न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर के लिए ओपन एंट्रेक्टॉमी और ग्रहणी संबंधी लकीर

यह वीडियो एक खुले ग्रहणी लकीर और एंट्रेक्टोमी के लिए सर्जिकल तकनीक का वर्णन करता है, जो ग्रहणी बल्ब के न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर के लिए किया गया था। इस प्रक्रिया में, हम एक ऊपरी मिडलाइन लैपरोटॉमी से शुरू करते हैं और डिस्टल पेट, ग्रहणी और अग्न्याशय के सिर को जुटाने के साथ आगे बढ़ते हैं। जुटाने के लिए, हम ग्रहणी को कोचेराइज करते हैं, फिर उस सही गैस्ट्रिक धमनी को बांधते हैं और गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को विच्छेदित करते हैं, इसके बाद दाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक वाहिकाओं का बंधाव होता है और कम थैली को उजागर करने वाले गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को नीचे ले जाता है। एक बार संरचनाओं को पर्याप्त रूप से जुटाया जाता है, हम अग्न्याशय के सिर से ग्रहणी के पहले भाग को काटते हैं और इसे टीए स्टेपलर के साथ स्थानांतरित करते हैं। एंट्रेक्टॉमी अगले प्रदर्शन किया जाता है, नमूना हटाने. पुनर्निर्माण के लिए, हम एक रेट्रोकोलिक एंड-टू-साइड हाथ से सिलना गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी करते हैं। इस तकनीक का उपयोग कई संकेतों के लिए किया जा सकता है, जिसमें पेप्टिक अल्सर रोग और एंट्रम, पाइलोरस या ग्रहणी बल्ब के अन्य द्रव्यमान घाव शामिल हैं।

कोचर पैंतरेबाज़ी; एंट्रोक्टोमी; ग्रहणीनेक्टोमी; न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर; गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी।

न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर (एनईटीएस) फैलाना न्यूरोएंडोक्राइन सिस्टम के स्रावी कोशिकाओं से उत्पन्न होते हैं, जिसमें एलिमेंटरी ट्रैक्ट और अग्न्याशय शामिल हैं। कोलोरेक्टल कैंसर के बाद एनईटीएस दूसरा सबसे आम पाचन कैंसर है। लगभग 70% नेट छोटी आंत या बृहदान्त्र में, 12% अग्न्याशय में और 5% परिशिष्ट में होते हैं। ¹ एनईटी चरित्र में विषम हैं, बहुमत में अकर्मण्य वृद्धि होती है, और एक सबसेट हार्मोन या बायोएक्टिव अमाइन का स्राव करेगा जिसके परिणामस्वरूप कार्यात्मक विकार होते हैं। ² कार्सिनॉइड ट्यूमर एक प्रकार का नेट है जो एंटरोक्रोमाफिन कोशिकाओं से उत्पन्न होता है जो सेरोटोनिन का उत्पादन करते हैं। अन्य प्रकार के एनईटी इंसुलिन, ग्लूकागन, सोमाटोस्टैटिन, गैस्ट्रिन या वासोएक्टिव आंतों पेप्टाइड (वीआईपी) का उत्पादन कर सकते हैं। एनईटीएस का निदान नैदानिक प्रस्तुति, जैव रासायनिक मार्कर, पैथोलॉजी और इमेजिंग के संयोजन का उपयोग करके किया जाता है। ³ एनईटीएस की आक्रामकता मुख्य रूप से ट्यूमर ग्रेड द्वारा निर्धारित की जाती है, जो स्थान के आधार पर परिवर्तनशील है। ⁴ पिछले चार दशकों में घटना में वृद्धि हुई है, लेकिन यह आंशिक रूप से नैदानिक इमेजिंग में वृद्धि के लिए जिम्मेदार माना जाता है। निदान के समय सत्ताईस प्रतिशत रोगी मेटास्टेटिक बीमारी के साथ पेश करेंगे।  5

