神経内分泌腫瘍に対する開腹前突起および十二指腸切除術

第0章

本日の3人目の症例は、十二指腸の前半部に神経内分泌腫瘍がある女性です。これは私たちが追跡している腫瘍です。ゆっくりと成長していて、彼女と腫瘍医は摘出したいと決めています。この事件には本当に二つの問題があります。一つは腫瘍の特定です。腫瘍は内視鏡でタトゥーで印をつけられている。十二指腸の最初の部分の小さな部分を切除できれば、それをします。そうでなければ、もし切除が必要になったら、十二指腸の最初の部分の切除を進めるつもりです。もし幽門を救えるならそうしますが、おそらく胃の一部も切除し、その後胃空腸吻合術で再建する予定です。手術は腹部から進むことになります。次に広範囲のコーチャー法を行い、十二指腸を解放します。その時点で腫瘍の位置を特定しようと思います。必要なら内視鏡検査を行い、腫瘍が見えるか確認します。しかし、腫瘍は十分小さいため、内視鏡検査で超音波検査なしでは内視鏡医が見ることができないと分かっています。そのため、内視鏡で入れられたタトゥーマークを使うしかありません。腫瘍の位置が分かったら、どんな手術を進めるかできる限り考えてみます。局所切除ができれば、そうします。もしそうでなければ、十二指腸、主に幽門、そして少しの胃を切除しなければならず、その場合は再建として後大腸胃空腸吻合術を行います。

第1章

よし、ナイフを貸してくれないか?ですから、今回のケースで私たちにとって大きな問題は、私たちが何をするかということです。

そして、あそこにタトゥーがある。それはいいですね。よし、コーチャーをやろう。広いコーチャーをやるんだよね?ああ、リンパ節のことですか?いや、リンパ節のためでもない。ただ動きを良くして、私たちができるようにするためだけに...たぶん...いいえ。終わったのか?さて、次にやるべきことはこれを下ろすことだ。それで、ちょっとだけ胃を取るだけ?正直、まだ何を取るか決めていません。つまり、ちょっと...感じたらくさび形もできるよ。そうですね、つまり、できるだけ少なくしたいんです。彼女は若い女の子で、これは小さな腫瘍です。小さな腫瘍だ。理想的には、できるだけ少なめにしたいんです。よし、これで終わりだ。私たちが一番大事なのは、それを見逃さないようにすることですよね?はい。何かあるか――いいえ。何?再編成に何かメリットがあるのか気になっていました。でもスコープでは見えなかったんだ。ああ、それは超音波だけでしたのですか?そうそう。ああ、どうなっていたのか気になっていました。5ミリと7ミリの違いは...そうだね、だいたいその通りだ。また胃の胃の匂いだろ?そう、上にスライドさせて。そうですね。ハサミ。ネクタイをお願いします。

これが私たちの膵臓です。そしてもちろん、この問題は...実際の場所です。わあ、それは残念ですね?そこには何も見えない。いや、感じない。それは本当に残念ですよね?彼女のために。超音波でも撮ってみるかもな、でも...いいえ、でも腸でやるのはあまり効果がありません。問題は、もし裏側にあるなら...よし、ここを通ろう。引っ込め。これを見て。そう、シュニッツです。つまり、小さい嚢、つまり大きい嚢に入り、今度は十二指腸の下を隔離して探ります。そして、それを取り除くべきかどうかを決めなければなりません。もし感じられなければ、十二指腸切除術をして、それから...今すぐ焼灼を受けることになる。ピックアップ。ここにある。だから、これが降ろされます。ちょうどそこに。スポットラップパッドで持ち上げます。そっちに降りてきて。ちょうどそこに。そしてまさにそこに。ちょうどそこに。今、十二指腸の最初の部分、膵臓の頭部の上を通過しています。あそこに見える?その下にいるのが見えるでしょう?それをあそこに持っていけ。つまり、今や完全に目標の下にあるということです。もちろん、私が感じるのは幽門だけです。特に変わった気分はない。よし、シュニッツ。カット。次に、膵臓の頭部を隔離します。では、これをここに持っていきます。これは――それを持っていっていいよ。ここが正しい疝痛静脈だ。3-0。そこでじっとしてろ。だから、まだ自分たちを制限するようなことはしていません。問題のある船はまだ捕まっていません。ありがとうございます。さて、これがマークです。私たちはこうあるべきです。ほぼその下にいて、感じない。もし下にいて感覚がなければ、切除手術をしなければなりません。なぜなら、わかりますよね?よし、それを持って。

