Antrectomia aberta e ressecção duodenal para tumor neuroendócrino

CAPÍTULO 0

O terceiro caso de hoje é uma mulher que tem um tumor neuroendócrino na primeira porção do duodeno. Este é um tumor que estamos acompanhando. Cresceu lentamente, e ela e seu oncologista decidiram que gostariam de removê-lo. Existem dois problemas realmente com este caso. Uma delas é identificar o tumor. O tumor foi marcado endoscopicamente com uma tatuagem. Se eu puder remover apenas um pequeno segmento da primeira porção do duodeno, farei isso. Caso contrário, se eu tiver que fazer uma ressecção, provavelmente procederei com uma ressecção da primeira porção do duodeno. Se eu puder salvar o piloro, eu o farei, mas muito provavelmente, terei que ressecar um pouco do estômago também, e então reconstruiremos com a gastrojejunostomia. Assim, a operação se desenrolará entrando no abdômen. Em seguida, prosseguiremos com uma ampla manobra de Kocher e liberaremos o duodeno. Nesse ponto, tentarei identificar onde está o tumor. Se necessário, farei uma endoscopia para ver se consigo ver o tumor. No entanto, sei que o tumor é pequeno o suficiente para que o endoscopista não pudesse vê-lo sem um ultrassom endoscópico. Consequentemente, terei que usar as marcas de tatuagem que foram colocadas endoscopicamente. Depois de estabelecer onde está o tumor, farei o meu melhor para tentar descobrir que tipo de operação vou fazer. Se eu puder fazer uma ressecção local, eu o farei; caso contrário, terei que prosseguir com a ressecção do duodeno e principalmente do piloro e um pouco do estômago - caso em que farei uma gastrojejunostomia retrocólica como reconstrução.

CAPÍTULO 1

Tudo bem, podemos ter uma faca, por favor? Então eu acho que a grande questão para nós neste caso será o que vamos fazer, certo?

E há a tatuagem. Isso é bom. Tudo bem, vamos fazer um Kocher. Vamos fazer um Kocher largo, certo? Ah, para os gânglios linfáticos? Não, nem mesmo para os gânglios linfáticos - apenas para obter mobilidade para que possamos fazer ... Acho que posso... Não. Você terminou? Ok, então, agora, a próxima coisa a fazer é derrubar isso. E então vamos acabar tomando um pouco de estômago? Eu não sei o que vamos levar ainda, honestamente. Quero dizer - acho que poderíamos fazer um pouco ... Podemos até fazer uma cunha se eu puder sentir isso. Certo, quero dizer - queremos fazer o mínimo possível. Ela é uma menina jovem, e este é um pequeno tumor. Um pequeno tumor. Quero dizer, idealmente, eu gostaria de fazer uma, você sabe, uma quantidade mínima. Ok, então é isso. A grande questão para tentarmos não perder, certo? Sim. Existe algum - não. Que? Eu queria saber se havia algum benefício em como rescopear. Bem, eles não podiam vê-lo em um escopo. Oh, foi apenas no ultrassom? Sim, sim. Oh - eu queria saber como eles eram - porque a diferença entre 5 e 7 milímetros não ... Certo - não, isso está certo. Outro gástrico, certo? Sim, deslize-o para cima. Sim. Tesoura. Gravata, por favor.

Então, há o nosso pâncreas. E o problema, claro, com isso é tentar descobrir ... Onde está a coisa real. Uau - isso é uma chatice, hein? Lá eu não vejo nada. Não, eu não posso sentir isso. Isso é uma grande chatice, certo? Para ela. Acho que poderíamos tentar fazer um ultrassom aqui ou algo assim, mas ... Não, mas fazê-lo no intestino realmente não funciona. Bem, veja que o problema é que se estiver na parte de baixo ... Tudo bem, vamos passar por aqui. Puxe isso de volta. Que pegue isso aqui. Sim, Schnidts. Então, acabamos de entrar no saco menor - quero dizer, o maior - o saco menor, e agora vamos tentar isolar e passar por baixo desse duodeno. E então teremos que tomar uma decisão sobre se precisamos ou não retirá-lo. Se não pudermos sentir, vamos acabar tendo que fazer uma - como uma, você sabe, ressecção duodenal e então... Pegue seu cautério agora. Pickups. Está aqui em cima. Então isso desce. Bem ali. Levante com uma almofada de colo. Venha direto para lá. Bem ali. E bem ali. Bem ali. Então, agora estamos chegando abaixo da primeira porção do duodeno - no topo da cabeça do pâncreas. Vê bem ali? Você pode ver que está embaixo disso, certo? Leve isso lá. Então você vê, estamos completamente abaixo da marca agora. Claro, tudo o que sinto é o piloro. Eu não sinto nada diferente. Ok, Schnidts. Cortar. Agora, o que vamos fazer é isolar a cabeça do pâncreas. Então, vamos levar isso aqui. Isso vai ser - você pode aguentar isso. Esta é a veia cólica certa ali. 3-0. Fique aí. Portanto, ainda não fizemos nada para nos limitar. Ainda não pegamos nenhum navio que seja problemático. Obrigado. Tudo bem, então, aí está a marca. Nós somos - deveríamos ser assim. Estamos praticamente sob isso, e eu não consigo sentir isso. Então, se estivermos embaixo dele e eu não puder senti-lo, teremos que fazer uma ressecção para retirá-lo porque - você sabe o que quero dizer? Tudo bem, então segure isso lá em cima.

