Offene Antrektomie und Zwölffingerdarmresektion bei neuroendokrinen Tumoren

KAPITEL 0

Der dritte Fall heute ist eine Frau, die einen neuroendokrinen Tumor im ersten Teil ihres Zwölffingerdarms hat. Dies ist ein Tumor, den wir verfolgt haben. Er ist langsam gewachsen, und sie und ihr Onkologe haben beschlossen, dass sie ihn entfernen lassen möchten. Es gibt wirklich zwei Probleme mit diesem Fall. Eine davon ist die Identifizierung des Tumors. Der Tumor wurde endoskopisch mit einer Tätowierung markiert. Wenn ich nur ein kleines Segment des ersten Teils des Zwölffingerdarms entfernen kann, werde ich das tun. Andernfalls, wenn ich eine Resektion machen muss, werde ich wahrscheinlich mit einer Resektion des ersten Teils des Zwölffingerdarms fortfahren. Wenn ich den Pylorus retten kann, werde ich das tun, aber höchstwahrscheinlich muss ich auch ein wenig vom Magen resezieren, und dann werden wir mit der Gastrojejunostomie rekonstruieren. Die Operation entfaltet sich also durch das Eindringen in den Bauchraum. Wir werden dann mit einem weiten Kocher-Manöver fortfahren und den Zwölffingerdarm freigeben. An diesem Punkt werde ich versuchen zu identifizieren, wo sich der Tumor befindet. Falls nötig, mache ich eine Endoskopie, um zu sehen, ob ich den Tumor sehen kann. Ich weiß jedoch, dass der Tumor klein genug ist, dass der Endoskopiker ihn ohne endoskopischen Ultraschall nicht sehen könnte. Folglich muss ich die Tattoo-Markierungen verwenden, die endoskopisch platziert wurden. Sobald ich festgestellt habe, wo sich der Tumor befindet, werde ich mein Bestes tun, um herauszufinden, mit welcher Art von Operation ich fortfahren werde. Wenn ich eine lokale Resektion machen kann, werde ich das tun; Wenn nicht, muss ich mit der Resektion des Zwölffingerdarms und vor allem des Pylorus und ein wenig Magen fortfahren - in diesem Fall werde ich eine retrokolische Gastrojejunostomie als Rekonstruktion durchführen.

KAPITEL 1

In Ordnung, können wir bitte ein Messer haben? Ich denke also, dass die große Frage für uns in diesem Fall sein wird, was wir tun werden, oder?

Und da ist das Tattoo. Das ist gut. Okay, lass uns einen Kocher machen. Wir machen einen breiten Kocher, oder? Oh für Lymphknoten? Nein, auch nicht für Lymphknoten - nur um Beweglichkeit zu bekommen, damit wir... Ich glaube, ich kann... Nein. Bist du fertig? Okay, das nächste, was zu tun ist, ist, dies zu entfernen. Und dann nehmen wir am Ende einfach ein bisschen Bauch? Ich weiß ehrlich gesagt noch nicht, was wir nehmen werden. Ich meine - ich denke, wir könnten ein bisschen... Wir können sogar einen Wedge machen, wenn ich es spüre. Richtig, ich meine - wir wollen so wenig wie möglich tun. Sie ist ein junges Mädchen, und das ist ein kleiner Tumor. Ein kleiner Tumor. Ich meine, im Idealfall würde ich gerne eine, weißt du, ziemlich minimale Menge machen. Okay, das war's. Das große Problem für uns, es nicht zu verpassen, oder? ja. Gibt es irgendwelche - nein. Was? Ich habe mich gefragt, ob es einen Vorteil hat, wie Rescoping. Nun, sie konnten es nicht auf einem Zielfernrohr sehen. Oh, es war nur auf dem Ultraschall? Ja, ja. Oh - ich habe mich gefragt, wie sie waren - denn der Unterschied zwischen 5 und 7 Millimetern nicht... Richtig - nein, das ist ungefähr richtig. Noch ein Magen, oder? Ja, schieben Sie es nach oben. Ja. Schere. Krawatte, bitte.

