mi? Sağ. Odada TI-55 4.8 bulundurun lütfen. Sakın açmayın. Güzel bir resim yapmak için bunu buraya koymama izin verin. Bu pankreasın başı. Bu duodenumun ilk kısmı. Ampulü nasıl izole ettiğimizi gördünüz mü? Şimdi biraz daha geriye gidebiliriz - bunu orada tutun - çünkü Schnidt'i almalıyız. Hedefin ötesine geçmeliyiz, değil mi? evet. Yani Schnidt'i yapacağız, Schnidt tam orada. 3-0. Bende var. Oniki parmak bağırsağının ilk kısmını pankreasta bağlandığı yerden kesmek, değil mi? Yani hala burada bunu bulduk - bu son biraz. Sağ? Bir dakika, elinizi koymalısınız, burayı çekmeniz ve bu şekilde kaydırmanız gerekiyor. Açıdaki farkı görüyor musunuz? Tamam, kes. Tamam, kravat. O ekartörü benim için tut lütfen. Tamam, bağla şunu. Bunu bir saniye basılı tutun. Bunu benim için tutabilir misin? Tıpkı ihtiyacım olan tek şey bu. Bu kadar küçük kesmek doğru mu? Siz sadece etrafından dolaşın. Çıkmaya devam ediyor. Ona karşı itin. Hayır, bu şekilde tutmayın - bu şekilde getirin. Şimdi gidin ve bunun üzerine kaldırın. Bu bir - çekmek. Buyrun. Kesmek. Tamam, şimdi böyle çekin.

Şimdi, onikiparmak bağırsağı ve onikiparmak bağırsağı soğanının ilk kısmının tamamını nasıl doldurduğunuzu görüyor musunuz? Sağ? Oh, evet, evet. Pilor var. Ampul var. Şimdi hala tümörü hissedemiyorum, ama artık yapmamız gerekeni yapabilmemiz için yeterince yüksek. Öyleyse bunu böyle tutun. Ona bir koter ver. Şimdi soru şu - orada vızıltı. Tamam. Yani şimdi bunun çok ötesindeyiz. Sanırım şimdi bunu kabul etmek zorundayız. Yapamam - hayatım boyunca tümörü hissedemem. Tamam. Ve - ve ampulla ve CBD... Ampulla burada. Demek istediğim, hayır - bu - orası çok aşağıda, ama bakın - çok yukarıdasınız. Hiçbir şey almıyorsun, değil mi? Gelen hiçbir şeyi almıyorsunuz.

Oh doğru, doğru, tamam. TI-55 4.8'i alabilir miyiz lütfen? İşte bu pilor. Piloru hissediyor musun? Burada piloru hissediyorum. Pekala, onlara iyi bir video çekimi yapalım. - lezyon - dövme. Tamam, neyse... Yani bunu getirmek istiyorsun. Onu ağsılaştırmak istiyorsun ve aşağı kaydırmak istiyorsun - hayır, hayır. Tamam, bunu bir elinle tut. Bende bu var. Anladın mı? Bunun tamamen orada olması gerekiyor, değil mi? Yani, ne yapmaya çalıştığımızı bir düşünün. Doğru. Bunu en alt seviyeye taşımaya çalışıyoruz... Tamam, bunu alabilirsin. Al onu. Hayır, hayır, hayır, hayır, hayır, hayır! Şimdi yap. Burada? Evet. Bıçak lütfen. Kilitlemelisin, değil mi? Tamam. Koy şunu. Tamam öyleyse, gördün mü? Bu gerçekten ikinci bölüme zımbalanmış. Bir marj almamız gerekiyor mu? Mesela - yani donmuş. Onu bulup bulamayacağımızı görmek mi istiyorsun? Sadece yapmadığımızdan emin olmak için, bilirsiniz - yani, başka ne yapacağız? Artık dışarı çıkamıyorum. Bir Whipple yapmayacağım. Oh, bu doğru. Teşekkür ederim. Birşey değil. Hoşça kal! Öyleyse hemen buraya gidelim.

BÖLÜM 3

Schnidt. Schnidt. Bu yüzden bunun bir yola gitmesini isteyeceğim ve bunu bulup bulamayacaklarını görmelerini isteyeceğim. Hayatım boyunca onu bulamam. Tamam, hadi bu küçük küçük gemiyi buraya alalım. 3-0. Evet. O zaman bir ILA 100 isteyeceğiz. Duodenumun ikinci kısmına rezeke edildik. Affetmek? Oniki parmak bağırsağının ikinci kısmına rezeke ettiğimizi söyledim. Bekleyin, yapabiliriz - bunu hissedebilirsiniz. Pilor burada, değil mi? İlk bölümün tamamını rezeke ettik. Tüm dövmeyi rezeke ettik. Bovie tam burada. Bu şekilde puan verin. Ve kaç milimetre olması gerekiyordu? 7 milimetre derinliğinde. Elle tutulur olması gereken bir şey gibi görünüyor. Schnidt. Bu yüzden onun yola doğru yürümesine ihtiyacım var ve sonra onu aldıklarında ve ona baktıklarında yoldan arayacak birine ihtiyacım var. Pekala, bu antrum ve duodenumun ilk kısmı, ve dövmenin yanındaki duodenum ampulünde nöroendokrin bir tümör olması gerekiyor. Ve tüm dövmeyi yeniden inceledim. ILA 100.