CAPÍTULO 2

Pegue seu cautério na outra mão. Venha aqui. Estamos isolando o gastroepiploico, certo? Então agora ... Outro Schnidt. Vamos pegar o gastroepiploico, certo? Esse é o gastroepiplóico certo saindo do GDA. Ok, corta. Isso é um? Sim, pegue. Okey. Tudo bem, empate. Vá por baixo. Então, vamos acabar tendo que ressecar a primeira porção do duodeno, certo? Certo. Tenha no quarto a TI-55 4.8, por favor. Não abra. Deixe-me colocar isso aqui para fazer uma imagem bonita. Essa é a cabeça do pâncreas. Essa é a primeira porção do duodeno. Veja como isolamos a lâmpada? Agora podemos pegar um pouco mais para trás - segure isso lá em cima - porque temos que pegar - Schnidt. Temos que ir além da marca, certo? Sim. Então, vamos fazer Schnidt, Schnidt ali mesmo. 3-0. Eu tenho isso. Cortando a primeira porção do duodeno de onde está preso no pâncreas, certo? Então, ainda temos isso aqui - este último pedacinho. Certo? Espere um minuto - você tem que colocar a mão - você tem que puxar aqui e você tem que deslizar dessa maneira. Veja a diferença no ângulo? Ok, corta. Ok, empate. Segure esse afastador para mim, por favor. Ok, amarre isso. Segure isso por um segundo. Você pode segurar isso para mim? Assim é tudo que eu preciso. Tudo bem cortar esse pouco? Você apenas contorna isso. Continua saindo. Empurre contra isso. Não, não segure assim - traga dessa maneira. Agora vá e levante isso. Aquele - puxe. Aí está. Cortar. Ok, agora é só rebocar assim.

Então agora, você vê como você tem toda a primeira porção do duodeno e do bulbo duodenal? Certo? Oh, sim, sim. Há o piloro. Aí está a lâmpada. Agora ainda não consigo sentir o tumor, mas está alto o suficiente agora para que possamos fazer o que precisamos fazer. Então segure isso assim. Dê-lhe um cautery. Agora a questão é - buzz lá. Tudo bem. Então agora estamos muito além disso. Acho que agora somos obrigados a aceitá-lo. Eu não posso - eu não posso sentir o tumor. Okey. E - e a ampola e o CBD são ... A ampola está aqui. Quero dizer, não - isso é - isso está lá embaixo, mas olhe - você está lá em cima. Você não está levando nada, certo? Você não está pegando nada do que está entrando.

Ah, certo, certo, ok. Podemos ter a TI-55 4.8, por favor? Então isso é piloro. Sente o piloro? Eu sinto o piloro, aqui. Tudo bem, vamos dar a eles uma boa foto de vídeo. A - a lesão - a tatuagem. Tudo bem, de qualquer maneira ... Então você quer trazer isso. Você quer reticulá-lo e deslizá-lo para baixo - não, não. Ok, segure isso com uma mão. Eu tenho isso. Você entendeu? Isso precisa estar lá embaixo, certo? Quero dizer, pense no que estamos tentando fazer. Certo. Estamos tentando levar isso o mais longe ... Ok, você pode aceitar isso. Supor. Não, não, não, não, não, não! Agora faça isso. Aqui? Sim. Faca, por favor. Você tem que trancá-lo, certo? Okey. Coloque isso. Ok, então, viu isso? Isso é grampeado realmente na segunda parte. Precisamos obter uma margem? Como - quero dizer, um congelado. Você quer ver se podemos encontrá-lo? Só para ter certeza de que não, você sabe - quero dizer, o que mais vamos fazer? Eu não posso mais tirar. Eu não vou fazer um Whipple. Oh, isso é verdade. Obrigado. De nada. Tchau! Então, vamos direto aqui.

