Colecistectomia Radical Aberta com Hepatectomia Parcial para Câncer de Vesícula Biliar

CAPÍTULO 1

Eu sou Hiromichi Ito, sou cirurgião-chefe do serviço hepatobiliar do Cancer Institute Hospital em Tóquio, Japão. O Cancer Institute Hospital é o centro de câncer privado mais antigo do Japão e, no país, classificamos o número 1 como o centro de maior volume para o câncer gástrico - câncer de cólon e câncer hepatobiliar. Como cirurgião assistente, faço rotineiramente as muitas ressecções hepáticas para a metástase colorretal, bem como câncer de fígado primário. E também, como uma doença comum no Japão, temos muitos câncer biliar e câncer de vesícula biliar, como o caso de hoje. Hoje vamos ver o caso do câncer de vesícula biliar. O paciente é um senhor de 60 anos que teve câncer de bexiga há 1,5 anos, e foi tratado por cistectomia radical com um conduto ilíaco após a quimioterapia neoadjuvante. Felizmente, esta doença foi diagnosticada em um estágio inicial, e ele tem acompanhado com imagens, com expectativa. E recentemente, ele foi apontado como uma massa da vesícula biliar na tomografia computadorizada de rotina e encaminhado ao serviço hepatobiliar. Então, retrospectivamente, estamos voltando à tomografia computadorizada de 9 meses atrás. Houve um- eles começaram a mostrar pequenos nódulos na parede da vesícula biliar e, ao longo do período de 9 meses, continua crescendo. E, certamente, suspeitava-se de câncer de vesícula biliar e mais investigações foram feitas. Outras investigações incluíram a ressonância magnética EOB para descartar a metástase intra-hepática e uma tomografia por emissão de pósitrons - a maioria é negativa para a metástase distal. E seus marcadores tumorais eram CEA e CA 19-9 eram ambos normais e, portanto, recomendamos a colecistectomia radical, incluindo a remoção da vesícula biliar, bem como do leito hepático, e linfadenectomia ao redor da porta hepática, e você ainda pode mostrar o caso hoje. Portanto, as principais etapas do procedimento - primeiro fazemos as pequenas incisões na linha média e exploramos o espaço peritoneal para descartar contra-indicações para as ressecções. Procuramos as sementes peritoneais e palpamos o fígado para procurar a metástase hepática oculta não detectada nos estudos de imagem perioperatórios. E depois que confirmamos que não há contra-indicações, a incisão foi estendida. Eu uso - prefiro usar uma incisão em L reverso para fornecer a melhor exposição nos órgãos do quadrante superior direito. E colocamos no afastador de fígado que maximiza a exposição ao redor do fígado, que estava subjacente aos órgãos e à caixa torácica. Após a colocação das incisões e dos afastadores, fazemos novamente a exploração completa do espaço peritoneal. Temos que descartar cuidadosamente as semeaduras peritoneais ou metástases hepáticas. Para descartar a metástase hepática, realizamos o ultrassom intraoperatório com contraste IV Sonazoid, e que pode detectar regiões muito pequenas - menores que 5 mm, e felizmente neste caso, foi tudo negativo. E então, fazemos as Kocherizações, nos mobilizamos para o duodeno e a cabeça do pâncreas e expomos à VCI. Este procedimento foi feito por 2 razões. A primeira é que nos fornece acesso ao linfonodo retropancreático - número 14 estações de linfonodos. E também, nos dá a oportunidade de amostragem de linfonodos na estação de linfonodos para-aórticos. A metástase de linfonodo para-aórtico para a estação linfonodal para-aórtica é considerada doença N1. Portanto, é uma contra-indicação para as ressecções definitivas. Então, sempre nós rotineiramente amostramos o linfonodo e o enviamos para a seção de congelamento. Caso esse linfonodo seja positivo para câncer, abortamos a ressecção e apenas fechamos e colocamos o paciente em quimioterapia sistêmica. Nesse caso, enviamos 1 linfonodo grande, e foi relatado como negativo para cânceres, e decidimos ir para a ressecção. E depois disso, fazemos a linfadenectomia portal. Pode ser iniciada com a excisão do linfonodo retropancreático ou linfonodo suprapancreático, ou seja, do linfonodo da artéria hepática comum, estação linfonodal número 8. Começamos com as dissecções da estação linfonodal número 8 e, nesse ponto, a chave desta etapa é retrair o pâncreas suavemente em direção à perna, e isso permite a exposição da artéria hepática comum. Nesse caso, a artéria hepática comum estava muito atrás do pâncreas, e a exposição não era fácil, e não podíamos prender essas artérias. No entanto, o linfonodo acima da artéria hepática comum pode ser excisado e completamente removido. sem se prender à própria artéria hepática comum. E então estamos fazendo a ligação e divisão dos vasos supraduodenais, e expondo ao ducto biliar comum, e GDA, e artérias hepáticas. Uma vez que a artéria é identificada e gravada, os tecidos