Antrectomia aberta e ressecção duodenal para tumor neuroendócrino

Este vídeo descreve a técnica cirúrgica para ressecção duodenal aberta e antrectomia, que foi realizada para um tumor neuroendócrino do bulbo duodenal. Neste procedimento, começamos com uma laparotomia da linha média superior e prosseguimos com a mobilização do estômago distal, duodeno e cabeça do pâncreas. Para mobilizar, Kocherizamos o duodeno, depois ligamos a artéria gástrica direita e dissecamos o ligamento gastro-hepático, seguido pela ligadura dos vasos gastroepiplóicos direitos e retiramos o ligamento gastrocólico expondo o saco menor. Uma vez que as estruturas estejam adequadamente mobilizadas, dissecamos a primeira porção do duodeno da cabeça do pâncreas e a atravessamos com um grampeador TA. A antrectomia é realizada em seguida, removendo a amostra. Para a reconstrução, realizamos uma gastrojejunostomia retrocólica término-lateral costurada à mão. Essa técnica pode ser usada para várias indicações, incluindo úlcera péptica e outras lesões de massa do antro, piloro ou bulbo duodenal.

manobra de Kocher; antrectomia; duodenectomia; tumor neuroendócrino; gastrojejunostomia.

Os tumores neuroendócrinos (TNEs) surgem das células secretoras do sistema neuroendócrino difuso, que inclui o trato alimentar e o pâncreas. Os TNEs são o segundo câncer digestivo mais comum depois do câncer colorretal. Aproximadamente 70% dos TNEs ocorrem no intestino delgado ou cólon, 12% no pâncreas e 5% no apêndice. ¹ Os TNEs são de caráter heterogêneo, a maioria tem crescimento indolente e um subconjunto secretará hormônios ou aminas bioativas, resultando em distúrbios funcionais. ² Os tumores carcinoides são um tipo de TNE que surge das células enterocromafins que produzem serotonina. Outros tipos de TNEs podem produzir insulina, glucagon, somatostatina, gastrina ou peptídeo intestinal vasoativo (VIP). Os TNEs são diagnosticados usando uma combinação de apresentação clínica, marcadores bioquímicos, patologia e imagem. ³ A agressividade dos TNEs é determinada principalmente pelo grau do tumor, que é variável com base na localização. ⁴ A incidência aumentou nas últimas quatro décadas, mas acredita-se que isso seja parcialmente atribuído ao aumento do diagnóstico por imagem. Vinte e sete por cento dos pacientes apresentarão doença metastática no momento do diagnóstico.  5

Dada a heterogeneidade dos TNEs, que exibem variabilidade na agressividade biológica e secreção de produtos químicos bioativos, o manejo desses tumores geralmente requer uma abordagem personalizada. A ressecção cirúrgica continua sendo a única terapia curativa para TNEs em geral. A ressecção endoscópica também pode ser considerada para lesões duodenais menores que um centímetro de diâmetro. No entanto, esse procedimento é tecnicamente desafiador devido às características anatômicas do duodeno. Além disso, apresenta risco de perfuração e margem vertical positiva devido à infiltração na submucosa. ^6,11

Neste vídeo, realizamos uma ressecção duodenal com antrectomia para TNE duodenal em uma mulher de 48 anos. A massa apresentava características benignas na investigação clínica; No entanto, devido ao aumento do tamanho da lesão na endoscopia de vigilância, optou-se por proceder à ressecção cirúrgica com intenção curativa.

A paciente é uma mulher de 48 anos com história de doença do refluxo gastroesofágico que apresentou um tumor no bulbo duodenal na esofagogastroduodenoscopia. Uma ultrassonografia endoscópica foi realizada para caracterizar melhor a lesão, que estava com 5 mm de dimensão máxima e parecia submucosa. A lesão foi tatuada e o paciente foi acompanhado com endoscopia de rotina para monitorização da massa. Dois anos depois, a massa cresceu modestamente e ela foi encaminhada à clínica cirúrgica para ressecção. Sua outra história médica é notável por obesidade, diabetes mellitus e hipertensão. Ela não tem história cirúrgica abdominal prévia. Sua última colonoscopia foi há três anos e foi normal. Ela tem uma pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologista (ASA) de 2 e seu índice de massa corporal (IMC) é 31.

O paciente teve um exame físico normal. No consultório, ela não apresentava sofrimento aparente com sinais vitais normais. Ela tinha um habitus normal. Seu exame abdominal não apresentava nada digno de nota, sem evidências de cicatrizes cirúrgicas prévias, hérnias ou sensibilidade à palpação. Seu abdômen era macio e não distendido.

Imagens relevantes podem ser vistas na Figura 1.

Figura 1.  Imagem relevante. (A) Imagem endoscópica do duodeno. Setas amarelas apontam para tatuagem de tinta azul da marcação endoscópica anterior da massa. A lesão é pequena e não visível na endoscopia convencional. (B) Imagem de ultrassom endoscópico do tumor neuroendócrino, que é capturado dentro da caixa amarela. A lesão é subepitelial na ultrassonografia.