Yani bunun dondurulmasını mı istiyorsun? Tümörü bulmalarını istiyorum - donmuş bir şey yapmaları umurumda değil. Sadece tümörün orada olduğunu doğrulamalarını istiyorum. Tamam. Al onu. Birine ihtiyacım var. Tamam, işte örnek. Antrum ve duodenum ampulü. Bunu tüm yol boyunca rezeke ettik. Daha fazla dayanamazsın. Bu bir Whipple ya da büst. 7 mm'lik bir nöroendokrin tümör için Whipple yapmayacağım. Hayır.

4. BÖLÜM

Tamam, şimdi yapmamız gereken gastrojejunostomi ameliyatımızı gündeme getirmek. O... Evet. Tamam, burada vızıltı. Pencere tam orada. Bu şekilde yukarı ve aşağı. Şimdi gastrojejunostomi için retrokolik bir pencere yapıyoruz. Bu bizim penceremiz. Şimdi orada olan Treitz'in bağı. Aşağı ineceğiz ve sonra deliğimizden bir uzuv çıkaracağız. Tut şunu. Tamam. Dikişler lütfen. Sadece orada vızıldıyor musun? İşte tam orada. Transfer. Yakala şunu. Vızıltı beni. Tamam, sorun değil. Kaydet şunu. Tamam öyleyse, hemen buraya gidelim.

Ve hemen buradan geçelim. Çıt. Bir dikiş daha alacağım. Ona bir dikiş at. Bakalım - buradayız. Sağa git - evet, tam orada. Hemen bunun içinden geçin - daha düşük. Burada? Evet. Çıt. Bundan sonra daha fazla çıtçıt yok. Dikiş. İpekleri ateşleyin. Bana başka bir pikap yığını. Ve tam burada. İyi. Tam burada. Burada. Burada. Kesinlikle ona onsuz bir Whipple yapmayacağım... Asla, hayır. Felçli mi, sence? İğne. Bir tane daha. Hayır, çok yakın. Bunları bu şekilde tutun. Koterinizi alın. Tam orada. Ve sen kesiyorsun... Tam orada, evet. Bana doğru. İyi. Şimdi mavi. Bunu bu şekilde tutun. Bunu bu şekilde tutun. Pekala, devam et. Yüksekte kalın. Yüksekte kalın. İyi. Yüksekte kalın. Her zaman yüksekte kal, değil mi? Yüksekte kalın. Tamam. Şaraplar. 3-0 Vicryl koşucuları, lütfen. Şimdi yapacağımız şey, mideyi duodenuma dikmek, ki bu tam burada kurulmuş. Yani buradan başlıyorsun, değil mi? Bana koşacaksın ve dün yaptığımız şeyi yapacağız, değil mi? Tamam, devam et, tam burada. İyi. Bu bir Singer dikiş makinesi, değil mi? Şimdi bunu tutuyorsun. Onu kendine doğru çek. Kendinize doğru çekin.

Biz de anastomozumuzu yapıyoruz. Bu, 3-0 Vicryl'i çalıştırmanın iç katmanı. Kendinize doğru çekin. Kendine doğru çekerek, bir sonraki dikişi koymak için kendini hazırlıyor. Aşağı bastırın, bileğinizi çevirin. Buyrun. Bu iyi bir ısırık. Ve sana doğru. Bu şekilde - doğru, böyle - kendinize yardım edin. Çektiğiniz dikişin çok gerisindesiniz. Çektiğiniz dikişte daha aşağı inin. Tam burada. Hayır - bu ısırık iyi değil. Açı tamamen yanlış. Bununla ilgili her şey yanlıştı. Devam et. Onu tam buraya koyun. Bileğinizi çevirin. Kendine doğru çek. Kendine doğru çek. Kendine doğru çek. Oh, şuna bak - bu değil mi? Açı. Öyle miydi - bu benim çağrı cihazım mıydı? Evet. Bir hamle yap. Kontrol etmenin bir sakıncası var mı? Oh - oh elbette. Onu köşeye getir. Tam köşeye, tam burada. Hayır, bu çok derin. Elinize bir pikap alın. 45 dışarı. Hemen buradan alın. Buraya gelip buraya çıkacağım. Şimdi 90'a gideceksin, değil mi? Yani doğrudan dışarı çıkacaksın, tam burada. Şimdi doğrudan içeri gireceksiniz. Şimdi 45'e gideceksin. Kendine zarar veriyorsun. Sadece ucuyla içeri itin. Kapat şunu. Şimdi 45 bu şekilde. 45 dışarı ila 45 inç. Ve bu senin köşeni çeviriyor. Şimdi onu geri alın ve buraya getirin. Dikişinizi çekin. Bunları bekle. Size yardım etmeleri için onları tutun. Devam et. Tam orada. Bunu aşağı itin. Bundan sonra kesintiye uğrayan 3-0'lık ipekleri kullanacağız. Çok büyük alıyor - oh, bakın ne kadar mukoza - serosa var. Yani ayaklarınızı hareket ettiriyorsunuz, ki bu iyi bir şey. Dikişlerinizi daha dik hale getirmek için kendinizi ayarlıyorsunuz. İyi, daha iyi. Bu yüzden patoloji uzmanlarından haber alamadım. Bizi arayacaklar mıydı? Ah, onlara mı söyledin? Büyük. Teşekkürler. Teşekkür ederim. Yani tam burada. Evet. Sonra onu backhand ile yükleyin ve buraya gelip buraya çıkacaksınız. Duyun, burada. Bu, sonuncusunu kilitlemek için bir Connell dikişi. Oh, sadece sonuncusunda mı? Sadece sonuncusunda, değil mi? Çünkü tek yapmaya çalıştığımız sonuncuyu altına gömmek. Bu yüzden bu tarafa gidiyoruz ve sonra bunu bu tarafa götürüyoruz. Evet, şimdi bağla. Onları yukarı çekin. Gördüğünüz gibi, üstte hiç ipek olmasına bile gerek yokmuş gibi görünüyor, değil mi? Eğer doğru yaptıysan. Yine de ikinci katmanı koyacağız, ancak işinizin bitmiş gibi göründüğünü görebilirsiniz.

