Safra Kesesi Kanserinde Parsiyel Hepatektomi ile Açık Radikal Kolesistektomi

BÖLÜM 1

Ben Hiromichi Ito, Japonya'nın Tokyo kentindeki Kanser Enstitüsü Hastanesi'nde hepatobiliyer servisin baş cerrahıyım. Kanser Enstitüsü Hastanesi, Japonya'daki en eski, özel kanser merkezidir ve ülkede, mide kanseri-kolon kanseri ve hepatobiliyer kanser için en yüksek hacimli merkez olarak 1. sırada yer aldık. Katılan cerrah olarak, kolorektal mets ve primer karaciğer kanseri için birçok karaciğer rezeksiyonunu rutin olarak yapıyorum. Ve ayrıca, Japonya'da yaygın bir hastalık olarak, bugünkü gibi safra kanseri ve safra kesesi kanseri gibi birçok hastalığa sahibiz. Bugün safra kesesi kanseri ile ilgili durumu göreceğiz. Hasta 1,5 yıl önce mesane kanseri geçiren 60 yaşında bir bayıldır ve neoadjuvan kemoterapi sonrası iliak kondüit ile radikal sistektomi ile tedavi edildi. Neyse ki, bu hastalık erken bir aşamada teşhis edildi ve beklentiyle görüntüleme ile takip ediyor. Son zamanlarda ise rutin BT taramasında safra kesesinde kitle olduğu belirtildi ve hepatobiliyer servise sevk edildi. Geriye dönük olarak, 9 ay önceki CT taramasına geri dönüyoruz. Safra kesesi duvarında küçük bir nodüller göstermeye başladılar ve 9 aylık süre boyunca büyümeye devam etti. Ve kesinlikle, safra kesesi kanserinden şüphelenildi ve daha fazla çalışma yapıldı. Diğer çalışmalar, intrahepatik metastazı ekarte etmek için EOB MRG'yi ve bir PET taramasını içeriyordu - çoğu distal metastaz için negatifti. Ve tümör belirteçleri CEA ve CA 19-9 idi, her ikisi de normal aralıktaydı ve bu nedenle, safra kesesinin yanı sıra karaciğer yatağının çıkarılması da dahil olmak üzere radikal kolesistektomi ve porta hepatis çevresinde lenfadenektomi öneriyoruz ve bugün hala vakayı gösterebilirsiniz. Bu yüzden prosedürün kilit adımları- bu yüzden önce küçük orta hat insizyonlarını yapıyoruz ve rezeksiyonlar için kontrendikasyonları ekarte etmek için periton boşluğunu araştırıyoruz. Peritoneal tohumlamaları arıyoruz ve perioperatif görüntüleme çalışmalarında tespit edilemeyen gizli karaciğer metastazı aramak için karaciğeri palpe ediyoruz. Ve herhangi bir kontrendikasyon olmadığını doğruladıktan sonra kesi uzatıldı. Kullanıyorum - Sağ üst kadran organlarında en iyi pozlamayı sağlamak için ters L insizyonu kullanmayı tercih ediyorum. Ve karaciğer ekartörüne, organların ve göğüs kafesinin altında yatan karaciğer etrafındaki maruziyeti en üst düzeye çıkaran bir ekartör yerleştiriyoruz. Kesiler ve ekartörler yerleştirildikten sonra, periton boşluğunun tam keşfini tekrar yapıyoruz. Peritoneal tohumlamaları veya karaciğer metastazı için dikkatli bir şekilde ekarte etmeliyiz. Karaciğer metastazını ekarte etmek için, intraoperatif ultrasonu IV kontrast Sonazoid ile gerçekleştiriyoruz ve bu çok küçük bölgeleri tespit edebiliyor - 5 mm'den az ve neyse ki bu durumda hepsi negatifti. Ve sonra, Kocherizations'ı yapıyoruz, duodenum ve pankreasın başı için seferber oluyoruz ve IVC'ye maruz bırakıyoruz. Bu prosedür 2 nedenden dolayı