Da ist also unsere Bauchspeicheldrüse. Und das Problem dabei ist natürlich, herauszufinden... Wo das eigentliche Ding ist. Wow - das ist schade, oder? Dort sehe ich nichts. Nein, ich kann es nicht fühlen. Das ist eine große Enttäuschung, oder? Für sie. Ich denke, wir könnten versuchen, hier einen Ultraschall zu machen oder so, aber... Nein, aber es am Darm zu machen, funktioniert nicht wirklich. Nun, sehen Sie, das Problem ist, wenn es auf der Unterseite liegt ... In Ordnung, gehen wir hier durch. Zieh das zurück. Das nehmen Sie das hier. Ja, Schnidts. Wir sind also einfach in den kleinen Sack eingedrungen - ich meine den größeren - den kleinen Sack, und jetzt werden wir versuchen, ihn zu isolieren und unter diesen Zwölffingerdarm zu kommen. Und dann müssen wir eine Entscheidung darüber treffen, ob wir es herausnehmen müssen oder nicht. Wenn wir es nicht spüren können, müssen wir am Ende eine - wie eine, Sie wissen schon, Zwölffingerdarmresektion machen und dann... Holen Sie sich jetzt Ihren Kauter. Pickups. Er ist hier oben. Das kommt also runter. Genau da. Hebe mit einem Spot-Lap-Pad an. Kommen Sie gleich dort runter. Genau da. Und genau dort. Genau da. Jetzt kommen wir also unter den ersten Teil des Zwölffingerdarms - auf den Kopf der Bauchspeicheldrüse. Sehen Sie es gleich dort? Du kannst sehen, dass du genau da unten bist, oder? Bringen Sie das dorthin. Sie sehen also, wir liegen jetzt völlig unter der Marke. Natürlich fühle ich nur den Pylorus. Ich fühle nichts anderes. Okay, Schnidts. Schneiden. Was wir jetzt tun werden, ist, den Kopf der Bauchspeicheldrüse zu isolieren. Also nehmen wir das hier runter. Das wird - das kannst du ertragen. Das ist die richtige Kolikvene. 3:0. Bleib gleich da. Wir haben also noch nichts getan, um uns selbst einzuschränken. Wir haben noch keine Schiffe genommen, die ein Problem darstellen. Vielen Dank. In Ordnung, da ist die Markierung. Wir sind - sollten so sein. Wir stehen ziemlich unter ihm, und ich kann es nicht fühlen. Wenn wir also darunter stehen und ich es nicht fühlen kann, dann müssen wir eine Resektion machen, um es herauszubekommen, weil - wissen Sie, was ich meine? In Ordnung, also halte das da oben.

KAPITEL 2

Nimm deinen Kauter in die andere Hand. Kommen Sie gleich hierher. Wir isolieren die Gastroepiploik, nicht wahr? Also, jetzt... Noch ein Schnidt. Wir werden die Gastroepiploik nehmen, oder? Das ist die richtige Gastroepiploik, die vom GDA kommt. Okay, Schnitt. Ist das ein? Ja, nimm es. Okay. In Ordnung, Krawatte. Gehen Sie darunter. Am Ende werden wir also den ersten Teil des Zwölffingerdarms resezieren müssen, richtig? Rechts. Haben Sie bitte im Zimmer TI-55 4.8. Öffnen Sie es nicht. Lassen Sie mich das hier einfügen, um ein hübsches Bild zu machen. Das ist der Kopf der Bauchspeicheldrüse. Das ist der erste Teil des Zwölffingerdarms. Sehen Sie, wie wir die Glühbirne isoliert haben? Jetzt können wir noch ein bisschen mehr zurücknehmen - haltet das da oben - denn wir müssen es holen - Schnidt. Wir müssen über das Ziel hinauskommen, oder? ja. Also machen wir Schnidt, Schnidt genau dort. 3-0. Das habe ich. Den ersten Teil des Zwölffingerdarms an der Stelle abschneiden, an der er an der Bauchspeicheldrüse befestigt ist, richtig? Das haben wir also immer noch hier - das letzte bisschen. Rechts? Moment mal - du musst deine Hand auflegen - du musst hier ziehen und du musst das in diese Richtung schieben. Sehen Sie den Unterschied im Winkel? Okay, Schnitt. Okay, Krawatte. Halten Sie mir bitte den Retraktor vor. Okay, binden Sie das. Halten Sie das eine Sekunde lang gedrückt. Können Sie das für mich halten? Genauso wie das ist alles, was ich brauche. Ist es in Ordnung, nur so wenig zu reduzieren? Du gehst einfach um es herum. Es löst sich immer wieder. Stoße dagegen. Nein, halte es nicht so - bring es so. Nun geh und hebe das an. Das hier - ziehen. Bitte schön. Schneiden. Okay, jetzt einfach so abschleppen.