Pekala, tam buradan başlayın - küçük bir ısırık - ve tam orada. İyi. Bu güzel bir ısırık oldu. Mükemmel. Dikiş. Dik bir ısırık alın - bileğinizi çevirin. Çok yaklaşmayın. Tamam, sorun değil. Çok yaklaşırsan, yaparsın - iyi. Ve şimdi tam burada, onları tam karşısına ateşleyin - birbirine o kadar yakın olmanıza gerek yok. Tam orada. Yani oldukça iyi durumdayız çünkü yapabileceğim fazla bir şey yok. Eğer bunu yapamazsam - eğer dışarı çıkmazsa, onun bir Whipple'a ihtiyacı var ve ben - gerçekten yapamam - gerçekten bir Whipple yapamam. Bunun için çok fazla. Orada. Evet. Sadece bir tane daha mı? Tam oraya gidecek, değil mi? Bunu o tarafa çekin. O boşluğa doğru gidin. Oh - sadece bu. İyi - hayır, iyiydi. Bu güzeldi. Bu iyiydi. Yani geri çekilmiyorsanız - sanki iç katmanı bu şekilde yapmaya çalışıyormuşsunuz gibi - komik bir şekilde geri çekerseniz, o zaman bu kadar güzel bir şekilde iç içe geçmeyecektir, değil mi? Doğru, dikişlerinizi düzgün, simetrik olarak yerleştirmezseniz, o zaman içeri sızmaz, değil mi? Ya da yanlışa çekilmişsiniz gibi - yanlışın arasında... Evet, bu da işe yaramayacak. Dönmeyecek. Başka bir hizmette anastomoz yapıyor olsaydık ve ayna görüntüsünün ne kadar zor olduğunu takdir etseydik bu doğru. Dondurulmuşa ihtiyacım yok. Sadece bunu bilmem gerekiyor - peki, örneğin orada olduğunu bilmek isterim. Bu konuda norm. Pekala, beni duyabiliyor musun? Evet efendim.

Merhaba, ben Dr. Black-Schaffer bir hastayla ilgili patolojiden arıyor. Duodeunm örneğinin kısa kısmını açtık ve mide ile duodenum arasındaki kavşağın hemen bitişiğinde 0.7 santimetrelik bir submukozal nodül vardı. Parlak. Teşekkür ederim. Başka bir rezeksiyon ister misiniz? Hayır efendim. Teşekkür ederim. Çok teşekkür ederim. Harika. Bu çok iyi. Tamam. Ve tam orada. Evet. Pekala arkadaşlar, bu iyi bir haber. Bir dikiş daha alacağım. Diğeri sağınızda. Onu tam orada, orada - orada ve bunun içinden gör. Evet, ve sonra bunun içinden - hayır, Cut Edge, gördün mü? Kesme kenarı - tam orada. Oh burada? Evet. Tamam, bağla şunu. Sırada 1 numara Prolene. Bu üçünü kesin lütfen. Bu inanılmaz. O şeyi göremiyordum - hissedemiyordum. Çünkü pilora karşıydı, değil mi? Oh, belki de onu görebildikleri sadece doğru kesitteydi. Şey, pilora karşıydı. Bu çok mantıklı. Pekala, masada bir kırılma olursa, lütfen çıkarır mısınız? 1 numara, prolen.

5. BÖLÜM

[Diyalog yok.]