yapıldı. Birincisi, retropankreatik lenf nodu olan 14 numaralı lenf nodu istasyonlarına erişim sağlamasıdır. Ve ayrıca para-aortik lenf nodu istasyonunda lenf nodu örneklemesi için bize fırsat sağlar. Paraaortik lenf nodu istasyonuna para-aortik lenf nodu metastazı N1 hastalığı olarak kabul edilir. Bu nedenle, kesin rezeksiyonlar için bir kontrendikasyondur. Bu yüzden her zaman rutin olarak lenf nodunu örnekliyoruz ve donmuş bölüme gönderiyoruz. Bu lenf nodunda kanser pozitif çıkarsa, rezeksiyonu iptal ediyoruz ve hemen kapatıyoruz ve hastayı sistemik kemoterapiye alıyoruz. Bu olguda 1 adet büyük lenf nodu gönderdik ve kanserler açısından negatif olarak rapor edildi ve rezeksiyona gitmeye karar verdik. Bunu takiben portal lenfadenektomi yapıyoruz. Retropankreatik lenf nodu veya suprapankreatik lenf nodu yani ortak hepatik arter lenf nodu, 8 numaralı lenf nodu istasyonunun eksizyonu ile başlanabilir. 8 numaralı lenf nodu istasyonu diseksiyonları ile başladık ve bu noktada, bu adımın anahtarı pankreasın nazikçe bacağa doğru geri çekilmesidir ve bu da ortak hepatik arterin açığa çıkmasına izin verir. Bu durumda, ana hepatik arter pankreasın çok gerisinde çalışıyordu ve maruziyet kolay değildi ve bu arterlerin üzerini bantlayamıyorduk. Bununla birlikte, ortak hepatik arterin üzerindeki lenf nodu eksize edilebilir ve tamamen çıkarılabilir. ortak hepatik arterin kendisine bantlamadan. Ve sonra supraduodenal damarların bağlanmasını ve bölünmesini yapıyoruz ve ortak safra kanalı, GDA ve hepatik arterlere maruz bırakıyoruz. Arter tanımlandıktan ve bantlandıktan sonra, çevredeki lenfatik dokular ve bağ dokuları keskin bir şekilde eksize edilir ve damarlar ve safra kanalı iskeletleştirilir. Ve portal ven bu yapıların altındadır ve çok sayıda lenf nodu ile kaplıdır - 12 numaralı lenf nodu istasyonu, bu nedenle bu lenf nodları da eksize edilir, portal venden diseke edilir ve portal ven de çevresel olarak iskeletleştirilir ve bantlama prosedürün bu kısmı için her zaman yardımcı olur. Ve diseksiyon daha düşük seviyelerden daha yüksek seviyelere doğru ve devam ediyor. Ve bir kez kistik kanal için karşılaştığımızda, kistik kanal izole edildi, bağlandı ve bölündü. Ve bu noktada, kanserin bu bölgeyi istila etmediğini doğrulamak için kistik kanal kenarı donmuş bölüme gönderildi. Dondurulan kesitin kanser açısından pozitif bulunması durumunda, koledok en-blok rezeksiyonu için de ameliyat planı değiştirildi. Neyse ki, bu durumda, kistik kanal marjı negatifti, bu yüzden ortak safra kanalının tüm uzunluğu boyunca koruyabiliriz. Böylece lenf nodu diseksiyonuna devam edildi ve sol ve sağ hepatik arter tamamen iskeletleştirildi. Hepatik arterlerin anatomisinin perioperatif BT taramalarında kristal berraklığında olması gerekir çünkü çok fazla anormallik vardır ve anormal arter anatomisini bilmiyorsanız, yani portal venlerin arkasındaki hepatik arterleri değiştirmek gibi, feci sonuçlara neden olan bu yapılardan yaralanırsınız. Ve sağ hepatik arter ve safra kanalı karaciğer hilusuna diseke edildikten