Sehen Sie nun, wie Sie den gesamten ersten Teil des Zwölffingerdarms und der Zwölffingerdarmzwiebel hochbekommen haben? Rechts? Oh ja, ja. Da ist der Pylorus. Da ist die Glühbirne. Jetzt kann ich den Tumor immer noch nicht fühlen, aber er ist jetzt hoch genug, dass wir tun können, was wir tun müssen. Also halte das so. Gib ihr einen Kauter. Jetzt ist die Frage - Buzz dort. In Ordnung. Jetzt sind wir also weit darüber hinaus. Ich denke, jetzt sind wir verpflichtet, es zu nehmen. Ich kann nicht - ich kann um mein Leben nicht den Tumor fühlen. Okay. Und - und die Ampulle und das CBD sind... Ampulla ist hier. Ich meine, nein - das ist - das ist ganz unten, aber schau - du bist ganz oben. Du nimmst doch nichts, oder? Du nimmst nichts, was hereinkommt.

Oh richtig, richtig, okay. Können wir bitte den TI-55 4.8 haben? Das ist also Pylorus. Spüren Sie den Pylorus? Ich spüre den Pylorus, hier. Okay, geben wir ihnen ein gutes Video. Die - die Läsion - die Tätowierung. Na gut, wie auch immer... Das willst du also einbringen. Sie möchten es vernetzen und nach unten schieben - nein, nein. Okay, halte das mit einer Hand. Ich habe das. Du hast es? Das muss ganz unten sein, oder? Ich meine, denken Sie darüber nach, was wir zu tun versuchen. Wir versuchen, das so weit wie möglich nach unten zu bringen... Okay, das kannst du nehmen. Nimm es. Nein, nein, nein, nein, nein, nein! Und jetzt mach es. Hier? Ja. Messer, bitte. Du musst es abschließen, oder? Okay. Stellen Sie das auf. Okay, siehst du das? Das wird wirklich in den zweiten Teil hineingeheftet. Müssen wir eine Marge erzielen? Wie - ich meine eine Eiskönigin. Wollen Sie sehen, ob wir es finden können? Nur um sicherzugehen, dass wir es nicht tun - ich meine, was machen wir sonst noch? Ich kann nicht mehr rausnehmen. Ich werde keinen Whipple machen. Oh, das stimmt. Vielen Dank. Bitte. Auf Wiedersehen! Also gehen wir gleich hierher.

KAPITEL 3

Schnidt. Schnidt. Ich möchte also, dass dies zum Pfad geht, und ich möchte, dass sie sehen, ob sie das finden können. Ich kann es beim besten Willen nicht finden. Okay, nehmen wir dieses kleine winzige Gefäß hier. 3:0. Ja. Dann wollen wir eine ILA 100. Wir resezierten in den zweiten Teil des Zwölffingerdarms. Verzeihen? Ich sagte, wir haben es in den zweiten Teil des Zwölffingerdarms reseziert. Warten Sie, wir können - das können Sie fühlen. Nun, der Pylorus ist hier, oder? Wir haben den gesamten ersten Teil reseziert. Wir haben das gesamte Tattoo reseziert. Bovie genau hier. Punkten Sie auf diese Weise. Und wie viele Millimeter sollten es sein? 7 Millimeter tief. Scheint etwas zu sein, das greifbar sein sollte. Schnidt. Also muss es zum Pfad hinübergehen, und dann brauche ich jemanden, der vom Pfad aus anruft, wenn er es bekommt und es sich ansieht. Okay, es ist das Antrum und der erste Teil des Zwölffingerdarms, und es soll einen neuroendokrinen Tumor im Zwölffingerdarmbulbus neben der Tätowierung geben. Und ich habe das ganze Tattoo reseziert. ILA 100.

Sie möchten also, dass dies eingefroren wird? Ich möchte, dass sie den Tumor finden - es ist mir egal, dass sie einen Frozen machen. Ich möchte nur, dass sie bestätigen, dass der Tumor da drin ist. Okay. Nimm es. Ich brauche einen. Okay, hier ist das Exemplar. Antrum und Zwölffingerdarmzwiebel. Wir haben das den ganzen Weg zurück reseziert. Du kannst nicht mehr. Es ist ein Whipple oder Bust. Ich werde kein Whipple für einen 7 mm großen neuroendokrinen Tumor machen. Nein.

