Antrectomía abierta y resección duodenal para tumor neuroendocrino

CAPÍTULO 0

El tercer caso de hoy es una mujer que tiene un tumor neuroendocrino en la primera porción de su duodeno. Este es un tumor que hemos estado siguiendo. Ha crecido lentamente, y ella y su oncólogo han decidido que les gustaría que se lo extirparan. En realidad, hay dos problemas con este caso. Una de ellas es la identificación del tumor. El tumor se ha marcado endoscópicamente con un tatuaje. Si puedo extirpar solo un pequeño segmento de la primera porción del duodeno, lo haré. De lo contrario, si tengo que hacer una resección, probablemente procederé con una resección de la primera porción del duodeno. Si puedo salvar el píloro, lo haré, pero lo más probable es que también tenga que resecar un poco del estómago, y luego reconstruiremos con la gastroyeyunostomía. Por lo tanto, la operación se desarrollará ingresando al abdomen. A continuación, procederemos a una amplia maniobra de Kocher y liberaremos el duodeno. En ese momento trataré de identificar dónde está el tumor. Si es necesario, realizaré una endoscopia para ver si puedo ver el tumor. Sin embargo, sé que el tumor es lo suficientemente pequeño como para que el endoscopista no pueda verlo sin una ecografía endoscópica. En consecuencia, tendré que usar las marcas de tatuaje que se colocaron endoscópicamente. Una vez que haya establecido dónde está el tumor, haré todo lo posible para tratar de averiguar qué tipo de operación procederé. Si puedo hacer una resección local, lo haré; si no, tendré que proceder a la resección del duodeno y principalmente del píloro y un poco de estómago, en cuyo caso haré una gastroyeyunostomía retrocólica como reconstrucción.

CAPÍTULO 1

Muy bien, ¿podemos darnos un cuchillo, por favor? Así que creo que el gran problema para nosotros en este caso va a ser qué vamos a hacer, ¿verdad?

Y ahí está el tatuaje. Está bien. Muy bien, vamos a hacer un Kocher. Vamos a hacer un Kocher amplio, ¿no? ¿Y para los ganglios linfáticos? No, ni siquiera para los ganglios linfáticos, solo para obtener movilidad para que podamos hacer ... Creo que puedo... No. ¿Has terminado? Bien, ahora, lo siguiente que hay que hacer es eliminar esto. ¿Y luego terminaremos tomando un poco de estómago? Todavía no sé lo que vamos a tomar, honestamente. Quiero decir, supongo que podríamos hacer un poco... Incluso podemos hacer una cuña si puedo sentirla. Es decir, queremos hacer lo menos posible. Es una niña pequeña y se trata de un pequeño tumor. Un tumor pequeño. Quiero decir, idealmente, me gustaría hacer una, ya sabes, una cantidad mínima. Bien, eso es todo. El gran problema para que intentemos no perdérnoslo, ¿verdad? Sí. ¿Hay alguno?, no. ¿Qué? Me preguntaba si había algún beneficio en un realcance similar. Bueno, no podían verlo en un visor. Oh, ¿fue solo en la ecografía? Sí, sí. Oh, me preguntaba cómo eran, porque la diferencia entre 5 y 7 milímetros no... Correcto, no, eso es correcto. Otro gástrico, ¿verdad? Sí, deslízalo hacia arriba. Sí. Tijeras. Corbata, por favor.