sonra, dikkat karaciğere taşındı. Radikal kolesistektomi, prosedürün bir parçası olarak segment IV ve segment V'nin kısmi rezeksiyonunu içerir ve karaciğeri kama rezeksiyonu veya anatomik segmental rezeksiyon olarak çıkarabilirsiniz. Bu durumda, segmental rezeksiyonu yapıyorum çünkü tümörün karaciğere brüt bir sızması vardı ve orada herhangi bir pozitif marj bırakmak istemiyorum. Ancak mevcut araştırmacılar, genişletilmiş karaciğer rezeksiyonu ile safra kesesi fossasının kama rezeksiyonu için bir fark olmadığını söylüyorlar. Karaciğer rezeksiyonları için Pringle manevrası yapıyoruz, hepatik arter için ayrı ayrı klempliyoruz ve portal ven 15 dakika klempleniyor ve 5 dakika serbest bırakılıyor. Karaciğer parankimi Pean klemp ezme tekniği kullanılarak kesildi. Parankimi alttaki damarların açığa çıkmasını sağlayan bir klemp ile eziyoruz ve küçük damarlar bir LigaSure ile bağlanabiliyor ve safra kanalı da dahil olmak üzere Glissonean pediküller Vicryl sütürlerle ligasyon yapmayı tercih ediyoruz. Önce segment IVB Glissonean pedikülü ayırdık ve diseksiyon hattını hiler plağa indirdik. Hilar plakası geniş bir şekilde açığa çıktı ve bu, Glissonean pediküllerinin segment V'ye tanımlanmasına izin verdi. Böylece segment V izole edilir ve çift bağlanır ve bölünür. Ardından, doğru diseksiyonlar için çizgi olan segment V ve VI arasındaki sınır çizgilerini görebilirsiniz. Diseksiyona sağ taraftan devam edilerek diseksiyon düzlemine bağlandı ve ardından örnek alındı. Örnek alındıktan sonra, kanamayı karaciğer yatağından çok dikkatli bir şekilde yerleştirdik ve ayrıca safra sızıntısı - hiler plağı ve safra kanalına maruz bıraktığımız için, oldukça geniş bir aralıkta, safra sızıntısı için yüksek bir risktir. olası bir komplikasyon, bu yüzden safra sızıntısına çok dikkatli bir şekilde bakıyoruz, ve eğer bulursak 6-0 PDS dikişlerle düzeltebiliriz. Bu durumda, neyse ki safra sızıntısı belirtisi yoktu. Ve sonra pankreas kaçağı riski için biri Winslow olmak üzere 2 dren bırakıyoruz çünkü bazen pankreas kapsülünü yırtan 14 numaralı lenf nodunu ve 8 numaralı lenf nodunu çıkardık, bu yüzden drenleri her zaman Winslow'un Winslow-forameninde bırakıyoruz. Ve ayrıca, karaciğer rezeksiyonu yüzeyinde bir dren bırakıyoruz. Ve rutin olarak karaciğer rezeksiyonu yüzeyindeki drenlere yerleştirilmiyoruz, ancak bu durumda, safra kanalının yüzeyde geniş maruziyeti nedeniyle onu bırakıyoruz. Peritoneal boşluk 5 L sıvı ile yıkandı ve daha sonra rutin olarak kapattık. Bazen safra kesesi kitlesini kanser şüphelisi olarak yaparız, ama bu bir hastalık spektrumudur ve bazıları daha iyi huylu hastalık gibi görünür, bazıları çok açık bir malignitedir. Malignite için yaklaşımımız şu şekilde, lenfadenektomilerin tamamlanmasıyla başlıyoruz ve majör segmental anatomik rezeksiyonları yapıyoruz ve diğer yandan, kanserden çok şüphelenilmiyorsa, kolesistektomiyi önce küçük bir miktar karaciğer dahil edildi ve tanıyı doğruladıktan sonra, İşlemin geri kalanına, yani porta hepatis boyunca lenfadenektomiye devam ediyoruz.