linfáticos circundantes e os tecidos conjuntivos são excisados bruscamente, e os vasos e o ducto biliar são esqueletizados. E a veia porta está subjacente a essas estruturas e coberta por muitos linfonodos - estação de linfonodos número 12, então esses linfonodos também são excisados, dissecados da veia porta, e a veia porta também é circunferencialmente esqueletizada, e a bandagem é sempre útil para esta parte do procedimento. E a dissecação é dos níveis mais baixos para os mais altos, e continua. E uma vez que encontramos o ducto cístico, o ducto cístico foi isolado, ligado e dividido. E neste ponto, a margem do ducto cístico foi enviada para a seção de congelação para confirmar que o câncer não está invadindo essa área. Se a seção congelada fosse relatada como positiva para câncer, o plano operatório também era alterado para a ressecção em bloco do ducto biliar comum. Felizmente, neste caso, a margem do ducto cístico foi negativa, de modo que podemos preservar por todo o comprimento do ducto colédoco. Assim, a dissecção dos linfonodos é continuada e as artérias hepáticas esquerda e direita foram completamente esqueletizadas. A anatomia das artérias hepáticas precisa ser cristalina nas tomografias computadorizadas perioperatórias porque há muitas anomalias e, se você não sabe a anatomia arterial anômala, assim como substituir as artérias hepáticas atrás das veias portas, você é ferido por essas estruturas que estão causando consequências desastrosas. E uma vez que a artéria hepática direita e o ducto biliar foram dissecados para o hilo hepático, a atenção foi transferida para o fígado. A colecistectomia radical inclui a ressecção parcial do segmento IV e do segmento V como parte do procedimento, e você pode remover o fígado como uma ressecção em cunha ou ressecções segmentares anatômicas. Nesse caso, faço a ressecção segmentar porque houve uma infiltração grosseira do tumor no fígado e não gosto de deixar margens positivas lá. Mas os pesquisadores atuais dizem que não há diferença para a ressecção estendida do fígado versus a ressecção em cunha da fossa da vesícula biliar. Para as ressecções hepáticas, fazemos a manobra de Pringle, pinçamos para a artéria hepática, separadamente, e a veia porta pinçada por 15 minutos, e 5 minutos liberados. O parênquima hepático foi seccionado pela técnica de esmagamento em pinça de Pean. Esmagamos o parênquima com uma pinça, que permite que os vasos subjacentes sejam expostos, e os pequenos vasos podem ser ligados com um LigaSure, e os pedículos de Glissonean, incluindo o ducto biliar, preferimos ligar com suturas de Vicryl. Dividimos primeiro o pedículo glissoneano do segmento IVB e a linha de dissecção na placa hilar. A placa hilar estava amplamente exposta, o que permitiu a identificação dos pedículos glissoneanos ao segmento V. Portanto, o segmento V é isolado, duplamente ligado e dividido. Então você pode ver as linhas de demarcação entre os segmentos V e VI, que é a linha para as dissecações corretas. A dissecção foi continuada do lado direito e conectada ao plano de dissecação, e então a amostra foi retirada. Depois que a amostra foi coletada, colocamos a hemorragia com muito cuidado do leito hepático, e também o vazamento de bile - à medida que expomos à placa hilar e ao ducto biliar, uma faixa bastante ampla, é um alto risco de vazamento de bile como uma possível complicação, então olhamos com muito cuidado para o vazamento de bile, e se o encontrarmos, podemos corrigi-lo com suturas PDS 6-0. Nesse caso, felizmente não havia sinal de vazamento de bile. E então deixamos 2 drenos, um é um Winslow, pelo risco de vazamento pancreático porque removemos o linfonodo número 14 e os linfonodos número 8 que às vezes rasgavam a cápsula pancreática, então sempre deixamos os drenos no forame de Winslow de Winslow. E também, deixamos o único dreno na superfície de ressecção do fígado. E não somos rotineiramente colocados nos drenos na superfície de ressecção do fígado, mas neste caso, por causa da ampla exposição do ducto biliar na superfície, nós o deixamos. O espaço peritoneal foi irrigado com 5 L de líquido e, em seguida, fechamos rotineiramente. Às vezes, fazemos a massa da vesícula biliar como suspeita de câncer, mas isso é - você sabe, um espectro de doença, e mais alguns se parecem com a doença benigna, alguns são uma malignidade muito clara. Para a malignidade, fazemos - nossa abordagem é assim, começamos com a conclusão das linfadenectomias e fazemos as principais ressecções anatômicas segmentares e, por outro lado, se o câncer não for tão suspeito, fazemos a colecistectomia primeiro com uma pequena quantidade do - o fígado foi incluído e, uma vez confirmado o diagnóstico, Prosseguimos para o resto do procedimento, nomeadamente a linfadenectomia ao longo da porta hepática.