Ahí está nuestro páncreas. Y el problema, por supuesto, con esto es tratar de resolver... Donde está lo real. Wow, eso es un fastidio, ¿eh? Allí no veo nada. No, no puedo sentirlo. Eso es un gran fastidio, ¿verdad? Para ella. Supongo que podríamos intentar hacer una ecografía aquí o algo así, pero... No, pero hacerlo en el intestino realmente no funciona. Bueno, mira, el problema es que si está en la parte de abajo... Muy bien, vamos por aquí. Tira de eso hacia atrás. Que tomen esto aquí mismo. Sí, Schnidts. Así que acabamos de entrar en el saco menor, quiero decir el mayor, el saco menor, y ahora vamos a tratar de aislar y llegar por debajo de este duodeno. Y luego vamos a tener que tomar una decisión sobre si tenemos que sacarlo o no. Si no podemos sentirlo, vamos a terminar teniendo que hacer una resección duodenal y luego... obtener su cauterio ahora. Pastillas. Está aquí arriba. Así que esto se cae. Justo ahí. Levántelo con una almohadilla de regazo puntual. Ven por allá. Justo ahí. Y justo ahí. Justo ahí. Así que ahora estamos llegando debajo de la primera porción del duodeno, en la parte superior de la cabeza del páncreas. ¿Lo ves ahí mismo? Puedes ver que estás debajo de eso, ¿verdad? Llévalo ahí. Así que ya ves, ahora estamos completamente por debajo de la marca. Por supuesto, todo lo que siento es el píloro. No siento nada diferente. Está bien, Schnidts. Cortar. Ahora, lo que vamos a hacer es aislar la cabeza del páncreas. Así que vamos a anotar esto aquí. Esto va a ser, puedes tomar eso. Esta es la vena cólica derecha. 3-0. Quédate ahí. Así que todavía no hemos hecho nada para limitarnos. Todavía no hemos tomado ningún barco que sea problemático. Gracias. Muy bien, ahí está la marca. Somos, deberíamos ser así. Estamos más o menos por debajo de él, y no puedo sentirlo. Entonces, si estamos debajo de él y no puedo sentirlo, entonces vamos a tener que hacer una resección para sacarlo porque, ¿sabes a lo que me refiero? Muy bien, así que sostén eso ahí.

CAPÍTULO 2

Coloque su cauterio en la otra mano. Ven aquí mismo. Estamos aislando lo gastroepiploico, ¿verdad? Así que ahora... Otro Schnidt. Vamos a tomar la gastroepiploica, ¿verdad? Esa es la gastroepiploica correcta que sale de la GDA. Está bien, corta. ¿Es esto un? Sí, tómalo. Bien. Muy bien, corbata. Ve por debajo. Así que vamos a terminar teniendo que resecar la primera porción del duodeno, ¿verdad? Derecha. Tenga en la habitación TI-55 4.8, por favor. No lo abras. Permítanme poner esto aquí para hacer una imagen bonita. Esa es la cabeza del páncreas. Esa es la primera porción del duodeno. ¿Ves cómo hemos aislado la bombilla? Ahora podemos retroceder un poco más, sostenerlo ahí arriba, porque tenemos que conseguirlo, Schnidt. Tenemos que ir más allá de la marca, ¿verdad? Sí. Así que vamos a hacer Schnidt, Schnidt allí mismo. 3-0. Lo tengo. Cortar la primera porción del duodeno de donde está unido en el páncreas, ¿verdad? Así que todavía tenemos esto aquí, esto último poco. ¿Derecha? Espera un minuto, tienes que poner tu mano, tienes que tirar aquí y tienes que deslizarte de esa manera. ¿Ves la diferencia en el ángulo? Está bien, corta. Está bien, empate. Sostén ese retractor para mí, por favor. Está bien, ata eso. Mantén eso por un segundo. ¿Puedes sostenerme eso? Así es todo lo que necesito. ¿Está bien cortar solo ese poco? Solo tienes que darle la vuelta. Se sigue desprendiendo. Empuja contra él. No, no te aferres de esta manera, tráelo de esa manera. Ahora ve y levanta esto. Ese: tirar. Aquí tienes. Cortar. Está bien, ahora solo remolca así.

