Nöroendokrin Tümör için Açık Antrektomi ve Duodenal Rezeksiyon

Bu videoda, duodenum ampulünün nöroendokrin tümörü için gerçekleştirilen açık duodenal rezeksiyon ve antrektomi için cerrahi teknik açıklanmaktadır. Bu işlemde üst orta hat laparotomisi ile başlıyoruz ve distal mide, duodenum ve pankreas başının mobilizasyonu ile devam ediyoruz. Mobilize etmek için duodenumu Kocherize ediyoruz, ardından sağ gastrik arteri ligate ediyoruz ve gastrohepatik ligamenti diseke ediyoruz, ardından sağ gastroepiploik damarların ligasyonu ve küçük kesesi açığa çıkaran gastrokolik ligamenti alıyoruz. Yapılar yeterince mobilize edildikten sonra, duodenumun ilk kısmını pankreasın başından çıkarır ve bir TA zımba ile keseriz. Daha sonra antrektomi yapılır ve numune çıkarılır. Rekonstrüksiyon için retrokolik uçtan yana elle dikilmiş gastrojejunostomi yapıyoruz. Bu teknik, peptik ülser hastalığı ve antrum, pilor veya duodenum ampulünün diğer kitle lezyonları dahil olmak üzere çoklu endikasyonlar için kullanılabilir.

Kocher manevrası; antrektomi; duodenektomi; nöroendokrin tümör; gastrojejunostomi.

Nöroendokrin tümörler (NET'ler), sindirim sistemi ve pankreası içeren yaygın nöroendokrin sistemin salgı hücrelerinden kaynaklanır. NET'ler kolorektal kanserden sonra en sık görülen ikinci sindirim kanseridir. NET'lerin yaklaşık %70'i ince barsak veya kolonda, %12'si pankreasta ve %5'i apendikste görülür. ¹ NET'ler karakter olarak heterojendir, çoğunluğu yavaş büyümeye sahiptir ve bir alt küme hormonlar veya biyoaktif aminler salgılar ve bu da fonksiyonel bozukluklara neden olur. ² Karsinoid tümörler, serotonin üreten enterokromafin hücrelerinden kaynaklanan bir NET türüdür. Diğer NET türleri insülin, glukagon, somatostatin, gastrin veya vazoaktif bağırsak peptidi (VIP) üretebilir. NET'ler klinik prezentasyon, biyokimyasal belirteçler, patoloji ve görüntülemenin bir kombinasyonu kullanılarak teşhis edilir. ³ NET'lerin agresifliği esas olarak tümör derecesine göre belirlenir ve bu derece tümör konumuna göre değişkendir. ⁴ İnsidans son kırk yılda artmıştır, ancak bunun kısmen artan tanısal görüntülemeye atfedildiği düşünülmektedir. Hastaların yüzde yirmi yedisi tanı anında metastatik hastalık ile başvuracaktır.  5

Biyolojik agresiflik ve biyoaktif kimyasalların salgılanmasında değişkenlik gösteren NET'lerin heterojenliği göz önüne alındığında, bu tümörlerin yönetimi genellikle kişiselleştirilmiş bir yaklaşım gerektirir. Cerrahi rezeksiyon genel olarak NET'ler için tek küratif tedavi olmaya devam etmektedir. Çapı bir santimetreden küçük duodenal lezyonlar için de endoskopik rezeksiyon düşünülebilir. Ancak onikiparmak bağırsağının anatomik özellikleri nedeniyle bu işlem teknik olarak zordur. Ek olarak, submukozaya sızma nedeniyle perforasyon ve pozitif bir dikey marj riski taşır. ^6,11

Bu videoda 48 yaşında bir kadın hastada duodenal NET için antrektomi ile birlikte duodenal rezeksiyon yapıyoruz. Kitle klinik incelemede benign özelliklere sahipti; Bununla birlikte, sürveyans endoskopisinde lezyonun boyutunun artması nedeniyle, küratif amaçlı cerrahi rezeksiyona devam edilmesine karar verildi.