CAPÍTULO 2

Então, partimos das pequenas incisões para decidir a ressecabilidade. Citologia - citologia peritoneal, ok? Então, colocamos o cateter na bolsa de Douglas, lavamos o fluido peritoneal e o enviamos para citologia para descartar a carcinomatose. E também, eu verifico a metástase hepática oculta da pequena incisão, e não temos uma, então estendemos a incisão. Faca, por favor. Okey. Então, estamos retirando o processo xifóide para facilitar a exposição do quadrante superior direito. Ok, vá em frente, por favor. Então, pegamos o processo xifóide de 1 cm, que facilita significativamente a exposição nesta área, por isso sempre removemos rotineiramente o processo xifóide. Ok, vamos pegar o ligamento redondo. Então, pegamos o ligamento redondo o maior tempo possível para usar como alça para as retrações hepáticas, e sempre ligamos os dois lados do ligamento redondo por causa de um possível sangramento. Tudo bem, vamos passar para o lado. Exatamente. Então, para dividir o músculo, eu uso o LigaSure que facilita as incisões sem sangue dos músculos. Então aproximamos o peritônio dos músculos, ou seja, ajudando nas boas exposições. E também é útil - quando fechamos a fáscia, a identificação será muito mais fácil. Então, protegemos a ferida com as toalhas e depois colocamos os afastadores. Okey.

CAPÍTULO 3

Portanto, o tumor está se estendendo para esse comprimento - é muito grande. Bem, na verdade temos um pequeno nódulo na superfície, pode ser a semeadura peritoneal, precisamos extirpar e fazer biópsia antes de nos comprometermos com a ressecção. Podemos fazer isso mais tarde. Tudo bem, enquanto isso podemos fazer o ultrassom. Veia hepática média. Então o tumor está aqui, estendendo-se até este nível, podemos sentir aquele nódulo duro aqui também - pode ser o linfonodo. E expondo à serosa. Então, provavelmente, é mais do que T3. E como encontramos mais nódulos na superfície do fígado, temos que descartar a metástase e, se for metástase, precisamos abortar as ressecções. Não parece câncer, então vamos ver como a seção congelada diz. Vamos dar uma olhada nisso. Então, exploramos o espaço peritoneal para descartar a carcinomatose. Então ele tem ileostomias, então não podemos ir muito longe. Mas não vejo nenhum nódulo óbvio, então pode estar tudo bem. Okey. Tudo bem, vamos passar para a manobra de Kocher.