Así que ahora, ¿ves cómo tienes toda la primera porción del duodeno y el bulbo duodenal? ¿Derecha? Oh, sí, sí. Ahí está el píloro. Ahí está la bombilla. Ahora todavía no puedo sentir el tumor, pero ahora está lo suficientemente alto como para que podamos hacer lo que tenemos que hacer. Así que sostén eso así. Dale un cauterio. Ahora la pregunta es: zumbido allí. De acuerdo. Así que ahora estamos mucho más allá. Creo que ahora estamos obligados a aceptarlo. No puedo, no puedo, por mi vida, sentir el tumor. Bien. Y - y la ampolla y el CBD son... Ampulla ya está aquí. Quiero decir, no, eso es, eso está muy abajo, pero mira, estás muy arriba. No te llevas nada, ¿verdad? No estás tomando nada de lo que está entrando.

Oh, claro, correcto, está bien. ¿Podemos tener la TI-55 4.8, por favor? Así que esto es píloro. ¿Sientes el píloro? Siento el píloro, aquí. Muy bien, démosles una buena toma de video. La lesión es el tatuaje. Muy bien, de todos modos... Así que quieres traer eso. Quieres reticularlo y quieres deslizarlo hacia abajo, no, no. Está bien, sostén eso con una mano. Tengo esto. ¿Lo tienes? Esto tiene que estar todo el camino hasta allí, ¿verdad? Quiero decir, piensen en lo que estamos tratando de hacer. Estamos tratando de llevar esto lo más abajo posible... Está bien, puedes tomar eso. Tómalo. ¡No, no, no, no, no, no! Ahora hazlo. ¿Aquí? Sí. Cuchillo, por favor. Tienes que bloquearlo, ¿verdad? Bien. Ponlo ahí. Bien, ¿ves eso? Eso está grapado realmente en la segunda parte. ¿Necesitamos obtener un margen? Como, quiero decir, un congelado. ¿Te refieres a ver si podemos encontrarlo? Solo para asegurarnos de que no lo hiciéramos, ya sabes, quiero decir, ¿qué más íbamos a hacer? No puedo sacar más. No voy a hacer un Whipple. Oh, es verdad. Gracias. De nada. ¡Adiós! Así que vamos justo aquí.

CAPÍTULO 3

Schnidt. Schnidt. Así que voy a querer que esto vaya por el camino, y voy a querer que vean si pueden encontrar esto. Por mi vida, no puedo encontrarlo. Bien, tomemos este pequeño recipiente aquí. 3-0. Sí. Entonces vamos a querer un ILA 100. Resecamos en la segunda porción del duodeno. ¿Perdón? Dije que lo resecamos en la segunda porción del duodeno. Espera, podemos, puedes sentirlo. Bueno, el píloro está aquí, ¿verdad? Resecamos toda la primera parte. Resecamos todo el tatuaje. Bovie aquí mismo. Anota de esta manera. ¿Y cuántos milímetros se suponía que debía ser? 7 milímetros de profundidad. Parece algo que debería ser palpable. Schnidt. Así que necesito que se camine hasta el camino, y luego necesito que alguien llame desde el camino cuando lo reciba y lo mire. Muy bien, es el antro y la primera porción del duodeno, y se supone que hay un tumor neuroendocrino en el bulbo duodenal junto al tatuaje. Y resecé todo el tatuaje. ILA 100.

¿Así que quieres que esto se envíe a Frozen? Quiero que ellos encuentren el tumor, no me importa que hagan un congelado. Solo quiero que confirmen que el tumor está ahí. Bien. Tómalo. Necesito uno. Bien, aquí está el espécimen. Antro y bulbo duodenal. Resecamos esto todo el camino atrás. No puedes aguantar más. Es un Whipple o un busto. No voy a hacer un Whipple para un tumor neuroendocrino de 7 mm. No.