KAPITEL 4

Okay, was wir jetzt tun müssen, ist, unsere Gastrojejunostomie zur Sprache zu bringen. Sie ist... Ja. Okay, summen Sie hier. Das Fenster ist genau da. Hier geht es rauf und runter. Jetzt machen wir ein retrokolisches Fenster für eine Gastrojejunostomie. Das ist unser Fenster. Nun das Band von Treitz, das da ist. Wir werden nach unten gehen, und dann werden wir ein Glied durch unser Loch nach oben bringen. Halte das. Okay. Stiche, bitte. Summen Sie das einfach dort? Das, genau hier. Pickups. Schnapp dir das. Buzz me. Okay, das ist in Ordnung. Speichern Sie das. Okay, also gehen wir gleich hierher.

Und gehen wir gleich durch. Schnappen. Ich nehme noch einen Stich. Gib ihr einen Stich. Mal sehen - wir sind hier. Gehen Sie nach rechts - ja, genau dorthin. Gehen Sie direkt durch das - tiefer. Hier? Ja. Schnappen. Danach gibt es keine Snaps mehr. Stich. Zünden Sie die Seide an. Noch ein Stapel Tonabnehmer für mich. Und genau hier. Gut. Hier oben. Hier. Hier. Ich werde ihr sicherlich keinen Whipple verpassen, ohne... Auf keinen Fall, nein. Glaubst du, ist sie gelähmt? Nadel. Noch eins. Nein, es ist zu nah. Halten Sie diese so. Hol dir deinen Kauter. Genau da. Und du schneidest auf der... Genau da, ja. Zu mir. Gut. Jetzt blau. Halten Sie das so fest. Halten Sie das so fest. In Ordnung, mach weiter. Bleib hoch. Bleib hoch. Gut. Bleib high. Bleib immer high, oder? Bleib high. Okay. Vicryls. 3:0 Vicryl-Läufer, bitte. Jetzt werden wir also den Magen an den Zwölffingerdarm nähen, der genau hier aufgestellt ist. Also fangen Sie hier an, oder? Du wirst zu mir rennen, und wir werden genau das tun, was wir gestern getan haben, nicht wahr? Okay, mach weiter, genau hier. Gut. Das ist eine Singer-Nähmaschine, oder? Jetzt hältst du das. Zieh das zu dir. Zieh es zu dir heran.

Also machen wir unsere Anastomose. Dies ist unsere innere Schicht des 3-0 Vicryl. Zieh es zu dir heran. Indem sie sich an sich heranzieht, bereitet sie sich darauf vor, den nächsten Stich zu setzen. Drücken Sie nach unten, drehen Sie Ihr Handgelenk. Bitte schön. Das ist ein guter Bissen. Und auf dich zu. Auf diese Weise - richtig, so - helfen Sie sich selbst. Du bist zu weit hinten auf dem Stich, an dem du ziehst. Gehe an der Stelle, an der du ziehst, tiefer. Genau hier. Nein - der Biss ist nicht gut. Der Winkel ist völlig falsch. Alles daran war falsch. Nur zu. Füge es gleich hier ein. Drehen Sie Ihr Handgelenk. Ziehe zu dir. Ziehe zu dir. Ziehe zu dir. Oh, schau dir das an - ist das nicht so? Winkel. War das - war das mein Pager? Ja. Machen Sie einen Schritt. Macht es Ihnen etwas aus, es zu überprüfen? Oh - oh sicher. Bring es in die Ecke. Direkt in die Ecke, genau hier. Nein, das geht zu tief. Holen Sie sich einen Tonabnehmer in die Hand. 45 raus. Greifen Sie gleich hier zu. Ich werde hier rein und hier rauskommen. Jetzt wirst du 90 werden, oder? Sie werden also direkt losgehen, genau hier. Jetzt geht es direkt hinein. Jetzt wirst du 45 werden. Du verletzt dich selbst. Schiebe das einfach mit der Spitze hinein. Drehen Sie es aus. Jetzt 45 auf diese Weise. 45 bis 45 Zoll. Und das bringt Ihnen die Wende. Jetzt geben Sie es mit der Rückhand zurück und bringen Sie es hier heraus. Schnappen Sie Ihren Stich. Halten Sie diese hoch. Halte sie hoch, um dir zu helfen. Nur zu. Direkt darunter. Schieben Sie es nach unten. Danach werden wir unterbrochene 3-0 Seiden verwenden. Viel zu groß - oh, schau mal, wie viel Schleimhaut - Serosa hast du bekommen. Du bewegst also deine Füße, was gut ist. Du stellst dich darauf ein, deine Stiche senkrechter zu machen. Gut, besser. Also habe ich noch nichts von den Pathologen gehört. Wollten sie uns nicht anrufen? Oh, Sie haben es ihnen gesagt? Großartig. Danke. Vielen Dank. Also ganz unten. Ja. Dann lade es mit der Rückhand, und du kommst hier rein und hier raus. Rein hören, hier draußen. Das ist ein Connell-Stich, um den letzten zu fixieren. Oh, nur auf den letzten? Es ist nur der letzte, oder? Denn alles, was wir versuchen, ist, den letzten unter uns zu begraben. Also gehen wir diesen Weg, und dann nehmen wir diesen Weg. Ja, jetzt binden Sie es fest. Zieh sie hoch. Ihr könnt also sehen, es sieht so aus, als müsst ihr nicht einmal Seidenstoffe auf der Oberseite haben, oder? Wenn Sie es richtig gemacht haben. Wir werden noch die zweite Schicht einfügen, aber Sie können sehen, dass es so aussieht, als wären Sie fertig.