2. BÖLÜM

Bu yüzden rezektabiliteye karar vermek için küçük kesilerden başlıyoruz. Sitoloji- peritoneal sitoloji, tamam mı? Kateteri Douglas poşuna koyduk ve periton sıvısını yıkadık ve karsinomatozu ekarte etmek için sitolojiye gönderdik. Ve ayrıca, küçük kesiden gizli karaciğer metastazı kontrol ediyorum ve bizde yok, sonra kesiyi uzatıyoruz. Bıçak lütfen. Tamam. Bu yüzden sağ üst kadranın açığa çıkmasını kolaylaştırmak için ksifoid sürecini çıkarıyoruz. Tamam, devam edin lütfen. Bu nedenle, bu alandaki maruziyeti önemli ölçüde kolaylaştıran 1 cm'lik ksifoid sürecini alıyoruz, bu nedenle ksifoid sürecini her zaman rutin olarak kaldırıyoruz. Tamam, yuvarlak bağı alalım. Bu nedenle, karaciğer retraksiyonları için bir tutamak olarak kullanmak üzere yuvarlak bağı mümkün olduğunca uzun süre alıyoruz ve olası kanama nedeniyle her zaman yuvarlak ligamanın her iki tarafını da bağlarız. Pekala, yan tarafa geçelim. Tam. Bu yüzden kasları bölmek için, kasların kansız kesilerini kolaylaştıran LigaSure kullanıyorum. Bu yüzden peritonu kaslara yaklaştırıyoruz, yani iyi pozlamalara yardımcı oluyoruz. Ayrıca şunlara da yardımcı olur- fasyayı kapattığımızda, tanımlama çok daha kolay olacaktır. Bu yüzden yarayı havlularla koruyoruz ve sonra ekartörlerin üzerine yerleştiriyoruz. Tamam.

BÖLÜM 3

Yani tümör bu uzunluğa doğru uzanıyor - oldukça büyük. Aslında yüzeyde küçük bir nodül var, peritoneal tohumlama olabilir, rezeksiyona başlamadan önce eksize etmemiz ve biyopsi yapmamız gerekiyor. Bunu daha sonra yapabiliriz. Tamam, bu arada ultrason yapabiliriz. Orta hepatik damar. Yani tümör burada, bu seviyeye kadar uzanıyor, burada da o sert nodülü hissedebiliyoruz - lenf düğümü olabilir. Ve serosa'ya maruz kalmak. Yani büyük olasılıkla, T3'ten daha fazlası. Ve karaciğer yüzeyinde daha fazla nodül bulduğumuz için, metastazı ekarte etmeliyiz ve eğer metastaz olduğu ortaya çıkarsa, rezeksiyonları iptal etmemiz gerekiyor. Kansere benzemiyor, bu yüzden donmuş bölümün nasıl dediğini göreceğiz. Buna bir göz atalım. Bu yüzden karsinomatozu ekarte etmek için peritoneal boşluğu araştırıyoruz. Yani ileostomileri var, bu yüzden fazla ileri gidemeyiz. Ama belirgin bir nodül görmüyorum, bu yüzden sorun olmayabilir. Tamam. Pekala, gelelim Kocher'in manevrasına.

4. BÖLÜM

Ve hepatik bükülmeye kadar inebiliriz. Tamam, şimdi IVC'yi görebiliriz. İyi haberlerimiz var, sitoloji kanser için negatifti. Bu yüzden daha fazlasını görmem gerekiyor, bu yüzden bunları çıkarmayı düşünüyorum. İşte bu aort. Bu nedenle Kocher manevrasının amacı, retropankreatik lenf nodlarına erişim sağlamanın yanı sıra, evreleme amacıyla para-aortik lenf nodlarının örneklemesini de yapabiliriz. Para-aortik lenf nodu kanser için pozitifse, kesin rezeksiyonları iptal edebiliriz.