CAPÍTULO 4

Bien, ahora lo que tenemos que hacer es sacar a colación nuestra gastroyeyunostomía. Ella es... Sí. Está bien, zumbido aquí. La ventana está justo ahí. De esta manera arriba y abajo. Así que ahora estamos haciendo una ventana retrocólica para una gastroyeyunostomía. Esa es nuestra ventana. Ahora ligamento de Treitz, que está ahí. Vamos a bajar, y luego vamos a sacar una rama a través de nuestro agujero. Aguanta eso. Bien. Puntos, por favor. ¿Solo zumbar eso allí mismo? Eso, justo ahí. Pastillas. Agarra eso. Zúbeme. Está bien, está bien. Guarde eso. Bien, vayamos aquí.

Y vamos a pasar por aquí. Chasquear. Voy a dar otro punto. Dale una puntada. Veamos, estamos aquí. Ve a la derecha, sí, justo ahí. Pasa a la derecha por eso, más abajo. ¿Aquí? Sí. Chasquear. No más instantáneas después de esto. Puntada. Enciende las sedas. Otra pila de pastillas para mí. Y aquí mismo. Bien. Aquí arriba. Aquí. Aquí. Ciertamente no voy a hacer un Whipple con ella sin... De ninguna manera, no. ¿Crees que está paralizada? Aguja. Una más. No, está demasiado cerca. Sujétalos de esta manera. Consigue tu cauterización. Justo ahí. Y cortas en el... Justo ahí, sí. Hacia mí. Bien. Ahora azul. Sostén eso de esa manera. Sostén eso de esa manera. Muy bien, adelante. Mantente en lo alto. Mantente en lo alto. Bien. Mantente alto. Siempre mantente alto, ¿verdad? Mantente alto. Bien. Vicryls. 3-0 Corredores de Vicryl, por favor. Así que ahora lo que vamos a hacer es coser el estómago al duodeno, que está instalado aquí mismo. Así que comienzas aquí, ¿verdad? Vas a correr hacia mí, y vamos a hacer lo mismo que hicimos ayer, ¿verdad? Bien, adelante, aquí mismo. Bien. Esta es una máquina de coser Singer, ¿verdad? Ahora tienes eso. Tira de eso hacia ti. Tira de él hacia ti.

Así que estamos haciendo nuestra anastomosis. Esta es nuestra capa interna de running 3-0 Vicryl. Tira de él hacia ti. Al tirar hacia sí misma, se está preparando para poner el siguiente punto. Empuja hacia abajo, gira la muñeca. Aquí tienes. Es un buen bocado. Y hacia ti. De esta manera, así, sírvete a ti mismo. Estás demasiado atrás en el punto donde estás tirando. Baja en el punto donde estás tirando. Aquí mismo. No, ese bocado no es bueno. El ángulo está todo mal. Todo en él estaba mal. Adelante. Ponlo aquí mismo. Gira la muñeca. Tira hacia ti. Tira hacia ti. Tira hacia ti. Oh, mira eso, ¿no es así? Ángulo. ¿Era eso, era mi localizador? Sí. Haz un movimiento. ¿Te importa comprobarlo? Oh, oh, claro. Llévalo a la esquina. Justo en la esquina, justo aquí. No, eso es demasiado profundo. Toma una pastilla en tu mano. 45 fuera. Agárralo aquí mismo. Voy a entrar y salir de aquí. Ahora vas a llegar a los 90, ¿verdad? Así que vas a ir directamente a la calle, aquí mismo. Ahora vas a entrar directamente. Ahora vas a llegar a los 45. Te estás lastimando a ti mismo. Sólo tienes que empujarlo con la punta. Sácalo. Ahora 45 de esa manera. 45 de 45 a 45 pulg. Y eso le da la vuelta a la esquina. Ahora dale un revés y tráelo aquí. Ajusta la puntada. Sosténgalos en alto. Sujétalos para que te ayuden. Adelante. Justo debajo de ahí. Empuja esto hacia abajo. Después de esto vamos a usar sedas interrumpidas 3-0. Tomando demasiado grande, oh, mira cuánta mucosa, serosa tienes. Así que estás moviendo los pies, lo cual es bueno. Te estás preparando para que tus puntos sean más perpendiculares. Bien, mejor. Así que no he tenido noticias de la gente de patología. ¿No nos iban a llamar? Oh, ¿se lo dijiste? Bien. Gracias. Gracias. Así que justo debajo de aquí. Sí. Luego cárgalo de revés, y vas a entrar y salir de aquí. De aquí, de aquí. Esa es una puntada Connell para bloquear la última. Oh, ¿solo en la última? Está solo en la última, ¿verdad? Porque todo lo que estamos tratando de hacer es enterrar el último debajo. Así que vamos por ese camino, y luego tomamos esto de esta manera. Sí, ahora átalo. Súbelos. Así que puedes ver, parece que ni siquiera necesitas tener sedas en la parte superior, ¿verdad? Si lo has hecho bien. Todavía vamos a poner la segunda capa, pero puedes ver que parece que has terminado.

