antrectomie ouverte et résection duodénale pour tumeur neuroendocrine

CHAPITRE 0

Le troisième cas d’aujourd’hui est une femme qui a une tumeur neuroendocrine dans la première partie de son duodénum. C’est une tumeur que nous avons suivie. Il a lentement grandi, et elle et son oncologue ont décidé qu’ils aimeraient le faire enlever. Il y a vraiment deux problèmes dans cette affaire. L’une d’entre elles consiste à identifier la tumeur. La tumeur a été marquée par endoscopie par un tatouage. Si je peux enlever ne serait-ce qu’un petit segment de la première partie du duodénum, je le ferai. Sinon, si je dois faire une résection, je procéderai probablement à une résection de la première portion du duodénum. Si je peux sauver le pylore, je le ferai, mais il est plus probable qu’improbable que je doive réséquer un peu de l’estomac aussi, puis nous reconstruirons avec la gastrojéjunostomie. Ainsi, l’opération se déroulera en pénétrant dans l’abdomen. Nous procéderons ensuite à une manœuvre de Kocher large et libérerons le duodénum. À ce moment-là, j’essaierai d’identifier où se trouve la tumeur. Si nécessaire, je ferai une endoscopie pour voir si je peux voir la tumeur. Cependant, je sais que la tumeur est suffisamment petite pour que l’endoscopiste ne puisse pas la voir sans une échographie endoscopique. Par conséquent, je vais devoir utiliser les marques de tatouage qui ont été placées par endoscopie. Une fois que j’aurai établi où se trouve la tumeur, je ferai de mon mieux pour essayer de déterminer le type d’opération que je vais procéder. Si je peux faire une résection locale, je le ferai ; sinon, je devrai procéder à la résection du duodénum et principalement du pylore et un peu d’estomac - auquel cas je ferai une gastrojéjunostomie rétrocolique en guise de reconstruction.

CHAPITRE 1

D’accord, on peut avoir un couteau, s’il vous plaît ? Je pense donc que la grande question pour nous dans ce cas sera de savoir ce que nous allons faire, n’est-ce pas ?

Et il y a le tatouage. Bien. D’accord, faisons un Kocher. Nous allons faire un Kocher large, n’est-ce pas ? Oh pour les ganglions lymphatiques ? Non, même pas pour les ganglions lymphatiques - juste pour obtenir de la mobilité afin que nous puissions faire... Je pense que je peux... Non. Avez-vous terminé ? D’accord, maintenant, la prochaine chose à faire est de le démonter. Et puis nous finirons par prendre un peu d’estomac ? Je ne sais pas encore ce que nous allons prendre, honnêtement. Je veux dire - je suppose que nous pourrions faire un peu... On peut même faire un coin si je peux le sentir. D’accord, je veux dire - nous voulons en faire le moins possible. C’est une jeune fille, et c’est une petite tumeur. Une petite tumeur. Je veux dire, idéalement, j’aimerais faire une quantité assez minime. D’accord, c’est tout. Le gros problème pour nous est d’essayer de ne pas le rater, n’est-ce pas ? oui. Y a-t-il - non. Quoi? Je me demandais s’il y avait un avantage à ce qu’on change de portée. Eh bien, ils ne pouvaient pas le voir sur une lunette. Oh, c’était seulement à l’échographie ? Oui, oui. Oh - je me demandais comment ils étaient - car la différence entre 5 et 7 millimètres n’était pas... C’est vrai - non, c’est à peu près vrai. Une autre gastrique, n’est-ce pas ? Oui, faites-le glisser vers le haut. Oui. Ciseaux. Attachez, s’il vous plaît.