第2章

もう片方の手で焼灼を取って。こっちに来て。胃のエピプロイクを隔離しているんだよね?だから今。。。またシュニットだ。胃のエピプロイックをやるんだよね?GDAからの正しい胃経過率です。はい、カット。これはa?そう、取って。大丈夫です。よし、ネクタイ。下に潜りなさい。つまり、十二指腸の最初の部分を切除しなければならないということですね?右。部屋にTI-55 4.8をお願いします。開けないで。ここに書き込んで、きれいな絵を描きましょう。それは膵臓の頭部です。それが十二指腸の最初の部分です。電球を隔離したのがわかる?もう少し後ろに持っていけるよ――それを上に持ってて―だって、シュニットを取らなきゃいけないから。目標を超えて行かなきゃいけないんだろ?はい。だから、ここでシュニット、シュニットをやるんだ。3-0。それは私が持っている。膵臓に付着している十二指腸の最初の部分を切り離すということですよね?だから、まだここにあるんだ――この最後の少しだけ。右。ちょっと待って、手をここに置いて、そっちにスライドさせないと。角度の違いがわかりますか?はい、カット。よし、引き分けて。そのリトラクターを持っててくれ。よし、結んで。ちょっと待って。それ持っててくれる?それだけで十分だ。その少しだけ切り落としても大丈夫でしょうか?その周りを回って行けばいい。何度も剥がれてしまいます。それに逆らって押してください。いや、こっちに持っていくな - あっちに持ってこい。さあ、これを持ち上げて。あれは引っ張る。さあ行こう。カット。よし、こうやって牽引して。

では、十二指腸と十二指腸の球の前半部全体が上がっているのが見えますか?右。ああ、そうだね。あれが幽門だ。電球がある。今はまだ腫瘍の感覚は感じませんが、十分に高い位置にあるので、必要なことはできます。だから、そのまま持ってて。焼灼をしてあげて。さて、問題は「そこがブン」かどうかです。了解致しました。だから今はもうその段階をはるかに超えています。今はそれを受け入れる義務があると思う。腫瘍を感じられない。大丈夫です。それで、アンプラとCBDは...アンプラが来た。いや、それはずっと下の方だけど、見て、君はずっと上にいるよ。何も取ってないよね?入ってくるものは何も持っていかない。

ああ、そうだ、そうだ、わかった。TI-55 4.8をいただけますか?これが幽門です。幽門を感じる?ここに幽門を感じる。よし、彼らに良いビデオショットを見せよう。あの、病変、タトゥー。まあ、とにかく...だから、それを持ち込むのですね。レティキュレートして、スライドさせたいのですが、いいえ、違います。よし、片手で持って。これがある。そうです。これはあそこまで深いところまで行かないといけないよね?つまり、私たちが何をしようとしているか考えてみてください。そうですね。私たちはこれを最後まで追い詰めようとしている...わかった、それを持っていっていいよ。それをとって下さい。いや、いや、いや、いや、いや、いや!さあ、やれ。ここは。そうですね。ナイフをお願いします。鍵をかけなきゃいけないんだろ?大丈夫です。それを上げて。ほら、見てみろよ?それは後半にしっかりとまとめられています。マージンを取る必要があるのか?つまり、凍りついたような感じです。見つけられるか確かめたいのか?念のためだけに、他に何をするつもり?もう取り出せない。ウィップルはやらない。あそうなんだ。ありがとうございます。どういたしまして。さようなら！では、ここから始めましょう。