Hasta, özofagogastroduodenoskopide duodenum ampulünde tümör saptanan gastroözofageal reflü hastalığı öyküsü olan 48 yaşında bir kadın hastadır. Endoskopik ultrasonografi ile lezyonun ileri evrelendirilmesi için maksimal boyutta 5 mm olduğu tespit edilen ve submukozal görünüm elde edildi. Lezyona dövme yapıldı ve hasta rutin endoskopi ile takip edilerek kitle izlendi. İki yıl sonra, kitle mütevazı bir şekilde büyüdü ve rezeksiyon için cerrahi kliniğine sevk edildi. Diğer tıbbi geçmişi obezite, diabetes mellitus ve hipertansiyon için dikkate değerdir. Daha önce abdominal cerrahi öyküsü yoktu. Son kolonoskopisi üç yıl önceydi ve normaldi. Amerikan Anestezist Derneği skoru (ASA) 2 ve vücut kitle indeksi (VKİ) 31'dir.

Hastanın olağanüstü bir fizik muayenesi yapıldı. Ofiste, normal hayati değerlerle belirgin bir sıkıntı içinde sunum yapmadı. Normal bir habitusu vardı. Karın muayenesi olağanüstüydü ve daha önce cerrahi yara izleri, fıtıklar veya palpasyona karşı hassasiyet belirtisi yoktu. Karnı yumuşak ve şişkindi.

İlgili Görüntüleme Şekil 1'de görülebilir.

Şekil 1.  İlgili görüntüleme. (A) Duodenumun endoskopik görüntüsü. Sarı oklar, kitlenin önceki endoskopik işaretlemesinden kaynaklanan mavi mürekkep dövmesine işaret ediyor. Lezyon küçüktür ve konvansiyonel endoskopide görülmez. (B) Sarı kutu içinde yakalanan nöroendokrin tümörün endoskopik ultrason görüntüsü. Lezyon ultrasonda subepitelyaldir.

NET'lerin klinik seyri oldukça değişkendir. Düşük dereceli, iyi diferansiye lezyonlar tipik olarak düşük metastatik potansiyelli yavaş seyirli seyrederken, yüksek dereceli NET'ler uzak yayılımla hızla ilerler. Sağkalım aynı zamanda tümör yerleşimi ile de ilişkilidir ve yüksek dereceli özelliklere sahip pankreas NET'lerinin 5 yıllık sağkalım oranları %10'dan azdır. ⁷ NET gelişimini yönlendiren genetik ve epigenetik değişikliklerin sırası, düşük ve yüksek dereceli lezyonları karşılaştırırken ve aynı zamanda hücre tipinin kökenini karşılaştırırken değişkendir, bu da moleküler patolojinin ve sonraki klinik seyrin NET'ler arasında heterojen olduğunu gösterir.

NET'ler için tek potansiyel küratif tedavi tümörün cerrahi rezeksiyonudur. Bununla birlikte, cerrah bir ameliyatın risklerini ve faydalarını hastayla tartışmalıdır. Bazı durumlarda, düşük riskli özelliklere sahip küçük lezyonlar için endoskopik rezeksiyon girişimi mantıklıdır. Metastatik hastalık için, hastalığın tamamı çıkarılabilir ise veya debulking'in hormon salgılayan kitleler için yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabileceği durumlarda cerrahi endike olabilir. Bununla birlikte, metastatik hastalık vakalarının çoğunda, sitotoksik kemoterapi ve anti-hormonal tedavi tedavinin temel dayanaklarıdır.

Metastatik olmayan NET için cerrahi rezeksiyonun gerekçesi, küratif amaçlı tamamen hastalığın ortadan kaldırılmasıdır.

NET'ler için cerrahi rezeksiyon için birkaç uyarı vardır. Öncelikle çapı 1 cm'den küçük ve düşük riskli özelliklere sahip duodenal NET'lerde sürveyans düşünülebilir, endoskopik rezeksiyon kabul edilebilir.⁸ İkincisi, yüksek dereceli lezyonlar için, uzak yayılma riskinin artması ve kötü prognoz nedeniyle cerrahinin rolü daha az belirgindir. Üçüncüsü, hormon salgılayan tümörlerin yaşam kalitesini iyileştirmek için bazı metastatik hastalık vakalarında iyileştirici olmayan cerrahi debulking düşünülebilir.

