开腹根治性胆囊切除术联合部分肝切除术治疗胆囊癌

第一章

我是 Hiromichi Ito，是日本东京癌症研究所医院肝胆外科的首席主治外科医生。癌症研究所医院是日本历史最悠久的私立癌症中心，在日本，我们是胃癌-结肠癌和肝胆癌治疗量最大的中心，排名第一。作为主治外科医生，我经常为结直肠 MET 和原发性肝癌进行许多肝脏切除术。而且，作为日本的常见疾病，我们确实有很多胆道癌和胆囊癌。今天我们要看看胆囊癌的病例。患者是一位 60 岁的绅士，1.5 年前患有膀胱癌，在新辅助化疗后通过髂导管根治性膀胱切除术治疗。幸运的是，这种疾病在早期就被诊断出来，他一直在期待地进行影像学随访。最近，他在常规 CT 扫描中被指出有一些胆囊肿块，并被转介到肝胆服务部门。所以回顾一下，我们回到 9 个月前的 CT 扫描。有一个 - 他们开始在胆囊壁上显示一个小结节，并且在 9 个月的时间里，它一直在增长。当然，人们怀疑他患有胆囊癌，并进行了进一步的检查。进一步的病情检查包括 EOB MRI 以排除肝内转移，以及 PET 扫描 - 大多数远端转移呈阴性。而且 - 他的肿瘤标志物是 CEA 和 CA 19-9 都是正常范围，因此，我们建议进行根治性胆囊切除术，包括切除胆囊和肝床，以及肝门周围的淋巴结清扫术，您今天仍然可以展示病例。所以手术的关键步骤 - 所以首先我们做小的中线切口并探索腹膜腔以排除切除的禁忌症。我们寻找腹膜种子，并触诊肝脏以寻找围手术期影像学研究中未被发现的隐匿性肝转移。在我们确认没有禁忌症后，扩大了切口。我使用 - 我更喜欢使用反向 L 切口，以便在右上腹器官中提供最佳曝光。我们放置在肝脏牵开器上，最大限度地暴露肝脏周围，肝脏位于器官和胸腔下方。放置切口和牵开器后，我们再次对腹膜腔进行全面探查。我们必须仔细排除腹膜播种或肝转移。为了排除肝转移，我们使用静脉注射造影剂 Sonazoid 进行术中超声检查，可以检测到非常小的区域 - 小于 5 毫米，幸运的是，在这种情况下，一切都是阴性的。然后，我们进行 Kocherizations，动员十二指肠和胰头，并暴露于 IVC。执行此程序有两个原因。一个是它为我们提供了进入胰腺后淋巴结 - 第 14 个淋巴结站的通道。而且，它为我们提供了在主动脉旁淋巴结站进行淋巴结采样的机会。主动脉旁淋巴结转移至主动脉旁淋巴结站被认为是 N1 疾病。因此，这是根治性切除术的禁忌症。因此，我们总是定期对淋巴结进行取样，并将其送到冰冻切片。如果这个淋巴结被证明对癌症呈阳性，我们会中止切除，然后关闭，让患者接受全身化疗。在这种情况下，我们送去了 1 个大淋巴结，据报道癌症呈阴性，我们决定进行切除。然后，我们进行门静脉淋巴结清扫术。可以从切除胰后淋巴结或胰上淋巴结开始，即肝总动脉淋巴结，8 号淋巴结站。我们确实从 8 号淋巴结站清扫术开始，此时，此步骤的关键是将胰腺轻轻地缩回腿部，从而暴露肝总动脉。在这种情况下，肝总动脉在胰腺的后面很远，暴露并不容易，我们无法用胶带覆盖这些动脉。然而，肝总动脉上方的淋巴结可以切除并完全切除。无需贴在肝总动脉本身上。然后我们对十二指肠上血管进行结扎和分裂，并暴露于胆总管、GDA 和肝动脉。一旦识别并贴上动脉胶带，周围的淋巴组织和结缔组织就会被急剧切除，血管和胆管就会被骨架化。门静脉是这些结构的基础，并被许多淋巴结覆盖——12 号淋巴结站，所以这些淋巴结也被切除，从门静脉中解剖出来，门静脉也是圆周骨架化的，胶带总是对这部分手术有帮助。剖析是从低层到高层，并继续。一旦我们遇到胆囊管，胆囊管就被分离、结扎和分裂。此时，将胆囊管边缘发送到冰冻切片，以确认癌症没有侵入该区域。如果冰冻切片报告为癌症阳性，则手术计划也更改为胆总管整块切除术。幸运的是，在这种情况下，胆囊管边缘为负值，因此我们可以保留胆总管的整个长度。于是继续进行淋巴结清扫术，左右肝动脉完全骨架化。在围手术期 CT 扫描中，肝动脉的解剖结构需要非常清晰，因为有很多异常，而且 - 如果您不知道异常的动脉解剖结构，就像更换门静脉后面的肝动脉一样，您会受到这些结构的伤害，从而导致灾难性的后果。而且 - 一旦右肝动脉和胆管被解剖到肝门，那么注意力就转移到肝脏上。根治性胆囊切除术包括作为手术的一部分对 IV 段和 V 段进行部分切除，您可以通过楔形切除术或解剖节段切除术来切除肝脏。在这种情况下，我进行节段性切除，因为肿瘤大体浸润到肝脏中，我不喜欢在那里留下任何阳性切缘。但目前的研究人员表示，扩大肝脏切除术与胆囊窝楔形切除术没有差异。对于肝脏切除术，我们进行普林格尔动作，分别夹住肝动脉，夹住门静脉 15 分钟，然后松开 5 分钟。使用 Pean 钳粉碎技术对肝实质进行横切。我们用夹子压碎实质，这样下面的血管就会暴露出来，小血管可以用 LigaSure 结扎，而 Glissonean 蒂，包括胆管，我们更喜欢用 Vicryl 缝合线结扎。我们首先将 IVB 段 Glissonean 椎弓根分开，然后将夹层线向下划分到肺门板上。肺门板广泛暴露，这使得 Glissonean 椎弓根可以识别到 V 段。因此，片段 V 被分离、双重连接和分裂。然后你可以看到段 V 和 VI 之间的分界线，这是正确解剖的线。从右侧继续解剖并连接到解剖平面，然后采集标本。采集标本后，我们非常小心地将出血物从肝床上放置，还有胆汁泄漏——由于我们暴露在肺门板和胆管中，范围相当大，胆汁泄漏作为可能的并发症的风险很高，所以我们非常仔细地观察胆汁泄漏， 如果我们找到了它，我们就可以用 6-0 PDS 缝合线来修复它。在这种情况下，幸运的是没有胆汁泄漏的迹象。然后我们留下 2 个引流管，一个是 Winslow，因为有胰腺渗漏的风险，因为我们切除了 14 号淋巴结和 8 号淋巴结，它们有时会撕裂胰腺囊，所以我们总是将引流管留在 Winslow 的 Winslow 孔中。而且，我们在肝脏切除表面留下一个引流管。而且我们通常不会被放置在肝脏切除表面的引流管上，但在这种情况下，由于胆管表面的广泛暴露，我们将其保留。用 5 L 液体冲洗腹膜腔，然后我们常规闭合。有时我们会根据怀疑癌症来做胆囊肿块，但这是一系列疾病，有些看起来像良性疾病，有些是非常明显的恶性肿瘤。对于恶性肿瘤，我们这样做——我们的方法是这样的，我们从完成淋巴结切断术开始，然后我们进行主要的节段解剖切除术，另一方面，如果癌症不是那么高度怀疑，我们首先进行胆囊切除术，包括少量的肝脏，一旦我们确认了诊断， 我们继续进行其余的手术，即沿肝门的淋巴结清扫术。