CAPÍTULO 3

Schnidt. Schnidt. Então, vou querer que isso vá para o caminho, e vou querer que eles vejam se conseguem encontrar isso. Pela minha vida, não consigo encontrá-lo. Ok, vamos pegar este pequeno vaso aqui. 3-0. Sim. Então vamos querer um ILA 100. Ressecamos na segunda porção do duodeno. Perdão? Eu disse que o ressecamos na segunda porção do duodeno. Espere, nós podemos - você pode sentir isso. Bem, o piloro está aqui, certo? Ressecamos toda a primeira parte. Nós ressecamos toda a tatuagem. Bovie bem aqui. Marque desta forma. E quantos milímetros deveria ser? 7 milímetros de profundidade. Parece algo que deveria ser palpável. Schnidt. Então eu preciso que ele caminhe até o caminho, e então eu preciso de alguém para ligar do caminho quando eles o receberem e olharem para ele. Tudo bem, é o antro e a primeira porção do duodeno, e deveria haver um tumor neuroendócrino no bulbo duodenal perto da tatuagem. E eu ressecei toda a tatuagem. ILA 100.

Então você quer que isso seja enviado para congelado? Eu quero que eles encontrem o tumor - não me importo que eles congelem. Eu só quero que eles confirmem que o tumor está lá. Okey. Supor. Eu preciso de um. Ok, então aqui está o espécime. Antro e bulbo duodenal. Nós ressecamos isso todo o caminho de volta. Você não aguenta mais. É um Whipple ou busto. Não vou fazer um Whipple para um tumor neuroendócrino de 7 mm. Não.

CAPÍTULO 4

Ok, então agora o que precisamos fazer é trazer à tona nossa gastrojejunostomia. Ela é... Sim. Ok, zumbido aqui. A janela está bem ali. Por aqui, para cima e para baixo. Então agora estamos fazendo uma janela retrocólica para uma gastrojejunostomia. Essa é a nossa janela. Agora ligamento de Treitz, que está lá. Vamos descer e depois trazer um membro pelo nosso buraco. Segure isso. Okey. Pontos, por favor. Apenas zumbir isso aí? Isso, bem ali. Pickups. Pegue isso. Buzz me. Ok, tudo bem. Salve isso. Ok, então, vamos direto aqui.

E vamos direto por aqui. Estalo. Vou levar outro ponto. Dê um ponto a ela. Vamos ver - estamos aqui. Vá para a direita - sim, bem ali. Vá direto por isso - mais baixo. Aqui? Sim. Estalo. Não há mais snaps depois disso. Ponto. Acenda as sedas. Outra pilha de captadores para mim. E bem aqui. Bom. Bem aqui. Aqui. Aqui. Eu certamente não vou fazer um Whipple nela sem... De jeito nenhum, não. Ela está paralisada, você acha? Agulha. Mais um. Não, está muito perto. Segure-os assim. Pegue seu cautery. Bem ali. E você cortou no... Bem ali, sim. Para mim. Bom. Agora azul. Segure isso dessa maneira. Segure isso dessa maneira. Tudo bem, vá em frente. Fique no alto. Fique no alto. Bom. Fique chapado. Fique sempre chapado, certo? Fique chapado. Okey. Vicryls. 3-0 Corredores Vicryl, por favor. Então, agora o que vamos fazer é costurar o estômago no duodeno, que está instalado aqui. Então você começa aqui, certo? Você vai correr para mim, e vamos fazer exatamente o que fizemos ontem, certo? Ok, vá em frente, bem aqui. Bom. Esta é uma máquina de costura Singer, certo? Agora você segura isso. Puxe isso em sua direção. Puxe-o em sua direção.