5. BÖLÜM

Şimdi, burada 16 numaralı para-aortik lenf nodunu örneklemeye başlıyoruz. Yani peritoneal nodül kanser için negatifti, bu yüzden rezeksiyonlara devam etmemizin uygun olduğunu varsayıyorum. Dik açı. Teşekkür ederim. Emme. 16 numara lenf düğümleri. Bu yüzden para-aortik lenf nodu örneklemesini tamamladık ve genellikle dondurulan bölümleri bekliyoruz. Bu yüzden küçük kesesi açıyoruz. Bu omentum. Bu yüzden karaciğerin kaudat sürecini geri çekiyoruz, bu da pankreasın iyi bir şekilde maruz kalmasını sağlıyor ve... Bu yüzden bu kısmı inceliyoruz. Böylece asistan pankreası geri çeker, aşağı çeker. Ve peritonu pankreasın üzerine kesiyoruz, bu da lenf nodu ile ortak hepatik arter arasındaki boşluğa erişim sağlıyor. Bu yüzden bunun doğru gastrik arter olduğunu düşünüyoruz. Daha sonra fedakarlık yapabiliriz ama bu noktada bantladım ve karar verdim... Lenf nodu büyümesi nedeniyle ortak karaciğerin tanımlanması zor olduğu için, porta hepatisin sağ tarafına yaklaşıyoruz ve GDA'yı buluyoruz ve ardından ortak hepatik arteri buluyoruz. Yani supraduodenal damarlar- bağlanmış ve bölünmüş. Dik açı. Tamam, para-aortik lenf nodu kanser için negatif olarak bildirildi, bu yüzden rezeksiyon için devam etmek için yeşil bir işaret olduğunu düşünüyorum. Lenfadenektominin ortasını zaten yapmıştık, 8 numara nispeten zor çünkü genişlemiş ve ortak hepatik arterlere yoğun bir şekilde yapışık ve henüz ortak hepatik arteri tam olarak görmedik. Sanırım ortak hepatik arter burada. Bir göz atın - bu yaygın olandır. Öyleyse 13'e gidelim. Bu nedenle, 8 numaralı lenf nodu nispeten enflamatuar ve kanlı olduğu için, önce 13 ile başladık ve daha sonra 8 numaralı lenf noduyla ilgileniyoruz. Yani 13 numaralı lenf nodu retropankreatik lenf nodudur. Yani- genişletilmiş Kocher manevrasının görünümünden sonra. Bu yüzden periton için biraz eksize ediyoruz. Ve pankreasın yüzeyini ortaya çıkarın. Çok titiz bir diseksiyon gereklidir. Pankreası yaralarsanız, ameliyat sonrası pankreas sızıntısına neden olur. Bu yüzden ortak safra kanalını bantlıyoruz. Ve bundan sonra, burada portal damarı görüyoruz. Bu yüzden şimdi iskeletleştirilmiş portal venin yüzeyini yapıyoruz ve keskin bir diseksiyonla tüm lenfatik dokuları ve sinirleri soyuyoruz. Dik açı. Dik açı. Bu yüzden kanamayı önlemek için küçük dalı portal ven boyunca ligate ediyoruz. Bu yüzden portal veni çevresel olarak inceledik. Ve geri çekmeyi kolaylaştırmak için kaydediyoruz. Tamam, sağ taraf, portal-lenf nodu portal ven ve safra kanalından diseke edildi, böylece sol taraftaki diseksiyonlardan 8 numaralı lenf nodunu bağlayabiliriz, bu yüzden 8 numaralı lenf nodu diseksiyonlarına geri dönüyoruz. Bu yüzden sol karaciğer arterini bantlıyoruz. Ve bundan sonra, doğru hepatik arteri bulabileceğimizi umuyoruz. Dik açı. Şimdi daha anatomik yapıları görüyoruz. Bu muhtemelen sağ hepatik arterdir. Ve bu GDA. Dik açı. Dik açı. Yani lenfadenektomi için neredeyse bittik ve sonra kistik kanalı izole ediyoruz. Ve kistik kanal kenarlarındaki negatif kenar boşluklarını onaylayın. Dik açı. Teşekkür ederim. Dik açı. İşte bu kistik kanal, ve biz buradaki çizgiyi köküne bölüyoruz ve kistik kanal sınırının negatif olduğunu doğruladık. Pozitifse, ana safra kanalının tamamını çıkarmamız gerekir. Yani bu noktada, onu bölüyoruz ve safra kanalı kenarını donmuş bölümlere gönderiyoruz. İki kat ligate yapıyoruz. Bu yüzden kistik kanalı bölüyoruz. Böylece ön dokular sol tarafa çevrildi. Dik açı. Dik açı. Dik açı. Dik açı. Şimdi, koledok kanalının arka tarafını inceliyoruz. Sağ hepatik arter koledok kanalının arkasından geçiyor ve biz bu boşluğu inceledik. Kistik arter olabilir. Tamam, 18 numara, 12 numara a- lenf düğümlerinin hepsi bloklanmış ve örneğe doğru kaydırılmış ve buradaki tek bağlantı, bölebiliriz. Şimdi bildirildi - safra kanalı sınırı- kistik kanal sınırı kanser için negatifti, bu yüzden ana safra kanalını eksize etmemize gerek yok. Görünüşe göre kistik kanal burada. Doğru açı lütfen. İşte bu kistik arterler. Bağlı... Bir tane daha yapalım - çifte dava yapıyoruz. Yani, tamam - 4 tane daha lütfen. Tamam, lenfadenektomi neredeyse bitmiş olacak, bir kez arter ve safra kanalı kistik plakadan tamamen kurtuldu, hepatektomiye geçebiliriz. Tamam, öyleyse- sanırım hiler diseksiyonu tamamladık, yani- 5-0 Proline. Yani bu lenfadenektominin tamamlanmasıdır. Ortak hepatik arter, sağ gastrik arterler ve GDA, sol ve sağ hepatik arter ve kistik arterin kütüğünü görüyoruz. Ve safra kanalı- ekstrahepatik safra kanalı tamamen iskeletleşmiştir ve muhtemelen sol ve sağ çatallanma buralardır. Ve portal damar da arkadan geliyor - bu çevresel olarak iskeletleştiriliyor. 13 numaralı lenf nodu- retropankreatik lenf nodu da blok olarak çıkarıldı. Yani bu lenfadenektominin tamamlanmasıdır. Ve sonra kısmi hepatektomi kısmına geçiyoruz. Ve bu tüm lenf nodu diseke edildi ve örnek tarafına bağlandı.