Bu videoda gösterdiğimiz gibi, bu operasyon için ana prosedür adımları aşağıdaki gibidir: (1) üst orta hat laparotomi, falsiform ligamenti çıkarın, periton boşluğunu keşfedin; (2) Duodenumun kocherizasyonu; (3) sağ gastrik arteri bağlayın, gastrohepatik ligamanın çıkarılması; (4) sağ gastroepiploik arterin bağlanması, gastrokolik ligamanın çıkarılması ve küçük keseye giriş; (5) duodenumun ilk kısmının pankreasın başından mobilizasyonu; (6) duodenumu bir TA zımba ile kesin; (7) midenin antrumunu bir ILA zımba ile kesin; ve (8) retrokolik uçtan uca Hoffmeister gastrojejunostomi ile bir Billroth II rekonstrüksiyonu gerçekleştirin. Bu yaklaşım, negatif rezeksiyon marjlarını sağlamak için duodenum ve distal midenin geniş bir mobilizasyonuna izin verir. 

Gastrojejunostomi için iki seçenek vardır: antekolik ve retrokolik. Retrokolik yaklaşımda, jejunum transvers kolonun mezenterik bir penceresinden getirilir, bu da daha kısa bir afferent döngü ve afferent döngü sendromu riskinin azalmasına neden olur. Öte yandan, antikolik yaklaşımın teknik olarak daha kolay olduğu düşünülür ve malignite durumlarında tercih edilir. ¹²

Duodenal NET'ler nadirdir, primer duodenal neoplazmların %5'inden azını ve tüm NET'lerin %10'undan azını oluşturur. ⁹ Duodenal NET'lerin çoğunluğu fonksiyonel değildir, çapı 2 cm'den azdır ve asemptomatik hastalarda tesadüfen keşfedilir. ⁸ Bu tümörler tipik olarak derin mukozada bulunur ve endoskopide submukozal bir görünüme sahiptir. Duodenal NET'lerin standart tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Ancak düşük gradeli, küçük boyutlu ve nonfonksiyonel lezyonlar için endoskopik rezeksiyon düşünülebilir. ¹⁰ Lenf nodu metastazı riski nedeniyle düşük dereceli, küçük lezyonların gözlemlenmesi önerilmez. 

Cerrahi rezeksiyon tipi, lezyonun duodenum içindeki konumuna ve boyutuna bağlıdır. Ampuller tümörler daha kötü prognoza sahip olma eğilimindedir ve negatif sınırlar ve yeterli nodal verim için sıklıkla pankreatikoduodenektomi gerektirir. Bağırsağın anti-mezenterik sınırındaki duodenal NET'ler, yeterince küçükse ve düşük riskli özelliklere sahipse, bazen kama şeklinde rezeke edilebilir. Diğer durumlarda, segmental duodenal rezeksiyon gereklidir. Hastamızın durumunda, antrektomi ile birlikte D1 rezeksiyonu yapmayı seçtik. Lezyonun intraoperatif lokalize olmaması ve bu nedenle wedge rezeksiyona uygun olmaması nedeniyle bu işlemi seçtik.

• Ameliyat süresi: 68 dakika
• Tahmini kan kaybı: 50 mL
• Sıvılar: 1700 mL kristalloid
• Kalış Süresi: Ameliyat sonrası 4. günde hastaneden eve hizmet almadan taburcu edilir
• Morbidite: komplikasyon yok
• Son patoloji: nöroendokrin tümör, derece 1, gastrin için pozitif lekeler

• 10 bıçaklı neşter
• Elektrokoter
• DeBakey forseps
• Karın duvarı el tipi ekartör
• Schnidt kelepçe
• 3-0 ve 2-0 mezenter ligasyonu için ipek bağlar
• Metzenbaum makas
• ILA zımba
• TA zımba
• Gastrojejunostomi için 3-0 Vicryl ve 3-0 ipek
• Fasyal kapama için 1-0 Prolene sütür
• Cilt zımba

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Bu operasyona yardımcı olduğu için Dr. Theresa Kim'e teşekkür ederiz.