开腹根治性胆囊切除术联合部分肝切除术治疗胆囊癌

胆囊癌 （GBCA） 是一种相对少见的疾病，预后不佳。由于与 GBCA 相关的症状模糊且非特异性，因此大多数患者在疾病晚期就诊，大多数患者在疾病无法切除时被诊断出来。另一方面，GBCA 可以偶然发现，适当的肿瘤手术为 GBCA 患者提供了很好的治愈机会。我们介绍了一例偶然诊断的 GBCA，并描述了可手术 GBCA 的手术管理，重点是手术技术和围手术期管理。一名 60 岁男性在既往接受过治疗的膀胱癌的随访影像学检查中偶然发现 GBCA。患者无症状，CT 显示胆囊肿块增大，无转移性疾病证据。怀疑 GBCA，建议切除。他接受了扩大胆囊切除术，包括胆囊整块切除术、IVb 节段和 5 节段肝部分切除术以及门静脉淋巴结清扫术。他的术后病程平安无事，组织学检查证实了 GBCA、pT3N1M0、IIIB 期的诊断。

患者是一名 60 岁男性，表现为胆囊肿块。该肿块是在对最近治疗的膀胱癌进行定期随访时发现的。两年前，他在新辅助化疗后接受了回肠导管全膀胱切除术，并每 6 个月进行一次连续 CT 扫描。最近的 CT 显示胆囊肿块，与 6 个月前的上次扫描相比一直在增长。因此，怀疑胆囊癌，建议切除。

患者无症状，体格检查无任何特异性发现。他的腹部柔软平坦，中下线有愈合良好的疤痕，右下腹有回肠导管。

CT 显示眼底胆囊有 2 cm 肿块，与 GBCA 一致。造影剂增强，没有肝脏浸润、淋巴结肿大或远处转移的明确体征。MRI 排除肝转移。

对于疑似 GBCA 患者，如此处显示的患者，当分期病情检查未检测到转移性疾病的证据时，应考虑手术切除。与可通过内窥镜检查的其他类型的胃肠道癌症不同，通常无法通过活检进行组织学确认，因此向患者彻底解释根治性手术后组织病理学检查中疑似病变可能变为良性的可能性至关重要。标准的肿瘤切除术包括胆囊整块切除术联合部分肝脏切除术（胆囊窝周围）和门静脉淋巴结清扫术。只有当术前影像学检查显示肿瘤受累或术中冰冻切片证实胆总管残端边缘对癌症阳性时，才需要切除胆总管。当术前高度怀疑癌症时，应避免腹腔镜胆囊切除术，因为存在侵犯肿瘤和肝脏之间平面的风险，以及端口部位播散的风险。另一方面，如果术前诊断不明确，初始腹腔镜胆囊切除术是诊断目的的合理选择。当组织学确诊为 GBCA 时，额外的部分肝脏切除术和淋巴结清扫术（根据外科医生的技能和专业知识，开腹或腹腔镜手术）应在胆囊切除术的同时完成，或稍后作为单独的分期手术完成。

我们的患者在过去几个月中胆囊肿块不断增长，高度怀疑胆囊癌。由于术前影像学检查（包括 CT 和 MRI）未检测到转移性疾病，因此计划在未确认组织学诊断的情况下进行切除。

当患者的肿瘤标志物 CA19-9 升高时，分期腹腔镜检查已被证明具有较高的检出率，可以识别隐匿性转移性疾病，并允许患者避免无益的剖腹手术。³ 我们患者的血清 CA19-9 水平在正常范围内，未进行分期腹腔镜检查。

肿瘤手术的目标是清除所有可能扩散到区域内的癌细胞，因此 GBCA 的根治性切除不仅应包括胆囊，还包括胆囊窝周围的部分肝床（至少 4b 和 5 段）以及肝十二指肠韧带和胰腺后区域周围的所有区域淋巴结（#8， 12、13 个淋巴结站）。由于肿瘤远离颈部，并且胆囊管边缘证明癌症阴性，因此未对该患者进行胆管切除术。

由于其在早期容易扩散到区域淋巴结并且局部区域复发率高，辅助化疗和/或放化疗似乎是 GBCA 患者的合理治疗选择。然而，胆囊癌的罕见性和能够完全切除的患者的进一步限制使得随机试验难以进行，支持其疗效的数据仍然有限。虽然迄今为止尚无确凿的证据证明辅助化疗的疗效，但吉西他滨和顺铂联合化疗方案通常用于复发风险高的特定患者（如 N1 疾病患者），因为该方案已被证明可以提高不可切除的转移性胆道癌（包括 GBCA）患者的生存率。⁴

我们患者切除标本的组织学检查证实了 GBCA，5.5 cm，低分化腺癌和神经内分泌癌的混合物，pT3，pN1 （1/14），II 期。我们的患者因其组织学类型而选择不接受辅助化疗。

由于与 GBCA 相关的症状通常不明确且不具有特异性，因此大多数 GBCA 患者在疾病处于晚期时出现，而大多数患者在疾病超出切除边界时被诊断出来。^5、6 事实上，虽然阻塞性黄疸是与胆囊癌相关的最常见症状之一，但无论接受何种治疗类型，它都被认为是更糟糕结果的预测指标。⁶ 另一方面，对于大多数“偶发”GBCA 患者，通过影像学检查发现无关疾病，或胆囊切除术发现疑似良性胆道症状，适当的肿瘤切除对他们的长期结果影响要大得多，对于没有远处扩散的局部区域疾病患者，不应鼓励根治性手术。T2 以外的肿瘤（肿瘤侵入肌肉层）不能通过简单的胆囊切除术治愈;据报道，30% 的基于原发性胆囊切除术标本 （偶然诊断） 的 T2 期患者在再次手术并根治性切除术后有残留肝病，其中 1/3 发现在切除的区域淋巴结有转移。^2、7

所需的肝脏切除范围取决于肝脏直接浸润的程度和主要肝血管的受累程度。虽然胆窝楔形切除术应足以使眼底肿瘤的阴性切缘，肝脏浸润最小，但当右门椎弓根被胆囊颈部的肿瘤累及时，可能需要右半肝切除术甚至扩大右肝切除术。当认为有必要进行肝脏大切除术时，术前门静脉栓塞以增加未来残余肝脏体积通常有助于降低术后肝衰竭的风险。⁸

虽然区域淋巴结清扫术的治疗作用尚未确定，但系统性淋巴结清扫术和组织学评估对于提供准确的 N 分期至关重要。研究表明，基于总淋巴结计数小于 6 的 N0 疾病患者的预后明显低于基于总淋巴结计数 6 或更高的 N0 疾病患者的预后。² 因此，在当前的 AJCC 分期系统中，建议至少切除 6 个淋巴结并进行组织学检查以获得准确的 N 分期。淋巴结清扫术的最佳范围尚未明确，作者的做法是切除肝十二指肠韧带 （#12）、肝总动脉 （#8） 周围和胰后区域 （#13） 的淋巴结。据报道，该区域以外淋巴结肿大患者（例如腹腔动脉或主动脉周围）的结局令人沮丧。根治性切除术不太可能对此类患者有益，因此不应进行。

直接侵犯邻近器官（包括十二指肠、结肠和胰腺）在晚期 GBCA 中并不少见，因此不被视为切除的绝对禁忌证。虽然一些作者报告了整块器官切除后生存期延长，^{9， 10} 但此类手术通常与较高的发病率和死亡率风险相关，因此应单独仔细考虑对晚期 GBCA 进行积极根治性手术的应用。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。