Okay, fangen Sie genau hier an - kleiner Biss - und gleich da rein. Gut. Das war ein schöner Bissen. Ausgezeichnet. Stich. Holen Sie sich einen senkrechten Biss - drehen Sie Ihr Handgelenk. Kommen Sie ihm nicht zu nahe. Okay, das ist in Ordnung. Wenn du zu nahe kommst, wirst du - gut. Und jetzt genau hier, feuern Sie sie einfach quer ab - das muss nicht so nah beieinander sein. Genau da. Wir sind also in ziemlich guter Verfassung, weil ich nicht mehr viel tun kann. Wenn ich das nicht schaffe - wenn es nicht raus ist, braucht sie einen Whipple, und ich - ich kann nicht wirklich - ich kann nicht wirklich einen Whipple machen. Viel zu viel dafür. Dort. Ja. Nur noch einer? Es wird gleich da reingehen, oder? Ziehen Sie das so rüber. Gehen Sie direkt in diesen Raum. Oh - es ist genau das. Gut - nein, es war gut. Das war schön. Das war gut. Wenn Sie also nicht zurückziehen - wie wenn Sie versuchen, die innere Schicht auf diese Weise zu machen - wie wenn Sie komisch einziehen, dann wird es das nicht schön verschmelzen, oder? Richtig, wenn du deine Maschen nicht richtig, symmetrisch einlegst, dann bindet es sich nicht ein, oder? Oder als ob Sie an der falschen Stelle angehalten hätten - zwischen den falschen... Ja, das wird auch nicht funktionieren. Er dreht sich nicht um. Es ist wahr, wenn wir eine Anastomose bei einem anderen Dienst durchführen würden und erkennen, wie schwierig das Spiegelbild ist. Ich brauche keine eingefrorenen. Ich muss nur wissen, dass - nun, ich würde gerne wissen, dass das Exemplar da ist. Norm dazu. Okay, kannst du mich hören? Ja, mein Herr.

Hallo, hier ruft Dr. Black-Schaffer aus der Pathologie wegen eines Patienten an. Den kurzen Teil des Duodeunm-Exemplars öffneten wir, und direkt neben der Verbindung zwischen Magen und Zwölffingerdarm befand sich ein 0,7 Zentimeter großer submuköser Knoten. Brillant. Vielen Dank. Möchten Sie eine weitere Resektion? Nein, Sir. Vielen Dank. Vielen Dank. Prima. Das ist gut. Okay. Und genau dort. Ja. In Ordnung, Leute, das sind gute Nachrichten. Ich nehme noch einen Stich. Der andere befindet sich zu Ihrer Rechten. Sieh das genau dort nach dort - dort hinein und durch jenes hindurch. Ja, und dann durch das - nein, Schnittkante, siehst du das? Schnittkante - sie ist genau da. Ach hier? Ja. Okay, binden Sie das. Nummer 1, Prolene als nächstes. Streichen Sie bitte diese drei. Es ist erstaunlich. Ich konnte das Ding nicht sehen - konnte es nicht fühlen. Das liegt daran, dass es gegen den Pylorus gekämpft hat, oder? Oh, vielleicht war es gerade im richtigen Schnitt, dass sie es sehen konnten. Nun, es ging gegen den Pylorus. Das macht eine Menge Sinn. In Ordnung, wenn es eine Pause in der Tabelle gibt, nehmen Sie sie bitte heraus? Nummer 1, Prolen.

KAPITEL 5

[Kein Dialog.]