Voilà donc notre pancréas. Et le problème, bien sûr, c’est d’essayer de comprendre... Où se trouve la chose réelle. Wow - c’est une déception, hein ? Là, je ne vois rien. Non, je ne le sens pas. C’est une énorme déception, non ? Pour elle. Je suppose que nous pourrions essayer de faire une échographie ici ou quelque chose comme ça, mais... Non, mais le faire sur l’intestin ne fonctionne pas vraiment. Eh bien, voyez-vous, le problème est si c’est sur le dessous... Très bien, passons par ici. Retirez-le en arrière. Qui prennent ça juste ici. Oui, des schnidts. Nous venons donc d’entrer dans le petit sac - je veux dire le grand - le petit sac, et maintenant nous allons essayer d’isoler et de passer sous ce duodénum. Ensuite, nous devrons décider si nous devons ou non le retirer. Si nous ne pouvons pas le sentir, nous allons finir par devoir faire une - comme, vous savez, une résection duodénale et ensuite... Obtenez votre cautérisation maintenant. Micros. C’est ici. Donc, cela descend. Juste là. Soulevez avec un coussin de genoux ponctuels. Descendez tout de suite là-bas. Juste là. Et c’est là. Juste là. Nous arrivons maintenant sous la première partie du duodénum - au-dessus de la tête du pancréas. Vous le voyez juste là ? Vous pouvez voir que vous êtes en dessous de cela, n’est-ce pas ? Amenez cela là-bas. Donc, vous voyez, nous sommes complètement en dessous de la marque maintenant. Bien sûr, tout ce que je ressens, c’est le pylore. Je ne ressens rien de différent. D’accord, Schnidts. Couper. Maintenant, ce que nous allons faire, c’est isoler la tête du pancréas. Nous allons donc prendre cela ici. Ce sera - vous pouvez le prendre. C’est la veine colique droite juste là. 3-0. Restez là. Nous n’avons donc encore rien fait pour nous limiter. Nous n’avons pas encore pris de navires qui posent problème. Merci. D’accord, voilà la marque. Nous sommes - devrions être comme ça. Nous sommes à peu près en dessous, et je ne peux pas le sentir. Donc, si nous sommes en dessous et que je ne peux pas le sentir, alors nous allons devoir faire une résection pour l’enlever parce que - vous voyez ce que je veux dire ? D’accord, alors tenez ça là-haut.

CHAPITRE 2

Prenez votre cautère dans votre autre main. Venez ici. Nous isolons le gastroépiploïque, n’est-ce pas ? Alors maintenant... Un autre Schnidt. Nous allons prendre le gastroépiploïque, n’est-ce pas ? C’est le bon gastroépiploïque qui sort du GDA. D’accord, coupez. Est-ce un ? Oui, prenez-le. D’accord. D’accord, égalité. Passez en dessous. Nous allons donc finir par devoir réséquer la première partie du duodénum, n’est-ce pas ? Droite. Avoir dans la salle TI-55 4.8, s’il vous plaît. Ne l’ouvrez pas. Permettez-moi de le mettre ici pour faire une jolie image. C’est la tête du pancréas. C’est la première partie du duodénum. Vous voyez comment nous avons isolé l’ampoule ? Maintenant, nous pouvons revenir un peu plus en arrière - attendez ça là-haut - parce que nous devons aller chercher - Schnidt. Nous devons aller au-delà du but, n’est-ce pas ? oui. Nous allons donc faire Schnidt, Schnidt juste là. 3-0. J’ai ça. Couper la première partie du duodénum de l’endroit où il est attaché sur le pancréas, n’est-ce pas ? Donc, nous avons toujours ça ici - ce dernier petit morceau. Droite? Attendez une minute - vous devez mettre votre main - vous devez tirer ici et vous devez glisser cela de cette façon. Vous voyez la différence dans l’angle ? D’accord, coupez. D’accord, cravate. Tenez-moi cet écarteur, s’il vous plaît. D’accord, attachez ça. Maintenez cela pendant une seconde. Pouvez-vous garder cela pour moi ? C’est tout ce dont j’ai besoin. Est-ce que c’est bien de simplement couper ce petit ? Vous n’avez qu’à le contourner. Ça continue de se détacher. Poussez contre. Non, ne tenez pas de cette façon, amenez-le de cette façon. Maintenant, allez et levez-vous sur ce sujet. Celui-là - tirer. Et voilà. Couper. D’accord, maintenant remorquez comme ça.