Muy bien, empieza aquí mismo, un pequeño bocado, y justo allí. Bien. Ese fue un buen bocado. Excelente. Puntada. Consigue una mordida perpendicular: gira la muñeca. No te acerques demasiado. Está bien, está bien. Si te acercas demasiado, lo harás, bien. Y ahora, aquí mismo, simplemente dispáralos al otro lado, no es necesario que estén tan juntos. Justo ahí. Así que estamos en muy buena forma porque no tengo mucho más que hacer. Si yo no puedo hacer esto, si no está fuera, ella necesita un Whipple, y yo, realmente no puedo, realmente no puedo hacer un Whipple. Demasiado para esto. Allí. Sí. ¿Solo uno más? Va a entrar ahí, ¿verdad? Tira de eso de esa manera. Ve a la derecha en ese espacio. Oh, es solo eso. Bien, no, fue bueno. Eso fue bueno. Eso fue bueno. Entonces, si no estás retrayendo, como si estás tratando de hacer la capa interna de esta manera, como si te retraes de manera divertida, entonces no se imbricará tan bien, ¿verdad? Correcto, si no colocas tus puntos correctamente, simétricamente, entonces no se imbrica, ¿verdad? O como si te detuvieras en el lugar equivocado, entre lo incorrecto... Sí, eso tampoco funcionará. No girará. Es cierto, si estuviéramos haciendo una anastomosis en algún otro servicio, y apreciar lo difícil que es la imagen especular. No necesito un congelado. Solo necesito saber que, bueno, me gustaría saber que el espécimen está allí. Norma en eso. Muy bien, ¿me oyes? Sí, señor.

Hola, soy el Dr. Black-Schaffer que llama desde patología con respecto a un paciente. Abrimos la porción corta del espécimen de duodeunm y, justo al lado de la unión entre el estómago y el duodeno, había un nódulo submucoso de 0,7 centímetros. Brillante. Gracias. ¿Quieres otra resección? No, señor. Gracias. Muchas gracias. Genial. Está bien. Bien. Y justo ahí. Sí. Muy bien, chicos, esa es una buena noticia. Voy a dar una puntada más. El otro está a tu derecha. Vean eso de ahí para allá, de allá adentro y a través de eso. Sí, y luego a través de eso, no, corte de borde, ¿lo ves? Borde cortado: está justo ahí. ¿Ah, aquí? Sí. Está bien, ata eso. Número 1, Prolene a continuación. Corta esos tres, por favor. Es increíble. No podía ver esa cosa, no podía sentirla. Es porque estaba contra el píloro, ¿verdad? Oh, tal vez era justo en la sección transversal correcta que podían verlo. Bueno, fue contra el píloro. Eso tiene mucho sentido. Muy bien, si hay una pausa en la mesa, ¿podría sacarla, por favor? Número 1, Prolene.

CAPÍTULO 5

[No hay diálogo.]