6. BÖLÜM

Hepatektomiye başlamadan önce karaciğerin sağ lobuna bir miktar mobilize oluyoruz. Bu, karaciğer rezeksiyonunun güvenliğini artırır. Şimdi karaciğerin sağ lobuna mobilize oluyoruz, bu da karaciğeri daha yükseğe çıkarmamıza izin veriyor, bu da parankimal diseksiyon-transeksiyon sırasında kan kaybını azaltıyor. Bence bu yeterli bir mobilizasyon, bu yüzden böbrek üstü bezini diseksiyona ayırmıyoruz ve sanırım sadece biraz daha fazla. Tamam, bence bu yeterince iyi. Yani bu IVA ve IVB'dir ve- pedikül IVB'nin çıkarılması gerekiyor ve IVA'nın korunması gerekiyor, yani bu IVA'dır. Ve IVA ile IVB arasındaki çizgileri oluşturuyoruz. Ve tümör infiltrasyonları için, bu seviyeler. Yani bu yeterli işaretleme olmalı. Ve bir ile işaretleyebiliriz... Ve henüz tam sınır çizgisini bilmiyoruz, ama sonunda, V- Glissonean pediküllerini bağladıktan sonra, VI ve V segmentleri arasındaki sınır çizgisini görebiliriz, büyük olasılıkla- burada bir yerlerde. Bu sadece tahmin etmek için. Yani bu çizgi hilar plakaya dalıyor ve biz hilar plakanın hemen üstüne, bu hat üzerinde bağlanabiliriz. Dik açı. Şimdi, karaciğer parankimini kesmeye başlıyoruz. İşte bu pedikül IVA. Bu yüzden 5 dakikalık bir mola vereceğiz, yani 15 dakika için - akışı klempliyoruz ve arada karaciğerin biraz kanamasına izin veriyoruz, yani her 15 dakikada bir kelepçeyi açıyoruz ve karaciğerin kanamasına izin veriyoruz. Ve 5 dakika sonra, kelepçeyi çözüyoruz ve tekrar başlıyoruz. Sanırım bu orta hepatik toplardamar dalı. Yani bu S5 dallarından biri. Tamam, segment V pedikülünü bağlıyoruz. Yani segment V şu anda iskemik olmalıdır. Şimdi, aslında, çok güzel sınırları görebilirsiniz, neredeyse tam olarak daha önce nasıl işaretlediğim. Tamam. Şimdi karaciğeri segment V tarafından ayırabiliriz. İşte bu, genişletilmiş kolesistektominin tamamlanmasıdır. Bu, çevresel olarak tamamen iskeletleşmiş safra kanalıdır. Ve sağ hepatik arter. Sol hepatik arter ve sağ gastrik arter, pankreasın arkasından uzanan ortak hepatik arterden dallanır. Ve tüm yumuşak dokular ve lenf düğümleri çıkarılır. Ve portal damar da çevresel olarak iskeletleştirilmiştir. Porta hepatis'in diplerinden. Karaciğer rezeksiyonu tarafı için, segment IVB çıkarıldı ve hiler plak ortaya çıkarıldı. Ve bu anterior Glissonean pedikülleri, ve posterior Glissonean pedikülü burada. Ve- segmental Glissonean V kökünden bağlandı ve bölündü, bu yüzden hemen hemen anatomik segment V ve IVB rezeksiyonları. Ve biz de karnı suluyoruz, kanalizasyonları yerleştiriyoruz ve kapatıyoruz.