एनईटीएस की विषमता को देखते हुए, जो जैविक आक्रामकता और बायोएक्टिव रसायनों के स्राव में परिवर्तनशीलता प्रदर्शित करते हैं, इन ट्यूमर के प्रबंधन के लिए अक्सर एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। सर्जिकल लकीर सामान्य रूप से एनईटीएस के लिए एकमात्र उपचारात्मक चिकित्सा बनी हुई है। एंडोस्कोपिक लकीर को ग्रहणी संबंधी घावों के लिए भी माना जा सकता है जो व्यास में एक सेंटीमीटर से छोटा है। हालांकि, ग्रहणी की शारीरिक विशेषताओं के कारण यह प्रक्रिया तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण है। इसके अतिरिक्त, यह सबम्यूकोसा में घुसपैठ के कारण वेध और सकारात्मक ऊर्ध्वाधर मार्जिन का जोखिम वहन करता है। ^6,11

इस वीडियो में, हम एक 48 वर्षीय महिला में ग्रहणी संबंधी नेट के लिए एंट्रेक्टॉमी के साथ एक ग्रहणी संबंधी लकीर करते हैं। द्रव्यमान में नैदानिक वर्कअप पर सौम्य विशेषताएं थीं; हालांकि, निगरानी एंडोस्कोपी पर घाव के आकार में वृद्धि के कारण, उपचारात्मक इरादे के साथ सर्जिकल लकीर के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया था।

रोगी गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग के इतिहास वाली एक 48 वर्षीय महिला है, जिसे एसोफैगोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी पर उसके ग्रहणी बल्ब में ट्यूमर पाया गया था। घाव को और अधिक चिह्नित करने के लिए एक एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड किया गया था, जो अधिकतम आयाम में 5 मिमी पाया गया था और सबम्यूकोसल दिखाई दिया था। घाव को टैटू किया गया था, और द्रव्यमान की निगरानी के लिए रोगी को नियमित एंडोस्कोपी के साथ पालन किया गया था। दो साल बाद, द्रव्यमान मामूली रूप से बढ़ गया था, और उसे लकीर के लिए सर्जिकल क्लिनिक में भेजा गया था। उसका अन्य चिकित्सा इतिहास मोटापे, मधुमेह मेलेटस और उच्च रक्तचाप के लिए उल्लेखनीय है। उसके पास कोई पूर्व पेट की शल्य चिकित्सा का इतिहास नहीं है। उसकी आखिरी कॉलोनोस्कोपी तीन साल पहले हुई थी और सामान्य थी। उसके पास अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट स्कोर (एएसए) 2 है और उसका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 31 है।

रोगी की एक साधारण शारीरिक परीक्षा थी। कार्यालय में, वह सामान्य विटल्स के साथ कोई स्पष्ट संकट में प्रस्तुत किया। उसकी एक सामान्य आदत थी। उसकी पेट की परीक्षा पूर्व सर्जिकल निशान, हर्निया, या तालु के लिए कोमलता के कोई सबूत के साथ अचूक थी। उसका पेट नरम और बिना विकृत था।

प्रासंगिक इमेजिंग चित्रा 1 में देखा जा सकता है.

चित्र 1.  प्रासंगिक इमेजिंग। (ए) ग्रहणी की एंडोस्कोपिक छवि। पीले तीर द्रव्यमान के पूर्व एंडोस्कोपिक अंकन से नीली स्याही टैटू की ओर इशारा करते हैं। घाव छोटा है और पारंपरिक एंडोस्कोपी पर दिखाई नहीं देता है। (बी) न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर की एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड छवि, जिसे पीले बॉक्स के भीतर कैप्चर किया जाता है। घाव अल्ट्रासाउंड पर उपकला है।