第3章

シュニット。シュニット。だからこれをパスに送りたいし、彼らにこれを見つけられるか見てほしい。どうしても見つかりません。よし、この小さな器を使おう。3-0。はい。それならILA 100が欲しいです。十二指腸の後半部分まで切除しました。え?十二指腸の後半部分に切除したと言いました。待って、感じるでしょ。幽門はここにあるんだよね?最初の部分は全部切除しました。タトゥー全体を切除しました。ここにボービーがある。こっちにスコアを取れ。そして、何ミリの大きさだったのですか?深さ7ミリ。それは明確に感じられるべきことのように思えます。シュニット。だから、それをPathに歩いて行って、受け取ったら誰かに連絡して確認してもらう必要があります。はい、これは胃と十二指腸の第一部分で、タトゥーの近くの十二指腸球に神経内分泌腫瘍があるはずです。そしてタトゥー全体を切除しました。ILA 100。

じゃあ、これを冷凍保存したいの?腫瘍を見つけてほしいです。凍結治療をしても構いません。腫瘍が本当に中にあるか確認してほしいだけです。大丈夫です。それをとって下さい。一つ必要だ。さて、これが標本です。肛門と十二指腸の球根です。私たちはこれをずっと前から切除しました。もう耐えられない。ウィップルか失敗かのどちらかだ。7mmの神経内分泌腫瘍に対してウィップル手術はしません。いいえ。

第4章

さて、次は胃空腸吻合術について話すことです。彼女です。。。そうですね。はい、こちらをブザー。窓はすぐそこだ。上下にこっちだ。そこで今、胃空腸吻合のための後結腸窓を作ります。それが私たちの時間帯です。次はトライツ靭帯、ここにある。下に降りて、穴から枝を引き上げるんだ。それを持ってて。大丈夫です。縫ってください。そこでブザーを鳴らすだけ?まさにそれだ。ピックアップ。それを取って。ブザーを鳴らしてくれ。大丈夫だよ。それは取っておいて。じゃあ、ここから行こう。

そして、ここを通ろう。パチン。もう一針縫います。一針縫ってやれ。さてと、着いた。右に行って―そう、そのあたりだよ。そのまま通り抜けて、もっと下に。ここは。そうですね。パチン。これ以降、スナップはもうありません。スティッチ。シルクを起動しろ。また積み重ねた荷物だ。そしてここだ。よし。ここだよ。ここは。ここは。ウィップル手術をやるつもりはない...絶対にダメだ。彼女は麻痺していると思いますか?針。もうひとつ。いや、近すぎる。これをこう持って。焼灼を受けろ。ちょうどそこに。そして、あなたは...まさにそこだ、そうだ。私の方へ。よし。今度は青。それをあっちに持ってて。それをあっちに持ってて。さあ、どうぞ。高いところにいろ。高いところにいろ。よし。高く保て。いつも高く保たれよね?高く保て。大丈夫です。ヴィクリル。3-0ヴィクリルランナー、お願いします。さて、次に胃を十二指腸に縫い合わせます。十二指腸はここに設置されています。じゃあ、ここから始めるんだよね?君は僕のところに走ってきて、昨日と同じことをするんだろ?さあ、ここからどうぞ。よし。これはシンガーのミシンですよね?さあ、持ってて。それを自分の方に引き寄せて。自分の方に引き寄せて。