CAPÍTULO 4

E podemos reduzir para a flexura hepática. Ok, podemos ver o IVC agora. Portanto, temos boas notícias, a citologia foi negativa para câncer. Então eu preciso ver mais, então acho que tire isso. Então esta é a aorta. Portanto, o objetivo da manobra de Kocher é obter acesso aos linfonodos retropancreáticos, bem como - podemos fazer a - amostragem dos linfonodos para-aórticos para fins de estadiamento. Se o linfonodo para-aórtico foi positivo para câncer, podemos abortar as ressecções definitivas.

CAPÍTULO 5

Então, agora, começamos a amostragem do linfonodo para-aórtico número 16 aqui. Portanto, o nódulo peritoneal foi negativo para câncer, então presumo que estamos bem para prosseguir com as ressecções. Ângulo reto. Obrigado. Sucção. Número 16 gânglios linfáticos. Então, completamos a amostragem do linfonodo para-aórtico e, geralmente, esperamos pelos cortes congelados. Então, abrimos o saco menor. Isso é omento. Então, nós retraímos o processo caudado do fígado, o que permite uma boa exposição do pâncreas e... Então, estamos dissecando essa parte. Então o assistente retrai o pâncreas, puxe para baixo. E incisamos o peritônio sobre o pâncreas, que ganha o espaço - acesso ao espaço entre o linfonodo e a artéria hepática comum. Então, achamos que esta é a artéria gástrica certa. Podemos sacrificar mais tarde, mas neste momento, eu gravei e decidimos... Como a identificação da hepatia comum acabou sendo um desafio, por causa de um linfonodo aumentado, nos aproximamos do lado direito da porta hepática e descobrimos a GDA e, em seguida, encontramos a artéria hepática comum. Assim, vasos supraduodenais - ligando e divididos. Ângulo reto. Ok, então o linfonodo para-aórtico foi relatado como negativo para câncer, então acho que é um sinal verde para prosseguir com a ressecção. Já tivemos o meio da linfadenectomia, o número 8 é relativamente difícil porque está aumentado e densamente aderido - aderente às artérias hepáticas comuns, e ainda não vimos a artéria hepática comum, completamente. Então eu acho que a artéria hepática comum está aqui. Dê uma olhada - este é o comum. Então, vamos para o 13. Então, como o linfonodo número 8 é relativamente inflamatório e sanguinolento, começamos com o 13 primeiro e depois cuidamos do linfonodo número 8. Portanto, o linfonodo número 13 é um linfonodo retropancreático. Então, depois da visão da manobra de Kocher estendida. Então, extirpamos um pouco o peritônio. E exponha a superfície do pâncreas. É necessária uma dissecação muito meticulosa. Se você machucar o pâncreas, isso causará o vazamento pancreático, no pós-operatório. Então, gravamos o ducto biliar comum. E depois disso, vemos a veia portal, aqui. Então, fazemos a superfície da veia porta esqueletizada agora e descascamos todos os tecidos linfáticos e nervos - por dissecção aguda. Ângulo reto. Ângulo reto. Então, ligamos o pequeno ramo ao longo da veia porta para evitar o sangramento. Então, dissecamos circunferencialmente a veia porta. E estamos gravando para facilitar a retratação. Ok, então o lado direito, o linfonodo portal foi dissecado da veia porta e do ducto biliar, para que possamos conectar o linfonodo número 8 das dissecções do lado esquerdo, então estamos voltando para as dissecções do linfonodo número 8. Então, gravamos a artéria hepática esquerda. E depois disso, esperamos encontrar a artéria hepática certa. Ângulo reto. Então agora vemos as estruturas mais anatômicas. Esta é provavelmente a artéria hepática direita. E este é o GDA. Ângulo reto. Ângulo reto. Então, estamos quase terminando a linfadenectomia e, em seguida, isolamos o ducto cístico. E confirme as margens negativas - nas margens do ducto cístico. Ângulo reto. Obrigado. Ângulo reto. Então este é o ducto cístico, e dividimos a linha aqui, em sua raiz, e confirmamos a margem do ducto cístico negativa. Se positivo, precisamos remover todo o ducto colédoco. Então, neste ponto, nós o dividimos e enviamos a margem do ducto biliar nas seções congeladas. Nós ligamos duplamente. Então, dividimos o ducto cístico. Assim, os tecidos anteriores foram virados para o lado esquerdo. Ângulo reto. Ângulo reto. Ângulo reto. Ângulo reto. Então, agora, estamos dissecando a parte de trás do ducto biliar comum. É a artéria hepática direita que está correndo atrás do ducto biliar comum, e dissecamos esse espaço. Pode ser a artéria cística. Ok, então o número 18, o número 12 é a- os gânglios linfáticos estão todos em bloco e passados em direção ao espécime, e a única conexão aqui, podemos dividir. Agora foi relatado - a margem do ducto biliar - a margem do ducto cístico foi negativa para câncer, o que significa que não precisamos extirpar o ducto biliar comum. Parece que o ducto cístico está aqui. Ângulo reto, por favor. Então, essas são as artérias císticas. Ligadas... Vamos fazer mais um - fazemos ligação dupla. Então, tudo bem - mais 4, por favor. Ok, então a linfadenectomia estará quase pronta, estamos - uma vez - a artéria e o ducto biliar - completamente livres da placa cística, podemos passar para a hepatectomia. Ok, então- eu acho que nós estamos- completou a- dissecação hilar, então- 5-0 Proline. Portanto, esta é a conclusão da linfadenectomia. Vemos a artéria hepática comum, as artérias gástricas direitas e a GDA, a artéria hepática esquerda e direita e o coto da artéria cística. E o ducto biliar - ducto biliar extra-hepático é totalmente esqueletizado e provavelmente a bifurcação esquerda e direita está por aqui. E a veia porta também é por trás - esta é circunferencialmente, esqueletizada. E o linfonodo retropancreático número 13 também foi removido em bloco. Portanto, esta é a conclusão da linfadenectomia. E então passamos para a parte da hepatectomia parcial. E isso é todo o linfonodo dissecado e está preso ao lado da amostra.