第 2 章

因此，我们从小切口开始决定可切除性。细胞学 - 腹膜细胞学，好吗？因此，我们将导管放入道格拉斯袋中，清洗腹膜液，然后将其送至细胞学检查以排除癌病。此外，我从小切口检查隐匿性肝转移，我们没有，然后我们扩大切口。请拿刀。好。因此，我们正在去除剑突以促进右上腹的暴露。好的，请继续。因此，我们采用 1 cm 剑突，这大大促进了该区域的暴露，因此我们总是定期去除剑突。好的，让我们来看看圆韧带。因此，我们尽可能长时间地将圆韧带用作肝脏回缩的手柄，并且始终将圆韧带的两侧结扎，因为可能会出血。好了，让我们继续讨论。完全。因此，为了分割肌肉，我使用 LigaSure 来促进肌肉的无血切口。因此，我们将腹膜近似于肌肉，也就是说 - 有助于 - 良好的曝光。而且，当我们关闭筋膜时，识别会容易得多。所以我们用毛巾保护伤口，然后放在牵开器上。好。

第 3 章

所以肿瘤向这个长度延伸——它相当大。嗯，实际上我们的表面有一些小结节，可能是腹膜种子，我们需要在进行切除之前进行切除和活检。我们可以稍后再做。好了，同时我们可以做 - 超声波检查。肝中静脉。所以肿瘤就在这里，向下延伸到这个水平，我们可以感觉到这里的硬结节也可能是淋巴结。并暴露在血清中。所以最有可能的是，它不仅仅是 T3。因为我们确实在肝脏表面发现了更多的结节，所以我们必须排除转移，如果结果是转移，我们需要中止切除。它看起来不像癌症，所以我们看看冰冻部分是怎么说的。让我们来看看这个。因此，我们探索腹膜腔以排除癌病。所以他有回肠造口术，所以我们不能走得太远。但我没有看到任何明显的结节，所以可能没问题。好。好了，让我们继续讨论 Kocher 的动作。