Então, estamos fazendo nossa anastomose. Esta é a nossa camada interna de execução de 3-0 Vicryl. Puxe-o em sua direção. Ao puxar para si mesma, ela está se preparando para colocar o próximo ponto. Empurre para baixo, gire o pulso. Aí está. Essa é uma boa mordida. E em relação a você. Desta forma - certo, assim - sirva-se. Você está muito atrás no ponto onde está puxando. Abaixe o ponto onde você está puxando. Bem aqui. Não - essa mordida não é boa. O ângulo está todo errado. Tudo sobre isso estava errado. Vá em frente. Coloque aqui. Vire seu pulso. Puxe em sua direção. Puxe em sua direção. Puxe em sua direção. Oh, olhe para isso - não é? Ângulo. Foi isso - foi o meu pager? Sim. Faça um movimento. Você se importa de verificar? Oh - oh claro. Traga-o para o canto. Bem no canto, bem aqui. Não, isso é muito profundo. Pegue um captador na mão. 45 fora. Pegue aqui. Vou entrar aqui e sair daqui. Agora você vai fazer 90, certo? Então você vai direto para fora, bem aqui. Agora você vai direto para dentro. Agora você vai fazer 45. Você está se machucando. Basta empurrar isso com a ponta. Desligue-o. Agora 45 dessa forma. 45 para fora a 45 dentro. E isso vira a sua esquina. Agora faça o backhand e traga-o para cá. Encaixe seu ponto. Segure-os. Segure-os para ajudá-lo. Vá em frente. Bem embaixo. Empurre isso para baixo. Depois disso, vamos usar sedas interrompidas 3-0. Tomando muito grande - oh, olha quanta mucosa - serosa você tem. Então você está movendo seus pés, o que é bom. Você está se preparando para colocar seus pontos mais perpendiculares. Bom, melhor. Então, eu não ouvi falar do pessoal da patologia. Eles não iam nos ligar? Oh, você disse a eles? Legal. Obrigado. Obrigado. Então, bem aqui embaixo. Sim. Em seguida, carregue-o de backhand e você entrará aqui e sairá aqui. Ouça, aqui fora. Esse é um ponto de Connell para travar o último. Ah, só no último? É apenas no último, certo? Porque tudo o que estamos tentando fazer é enterrar o último embaixo. Então vamos por esse caminho, e então levamos isso por esse caminho. Sim, agora amarre. Puxe-os para cima. Então você pode ver, parece que você nem precisa ter sedas no topo, certo? Se você fez certo. Ainda vamos colocar a segunda camada, mas você pode ver que parece que terminou.

Tudo bem, comece aqui - pequena mordida - e direto ali. Bom. Essa foi uma boa mordida. Excelente. Ponto. Faça uma mordida perpendicular - gire o pulso. Não chegue muito perto. Ok, tudo bem. Se você chegar muito perto, você vai - bom. E agora, aqui, basta dispará-los - não precisa estar tão próximo. Bem ali. Então, estamos em muito boa forma porque não tenho muito mais que possa fazer. Se eu não posso fazer isso - se não for fora, ela precisa de um Whipple, e eu - eu realmente não posso - eu realmente não posso fazer um Whipple. Demais para isso. Ali. Sim. Só mais um? Vai entrar bem ali, certo? Puxe isso dessa maneira. Vá para a direita nesse espaço. Oh - é só isso. Bom - não, foi bom. Isso foi bom. Isso foi bom. Então, se você não está retraindo - como se estivesse tentando fazer a camada interna dessa maneira - como se você se retraísse de forma engraçada, então ela não vai imbricar tão bem, certo? Certo, se você não colocar seus pontos corretamente, simetricamente, então eles não se imbricam, certo? Ou como se você parasse no errado - entre o errado... Sim, isso também não vai funcionar. Ele não vai girar. É verdade, se estivéssemos fazendo uma anastomose em algum outro serviço, e apreciássemos como a imagem espelhada é difícil. Eu não preciso de um congelado. Eu só preciso saber disso - bem, eu gostaria de saber se o espécime está lá. Norma sobre isso. Tudo bem, você pode me ouvir? Sim senhor.

Olá, aqui é o Dr. Black-Schaffer ligando da patologia em relação a um paciente. A porção curta do espécime do duodeunm, nós a abrimos, e logo adjacente à junção entre o estômago e o duodeno, havia um nódulo submucoso de 0,7 centímetros. Brilhante. Obrigado. Você quer outra ressecção? Não, senhor. Obrigado. Muito Obrigado. Incrível. Isso é bom. Okey. E bem ali. Sim. Tudo bem pessoal, isso é uma boa notícia. Vou levar mais um ponto. O outro está à sua direita. Veja isso ali até lá - lá e através disso. Sim, e então através disso - não, borda cortada, vê? Borda cortada - está bem ali. Oh aqui? Sim. Ok, amarre isso. Número 1, Prolene em seguida. Corte esses três, por favor. É incrível. Eu não conseguia ver aquela coisa - não conseguia sentir. É porque estava contra o piloro, certo? Oh, talvez fosse apenas na seção transversal certa que eles pudessem vê-lo. Bem, estava contra o piloro. Isso faz muito sentido. Tudo bem, se houver uma quebra na tabela, você pode retirá-la? Número 1, Prolene.

CAPÍTULO 5

[Sem diálogo.]