CAPÍTULO 6

Antes de começarmos a hepatectomia, nos mobilizamos um pouco para o lobo direito do fígado. Isso facilita a segurança da ressecção hepática. Então, agora estamos nos mobilizando para o lobo direito do fígado, o que nos permite elevar o fígado mais alto, o que diminui a perda de sangue durante a dissecção-transecção do parênquima. Acho que é mobilização suficiente, então não estamos dissecando a glândula adrenal, e acho que apenas um pouco mais. Ok, acho que isso é bom o suficiente. Portanto, isso é IVA e IVB, e - o pedículo IVB precisa ser removido, e o IVA precisa ser preservado, então isso é IVA. E fazemos as linhas entre o IVA e o IVB. E para as infiltrações tumorais, é- esses níveis. então isso deve ser marcações suficientes. E podemos marcar com um... E ainda não sabemos a linha de demarcação exata, mas no final, nós - depois de ligarmos os pedículos glissoneanos do segmento V, podemos ver a linha de demarcação entre os segmentos VI e V, provavelmente - em algum lugar aqui. Isso é apenas para estimar. Então, essa linha está mergulhando na placa hilar, e podemos nos conectar logo acima da placa hilar, nessa linha. Ângulo reto. Então, agora, começamos a seccionar o parênquima hepático. Então este é o IVA pedicular. Então, teremos uma pausa de 5 minutos, então 15 minutos para o - nós apertamos o fluxo de entrada e deixamos o fígado sangrar um pouco, então a cada 15 minutos abrimos a pinça e deixamos o fígado sangrar. E depois de 5 minutos, desmontamos e começamos de novo. Então eu acho que este é o ramo da veia hepática média. Portanto, este é um dos ramos do S5. Ok, ligamos o pedículo do segmento V. Portanto, o segmento V deve ser isquêmico agora. Agora, na verdade, você pode ver as demarcações muito bonitas, é quase exatamente como eu marquei antes. Okey. Agora podemos dividir o fígado do lado do segmento V. Portanto, esta é a conclusão da colecistectomia estendida. Este é o ducto biliar, completamente esqueletizado circunferencialmente. E artéria hepática direita. Artéria hepática esquerda e artéria gástrica direita, ramificando-se da artéria hepática comum que corre atrás do pâncreas. E todos os tecidos moles e gânglios linfáticos são removidos. E a veia porta também é circunferencialmente esqueletizada. do fundo da porta hepatis. E para o lado da ressecção hepática, o segmento IVB foi removido e a placa hilar é exposta. E este é o pedículo anterior de Glissone, e o pedículo de Glissoneano posterior está aqui. E o segmento Glissoneano V foi ligado e dividido em sua raiz, então é praticamente as ressecções anatômicas do segmento V e IVB. E nós irrigamos o abdômen, colocamos os drenos e fechamos.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, então estamos fechando e colocando os ralos, e colocamos o dreno depois de fecharmos a incisão transversal primeiro. Então, colocamos os drenos sob o forame de Winslow. Portanto, o exame de congelação confirma nosso diagnóstico de câncer de vesícula biliar. Ele tem adenocarcinoma pouco diferenciado. Obrigado. Muito Obrigado.