第 4 章

我们可以下到肝曲。好了，我们现在可以看到 IVC。所以我们有个好消息，细胞学检查显示癌症呈阴性。所以我需要看到更多，所以我想把这些去掉。所以这是主动脉。因此，Kocher 法的目的是进入胰后淋巴结，以及 - 我们可以进行 - 主动脉旁淋巴结采样以进行分期。如果主动脉旁淋巴结癌症阳性，我们可能会中止最终切除。

第 5 章

所以现在，我们开始对 16 号主动脉旁淋巴结进行采样。所以腹膜结节的癌症检测呈阴性，所以我认为我们可以继续进行切除。直角。谢谢。吸力。第 16 个淋巴结。因此，我们完成了主动脉旁淋巴结取样，通常我们等待冰冻切片。所以我们打开了较小的囊。这是网膜。因此，我们确实收缩了肝脏的尾状突，从而可以很好地暴露胰腺和......所以我们正在剖析这部分。所以助手缩回胰腺，向下拉。我们在胰腺上切开腹膜，从而获得进入淋巴结和肝总动脉之间空间的空间。所以我们认为这是正确的胃动脉。我们可以稍后做出牺牲，但在这一点上，我录制了，并决定......因为事实证明识别肝总动脉具有挑战性，因为淋巴结肿大，我们接近肝门右侧，找出 GDA，然后找到肝总动脉。所以十二指肠上血管 - 结扎和分裂。直角。好的，据报道，主动脉旁淋巴结的癌症呈阴性，所以我认为进行切除是一个绿色的标志。我们已经做了淋巴结清扫术的中间，8 号相对困难，因为它已经扩大，并且密集地粘附在肝总动脉上，我们还没有完全看到肝总动脉。所以我认为肝总动脉就在这里。看一看 - 这是常见的。那么让我们来看看 13.所以因为 8 号淋巴结相对炎性和血性，所以我们先从 13 号开始，然后我们再处理 8 号淋巴结。所以 13 号淋巴结是胰后淋巴结。所以在—— 扩展的 Kocher 机动的视图之后。所以我们切除了一点腹膜。并暴露胰腺表面。非常细致的解剖是必要的。如果你伤到胰腺，这会导致术后胰腺渗漏。所以我们用胶带固定总胆管。在此之后，我们看到了传送门静脉，在这里。所以我们现在对门静脉表面进行骨架化，并通过锐利的解剖去除所有淋巴组织和神经。直角。直角。因此，我们沿门静脉结扎小分支以避免出血。因此，我们圆周解剖了门静脉。我们正在贴胶带以方便撤回。好的，右侧，门静脉和胆管切除了门静脉淋巴结，因此我们可以将 8 号淋巴结与左侧解剖连接起来，因此我们回到 8 号淋巴结清扫术。所以我们用胶带固定左肝动脉。在那之后，我们希望我们能找到合适的肝动脉。直角。所以现在我们看到了更多的解剖结构。这可能是右肝动脉。这就是 GDA。直角。直角。所以我们几乎完成了淋巴结清扫术，然后我们隔离了胆囊管。并确认负边缘 - 在胆囊管边缘。直角。谢谢。直角。这就是胆囊管，我们在这里划分线，在其根部，我们确认胆囊管边缘为阴性。如果阳性，我们需要切除整个胆总管。所以在这一点上，我们将其分开，并将胆管边缘发送到冷冻切片中。我们双重结扎。所以我们分开了胆囊管。所以前组织被翻转到左侧。直角。直角。直角。直角。所以现在，我们正在解剖胆总管的背面。右肝动脉在胆总管后面运行，我们解剖了那个空间。可能是囊性动脉。好的，所以数字 18，数字 12 是 a- 淋巴结都呈块状并滑向标本，只有这里的连接，我们可以分开。现在据报道 - 胆管边缘 - 胆囊管边缘对癌症呈阴性，因此这意味着，我们不需要切除胆总管。看起来胆囊管就在这里。请直角。这就是囊性动脉。结扎。。。让我们再做一个 - 我们做双连字。所以，好吧 - 请再来 4 个。好的，淋巴结清扫术快完成了，我们 - 一旦 - 动脉和胆管 - 完全脱离了囊板，我们可以继续进行肝切除术。好的，所以 - 我认为我们已经完成了 - 肺门解剖，所以 - 5-0 脯氨酸。这就是淋巴结清扫术的完成。我们确实可以看到肝总动脉、右胃动脉和 GDA、左肝动脉和右肝动脉以及囊动脉残端。胆管 - 肝外胆管完全骨架化，可能左右分叉就在这里。门静脉也是从后面来的——这是圆周的、骨架化的。并且 13 号淋巴结 - 胰后淋巴结也被整体切除。这就是淋巴结清扫术的完成。然后我们继续进行部分肝切除术部分。这就是解剖的所有淋巴结，它附着在标本侧。