एनईटीएस का नैदानिक पाठ्यक्रम अत्यधिक परिवर्तनशील है। निम्न ग्रेड, अच्छी तरह से विभेदित घावों में आमतौर पर कम मेटास्टेटिक क्षमता के साथ एक अकर्मण्य पाठ्यक्रम होता है, जबकि उच्च ग्रेड एनईटी तेजी से दूर के प्रसार के साथ प्रगति करते हैं। उत्तरजीविता ट्यूमर स्थान के साथ भी जुड़ी हुई है, और उच्च ग्रेड सुविधाओं वाले अग्नाशयी नेट में 10% से कम की 5 साल की जीवित रहने की दर निराशाजनक है। ⁷ नेट विकास को चलाने वाले आनुवंशिक और एपिजेनेटिक परिवर्तनों का अनुक्रम कम बनाम उच्च ग्रेड घावों की तुलना करते समय परिवर्तनशील होता है, लेकिन सेल प्रकार की उत्पत्ति की तुलना करते समय भी, यह दर्शाता है कि आणविक विकृति और बाद में क्लिनिक कोर्स एनईटी के बीच विषम है।

एनईटीएस के लिए एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा ट्यूमर का सर्जिकल लकीर है। बहरहाल, सर्जन को रोगी के साथ ऑपरेशन के जोखिमों और लाभों पर चर्चा करनी चाहिए। कुछ उदाहरणों में, एंडोस्कोपिक लकीर के साथ एक प्रयास कम जोखिम वाली विशेषताओं वाले छोटे घावों के लिए उचित है। मेटास्टैटिक बीमारी के लिए, सर्जरी का संकेत दिया जा सकता है यदि रोग की संपूर्णता विलुप्त होने योग्य है, या उन स्थितियों में जहां डिबलिंग हार्मोन स्रावित द्रव्यमान के लिए जीवन की गुणवत्ता में काफी सुधार कर सकती है। हालांकि, मेटास्टेटिक बीमारी के ज्यादातर मामलों में, साइटोटोक्सिक कीमोथेरेपी और एंटी-हार्मोनल थेरेपी उपचार के मुख्य आधार हैं।

गैर-मेटास्टैटिक नेट के लिए सर्जिकल लकीर के लिए तर्क उपचारात्मक इरादे से पूर्ण रोग हटाने है।

नेट के लिए सर्जिकल लकीर के लिए कई चेतावनी हैं। सबसे पहले, ग्रहणी संबंधी नेट के लिए निगरानी पर विचार किया जा सकता है जो कम जोखिम वाली विशेषताओं के साथ व्यास में 1 सेमी से कम हैं, एंडोस्कोपिक लकीर स्वीकार्य है।⁸ दूसरा, उच्च श्रेणी के घावों के लिए, दूर के प्रसार और खराब रोग का निदान के बढ़ते जोखिम के कारण सर्जरी की भूमिका कम स्पष्ट है। तीसरा, हार्मोन-स्रावित ट्यूमर के लिए जीवन की गुणवत्ता में सुधार के लिए मेटास्टेटिक बीमारी के कुछ मामलों में गैर-उपचारात्मक सर्जिकल डिबलिंग पर विचार किया जा सकता है।

जैसा कि हमने इस वीडियो में दिखाया है, इस ऑपरेशन के लिए मुख्य प्रक्रियात्मक चरण इस प्रकार हैं: (1) ऊपरी मिडलाइन लैपरोटॉमी, फाल्सीफॉर्म लिगामेंट को नीचे ले जाएं, पेरिटोनियल गुहा का पता लगाएं; (2) ग्रहणी का कोचरीकरण; (3) सही गैस्ट्रिक धमनी, गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को हटा दें; (4) सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को हटाना, और कम थैली में प्रवेश; (5) अग्न्याशय के सिर से ग्रहणी के पहले भाग का जुटाना; (6) एक टीए स्टेपलर के साथ ग्रहणी पारित; (7) एक आईएलए स्टेपलर के साथ पेट के एंट्रम को ट्रांसेक्ट करें; और (8) एक रेट्रोकॉलिक एंड-टू-साइड हॉफमिस्टर गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी के साथ बिलरोथ II पुनर्निर्माण करें। यह दृष्टिकोण नकारात्मक लकीर मार्जिन सुनिश्चित करने के लिए ग्रहणी और बाहर का पेट की एक व्यापक लामबंदी के लिए अनुमति देता है. 

गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी के लिए दो विकल्प हैं: एंटीकोलिक और रेट्रोकोलिक। रेट्रोकोलिक दृष्टिकोण में, जेजुनम को अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की एक मेसेंटेरिक खिड़की के माध्यम से लाया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप एक छोटा अभिवाही लूप होता है और अभिवाही लूप सिंड्रोम का जोखिम कम होता है। दूसरी ओर, एंटीकोलिक दृष्टिकोण को तकनीकी रूप से आसान माना जाता है, और दुर्दमताओं के मामलों में पसंद किया जाता है। ¹²

ग्रहणी संबंधी नेट दुर्लभ हैं, जो प्राथमिक ग्रहणी वाले नियोप्लाज्म के 5% से कम और सभी नेट के 10% से कम का प्रतिनिधित्व करते हैं। ⁹ ग्रहणी संबंधी अधिकांश नेट गैर-कार्यात्मक हैं, व्यास में 2 सेमी से कम हैं, और संयोग से अन्यथा स्पर्शोन्मुख रोगियों में खोजे गए हैं। ⁸ ये ट्यूमर आमतौर पर गहरे म्यूकोसा में मौजूद होते हैं और एंडोस्कोपी पर एक सबम्यूकोसल उपस्थिति होती है। ग्रहणी संबंधी एनईटीएस के लिए मानक उपचार सर्जिकल लकीर है। हालांकि, घावों के लिए जो निम्न ग्रेड हैं, छोटे आकार के हैं, और गैर-कार्यात्मक हैं, एंडोस्कोपिक लकीर पर विचार किया जा सकता है। ¹⁰ लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के जोखिम के कारण निम्न-ग्रेड, छोटे घावों के लिए अवलोकन की सिफारिश नहीं की जाती है। 

सर्जिकल लकीर का प्रकार ग्रहणी के भीतर घाव के स्थान और आकार पर निर्भर करता है। एम्पुलरी ट्यूमर में बदतर रोग का निदान होता है और अक्सर नकारात्मक मार्जिन और पर्याप्त नोडल उपज के लिए अग्नाशयी कोडुओडेनेक्टोमी की आवश्यकता होती है। आंत्र की एंटी-मेसेंटेरिक सीमा पर ग्रहणी संबंधी नेट को कभी-कभी पर्याप्त रूप से छोटा और कम जोखिम वाली विशेषताओं के साथ एक वेज्ड फैशन में उच्छेदित किया जा सकता है। अन्य मामलों के लिए, एक खंडीय ग्रहणी लकीर आवश्यक है। हमारे रोगी के मामले में, हमने एक एंट्रेक्टॉमी के साथ डी 1 लकीर करने के लिए चुना। हमने इस प्रक्रिया को चुना क्योंकि घाव इंट्राऑपरेटिव रूप से स्थानीयकरण योग्य नहीं था और इसलिए एक पच्चर लकीर के लिए उत्तरदायी नहीं था।

• ऑपरेटिव समय: 68 मिनट
• अनुमानित रक्त हानि: 50 एमएल
• तरल पदार्थ: 1700 एमएल क्रिस्टलॉइड
• रहने की अवधि: पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर सेवाओं के बिना अस्पताल से घर तक छुट्टी दे दी गई
• रुग्णता: कोई जटिलता नहीं
• अंतिम विकृति: न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर, ग्रेड 1, गैस्ट्रिन के लिए सकारात्मक दाग

• 10-ब्लेड स्केलपेल
• इलेक्ट्रोकॉटरी
• DeBakey संदंश
• पेट की दीवार हाथ में प्रतिकर्षक
• श्निड्ट क्लैंप
• मेसेंटरी के बंधाव के लिए 3-0 और 2-0 रेशम संबंध
• Metzenbaum कैंची
• आईएलए स्टेपलर
• टीए स्टेपलर
• गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी के लिए 3-0 विक्रिल और 3-0 रेशम
• 1-0 प्रावरणी बंद करने के लिए प्रोलीन सिवनी
• त्वचा स्टेपलर

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

हम इस ऑपरेशन में सहायता के लिए थेरेसा किम, एमडी को धन्यवाद देना चाहते हैं।