神経内分泌腫瘍に対する開腹前突起および十二指腸切除術

この動画では、十二指腸球の神経内分泌腫瘍に対して行われた開腹十二指腸切除および前切除術の手術技術について説明しています。この手技では、上正中線開腹術から始め、膵臓の遠位胃、十二指腸、頭部の動員を行います。動員するには、十二指腸をコッチャー化し、その右胃動脈を結紮し、胃肝靭帯を解離し、右胃上皮形成血管の結紮を行い、胃結腸靭帯を切断して小嚢を露出させます。構造が十分に動員されたら、膵臓の頭部から十二指腸の最初の部分を切り離し、TAホチキスで切断します。次に前摘出術を行い、標本を摘出します。再建のために、後結腸から側面への手縫い胃空腸吻合術を行います。この技術は消化性潰瘍疾患や肛門、幽門、十二指腸球の他の腫瘤病変など、複数の適応症に使用できます。

コーチャー機動;前切除術;十二指腸切除術;神経内分泌腫瘍;胃空腸吻合術。

神経内分泌腫瘍(NET)は、消化管や膵臓を含むびまん性神経内分泌系の分泌細胞から発生します。NETは大腸がんに次いで2番目に多い消化器がんです。NETの約70%は小腸または大腸に、12%は膵臓に、5%は虫垂に存在します。¹ NETは異質な性質を持ち、大多数はゆったりとした成長を持ち、一部はホルモンや生体活性アミンを分泌し、機能障害を引き起こします。² カルチノイド腫瘍は、セロトニンを生成するエンテロクロマフィン細胞から発生するNETの一種です。他のタイプのNETはインスリン、グルカゴン、ソマトスタチン、ガストリン、または血管活性腸ペプチド(VIP)を産生することができます。NETは臨床症状、生化学的マーカー、病理学、画像診断の組み合わせを用いて診断されます。³ NETsの攻撃性は主に腫瘍の等級によって決まり、そのグレードは位置によって変動します。⁴ 発症率は過去40年間で増加していますが、これは診断画像技術の向上に部分的起因があると考えられています。患者の27%が診断時に転移性疾患を発症します。⁵ 

NETは生物学的な攻撃性やバイオアクティブ化学物質の分泌にばらつきを示す異質性を考えると、これらの腫瘍の管理には個別化されたアプローチが求められることが多いです。外科的切除はNETsの唯一の治癒的治療法として残っています。直径1センチ未満の十二指腸病変に対しても内視鏡的切除が検討されることがあります。しかし、この手術は十二指腸の解剖学的特徴から技術的には難しいものです。さらに、穿孔のリスクや粘膜下への浸潤による正の垂直マージンのリスクも伴います。^6,11

このビデオでは、48歳の女性に対して十二指腸NETに対して前置肛門切除術を施行します。臨床検査では腫瘍に良性の特徴が見られました。しかし、監視内視鏡で病変の大きさが拡大したため、治癒を目的とした外科的切除手術を進める決定がなされました。

患者は48歳の女性で、胃食道逆流症の既往があり、食道胃十二指腸鏡検査で十二指腸球に腫瘍が発見されました。病変の特徴付けのために内視鏡超音波検査が行われ、最大寸法は5mmで粘膜下に見えました。病変にはタトゥーが施され、患者は腫瘤の経過観察のために定期的な内視鏡検査を受けました。2年後、腫瘤はわずかに大きくなり、切除のため外科クリニックに紹介されました。その他の病歴としては肥満、糖尿病、高血圧が注目されています。腹部手術歴は全くありません。彼女の最後の大腸内視鏡検査は3年前で、正常でした。彼女のアメリカ麻酔学会のスコア(ASA)は2で、体格指数(BMI)は31です。

患者は特に特徴のない身体検査を受けました。診察室では、異常な様子もなく、バイタルも正常でした。彼女には普通のハビトゥスがあった。腹部検査は特に異常なく、過去の手術痕、ヘルニア、触診時の圧痛の兆候はありませんでした。腹部は柔らかく膨らんでいなかった。

関連する画像は図1に示されています。

図1。  関連画像診断。 (A) 十二指腸の内視鏡画像。黄色い矢印は、過去に内視鏡で腫れ物に刻んだ青いインクのタトゥーを示しています。病変は小さく、従来の内視鏡では見えません。 (B) 黄色いボックス内に収められた神経内分泌腫瘍の内視鏡超音波画像。超音波検査では病変が上皮下にあります。