第 6 章

在我们开始进行肝切除术之前，我们稍微动员到肝脏的右叶。这有助于提高肝脏切除的安全性。所以现在我们正在动员到肝脏的右叶，使我们能够将肝脏抬高到更高的位置，从而减少实质解剖过程中的失血。我认为这已经足够动员了，所以我们没有解剖肾上腺，我认为 - 只是多解剖一点。好吧，我认为这已经足够好了。所以这是 IVA 和 IVB，并且 - 需要去除蒂 IVB，需要保留 IVA，所以这是 IVA。我们在 IVA 和 IVB 之间划清界限。对于肿瘤浸润，是 - 这个水平。所以这应该足够了。我们可以用 ...我们还不知道确切的分界线，但最后，我们 - 在我们结扎了 V 段 - Glissonean 蒂之后，我们可以看到 VI 段和 V 段之间的分界线，很可能 - 在这里的某个地方。这只是为了估计。所以这条线跳到肺门板上，我们可以在这条线上连接 - 就在肺门板上方。直角。所以现在，我们开始横切肝实质。所以这是蒂 IVA。所以我们——我们将有 5 分钟的休息时间，所以 15 分钟——我们夹住流入的血液，我们让肝脏流血——所以每 15 分钟我们打开夹子，让肝脏出血。然后在 5 分钟后，我们脱灯并重新开始。所以我认为这是肝中静脉分支。所以这是 S5 分支之一。好的，我们结扎 V 段椎弓根。所以 V 段现在应该是缺血的。现在，实际上，你可以看到非常漂亮的分界线，这几乎与我之前标记的方式一模一样。好。现在我们可以将肝脏从 V 段分开。这就是扩大胆囊切除术的完成。这是胆管，在圆周上完全骨架化。和右肝动脉。左肝动脉和右胃动脉，从胰腺后面的肝总动脉分支出来。并且所有的软组织和淋巴结都被切除。门静脉也是圆周骨架化的。从肝门的底部。并且 - 对于肝脏切除侧，去除了 IVB 段，并暴露了肺门板。这是前格利索内斯蒂，后格利索内斯蒂在这里。并且 - 节段 Glissonean V 在其根部被结扎和分裂，因此它几乎是解剖学节段 V 和 IVB 切除。我们冲洗腹部，放置引流管，然后关闭。

第 7 章

好了，我们关闭并放置引流管，然后在我们首先关闭横向切口后放置引流管。因此，我们将引流管放在 Winslow 孔下方。所以冰冻切片检查证实了我们对胆囊癌的诊断。他患有低分化腺癌。谢谢。谢谢。

第 8 章

所以，这个案子已经完成了，正如你所看到的，我们如预期般完成了计划中的案子。然而，在第一次探查时，我们发现肿瘤块似乎比预期的要大得多，并且严重侵入肝脏，所以我担心腹膜转移，但包括腹膜冲洗细胞学在内的全面探查都是阴性的，只在肝脏下看到的一个结节被切除，并被证明是癌症阴性。此外，我们进行了常规分期采样，以主动脉旁淋巴结为分期目的，结果证明在手术过程中癌症呈阴性，所以我认为这对手术来说是一个很好的适应症。手术本身会相对顺利。与普通日本人不同，与其他类型的其他胆囊癌患者相比，他有点肥胖。所以，淋巴结清扫术比平时要困难一些，但我们完全骨架化了肝动脉和门静脉，我不相信会留下残留的肿瘤。因此，术后，患者被安置在重症监护病房进行过夜观察，大多数患者可以在术后第 1 天返回手术楼层。实际上，术后过程进行得相当顺利，患者在这次大手术后情况非常好，因为我们没有接触到肠道，患者可以非常顺利地开始饮食。引流管是 - 我们每天将引流管送至液体，并检查淀粉酶和胆红素水平，在术后第 3 天，如果这些水平在正常范围内，我们会在第 4 天或第 3 天移除引流管。之后，患者可以吃节食，疼痛得到控制，患者就可以回家了。与美国的保险制度不同，在日本的保险制度中，大多数患者往往比美国停留的时间长得多。但大多数患者都准备好在很短的时间内离开。关于胆囊癌的长期结果，这取决于这位患者的最后阶段。如果患者有淋巴结转移，这意味着 3 期疾病，预后非常非常糟糕，复发的可能性为 70-80%，我们建议对此类患者进行辅助治疗。另一方面，如果淋巴结阴性，2 期或 1 期或 2 期疾病，结果相当不错——这家医院的 5 年生存率大于 75%，大多数患者情况良好，我们不建议对这个阶段的患者进行辅助化疗。