7. BÖLÜM

Tamam, şimdi kapatıyoruz ve drenleri yerleştiriyoruz ve önce enine kesiyi kapattıktan sonra dreni yerleştiriyoruz. Bu yüzden drenleri Winslow'un forameninin altına yerleştiriyoruz. Yani frozen kesit muayenesi safra kesesi kanseri tanımızı doğrular. Kötü diferansiye adenokarsinomu var. Teşekkür ederim. Çok teşekkür ederim.

8. BÖLÜM

Böylece, dava bitti ve gördüğünüz gibi, planlanan davayı beklendiği gibi tamamladık. Ve bununla birlikte, ilk keşifte, tümör kitlesinin beklenenden çok daha büyük göründüğünü ve karaciğere büyük ölçüde invaze ettiğini gördük, bu yüzden periton metastazı için endişeleniyorum, ancak periton yıkama sitolojisi de dahil olmak üzere tam keşif negatifti ve karaciğerin altında görülen sadece bir nodül eksize edildi ve kanser için negatif olduğu kanıtlandı. Ayrıca, rutin evrelemeyi, evreleme amacıyla para-aortik lenf nodunu örnekledik, ve ameliyat sırasında kanser için negatif olduğu kanıtlandı, bu yüzden ameliyat için iyi bir gösterge olduğunu düşünüyorum. Ameliyatın kendisi nispeten sorunsuz olacak. Yaygın Japon popülasyonunun aksine, safra kesesi kanseri olan diğer hastalara kıyasla biraz obez. Yani, lenf nodu diseksiyonları normalden biraz daha zor ama hem hepatik arterleri hem de portal venleri tamamen iskeletleştirdik ve geride artık tümör kaldığını düşünmüyorum. Bu nedenle ameliyat sonrası hasta gece gözlemleri için yoğun bakım ünitesine alındı ve hastaların çoğu ameliyat sonrası 1. günde cerrahi kata dönebilir. Aslında ameliyat sonrası süreç oldukça iyi gidiyor - bu büyük ameliyattan sonra hasta oldukça iyi gidiyor çünkü bağırsaklarla temas etmiyoruz ve hasta diyete çok sorunsuz bir şekilde başlayabiliyor. Ve drenler şuydu- her gün dreni sıvıya gönderiyoruz ve amilaz ve bilirubin seviyelerini kontrol ediyoruz ve ameliyat sonrası 3. günde, bu seviyeler normal sınırlar içindeyse, drenleri 4. veya 3. günde çıkarıyoruz. Ve bundan sonra, hasta diyeti yiyebilir ve ağrı kontrol altındadır, hasta eve gitmeye hazırdır. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki sigorta sisteminden farklı olarak, Japon sigorta sistemlerinde, hastaların çoğu Amerika Birleşik Devletleri'nden çok, çok daha uzun süre kalma eğilimindedir. Ancak hastaların çoğu çok kısa bir süre içinde gitmeye hazırdır. Safra kesesi kanserinin uzun vadeli sonuçları ile ilgili olarak, bu hastanın son aşamasına bağlıdır. Hastada lenf nodu metastazı varsa, yani evre 3 hastalık için prognoz çok çok kötüdür ve tekrarlama olasılığı %70-80'dir ve bu tip hastalarda adjuvan tedavi için önerimiz vardır. Öte yandan, lenf nodu negatifse, evre 2 veya evre evre 1 veya evre 2 hastalık, sonuç oldukça iyidir - bu hastanede 5 yıllık sağkalım %75'ten fazladır ve hastaların çoğu iyi durumdadır ve hastanın bu aşaması için adjuvan kemoterapiyi önermiyoruz.