NETの臨床経過は非常に多様です。低悪度でよく分化した病変は通常、転移の可能性が低い緩やかな経過を示しますが、高悪性度のNETは遠方の広がりとともに急速に進行します。生存率は腫瘍の位置とも関連しており、高度度の膵臓のNETは5年生存率が10%未満と非常に低調です。^NET の発生を駆動する遺伝的およびエピジェネティックな変異の配列は、低度病変と高グレード病変の比較においても変動し、細胞型の起源を比較する際にも変動し、分子病理およびその後の臨床経過がNET間で異質であることを示しています。

NETsに対する唯一の治療法は腫瘍の外科的切除です。それでも、外科医は手術のリスクと利点について患者と話し合うべきです。場合によっては、リスクの低い小規模病変に対して内視鏡的切除が合理的とされています。転移性疾患の場合、全病変が根絶可能である場合や、ホルモン分泌腫瘍の生活の質を著しく改善する可能性のある場合に手術が推奨されることがあります。しかし、転移性疾患の多くでは、細胞傷害性化学療法と抗ホルモン療法が治療の主因となります。

非転移性NETに対する外科的切除の根拠は、治癒目的での完全な疾患除去です。

NETの外科的切除にはいくつかの注意点があります。まず、直径1cm未満でリスクの低い特徴を持つ十二指腸NETの場合、内視鏡的切除が認められている場合、監視が検討されることがあります。⁸ 第二に、高悪度の病変の場合、遠隔転移のリスクや予後不良のため、手術の役割は不明確です。第三に、非治癒的外科的減量療法が、ホルモン分泌性腫瘍の生活の質を改善するために、特定の転移性疾患の症例で検討されることがあります。

このビデオで示したように、この手術の主な手順は以下の通りです:(1) 上正中線開腹術、フェルシフォーム靭帯の除去、腹膜腔の探索;(2) 十二指腸のコッチェリゼーション;(3) 右胃動脈の結紮、胃肝靭帯の切断;(4) 右胃上皮形成動脈の結紮、胃結腸靭帯の切断、小嚢への侵入;(5) 膵臓頭部から十二指腸の第一部分が動員される;(6) TAホチキスで十二指腸を横断する;(7) ILAホチキスで胃の小腸を横断する;(8) 後結腸の端から側へのHoffmeister胃空腸吻合術によるBillroth II再建手術を行うこと。このアプローチにより、十二指腸と遠位胃の広範な可動化が可能となり、陰性切除マージンを確保します。 

胃空腸切開術には、前乳腸切開法と後腸痛法の2つの選択肢があります。後結腸法では、空腸を横結腸の腸間膜窓から運び込み、求心性ループが短くなり、求心性ループ症候群のリスクが低減されます。一方で、前無骨法は技術的には容易とされ、悪性腫瘍の場合に好まれます。¹²

十二指腸NETは稀で、原発十二指腸腫瘍の5%未満、全NETの10%未満を占めます。⁹ 十二指腸NETの大多数は機能性がなく、直径2cm未満で、無症状の患者に偶然発見されます。^これらの 腫瘍は通常、深部粘膜に存在し、内視鏡検査では粘膜下に現れます。十二指腸NETsの標準的な治療は外科的切除です。しかし、低度で小ささく機能性のない病変については内視鏡的切除が検討されることがあります。¹⁰ 低度で小さな病変の観察は、リンパ節転移のリスクがあるため推奨されません。 

外科的切除の種類は、十二指腸内の病変の位置と大きさによって異なります。壺腹腫瘍は予後が悪く、陰性マージンと十分なリンパ節収量のために膵十二指腸切除術が必要になることが多いです。腸の腸内側の抗腸系膜境界にある十二指腸NETは、十分に小さくリスクの低い特徴であれば、くさび形で切除することもあります。その他の場合は節節十二指腸切除術が必要です。私たちの患者さんの場合は、前方切除を伴うD1切除を選択しました。この手術を選んだのは、病変が術中局所化できず、くさび形切除には適さなかったためです。

• 手術開始時間:68分
• 推定出血量:50 mL
• 液体:1700 mL結晶体
• 入院期間:術後4日目に入院から自宅までサービスなしで退院
• 罹患率:合併症なし
• 最終病理:神経内分泌腫瘍、グレード1、染色でガストリン陽性

• 10枚刃メス
• 電気焼灼
• デベーキーの鉗子
• 腹壁ハンドヘルドリトラクター
• シュニートクランプ
• 腸間膜結紮用の3-0および2-0シルクタイ
• メッツェンバウムはさみ
• ILAホチキス
• TAホチキス
• 胃空腸吻合のための3-0ビクリルと3-0シルク
• 筋膜閉鎖用の1-0プロリーン縫合
• スキンホチキス

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

この作戦に協力してくださったテレサ・キム医師に感謝申し上げます。