Alors maintenant, voyez-vous comment vous avez obtenu toute la première partie du duodénum et du bulbe duodénal ? Droite? Oh, oui, oui. Il y a le pylore. Il y a l’ampoule. Maintenant, je ne peux toujours pas sentir la tumeur, mais elle est assez haute maintenant pour que nous puissions faire ce que nous devons faire. Alors tenez cela comme ça. Donnez-lui une cautérité. Maintenant, la question est - le buzz là-bas. Bien. Alors maintenant, nous sommes bien au-delà. Je pense que maintenant nous sommes obligés de le prendre. Je ne peux pas - je ne peux pas pour ma vie ressentir la tumeur. D’accord. Et - et - et l’ampoule et le CBD sont... Ampulla est là. Je veux dire non - c’est - c’est tout en bas, mais regardez - vous êtes tout en haut. Vous ne prenez rien, n’est-ce pas ? Vous ne prenez rien de ce qui arrive.

Oh d’accord, d’accord, d’accord. Pouvons-nous avoir la TI-55 4.8, s’il vous plaît ? C’est donc le pylore. Sentir le pylore ? Je sens le pylore, ici. Très bien, donnons-leur une bonne vidéo. Le - la lésion - le tatouage. D’accord, en tout cas... Vous voulez donc en tenir compte. Vous voulez le réticuler, et vous voulez le faire glisser vers le bas - non, non. D’accord, tenez-le d’une main. J’ai ça. Compris? Il faut que ce soit tout en bas, non ? Je veux dire, pensez à ce que nous essayons de faire. Nous essayons d’aller aussi loin que possible... D’accord, vous pouvez prendre ça. Prends-le. Non, non, non, non, non, non ! Maintenant, faites-le. Ici? Oui. Couteau, s’il vous plaît. Vous devez le verrouiller, n’est-ce pas ? D’accord. Mettez ça. D’accord, vous voyez ça ? C’est vraiment agrafé dans la deuxième partie. Avons-nous besoin d’obtenir une marge ? Comme - je veux dire un congelé. Vous voulez dire voir si nous pouvons le trouver ? Juste pour être sûr que nous ne le faisions pas, vous savez - je veux dire, qu’allons-nous faire d’autre ? Je ne peux plus sortir. Je ne vais pas faire un Whipple. Oh, c’est vrai. Merci. De rien. Au revoir! Alors allons-y ici.

CHAPITRE 3

Schnidt. Schnidt. Je vais donc vouloir que cela aille jusqu’au chemin, et je vais vouloir qu’ils voient s’ils peuvent le trouver. Pour ma part, je ne peux pas le trouver. D’accord, prenons ce petit vaisseau ici. 3-0. Oui. Ensuite, nous allons vouloir un ILA 100. Nous avons réséqué dans la deuxième partie du duodénum. Pardon? J’ai dit que nous l’avons réséqué dans la deuxième partie du duodénum. Attendez, nous pouvons - vous pouvez le sentir. Eh bien, le pylore est là, n’est-ce pas ? Nous avons réséqué toute la première partie. Nous avons réséqué tout le tatouage. Bovie juste ici. Marquez de cette façon. Et combien de millimètres était-ce censé être ? 7 millimètres de profondeur. On dirait que c’est quelque chose qui devrait être palpable. Schnidt. J’ai donc besoin qu’il soit accompagné jusqu’au chemin, puis j’ai besoin que quelqu’un appelle du chemin lorsqu’il le reçoit et qu’il le regarde. D’accord, c’est l’antre et la première partie du duodénum, et il est censé y avoir une tumeur neuroendocrine dans le bulbe duodénal près du tatouage. Et j’ai réséqué tout le tatouage. ILA 100.

Alors, vous voulez que cela soit envoyé à la Reine des Neiges ? Je veux que ce soit parce qu’ils trouvent la tumeur - je me fiche qu’ils fassent une congélation. Je veux juste qu’ils confirment que la tumeur est là-dedans. D’accord. Prends-le. J’en ai besoin. D’accord, alors voici le spécimen. Bulbe antrum et duodénal. Nous l’avons réséqué tout le long du chemin. Vous n’en pouvez plus. C’est un Whipple ou un buste. Je ne vais pas faire un Whipple pour une tumeur neuroendocrine de 7 mm. Non.