CAPÍTULO 8

Então, o caso está feito e, como você pode ver, o - concluímos o - caso planejado conforme o esperado. E, no entanto, na primeira exploração, descobrimos que a massa tumoral parece ser muito maior do que o esperado, e invadindo grosseiramente o fígado, então eu me preocupo com a metástase peritoneal, mas a exploração completa, incluindo a citologia de lavagem peritoneal, foram todas negativas, e apenas um nódulo visto sob o fígado foi excisado e deu negativo para câncer. E também, amostramos o estadiamento de rotina, amostramos o linfonodo para-aórtico como propósito de estadiamento, e foi provado como negativo para câncer durante a cirurgia, então acho que é uma boa indicação para a cirurgia. A cirurgia em si será relativamente tranquila. Ao contrário da população japonesa comum, ele é um pouco obeso em comparação com o outro tipo de outro paciente com câncer de vesícula biliar. Então, as dissecções de linfonodos são um pouco mais difíceis do que o normal, mas esqueletizamos completamente as artérias hepáticas e as veias portas, e não acredito que tenha havido tumor residual deixado para trás. Assim, no pós-operatório, o paciente foi colocado na unidade de terapia intensiva para as observações noturnas, e a maioria dos pacientes pode retornar ao andar cirúrgico no dia 1 do pós-operatório. Na verdade, o curso pós-operatório está indo - muito bem - o paciente está indo muito bem após essa grande operação porque não somos tocados no intestino e o paciente pode iniciar a dieta muito bem. E os drenos eram - enviamos o dreno para o fluido todos os dias e verificamos os níveis de amilase e bilirrubina e, no dia 3 pós-operatório, se esses níveis estiverem dentro dos limites normais, removemos os drenos no dia 4 ou no dia 3. E depois disso, o paciente pode comer a dieta, e a dor está sob controle, o paciente está pronto para ir para casa. Ao contrário do sistema de seguro nos Estados Unidos, nos sistemas de seguro japoneses, a maioria dos pacientes tende a ficar muito, muito mais tempo do que nos Estados Unidos. Mas a maioria dos pacientes está pronta para ir por um período muito curto de tempo. E em relação aos resultados a longo prazo para o câncer de vesícula biliar, depende do estágio final desse paciente. Se o paciente tiver metástases linfonodais, ou seja, para a doença em estágio 3, o prognóstico é muito, muito ruim e a probabilidade de recorrência é de 70-80%, e recomendamos o tratamento adjuvante para este tipo de pacientes. E, por outro lado, se o linfonodo foi negativo, estágio 2 ou estágio - estágio 1 ou estágio 2 da doença, o resultado é muito bom - a sobrevida de 5 anos neste hospital é superior a 75%, e a maioria dos pacientes está bem, e não recomendamos a quimioterapia adjuvante para este estágio do paciente.