O curso clínico dos TNEs é altamente variável. Lesões de baixo grau e bem diferenciadas geralmente têm um curso indolente com baixo potencial metastático, enquanto os TNEs de alto grau progridem rapidamente com disseminação à distância. A sobrevida também está associada à localização do tumor, e TNEs pancreáticos com características de alto grau têm taxas de sobrevida sombrias em 5 anos inferiores a 10%. ⁷ A sequência de alterações genéticas e epigenéticas que impulsionam o desenvolvimento de TNEs é variável quando se compara lesões de baixo e alto grau, mas também quando se compara a origem do tipo de célula, indicando que a patologia molecular e o curso clínico subsequente são heterogêneos entre os TNEs.

A única terapia curativa potencial para TNEs é a ressecção cirúrgica do tumor. No entanto, o cirurgião deve discutir os riscos e benefícios de uma operação com o paciente. Em certos casos, uma tentativa de ressecção endoscópica é razoável para lesões pequenas com características de baixo risco. Para doença metastática, a cirurgia pode ser indicada se a totalidade da doença for extirpável ou em situações em que a citorredução pode melhorar significativamente a qualidade de vida das massas secretoras de hormônios. No entanto, na maioria dos casos de doença metastática, a quimioterapia citotóxica e a terapia anti-hormonal são os pilares do tratamento.

A justificativa para a ressecção cirúrgica para TNE não metastático é a remoção completa da doença com intenção curativa.

Existem várias ressalvas à ressecção cirúrgica para TNEs. Primeiro, a vigilância pode ser considerada para TNEs duodenais com menos de 1 cm de diâmetro com características de baixo risco, a ressecção endoscópica é aceitável.⁸ Em segundo lugar, para lesões de alto grau, o papel da cirurgia é menos claro devido ao aumento do risco de disseminação à distância e mau prognóstico. Em terceiro lugar, a citorredução cirúrgica não curativa pode ser considerada em certos casos de doença metastática para melhorar a qualidade de vida dos tumores secretores de hormônios.

Como mostramos neste vídeo, as principais etapas do procedimento para esta operação são as seguintes: (1) laparotomia da linha média superior, retirada do ligamento falciforme, exploração da cavidade peritoneal; (2) Kocherização do duodeno; (3) ligar a artéria gástrica direita, desativação do ligamento gastro-hepático; (4) ligadura da artéria gastroepiplóica direita, retirada do ligamento gastrocólico e entrada no saco menor; (5) mobilização da primeira porção do duodeno da cabeça do pâncreas; (6) transeccionar o duodeno com um grampeador TA; (7) transeccionar o antro do estômago com um grampeador ILA; e (8) realizar uma reconstrução de Billroth II com uma gastrojejunostomia retrocólica término-lateral de Hoffmeister. Essa abordagem permite uma mobilização extensa do duodeno e do estômago distal para garantir margens de ressecção negativas. 

Existem duas opções para gastrojejunostomia: antecólica e retrocólica. Na abordagem retrocólica, o jejuno é trazido através de uma janela mesentérica do cólon transverso, o que resulta em uma alça aferente mais curta e risco reduzido de síndrome da alça aferente. Por outro lado, a abordagem antecólica é considerada tecnicamente mais fácil, sendo preferida em casos de neoplasias malignas. ¹²

Os TNEs duodenais são raros, representando menos de 5% das neoplasias duodenais primárias e menos de 10% de todos os TNEs. ⁹ A maioria dos TNEs duodenais não é funcional, com menos de 2 cm de diâmetro e foi descoberta incidentalmente em pacientes assintomáticos. ⁸ Esses tumores geralmente se apresentam na mucosa profunda e têm aparência submucosa na endoscopia. O tratamento padrão para TNEs duodenais é a ressecção cirúrgica. No entanto, para lesões de baixo grau, tamanho pequeno e não funcionais, a ressecção endoscópica pode ser considerada. ¹⁰ A observação de lesões pequenas e de baixo grau não é recomendada devido ao risco de metástase linfonodal. 

O tipo de ressecção cirúrgica depende da localização e do tamanho da lesão dentro do duodeno. Os tumores ampulares tendem a ter pior prognóstico e muitas vezes requerem duodenopancreatectomia para margens negativas e rendimento nodal adequado. Às vezes, os TNEs duodenais na borda antimesentérica do intestino podem ser ressecados de forma em cunha se forem suficientemente pequenos e com características de baixo risco. Para outros casos, é necessária uma ressecção duodenal segmentar. No caso do nosso paciente, optamos por realizar uma ressecção D1 com antrectomia. Optamos por esse procedimento porque a lesão não era localizável no intraoperatório e, portanto, não era passível de ressecção em cunha.

• Tempo operatório: 68 minutos
• Perda sanguínea estimada: 50 mL
• Fluidos: 1700 mL cristalóide
• Tempo de permanência: alta hospitalar para casa sem serviços no 4º dia de pós-operatório
• Morbidade: sem complicações
• Patologia final: tumor neuroendócrino, grau 1, colorações positivas para gastrina

• Bisturi com 10 lâminas
• Eletrocautério
• Pinça DeBakey
• Afastador de mão para parede abdominal
• Grampo Schnidt
• Gravatas de seda 3-0 e 2-0 para ligadura de mesentério
• Tesoura Metzenbaum
• Grampeador ILA
• Grampeador TA
• 3-0 Vicryl e 3-0 seda para gastrojejunostomia
• Sutura de Prolene 1-0 para fechamento fascial
• Grampeador de pele

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaríamos de agradecer a Theresa Kim, MD, por ajudar nesta operação.