CHAPITRE 4

D’accord, maintenant ce que nous devons faire, c’est évoquer notre gastrojéjunostomie. Elle est... Oui. D’accord, buzz ici. La fenêtre est juste là. De haut en bas. Alors maintenant, nous fabriquons une fenêtre rétrocolique pour une gastrojéjunostomie. C’est notre fenêtre. Maintenant, ligament de Treitz, qui est là. Nous allons descendre, puis nous allons faire remonter un membre par notre trou. Tenez ça. D’accord. Des points de suture, s’il vous plaît. Juste buzzer ça juste là ? Ça, juste là. Micros. Attrapez ça. Buzz-moi. D’accord, ce n’est pas grave. Gardez ça. D’accord, allons-y ici.

Et allons-y ici. Casser. Je vais prendre un autre point. Donnez-lui un point de suture. Voyons voir, nous sommes ici. Allez à droite - oui, à peu près là. Passez à travers cela - plus bas. Ici? Oui. Casser. Plus de snaps après cela. Point. Allumez les soies. Une autre pile de pick-ups pour moi. Et ici. Bon. Là-haut juste ici. Ici. Ici. Je ne vais certainement pas lui faire un Whipple sans... Pas question, non. Est-elle paralysée, pensez-vous ? Aiguille. Encore une. Non, c’est trop proche. Tenez-les de cette façon. Obtenez votre cautère. Juste là. Et vous coupez sur le... Juste là, oui. Vers moi. Bon. Maintenant bleu. Tenez cela de cette façon. Tenez cela de cette façon. D’accord, allez-y. Restez en hauteur. Restez en hauteur. Bon. Restez élevé. Restez toujours défoncé, n’est-ce pas ? Restez élevé. D’accord. Vicryls. 3-0 Vicryl runners, s’il vous plaît. Alors maintenant, ce que nous allons faire, c’est coudre l’estomac au duodénum, qui est mis en place ici. Alors vous commencez ici, n’est-ce pas ? Vous allez courir vers moi, et nous allons faire exactement ce que nous avons fait hier, n’est-ce pas ? D’accord, allez-y, juste ici. Bon. C’est une machine à coudre Singer, n’est-ce pas ? Maintenant, vous détenez cela. Tirez cela vers vous. Tirez-le vers vous.

Nous faisons donc notre anastomose. C’est notre couche interne de l’exécution de 3-0 Vicryl. Tirez-le vers vous. En tirant vers elle-même, elle se prépare à mettre la maille suivante. Appuyez vers le bas, tournez votre poignet. Et voilà. C’est une bonne bouchée. Et vers vous. De cette façon - n’est-ce pas, comme ça - servez-vous. Vous êtes trop en arrière sur le point où vous tirez. Abaissez la maille où vous tirez. Ici. Non, cette morsure n’est pas bonne. L’angle est tout faux. Tout était faux. Allez-y. Mettez-le ici. Tournez votre poignet. Tirez vers vous. Tirez vers vous. Tirez vers vous. Oh, regardez ça - n’est-ce pas ? Angle. Était-ce - était-ce mon téléavertisseur ? Oui. Bougez. Cela vous dérange-t-il de le vérifier ? Oh - oh bien sûr. Amenez-le dans un coin. Juste dans le coin, juste ici. Non, c’est trop profond. Prenez un pick-up dans votre main. 45 sorties. Saisissez ici. Je vais entrer ici et sortir ici. Maintenant, vous allez aller à 90, n’est-ce pas ? Vous allez donc y aller directement, ici. Maintenant, vous allez entrer directement dans le vif du sujet. Maintenant, vous allez en avoir 45. Vous vous faites du mal. Il suffit de l’enfoncer avec l’embout. Éteignez-le. Aujourd’hui, 45 ans par ici. 45 à 45 po Et cela vous tourne la page. Maintenant, remettez-le à l’intérieur et amenez-le ici. Enclenchez votre maille. Tenez-les en l’air. Tenez-les en l’air pour vous aider. Allez-y. Juste en dessous. Poussez cela vers le bas. Après cela, nous allons utiliser des soies 3-0 interrompues. Prendre beaucoup trop gros - oh, regardez combien de muqueuse - séreuse vous avez. Donc, vous bougez vos pieds, ce qui est bien. Vous vous préparez à obtenir vos points plus perpendiculaires. Bien, mieux. Je n’ai donc pas eu de nouvelles des pathologistes. N’allaient-ils pas nous appeler ? Oh, vous leur avez dit ? Génial. Merci. Merci. Donc, juste en dessous d’ici. Oui. Ensuite, chargez-le du revers, et vous allez entrer ici et là. Dans l’écoute, ici. C’est un point Connell pour verrouiller le dernier. Oh, juste sur le dernier ? C’est juste sur le dernier, non ? Parce que tout ce que nous essayons de faire, c’est d’enterrer le dernier en dessous. Nous allons donc dans cette direction, puis nous prenons celle-ci. Oui, maintenant attachez-le. Tire-les vers le haut. Vous pouvez donc voir, on dirait que vous n’avez même pas besoin d’avoir des soies sur le dessus, n’est-ce pas ? Si vous l’avez bien fait. Nous allons toujours mettre la deuxième couche, mais vous pouvez voir qu’il semble que vous ayez terminé.