だから吻合手術をしているんだ。これが3-0のVicrylを運用する内側の層です。自分の方に引き寄せて。自分の方に引き寄せることで、次の目を縫う準備をしているのです。押して手首を回す。さあ行こう。いい一口だね。そして君に向かって。こうやって―そう、そう、どうぞ―ご自由にどうぞ。引っ張っているステッチの後ろに行きすぎています。引っ張る部分の目をもっと低くしてください。ちょうどここに。いや、その噛みつきはダメだ。角度が全然違う。すべてが間違っていた。さあ、どうぞ。ここに入れて。手首を回して。自分の方に引っ張って。自分の方に引っ張って。自分の方に引っ張って。ああ、見てごらん――そうじゃない?角度。あれは...あれは僕のポケベルだった?はい。動け。確認してもらえますか?ああ、もちろん。隅に持っていけ。隅にまっすぐ、ここだ。いや、それは深すぎる。ピックアップを手に持て。45、以上。ここを掴んで。ここに入って、あっちに出てきます。今度は90マイルで走るんだろ?だから、まっすぐここから出て行くんだ。さあ、まっすぐ中に入るんだ。今度は45マイルで出る。自分を傷つけてるよ。先端で押し込むだけです。音を消して。今は45歳、あっちだ。45から45、内へ。そしてそれがあなたの転機となります。今度はバックハンドで入れて、ここに出して。縫い目を鳴らして。これを持ち上げて。支えて助けてあげてください。さあ、どうぞ。その真下だ。これを押し込めて。その後は中断型3-0シルクを使用します。大きすぎる―ああ、粘膜と漿膜がどれだけあるか見てごらん。つまり足を動かしているのは良いことです。あなたは目をより垂直にするように自分を意識しています。いいね、良くなった。病理の人たちからはまだ連絡がありません。連絡は来なかったのか?ああ、彼らに話したの?すごい。ありがとうございます。ありがとうございます。だから、ここの下に。そうですね。それからバックハンドで撃て、ここから外へと入ってくるんだ。ここ、外で。最後の一つをロックするためのコネルステッチだ。ああ、最後の一枚だけ?最後の一枚だけだよね?だって、俺たちがやろうとしてるのは最後の一匹を埋めることだけだ。だからあっちに行って、こっちに行こう。そう、今度は結んでください。引き上げろ。だから、上にシルクを着る必要すらないように見えるよね?正しくやったなら。まだ2層目は入りますが、完成したように見えます。

よし、ここから始めて、少し噛んで、まっすぐあそこへ。よし。いい一口だった。たいへん良い。スティッチ。直角に噛み合わせるなら手首を回してください。あまり近づかないで。わかった、それでいいよ。近づきすぎると、よかった。そしてここで、ただ横向きに撃てばいい。そんなに近くに置く必要はない。ちょうどそこに。だから、私にできることはあまりないので、かなり良い状態です。もしこれができなければ、もし外に出ていなければ、彼女はウィップル手術が必要で、私は本当に無理です。こんなのに無理だ。そこ。そうですね。もう一つだけ?そのままそこに入るんだよね?あっちに引っ張って。その空間に入ってみて。ああ、そういうことなんだ。良かった―いや、良かった。それは良かった。よかったです。だから、内側の層をこうやって引っ込めようとしているような、変な感じで引っ込めないと、うまく混ざり合わないんですよね?そうですね、もし正しく対称的に縫い目を組まなければ、インビッグはしませんよね?あるいは、間違った場所に車を停めたときのように、間違った...はい、それもうまくいきません。回転しません。確かに、他のサービスで吻合を行う場合、鏡像が難しいことを理解しているでしょう。冷凍食品はいらない。ただ知りたいんだけど――標本がそこにあるか知りたいんだ。ノーム、それについて。よし、聞こえるか?はい。

こんにちは、病理科のブラック・シェファー医師です。患者についてお電話です。十二指腸の標本の短い部分を開けると、胃と十二指腸の接合部のすぐ隣に0.7センチの粘膜下結節がありました。素晴らしい。ありがとうございます。もう一度切除したい?いいえ。ありがとうございます。ありがとうございました。素晴らしい。それはいいですね。大丈夫です。そしてまさにそこに。そうですね。さて、みんな、それは良いニュースだ。もう一針縫います。もう一つは右側だ。あそこからあそこまで、あそこを通って見て。そう、それからあの―いや、切り口を通って、見える?カットエッジはそこにあります。ああ、ここ?そうですね。よし、結んで。次は1番、プロリーン。その3つを切ってください。すごいです。あのものは見えなかったし、感じることもなかった。幽門に当たっていたからだよね?ああ、たぶんちょうどちょうど良い断面で見られたのかもしれない。まあ、幽門に当たってたんだ。とても納得できます。よし、もしテーブルに割れがあったら、取り出してくれないか?1番、プロリーン。

第5章

[セリフなし。]