D’accord, commencez ici - petite bouchée - et directement là-dedans. Bon. C’était une bonne bouchée. Excellente. Point. Obtenez une morsure perpendiculaire - tournez votre poignet. Ne vous approchez pas trop. D’accord, c’est très bien. Si vous vous approchez trop près, vous le ferez - bien. Et maintenant, ici, il suffit de les tirer en face - il n’est pas nécessaire qu’ils soient aussi proches les uns des autres. Juste là. Nous sommes donc en assez bonne forme parce que je n’ai pas grand-chose de plus à faire. Si je ne peux pas le faire - si ce n’est pas sorti, elle a besoin d’un Whipple, et je - je ne peux pas vraiment - je ne peux pas vraiment faire un Whipple. Beaucoup trop pour ça. Là. Oui. Juste un de plus ? Ça va aller là-dedans, non ? Arrêtez-vous de cette façon. Allez à droite dans cet espace. Oh - c’est juste ça. Bien - non, c’était bien. C’était sympa. C’était bien. Donc, si vous ne vous rétractez pas - comme si vous essayez de faire la couche intérieure de cette façon - comme si vous vous rétractez drôlement, alors cela ne s’imbriquera pas bien, n’est-ce pas ? D’accord, si vous ne posez pas vos points correctement, symétriquement, alors ils ne s’imbriquent pas, n’est-ce pas ? Ou comme si vous vous arrêtiez au mauvais moment - entre le mauvais... Oui, cela ne fonctionnera pas non plus. Il ne tournera pas. C’est vrai, si nous faisions une anastomose sur un autre service, et que nous comprenions à quel point l’image miroir est difficile. Je n’ai pas besoin d’un congelé. J’ai juste besoin de savoir que - eh bien, j’aimerais savoir que le spécimen est là. Norm à ce sujet. D’accord, vous m’entendez ? Oui Monsieur.

Bonjour, c’est le Dr Black-Schaffer qui appelle de la pathologie au sujet d’un patient. La courte portion du spécimen duodénem, nous l’avons ouverte, et juste à côté de la jonction entre l’estomac et le duodénum, il y avait un nodule sous-muqueux de 0,7 centimètre. Brillant. Merci. Voulez-vous une autre résection ? Non, Monsieur. Merci. Merci beaucoup. Génial. Bien. D’accord. Et c’est là. Oui. D’accord les gars, c’est une bonne nouvelle. Je vais prendre un point de plus. L’autre est à votre droite. Voyez cela juste là à là - là-dedans et à travers cela. Oui, et puis à travers ça - non, tranchant, voyez-le ? Tranchant - il est juste là. Ah ! Oui. D’accord, attachez ça. Numéro 1, Prolene ensuite. Coupez ces trois-là, s’il vous plaît. C’est incroyable. Je ne pouvais pas voir cette chose, je ne pouvais pas la sentir. C’est parce qu’il était contre le pylore, n’est-ce pas ? Oh, peut-être que c’était juste dans la bonne coupe transversale qu’ils pouvaient le voir. Eh bien, c’était contre le pylore. C’est tout à fait logique. D’accord, s’il y a une pause dans la table, voulez-vous s’il vous plaît la retirer ? Numéro 1, Prolène.

CHAPITRE 5

[Pas de dialogue.]